糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變課件

糖尿病慢性并發(fā)癥－微血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥－微血管病變1糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變

眼睛

腎臟

神經(jīng)大血管病變

缺血性心臟病

周圍血管病變

中風(fēng)足糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變大血管病變足2主要內(nèi)容?

微血管病變的種類–視網(wǎng)膜病變–腎臟病變?

微血管病變的定義和臨床表現(xiàn)?

微血管病變的篩查?

微血管病變的治療和注意事項主要內(nèi)容?微血管病變的種類–視網(wǎng)膜病變?微血管病變的3視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變4眼部疾病種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性白內(nèi)障復(fù)發(fā)性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼眼部疾病種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病所致的屈光不正5糖尿病視網(wǎng)膜病變?

流行病學(xué)：所有的視網(wǎng)膜疾?。?/p>

21-36%威脅視力的視網(wǎng)膜疾?。?/p>

6-13%?

初期無明顯癥狀?

當(dāng)癥狀出現(xiàn)的時候，治療通常變得比較復(fù)雜且療效欠佳?

視網(wǎng)膜病變的篩查非常重要糖尿病視網(wǎng)膜病變?流行病學(xué)：所有的視網(wǎng)膜疾?。?1-6臨床表現(xiàn)?

癥狀—多數(shù)患者早期無自覺癥狀，黃斑病變可

出現(xiàn)視力不良。眼底出血可引起飛蚊感，嚴(yán)重

者視力急劇下降。后期有視網(wǎng)膜脫離者視力嚴(yán)

重?fù)p害。?

眼底表現(xiàn)—血管病變，血管外病變，黃斑水腫和增殖性病變。臨床表現(xiàn)?癥狀—多數(shù)患者早期無自覺癥狀，黃斑病變可?7病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖期（8病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視9我國采用的分期標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期期別眼病檢查所見（+）（++）（+）（++）（+）（++）較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)單純性增殖性│

有微動脈瘤或有小出血Ⅱ

有黃色“硬性滲出”或并有出血Ⅲ

有白色“軟性滲出”或并有出血Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ

眼底有新生血管和纖維增殖Ⅵ

眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離我國現(xiàn)行采用分期標(biāo)準(zhǔn)是1985年第三屆全國眼底病學(xué)術(shù)會議通過推薦的。我國采用的分期標(biāo)準(zhǔn)期別眼病檢查所見（+）較小，易數(shù)單│10正常的視網(wǎng)膜黃斑視盤正常的視網(wǎng)膜黃斑視盤11非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出12嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊13增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管視網(wǎng)膜前出血增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管視網(wǎng)膜前出血14重度增殖性視網(wǎng)膜病變瘢痕組織重度增殖性視網(wǎng)膜病變瘢痕組織15玻璃體積血?

視野中可見黑影?

部分出血可被吸收?

可能有必要行玻璃體切割術(shù)玻璃體積血?視野中可見黑影?部分出血可被吸收?16眼底熒光血管造影?

提供更精確的信息1、病變早期可顯示微血管瘤、視網(wǎng)膜血管功能失調(diào)2、判斷黃斑水腫的程度,并觀察其病變有無缺血改變3、發(fā)現(xiàn)早期新生血管、引導(dǎo)激光治療及療效評估眼底熒光血管造影?提供更精確的信息1、病變早期可顯示微17熒光素滲漏點狀出血斑片狀出血熒光素滲漏點狀出血斑片狀出血18嚴(yán)重的熒光素滲漏嚴(yán)重的熒光素滲漏19糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細(xì)血管無灌注糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細(xì)血管無灌注20新生毛細(xì)血管纖維增殖增殖性視網(wǎng)膜病變新生毛細(xì)血管纖維增殖增殖性視網(wǎng)膜病變21美國眼科學(xué)會?1型糖尿病：在發(fā)病5年以后開始進(jìn)行篩檢?2型糖尿病：在糖尿病診斷成立開始進(jìn)行篩檢，可每年檢查一次；患者有持續(xù)的高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次?妊娠：頭3個月需作眼科檢查，期間密切隨訪?對于黃斑水腫、中度至嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變或任何程度的增殖性視網(wǎng)膜病變均需有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進(jìn)行處理中國2型糖尿病防治指南2007?確診日起，每年做全面的散瞳眼底檢查及視力評估?如病變已發(fā)生：–輕度NPDR：每6-12月檢查–重度病變：3-6個月檢查視網(wǎng)膜病變篩查時機的選擇美國眼科學(xué)會?1型糖尿?。涸诎l(fā)病5年以后開始進(jìn)行篩檢中國2型22篩查試驗?

