2022年醫(yī)學(xué)專題-千醫(yī)產(chǎn)后出血-6.10

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產(chǎn)后出血山山東省千佛山醫(yī)院

郭偉第一頁，共三十八頁。

概述發(fā)病率：12.8%

與出血量測量(cèliáng)有關(guān)占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因(yuányīn)

貧血感染

Sheehan’s綜合征2第二頁，共三十八頁。

定義早期產(chǎn)后(chǎnhòu)出血：胎兒娩出后2h出血≥400ml

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血≥1000ml

胎兒娩出后24h出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：胎兒(tāiér)娩出24h后-產(chǎn)褥期(6W)3第三頁，共三十八頁。

病因?qū)m縮乏力70%軟

產(chǎn)

道

損

傷10%胎盤因素20%凝血功能障礙1%4第四頁，共三十八頁。中國產(chǎn)后出血診治(zhěnzhì)問題

1.產(chǎn)后出血評估----少于出血量----（延誤診斷）2.缺乏確實可用數(shù)據(jù)--------------（延誤治療）3.缺乏良好的教育與培訓(xùn)-------（影響治療效果）4.與其他科室未能較好溝通5.對重癥患者診治缺乏很好組織(zǔzhī)

可防治、可控制第5頁第五頁，共三十八頁。

出血量的判別最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別(pànbié)失血量占總血容量的百分比失血速度：也是反映病情輕重的重要(zhòngyào)指標(biāo)反映失血(shīxuè)量的重癥指標(biāo)(1)每分鐘的失血量＞150ml(2)3h內(nèi)出血超過血容量的50%(3)24h內(nèi)出血量超過全身血容量總量6第六頁，共三十八頁。失血(shīxuè)量的測定和估計失血量的測定和估計（1）稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05（2）容積(róngjī)法（3）面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml（4）根據(jù)失血性休克程度估計出血量第7頁第七頁，共三十八頁。休克(xiūkè)指數(shù)＝脈率/收縮壓

第8頁1.SI＝0.5，為正常(zhèngcháng)2.SI＝1，失血量10%～30%（500～1500ml）3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～2500ml）4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～3500ml）第八頁，共三十八頁。失血量的測定(cèdìng)和估計(5)血色素：每下降1g約失血(shīxuè)500ml(6)紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降﹥3g（1500ml）(7)血球壓積：下降3%約失血500ml第9頁第九頁，共三十八頁。

產(chǎn)后出血的預(yù)防循證醫(yī)學(xué)研究表明：積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效(yǒuxiào)降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。具體內(nèi)容包括：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位(tāiwèi)異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等。10第十頁，共三十八頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的治療成功(chénggōng)治療決定于：分娩前診斷---------產(chǎn)科水平產(chǎn)科止血能力-------團(tuán)隊建立并發(fā)癥防范能力------學(xué)科能力第11頁第十一頁，共三十八頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的“四級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期、危重期和有生命危險。搶救方案1、預(yù)警期2、處理(chǔlǐ)期3、危重期4、有生命危險一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案四級搶救方案12第十二頁，共三十八頁。（一）預(yù)警線：產(chǎn)后(chǎnhòu)2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救(jíjiù)處理1、迅速建立兩條暢通(chàngtōng)的靜脈通道（A）；2、呼吸道管理：吸氧（B）；3、監(jiān)測生命體征和尿量(C)；4、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理13第十三頁，共三十八頁。（二）處理(chǔlǐ)線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救(jíjiù)處理1、病因治療(zhìliáo)：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療14第十四頁，共三十八頁。（三）危重(wēizhòng)線：出血量＞1500ml三級急救(jíjiù)處理1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)(jiānhù)搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、糾正休克、DIC5、強(qiáng)心、利尿、升壓、抗炎治療(D)15第十五頁，共三十八頁。（四）有生命危險：休克(xiūkè)、DIC、神志不清四級急救(jíjiù)處理1、請示院級領(lǐng)導(dǎo)到場組織搶救。2、補(bǔ)液：酌情補(bǔ)液及輸血，缺什么輸什么3、必要時血透糾正腎衰4、病情穩(wěn)定后考慮切除子宮5、團(tuán)結(jié)(tuánjié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)16第十六頁，共三十八頁。產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理

