急性心衰黃炫生 課件

急性左心衰的診療中山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科黃炫生急性左心衰的診療中山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科內(nèi)容基本概念與病生急性左心衰的診斷急性左心衰的處理內(nèi)容基本概念與病生

概念

心衰是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝需要的綜合征；臨床上可出現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足、靜脈系統(tǒng)淤血的各種癥狀與體征。

概念心衰是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮分類根據(jù)有無臨床癥狀分為：隱性-無癥狀顯性-有癥狀按發(fā)展進程分：1.急性-病情迅速，心功能來不及代償。見急性心肌嚴重損害、急性心臟容量負荷增加等。2.慢性-病情進展緩慢往往經(jīng)過兩個階段：代償、失代償。

分類根據(jù)有無臨床癥狀分為：分類按心輸出量高低：1、高心輸出量2、低心輸出量按心肌機械性能改變：1、收縮性-指收縮功能減退，心臟射血不足；2、舒張性-指舒張功能異常，心室在舒張期充盈不足。常見高血壓病、肥厚型心肌病;3、混合型分類按心輸出量高低：分類按發(fā)生部位分：

1.左心衰

2.右心衰

3.全心衰

分類按發(fā)生部位分：急性心力衰竭定義

急性心力衰竭（AHF）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，引起急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。目前統(tǒng)稱為“急性心力衰竭綜合征（AHFS)”急性心力衰竭定義急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌病；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重病理生理

心衰神經(jīng)激素異常長期神經(jīng)激素激活細胞因子水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細胞功能障礙及壞死血流動力學異常心臟重塑和功能惡化進展細胞凋亡

疾病進展生存率降低病理生理心衰急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負荷(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(室速)、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等(11)應用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細胞瘤急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(8)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人：冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人：風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等。2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加10～15次/分。

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸伴恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動過速＞110次/分；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min/m2。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖：病因依據(jù)如心肌缺血性改變、心肌梗死等。還可檢測出心肌肥厚、心房或室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度等。胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的心臟病情況等。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖：病因依據(jù)如心急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查超聲心動圖：

了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定左室射血分數(shù)（LVEF），檢測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查超聲心動圖：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

動脈血氣分析：

監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，評價氧合和肺通氣功能。無創(chuàng)測定血氧飽和度可作動態(tài)監(jiān)測，但不能提供PaCO2和酸堿平衡狀態(tài)的信息。

常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏C反應蛋白（hs-CRP）。hs-CRP對評價心衰的嚴重程度和預后有價值。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查動脈血氣分析：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高近年成為公認診斷心衰的客觀指標：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L(2011年AHA建議的切點：<50y:450ng/L；50-75y：900ng/L；＞75y：1800ng/L），心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其檢測心肌受損

的特異性和敏感性均較高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一。（3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后

0.5～2h便明顯升高，但特異性較差。

急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：急性左心衰竭嚴重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。

2.Forrester分級：急性心衰，根據(jù)血流動力學指標及外周組織灌注狀態(tài)分級。適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

3.臨床程度分級：根據(jù)Forrester法修改，末梢循環(huán)的望診及肺部聽診來分級。適用一般的門診和住院患者。

急性左心衰竭嚴重程度分級Killip法分級Killip法分級Forrester法分級Forrester法分級臨床程度分級臨床程度分級急性左心衰竭的診斷流程

基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎心臟病史、心衰的臨床表急性心力衰竭的血液動力學分組PcwpCI癥狀、體征≤18mmHg≥2.2L/min/m2無肺淤血、無低血壓和組織灌注不足>18mmHg≥2.2L/min/m2有肺淤血、無低血壓和組織灌注不足≤18mmHg<2.2L/min/m2無肺淤血、有低血壓和組織灌注不足>18mmHg<2.2L/min/m2有肺淤血、有低血壓和組織灌注不足急性心力衰竭的血液動力學分組PcwpCI癥狀、體征≤18mm急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測

床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（二）血流動力學監(jiān)測適應證：血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者。（1）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標（2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。（3）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。