視力?

直接眼底鏡檢查（散瞳后）?

間接眼底鏡檢查?

眼底照相?

測量眼內(nèi)壓篩查試驗?視力?直接眼底鏡檢查（散瞳后）?23主要危險因素–

糖尿病病程–

血糖控制不良–

高血壓–

血脂紊亂–

妊娠–

糖尿病腎病主要危險因素–糖尿病病程–血糖控制不良–血脂紊亂–糖24治療?

控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率?

控制血糖：延緩疾病的進(jìn)展?

治療血脂紊亂?

使用阿司匹林?

激光治療治療?控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率25強化治療DCCT–1型糖尿病?

一級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變發(fā)病的危險性減少76%?

二級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性減少54%UKPDS–2型糖尿病?

良好的血糖控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性降低20－30％?

嚴(yán)格的血壓控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性減低34％強化治療DCCT–1型糖尿病?一級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病26激光治療－全視網(wǎng)膜光凝治療適用于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因素的非增殖性視網(wǎng)膜病變（伴有視網(wǎng)膜大量出血、靜脈呈串珠樣擴張、大面積毛細(xì)血管無灌注及視網(wǎng)膜廣泛水腫）激光治療－全視網(wǎng)膜光凝治療適用于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因27激光治療－局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者激光治療－局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者28激光治療前的準(zhǔn)備?

檢查視力、眼壓、角膜、瞳孔、晶狀體檢查

及散瞳情況下詳細(xì)的玻璃體和眼底檢查?

近期行熒光素眼底血管造影，視野檢查?

向患者解釋激光治療的意義、治療后的反應(yīng)、副作用，特別是視力可能出現(xiàn)下降的情況。激光治療前的準(zhǔn)備?檢查視力、眼壓、角膜、瞳孔、晶狀體檢29激光治療后的復(fù)查?

激光治療后3－6個月復(fù)查熒光素眼底血管造

影，確定激光治療是否有效，是否需要補充

激光。?

即使激光治療后達(dá)到治療效果，也應(yīng)囑咐患者每年進(jìn)行一次熒光素血管造影。激光治療后的復(fù)查?激光治療后3－6個月復(fù)查熒光素眼底血30激光治療的副作用?

周邊視力的喪失、

管狀視野、夜盲?

色盲?

黃斑水腫加重?

視力可能繼續(xù)下降，但是從長遠(yuǎn)角度看，激光治療可以挽救視力激光治療的副作用?周邊視力的喪失、管狀視野、夜盲?31注意事項－運動視網(wǎng)膜病變在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震動

性運動（像跑步、跳躍性動作）、用力

的動作、體位迅速變化的動作（從蹲位

或臥位突然站起來）都不合適。注意事項－運動視網(wǎng)膜病變在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震動32注意事項－妊娠?

妊娠可以導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時的惡化，但是通常不造成永久性損害?

在妊娠之前，應(yīng)做眼底檢查作為基線資料?

妊娠糖尿病通常不發(fā)生視網(wǎng)膜病變注意事項－妊娠?妊娠可以導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時的惡化33特殊人群－－老年患者?

白內(nèi)障增加了眼底檢查的困難，白內(nèi)障手術(shù)有導(dǎo)致黃斑水腫的風(fēng)險?

伴有黃斑水腫的非增殖性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致視力下降的主要原因特殊人群－－老年患者?白內(nèi)障增加了眼底檢查的困難，白內(nèi)34隨訪主要觀察指標(biāo)隨訪主要觀察指標(biāo)35總結(jié)?

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥?

血糖越高，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險性就越大?