子宮收縮乏力1加強(qiáng)宮縮：

1）手法

2）宮縮劑

3）手術(shù)：動脈結(jié)扎、栓塞(shuānsè)

4）宮腔填塞5）切除子宮17第十七頁，共三十八頁。18按摩子宮第十八頁，共三十八頁。宮縮劑第19頁①縮宮素②麥角(màijiǎo)新堿③前列腺素類藥物第十九頁，共三十八頁。子宮(zǐgōng)動脈結(jié)扎術(shù)第20頁第二十頁，共三十八頁。21第二十一頁，共三十八頁。1子宮動脈上行支結(jié)扎(jiézā)適于宮體部出血，在子宮下段的上部初進(jìn)行結(jié)扎(jiézā)，結(jié)扎(jiézā)為動靜脈整體，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2~3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2~3cm進(jìn)行結(jié)扎。2若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3~5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。3若仍然有持續(xù)出血，可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。4逐步血管阻斷法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎→雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎→低位子宮血管結(jié)扎→單側(cè)卵巢血管結(jié)扎→雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎

。第22頁第二十二頁，共三十八頁。動脈(dòngmài)栓塞第23頁第二十三頁，共三十八頁。24紗布填塞第二十四頁，共三十八頁。25第二十五頁，共三十八頁。宮腔紗布(shābù)填塞1紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，用碘伏或滅滴靈浸透并擰干，有序填塞，并壓緊不留空隙2剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條，在縫合子宮切口時要特別小心，避免縫到紗條，引起取出困難3紗條放置24~48小時取出，要注意(zhùyì)預(yù)防感染第26頁第二十六頁，共三十八頁。第27頁宮腔水囊(shuǐnánɡ)填塞第二十七頁，共三十八頁。子宮(zǐgōng)切除術(shù)第28頁子宮次全切子宮全切1提倡次全子宮(zǐgōng)切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量。2前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)。第二十八頁，共三十八頁。

胎盤因素2

胎盤粘連(zhānlián),胎盤滯留,胎盤嵌頓

--胎盤不剝離，宮縮乏力，出血胎盤植入,胎盤完全粘連

--胎盤不剝離胎盤胎膜殘留,部分胎盤植入

--出血少或不出血胎盤剝離后出血29處理措施：考慮(kǎolǜ)行子宮切術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳第二十九頁，共三十八頁。第30頁NormalImplantation:注意(zhùyì)附著面Accreta:胎盤(tāipán)粘連Increta:胎盤(tāipán)侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜第三十頁，共三十八頁。31第三十一頁，共三十八頁。軟產(chǎn)道損傷（1）3損傷原因：

a、宮縮過強(qiáng)

b、產(chǎn)程進(jìn)過快

c、胎兒過大

d、操作(cāozuò)不當(dāng)32第三十二頁，共三十八頁。軟產(chǎn)道損傷（2）3損傷類型：

a、側(cè)切傷口沿裂

b、陰道(yīndào)黏膜裂傷

c、宮頸裂傷

d、會陰裂傷I0II0III033第三十三頁，共三十八頁。軟產(chǎn)道損傷（3）3臨床表現(xiàn)

a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)(chūxiàn)陰道出血

b、血鮮紅色處理(chǔlǐ)措施：

a、仔細(xì)檢查

b、根據(jù)情況適當(dāng)縫合34第三十四頁，共三十八頁。35第三十五頁，共三十八頁。

凝血功能障礙4病因：產(chǎn)前(chǎnqián)即有凝血功能障礙臨床表現(xiàn)：

a、血不凝；b、不易(bùyì)止血處理措施：根據(jù)病因(bìngyīn)進(jìn)行相應(yīng)按內(nèi)科處理36第三十六頁，共三十八頁。Thankyouforyourattention!37第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第