急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測急性左心衰竭的鑒別診斷1、可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別；2、與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性左心衰竭的鑒別診斷1、可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮高危的指標BUN、Cr升高低鈉血癥缺血性心電圖改變BNP高TNT高收縮壓低高危的指標BUN、Cr升高27面對衰竭的心臟……27面對衰竭的心臟……28正性肌力藥物可以改善癥狀……28正性肌力藥物可以改善癥狀……29利尿劑可以改善癥狀……29利尿劑可以改善癥狀……30神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預后……30神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預后……心臟機械輔助裝置增強效能……心臟機械輔助裝置增強效能……急性心衰的治療治療目標

1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因

2．緩解各種嚴重癥狀

3．穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

6．降低死亡危險，改善近期和遠期預后。急性心衰的治療治療目標急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等根據(jù)收縮急性左心衰竭的一般處理體位四肢交換加壓吸氧做好救治的準備工作飲食出入量管理急性左心衰竭的一般處理體位急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡用法:2.5～5mg靜脈緩慢注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促進內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50～100mg肌肉注射。

急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑藥物治療（二）支氣管解痙劑

一般應用氨茶堿。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

藥物治療（二）支氣管解痙劑藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。2011《新英格蘭醫(yī)學》雜志報道間歇大劑量應用利尿劑與持續(xù)使用效果無明顯差異

藥物治療（三）利尿劑藥物治療（四）血管擴張藥物應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。

1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。（2）硝普鈉

適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心源性休克患者。

藥物治療（四）血管擴張藥物藥物治療（3）rhBNP

該藥近幾年剛應用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

藥物治療（3）rhBNP藥物治療

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

藥物治療（3）rhBNP藥物治療（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用?？捎行Ы档脱茏枇Γ档秃筘摵?，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和擴張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18mmHg的患者。

藥物治療（4）烏拉地爾藥物治療（5）ACEI類急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小，在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。

藥物治療（5）ACEI類藥物治療(6）β-受體阻滯劑的應用（1）充分利尿，無明顯的液體潴留（2）病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（4）根據(jù)情況適當調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。藥物治療(6）β-受體阻滯劑的應用藥物治療（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO2和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（2）多巴胺

此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。

藥物治療（五）正性肌力藥物藥物治療（3）多巴酚丁胺

該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應有低血壓和心律失常。（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

藥物治療（3）多巴酚丁胺急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項急性心衰患者應用正性肌非藥物治療（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心??；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

禁忌證：（1）存在嚴重的外周血管疾??；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴重血小板缺乏。

非藥物治療（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）非藥物治療（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。目前傾向盡早使用。在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機械通氣

應用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

非藥物治療（二）機械通氣非藥物治療（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

非藥物治療（三）血液凈化治療非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。

(五)CRT（心臟再同步化）

(六）外科手術(shù)非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（ECMO)急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。初始治療包括吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等。初始治療不能緩解應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物以及使用無創(chuàng)機械通氣。病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應在血流動力學監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療。要及時矯正基礎心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。急性心衰的基礎疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療急性心衰的基礎疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰（5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。(6)對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。

急性心衰黃炫生課件急性心衰的基礎疾病處理二、高血壓所致的急性心衰臨床特點:血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。處理要點：1）、急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正2）、優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

急性心衰的基礎疾病處理二、高血壓所致的急性心衰急性心衰的基礎疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰

對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預防心衰的惟一途徑。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術(shù)。風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫所致的快速心室率對成功治療急性心衰極其重要。藥物無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制，應盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)。急性心衰的基礎疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰急性心衰的基礎疾病處理四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極治療急性心衰：

血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴重肺水腫和心原性休克者應在血流動力學監(jiān)測下應用血管活性藥物。2.藥物應用：

糖皮質(zhì)激素適用于有嚴重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應用。3.非藥物治療：

心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法、ECMO。

急性心衰的基礎疾病處理四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評估患者的風險，作出危險分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風險，術(shù)前可作出危險分層。

(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個月)、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(>180／110mmHg)。

(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。

(3)低危：年齡<70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應做充分的預防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風險也會增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評估患者的風險，作出危險分非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰2．評估手術(shù)類型的風險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預防治療。

(1)心臟危險>5％的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；

(2)心臟危險1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；

(3)心臟危險<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰2．評估手術(shù)類型的風險：不同類非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3、積極的預防方法：