視網(wǎng)膜病變可分為不同的級別?

常規(guī)的篩查是必要的?

早期及時的治療更有效?

激光治療可以挽救視力總結(jié)?糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥36糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變37糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病腎病是一個綜合征：

持續(xù)白蛋白尿、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退、心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也3839流行病學(xué)?

1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%~30%

；我國2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%

；

美國報道1型占30%，2型占25％。?

1型DM腎損害每5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展比1型快。39流行病學(xué)?1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)2539

微量白蛋白尿期

(早期糖尿病腎?。?/p>

蛋白尿期

（臨床糖尿病腎?。┞阅I功能衰竭10－15年糖尿病腎病的自然病程

早期腎臟肥大－－功能亢進(jìn)

正常白蛋白尿期 微量白蛋白尿期10－15年糖尿病腎病的自然病程40糖尿病腎病分期分期GFRUAE血壓主要病理改變I期II期腎小球高濾過期間斷白蛋白尿期

↑↑或正常

正常休息正常應(yīng)激后↑正常多數(shù)正常

腎小球肥大腎小球系膜區(qū)增

寬，GBM增厚III

期

早期糖尿病腎病期IV期

臨床糖尿病腎病期大致正常

漸↓

持續(xù)↑

尿蛋白(-)

尿蛋白(+)→大量蛋白尿正?；颉?/p>

上述病變加重

上述病變更重部分腎小球硬化V期腎功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿

→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注

GFR：腎小球濾過率：

UAE：尿白蛋白排泄率：

GBM：腎小球基底膜糖尿病腎病分期分期GFRUAE血壓主要病理改變I期腎小球高濾41篩查–

每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢–

尿常規(guī)–

尿蛋白定量–

尿微量白蛋白（測定尿白蛋白與肌酐比值），結(jié)果異

常者3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷–

血清肌酐濃度，最好經(jīng)過體表面積的標(biāo)化–

計算腎小球濾過率–

確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需

做腎穿刺病理檢查篩查–每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢42鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時要排除非糖尿43尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300

mg/24

hr

20-200

μg/min2.5-25

mg/mmol

(男性）

3.5-35

mg/mmol

(女性)?

大量白蛋白尿：

尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：>300

mg/24

hr

>200

μg/min>25

mg/mmol

(男性)>35

mg/mmol

(女性)

蛋白尿的定義?

微白蛋白尿：尿白蛋白：30-300mg/24hr 3.5-35mg44微量白蛋白尿的意義?

1型糖尿?。禾崾驹缙谔悄虿∧I病?

2型糖尿?。涸诔醮卧\斷時可能已存在，且是心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加的相關(guān)危險因素?

微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著需要心血管疾病的篩查，并提示要強化治療干預(yù)微量白蛋白尿的意義?1型糖尿?。禾崾驹缙谔悄虿∧I病?45???????運動月經(jīng)期間妊娠血糖控制差尿路感染高血壓心力衰竭影響白蛋白排泄的因素

白蛋白排泄的一過性增加?運動影響白蛋白排泄的因素461/905/907/9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一過性微量白蛋白尿10

5

2

1100

5020105211005020020

μg/min15

μg/min連續(xù)兩天的檢測值大于20μg/min

，其后三天監(jiān)測值正常例如：

AER

(μg/min

x

1,73m2)

20015歲女孩糖尿病史5年1/905/907/9010/902/926/9110/91476/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521歲48502010521200100

5020

μg/min15

μg/min

10

5

2

110年糖尿病病程278253

例如:AER

(μg/min

x

1,73m2)200

女孩100

持續(xù)性微白蛋白尿連續(xù)三天以上>20

μg/min6/948/8710/8811/8812/884/891/948eGFR腎小球濾過率的估算?

年輕的肥胖女性可能低估實際腎功能?

eGFR

<60

ml/min時，計算值比較精確.?

如果eGFR

<60

ml/min時，CVD的危險性增加30％?

CKD患者最常見的死亡原因為心血管事件（22％）eGFR腎小球濾過率的估算?年輕的肥胖女性可能低估實際49腎小球濾過率?

