急性肺損傷課件

2006年ALI/ARDS診斷治療指南

上海市中醫(yī)醫(yī)院楊婧2006年ALI/ARDS診斷治療指南上海市中醫(yī)醫(yī)院1急性肺損傷概念流行病學(xué)病理生理臨床特征診斷治療急性肺損傷概念2概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容積減少；肺順應(yīng)性降低；嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)表現(xiàn)：非均一性的滲出性病變概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性3流行病學(xué)1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為13-23/10萬，2005年的研究顯示，ALI發(fā)病率每年79/10萬，ARDS為59/10萬誘發(fā)因素：①直接肺損傷因素②間接肺損傷因素流行病學(xué)1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)4急性肺損傷課件5急性肺損傷課件6病理生理ALI基本病理生理改變：肺泡上皮肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加——非心源性肺水腫由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。

非心源性肺水腫肺泡上皮肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加肺泡水腫肺泡塌陷通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流嚴(yán)重低氧血癥病理生理ALI基本病理生理改變：非心源性肺毛細(xì)血管通透性肺泡7急性肺損傷課件8急性肺損傷課件9臨床特征①急性起?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無特異性④早期病變以間質(zhì)性為主，病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變⑤無心功能不全證據(jù)臨床特征①急性起病10診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性起?、谘鹾现笖?shù)

ARDS－PaO2/FiO2≤200mmHg，

ALI－PaO2/FiO2≤300mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性起病11（一）原發(fā)病治療（二）呼吸支持治療（三）藥物治療

（一）原發(fā)病治療12原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)13呼吸支持治療氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）呼吸支持治療氧療14呼吸支持治療無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）

推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級別：C級）

呼吸支持治療15呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級別：E級）

（2）肺保護(hù)性通氣

推薦意見7：對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣16有創(chuàng)機(jī)械通氣

肺保護(hù)性通氣實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要允許性高碳酸血癥——肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉

有創(chuàng)機(jī)械通氣

肺保護(hù)性通氣17呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（3）肺復(fù)張推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別：E級）（4）PEEP的選擇

推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣18有創(chuàng)機(jī)械通氣肺復(fù)張常用肺復(fù)張手法：控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時(shí)間30-40s肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。

有創(chuàng)機(jī)械通氣肺復(fù)張19有創(chuàng)機(jī)械通氣

PEEP的選擇ALI應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPALI最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率在小潮氣量通氣的同時(shí)，以肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP有創(chuàng)機(jī)械通氣

PEEP的選擇20呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（5）自主呼吸

推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）

（6）半臥位

推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣21呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（7）俯臥位通氣

推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松

推薦意見13：對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級別：B級）

推薦意見14：對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣22ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)氯羥安定(lorazepam)安定(diazepam)2.丙泊酚ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：23

常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱24呼吸支持治療液體通氣體外膜氧合技術(shù)（ECMO）呼吸支持治療液體通氣25藥物治療

1.液體管理

推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）

推薦意見16：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）

藥物治療1.液體管理

推薦意見15：在保證組織器官灌注26藥物治療2.糖皮質(zhì)激素

推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級別：B級）

藥物治療27藥物治療3.一氧化氮（NO）吸入

推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級別：A級）4.肺泡表面活性物質(zhì)5.前列腺素E16.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸7.環(huán)氧化酶抑制劑藥物治療3.一氧化氮（NO）吸入28藥物治療8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿10.重組人活化蛋白C11.酮康唑12.魚油

推薦意見19：補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間（推薦級別：C級）

藥物治療8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑29

完急性肺損傷課件302006年ALI/ARDS診斷治療指南

上海市中醫(yī)醫(yī)院楊婧2006年ALI/ARDS診斷治療指南上海市中醫(yī)醫(yī)院31急性肺損傷概念流行病學(xué)病理生理臨床特征診斷治療急性肺損傷概念32概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容積減少；肺順應(yīng)性降低；嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)表現(xiàn)：非均一性的滲出性病變概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性33流行病學(xué)1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為13-23/10萬，2005年的研究顯示，ALI發(fā)病率每年79/10萬，ARDS為59/10萬誘發(fā)因素：①直接肺損傷因素②間接肺損傷因素流行病學(xué)1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)34急性肺損傷課件35急性肺損傷課件36病理生理ALI基本病理生理改變：肺泡上皮肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加——非心源性肺水腫由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。

非心源性肺水腫肺泡上皮肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加肺泡水腫肺泡塌陷通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流嚴(yán)重低氧血癥病理生理ALI基本病理生理改變：非心源性肺毛細(xì)血管通透性肺泡37急性肺損傷課件38急性肺損傷課件39臨床特征①急性起?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無特異性④早期病變以間質(zhì)性為主，病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變⑤無心功能不全證據(jù)臨床特征①急性起病40診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性起?、谘鹾现笖?shù)

ARDS－PaO2/FiO2≤200mmHg，

ALI－PaO2/FiO2≤300mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性起病41（一）原發(fā)病治療（二）呼吸支持治療（三）藥物治療

（一）原發(fā)病治療42原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)43呼吸支持治療氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）呼吸支持治療氧療44呼吸支持治療無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）

推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級別：C級）

呼吸支持治療45呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級別：E級）

（2）肺保護(hù)性通氣

推薦意見7：對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣46有創(chuàng)機(jī)械通氣

肺保護(hù)性通氣實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要允許性高碳酸血癥——肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉

有創(chuàng)機(jī)械通氣

肺保護(hù)性通氣47呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（3）肺復(fù)張推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別：E級）（4）PEEP的選擇

推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣48有創(chuàng)機(jī)械通氣肺復(fù)張常用肺復(fù)張手法：控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時(shí)間30-40s肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。

有創(chuàng)機(jī)械通氣肺復(fù)張49有創(chuàng)機(jī)械通氣

PEEP的選擇ALI應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPALI最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率在小潮氣量通氣的同時(shí)，以肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP有創(chuàng)機(jī)械通氣

PEEP的選擇50呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（5）自主呼吸

推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）

（6）半臥位

推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣51呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣（7）俯臥位通氣

推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松

推薦意見13：對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級別：B級）

推薦意見14：對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）

呼吸支持治療有創(chuàng)機(jī)械通氣52ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)氯羥安定(lorazepam)安定(diazepam)2.丙泊酚ICU常用鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮卓類藥物：53

常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定