(1)控制基礎疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等；

(2)藥物應用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死；

(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正。

(4)控制液體總量非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3、積極的預防方法：非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。

5.特殊裝置的應用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申得到充分證實。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭1.早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標志物2.及時處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒3.中至重度腎衰對利尿劑反應降低，出現(xiàn)難治性水腫，在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。4.嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物的不良反應：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭急性心衰合并癥的處理二、肺部疾病

合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。急性心衰合并癥的處理二、肺部疾病急性心衰合并癥的處理

三、心律失常心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙。1、出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律；2、病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律;3、急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注;如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率。急性心衰合并癥的處理三、心律失常急性心衰合并癥的處理

急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速：1、無論單形性或多形性，血流動力學大多不穩(wěn)定，首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg（10min）后靜脈滴注1mg/min×6h，繼以0.5mg/min×18h。

2、利多卡因在心衰中可以應用，但靜脈劑量不宜過大。心衰中的室速不能應用普羅帕酮。

急性心衰合并癥的處理THANKYOU!!急性心衰黃炫生課件急性左心衰的診療中山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科黃炫生急性左心衰的診療中山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科內(nèi)容基本概念與病生急性左心衰的診斷急性左心衰的處理內(nèi)容基本概念與病生

概念

心衰是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝需要的綜合征；臨床上可出現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足、靜脈系統(tǒng)淤血的各種癥狀與體征。

概念心衰是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮分類根據(jù)有無臨床癥狀分為：隱性-無癥狀顯性-有癥狀按發(fā)展進程分：1.急性-病情迅速，心功能來不及代償。見急性心肌嚴重損害、急性心臟容量負荷增加等。2.慢性-病情進展緩慢往往經(jīng)過兩個階段：代償、失代償。

分類根據(jù)有無臨床癥狀分為：分類按心輸出量高低：1、高心輸出量2、低心輸出量按心肌機械性能改變：1、收縮性-指收縮功能減退，心臟射血不足；2、舒張性-指舒張功能異常，心室在舒張期充盈不足。常見高血壓病、肥厚型心肌病;3、混合型分類按心輸出量高低：分類按發(fā)生部位分：

1.左心衰

2.右心衰

3.全心衰

分類按發(fā)生部位分：急性心力衰竭定義

急性心力衰竭（AHF）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，引起急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。目前統(tǒng)稱為“急性心力衰竭綜合征（AHFS)”急性心力衰竭定義急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重病理生理

心衰神經(jīng)激素異常長期神經(jīng)激素激活細胞因子水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細胞功能障礙及壞死血流動力學異常心臟重塑和功能惡化進展細胞凋亡

疾病進展生存率降低病理生理心衰急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負荷(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(室速)、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等(11)應用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細胞瘤急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(8)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人：冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人：風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等。2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加10～15次/分。

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸伴恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動過速＞110次/分；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min/m2。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖：病因依據(jù)如心肌缺血性改變、心肌梗死等。還可檢測出心肌肥厚、心房或室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度等。胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的心臟病情況等。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖：病因依據(jù)如心急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查超聲心動圖：

了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定左室射血分數(shù)（LVEF），檢測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查超聲心動圖：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

動脈血氣分析：

監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，評價氧合和肺通氣功能。無創(chuàng)測定血氧飽和度可作動態(tài)監(jiān)測，但不能提供PaCO2和酸堿平衡狀態(tài)的信息。

常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏C反應蛋白（hs-CRP）。hs-CRP對評價心衰的嚴重程度和預后有價值。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查動脈血氣分析：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高近年成為公認診斷心衰的客觀指標：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L(2011年AHA建議的切點：<50y:450ng/L；50-75y：900ng/L；＞75y：1800ng/L），心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其檢測心肌受損

的特異性和敏感性均較高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一。（3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后

0.5～2h便明顯升高，但特異性較差。

急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：急性左心衰竭嚴重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。

2.Forrester分級：急性心衰，根據(jù)血流動力學指標及外周組織灌注狀態(tài)分級。適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