<60

ml/min

–

骨營養(yǎng)不良

–

貧血?

<30

ml/min–

準(zhǔn)備透析（透析前期）?

<

15

ml/min

–

透析和腎移植腎小球濾過率?<60ml/min?<30ml50DN推薦腎活檢?

尿常規(guī)有RBC（畸形紅細(xì)胞）?

既往曾有非糖尿病的腎臟病史?

短期內(nèi)蛋白尿明顯增加?

24小時尿蛋白>5g?

有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變DN推薦腎活檢?尿常規(guī)有RBC（畸形紅細(xì)胞）?有51危險因素?

血糖控制不良?

高脂血癥?

高血壓?

遺傳因素?

早期的腎小球高濾過?

種族特質(zhì)性?

慢性病程?

吸煙危險因素?血糖控制不良?早期的腎小球高濾過52糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療53糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療54總結(jié)?

糖尿病是CKD的常見病因?

不同的腎臟病分級?

糖化血紅蛋白越高，CKD發(fā)病危險越大?

控制危險因素?

控制血壓的重要性總結(jié)?糖尿病是CKD的常見病因55糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變課件56糖尿病慢性并發(fā)癥－微血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥－微血管病變57糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變

眼睛

腎臟

神經(jīng)大血管病變

缺血性心臟病

周圍血管病變

中風(fēng)足糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變大血管病變足58主要內(nèi)容?

微血管病變的種類–視網(wǎng)膜病變–腎臟病變?

微血管病變的定義和臨床表現(xiàn)?

微血管病變的篩查?

微血管病變的治療和注意事項主要內(nèi)容?微血管病變的種類–視網(wǎng)膜病變?微血管病變的59視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變60眼部疾病種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性白內(nèi)障復(fù)發(fā)性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼眼部疾病種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病所致的屈光不正61糖尿病視網(wǎng)膜病變?

流行病學(xué)：所有的視網(wǎng)膜疾?。?/p>

21-36%威脅視力的視網(wǎng)膜疾?。?/p>

6-13%?

初期無明顯癥狀?

當(dāng)癥狀出現(xiàn)的時候，治療通常變得比較復(fù)雜且療效欠佳?

視網(wǎng)膜病變的篩查非常重要糖尿病視網(wǎng)膜病變?流行病學(xué)：所有的視網(wǎng)膜疾病：21-62臨床表現(xiàn)?

癥狀—多數(shù)患者早期無自覺癥狀，黃斑病變可

出現(xiàn)視力不良。眼底出血可引起飛蚊感，嚴(yán)重

者視力急劇下降。后期有視網(wǎng)膜脫離者視力嚴(yán)

重?fù)p害。?

眼底表現(xiàn)—血管病變，血管外病變，黃斑水腫和增殖性病變。臨床表現(xiàn)?癥狀—多數(shù)患者早期無自覺癥狀，黃斑病變可?63病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖期（64病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視65我國采用的分期標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期期別眼病檢查所見（+）（++）（+）（++）（+）（++）較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)單純性增殖性│

有微動脈瘤或有小出血Ⅱ

有黃色“硬性滲出”或并有出血Ⅲ

有白色“軟性滲出”或并有出血Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ

眼底有新生血管和纖維增殖Ⅵ

眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離我國現(xiàn)行采用分期標(biāo)準(zhǔn)是1985年第三屆全國眼底病學(xué)術(shù)會議通過推薦的。我國采用的分期標(biāo)準(zhǔn)期別眼病檢查所見（+）較小，易數(shù)單│66正常的視網(wǎng)膜黃斑視盤正常的視網(wǎng)膜黃斑視盤67非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出68嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊69增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管視網(wǎng)膜前出血增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管視網(wǎng)膜前出血70重度增殖性視網(wǎng)膜病變瘢痕組織重度增殖性視網(wǎng)膜病變瘢痕組織71玻璃體積血?

視野中可見黑影?

部分出血可被吸收?

可能有必要行玻璃體切割術(shù)玻璃體積血?視野中可見黑影?部分出血可被吸收?72眼底熒光血管造影?