3.臨床程度分級：根據(jù)Forrester法修改，末梢循環(huán)的望診及肺部聽診來分級。適用一般的門診和住院患者。

急性左心衰竭嚴重程度分級Killip法分級Killip法分級Forrester法分級Forrester法分級臨床程度分級臨床程度分級急性左心衰竭的診斷流程

基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎心臟病史、心衰的臨床表急性心力衰竭的血液動力學分組PcwpCI癥狀、體征≤18mmHg≥2.2L/min/m2無肺淤血、無低血壓和組織灌注不足>18mmHg≥2.2L/min/m2有肺淤血、無低血壓和組織灌注不足≤18mmHg<2.2L/min/m2無肺淤血、有低血壓和組織灌注不足>18mmHg<2.2L/min/m2有肺淤血、有低血壓和組織灌注不足急性心力衰竭的血液動力學分組PcwpCI癥狀、體征≤18mm急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測

床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（二）血流動力學監(jiān)測適應證：血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者。（1）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標（2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。（3）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。

急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測急性左心衰竭的鑒別診斷1、可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別；2、與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性左心衰竭的鑒別診斷1、可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮高危的指標BUN、Cr升高低鈉血癥缺血性心電圖改變BNP高TNT高收縮壓低高危的指標BUN、Cr升高93面對衰竭的心臟……27面對衰竭的心臟……94正性肌力藥物可以改善癥狀……28正性肌力藥物可以改善癥狀……95利尿劑可以改善癥狀……29利尿劑可以改善癥狀……96神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預后……30神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預后……心臟機械輔助裝置增強效能……心臟機械輔助裝置增強效能……急性心衰的治療治療目標

1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因

2．緩解各種嚴重癥狀

3．穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

6．降低死亡危險，改善近期和遠期預后。急性心衰的治療治療目標急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等根據(jù)收縮急性左心衰竭的一般處理體位四肢交換加壓吸氧做好救治的準備工作飲食出入量管理急性左心衰竭的一般處理體位急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡用法:2.5～5mg靜脈緩慢注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促進內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50～100mg肌肉注射。

急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑藥物治療（二）支氣管解痙劑

一般應用氨茶堿。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

藥物治療（二）支氣管解痙劑藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。2011《新英格蘭醫(yī)學》雜志報道間歇大劑量應用利尿劑與持續(xù)使用效果無明顯差異

藥物治療（三）利尿劑藥物治療（四）血管擴張藥物應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。

1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。（2）硝普鈉

適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心源性休克患者。

藥物治療（四）血管擴張藥物藥物治療（3）rhBNP

該藥近幾年剛應用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

藥物治療（3）rhBNP藥物治療

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

藥物治療（3）rhBNP藥物治療（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用?？捎行Ы档脱茏枇?，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和擴張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18mmHg的患者。

藥物治療（4）烏拉地爾藥物治療（5）ACEI類急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小，在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。

藥物治療（5）ACEI類藥物治療(6）β-受體阻滯劑的應用（1）充分利尿，無明顯的液體潴留（2）病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（4）根據(jù)情況適當調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。藥物治療(6）β-受體阻滯劑的應用藥物治療（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO2和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（2）多巴胺

此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。

藥物治療（五）正性肌力藥物藥物治療（3）多巴酚丁胺

該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應有低血壓和心律失常。（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

藥物治療（3）多巴酚丁胺急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項急性心衰患者應用正性肌非藥物治療（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心??；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

禁忌證：（1）存在嚴重的外周血管疾??；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴重血小板缺乏。

非藥物治療（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）非藥物治療（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。目前傾向盡早使用。在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機械通氣

應用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

非藥物治療（二）機械通氣非藥物治療（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

非藥物治療（三）血液凈化治療非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。

(五)CRT（心臟再同步化）

(六）外科手術(shù)非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（ECMO)急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。初始治療包括吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等。初始治療不能緩解應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物以及使用無創(chuàng)機械通氣。病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應在血流動力學監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療。要及時矯正基礎心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。急性心衰的基礎疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療急性心衰的基礎疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰（5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。(6)對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。

急性心衰黃炫生課件急性心衰的基礎疾病處理二、高血壓所致的急性心衰臨床特點:血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。處理要點：1）、