提供更精確的信息1、病變早期可顯示微血管瘤、視網(wǎng)膜血管功能失調(diào)2、判斷黃斑水腫的程度,并觀察其病變有無缺血改變3、發(fā)現(xiàn)早期新生血管、引導(dǎo)激光治療及療效評估眼底熒光血管造影?提供更精確的信息1、病變早期可顯示微73熒光素滲漏點狀出血斑片狀出血熒光素滲漏點狀出血斑片狀出血74嚴(yán)重的熒光素滲漏嚴(yán)重的熒光素滲漏75糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細(xì)血管無灌注糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細(xì)血管無灌注76新生毛細(xì)血管纖維增殖增殖性視網(wǎng)膜病變新生毛細(xì)血管纖維增殖增殖性視網(wǎng)膜病變77美國眼科學(xué)會?1型糖尿病：在發(fā)病5年以后開始進(jìn)行篩檢?2型糖尿?。涸谔悄虿≡\斷成立開始進(jìn)行篩檢，可每年檢查一次；患者有持續(xù)的高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次?妊娠：頭3個月需作眼科檢查，期間密切隨訪?對于黃斑水腫、中度至嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變或任何程度的增殖性視網(wǎng)膜病變均需有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進(jìn)行處理中國2型糖尿病防治指南2007?確診日起，每年做全面的散瞳眼底檢查及視力評估?如病變已發(fā)生：–輕度NPDR：每6-12月檢查–重度病變：3-6個月檢查視網(wǎng)膜病變篩查時機的選擇美國眼科學(xué)會?1型糖尿?。涸诎l(fā)病5年以后開始進(jìn)行篩檢中國2型78篩查試驗?

視力?

直接眼底鏡檢查（散瞳后）?

間接眼底鏡檢查?

眼底照相?

測量眼內(nèi)壓篩查試驗?視力?直接眼底鏡檢查（散瞳后）?79主要危險因素–

糖尿病病程–

血糖控制不良–

高血壓–

血脂紊亂–

妊娠–

糖尿病腎病主要危險因素–糖尿病病程–血糖控制不良–血脂紊亂–糖80治療?

控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率?

控制血糖：延緩疾病的進(jìn)展?

治療血脂紊亂?

使用阿司匹林?

激光治療治療?控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率81強化治療DCCT–1型糖尿病?

一級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變發(fā)病的危險性減少76%?

二級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性減少54%UKPDS–2型糖尿病?

良好的血糖控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性降低20－30％?

嚴(yán)格的血壓控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性減低34％強化治療DCCT–1型糖尿病?一級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病82激光治療－全視網(wǎng)膜光凝治療適用于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因素的非增殖性視網(wǎng)膜病變（伴有視網(wǎng)膜大量出血、靜脈呈串珠樣擴張、大面積毛細(xì)血管無灌注及視網(wǎng)膜廣泛水腫）激光治療－全視網(wǎng)膜光凝治療適用于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因83激光治療－局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者激光治療－局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者84激光治療前的準(zhǔn)備?

檢查視力、眼壓、角膜、瞳孔、晶狀體檢查

及散瞳情況下詳細(xì)的玻璃體和眼底檢查?

近期行熒光素眼底血管造影，視野檢查?

向患者解釋激光治療的意義、治療后的反應(yīng)、副作用，特別是視力可能出現(xiàn)下降的情況。激光治療前的準(zhǔn)備?檢查視力、眼壓、角膜、瞳孔、晶狀體檢85激光治療后的復(fù)查?

激光治療后3－6個月復(fù)查熒光素眼底血管造

影，確定激光治療是否有效，是否需要補充

激光。?

即使激光治療后達(dá)到治療效果，也應(yīng)囑咐患者每年進(jìn)行一次熒光素血管造影。激光治療后的復(fù)查?激光治療后3－6個月復(fù)查熒光素眼底血86激光治療的副作用?

周邊視力的喪失、

管狀視野、夜盲?

色盲?

黃斑水腫加重?

視力可能繼續(xù)下降，但是從長遠(yuǎn)角度看，激光治療可以挽救視力激光治療的副作用?周邊視力的喪失、管狀視野、夜盲?87注意事項－運動視網(wǎng)膜病變在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震動

性運動（像跑步、跳躍性動作）、用力

的動作、體位迅速變化的動作（從蹲位

或臥位突然站起來）都不合適。注意事項－運動視網(wǎng)膜病變在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震動88注意事項－妊娠?

妊娠可以導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時的惡化，但是通常不造成永久性損害?

在妊娠之前，應(yīng)做眼底檢查作為基線資料?

妊娠糖尿病通常不發(fā)生視網(wǎng)膜病變注意事項－妊娠?妊娠可以導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時的惡化89特殊人群－－老年患者?

白內(nèi)障增加了眼底檢查的困難，白內(nèi)障手術(shù)有導(dǎo)致黃斑水腫的風(fēng)險?

伴有黃斑水腫的非增殖性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致視力下降的主要原因特殊人群－－老年患者?白內(nèi)障增加了眼底檢查的困難，白內(nèi)90隨訪主要觀察指標(biāo)隨訪主要觀察指標(biāo)91總結(jié)?

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥?

血糖越高，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險性就越大?

視網(wǎng)膜病變可分為不同的級別?

常規(guī)的篩查是必要的?

早期及時的治療更有效?

激光治療可以挽救視力總結(jié)?糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥92糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變93糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病腎病是一個綜合征：

持續(xù)白蛋白尿、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退、心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也9439流行病學(xué)?

1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%~30%

；我國2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%

；

美國報道1型占30%，2型占25％。?

1型DM腎損害每5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展比1型快。39流行病學(xué)?1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)2595

微量白蛋白尿期

(早期糖尿病腎?。?/p>

蛋白尿期

（臨床糖尿病腎?。┞阅I功能衰竭10－15年糖尿病腎病的自然病程

早期腎臟肥大－－功能亢進(jìn)

正常白蛋白尿期 微量白蛋白尿期10－15年糖尿病腎病的自然病程96糖尿病腎病分期分期GFRUAE血壓主要病理改變I期II期腎小球高濾過期間斷白蛋白尿期

↑↑或正常

正常休息正常應(yīng)激后↑正常多數(shù)正常

腎小球肥大腎小球系膜區(qū)增

寬，GBM增厚III

期

早期糖尿病腎病期IV期

臨床糖尿病腎病期大致正常

漸↓

持續(xù)↑

尿蛋白(-)

尿蛋白(+)→大量蛋白尿正常或↑↑↑

上述病變加重

上述病變更重部分腎小球硬化V期腎功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿

→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注

GFR：腎小球濾過率：

UAE：尿白蛋白排泄率：

GBM：腎小球基底膜糖尿病腎病分期分期GFRUAE血壓主要病理改變I期腎小球高濾97篩查–

每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢–

尿常規(guī)–

尿蛋白定量–

尿微量白蛋白（測定尿白蛋白與肌酐比值），結(jié)果異

常者3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷–

血清肌酐濃度，最好經(jīng)過體表面積的標(biāo)化–

計算腎小球濾過率–

確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需

做腎穿刺病理檢查篩查–每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢98鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時要排除非糖尿99尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300

mg/24

hr

20-200

μg/min2.5-25

mg/mmol

(男性）

3.5-35

mg/mmol

(女性)?

大量白蛋白尿：

尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：>300

mg/24

hr

>200

μg/min>25

mg/mmol

(男性)>35

mg/mmol

(女性)

蛋白尿的定義?

微白蛋白尿：尿白蛋白：30-300mg/24hr 3.5-35mg100微量白蛋白尿的意義?

1型糖尿?。禾崾驹缙谔悄虿∧I病?

2型糖尿?。涸诔醮卧\斷時可能已存在，且是心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加的相關(guān)危險因素?

微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著需要心血管疾病的篩查，并提示要強化治療干預(yù)微量白蛋白尿的意義?1型糖尿病：提示早期糖尿病腎病?101???????運動月經(jīng)期間妊娠血糖控制差尿路感染高血壓心力衰竭影響白蛋白排泄的因素

白蛋白排泄的一過性增