房顫抗凝治療的重要性評價課件

房顫抗凝治療的重要性評價中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院陳柯萍張澍陳新房顫抗凝治療的重要性評價中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院1在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加50～59歲為0.5％60～69歲為1.8％70～79歲為4.8％80～89歲為8.8％房顫人群死亡率加倍房顫是一個嚴重的臨床問題在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫房顫是一個嚴重的2房顫的死亡率房顫的死亡率3房顫與缺血性腦卒中的關系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4.9–6.9%,不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。房顫與缺血性腦卒中的關系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍4房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究

薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素：既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）

房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究 薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危5Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)Wolfetal.Stroke1991;22:9836房顫抗凝治療的重要性評價課件7房顫抗凝治療的重要性評價課件8入選：n=1330地點：美國15個醫(yī)學中心時間：1987-6至1989-12，平均隨訪1.3年分組：

可接受抗凝治療組：華法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206對照組：n=211

不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對照組：n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)入選：n=1330SPAF(StrokePreventio9結果：（1）華法林使血栓栓塞事件降低67％

（2.3％vs7.4％，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42％

（3.6％vs6.3％，p=0.02）（3）主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均<1％SPAF結果：SPAF10為隨機雙盲安慰劑對照試驗入選：n=378地點：加拿大11個醫(yī)學中心時間：1987-7至1990-4，平均隨訪15.2月分組：華法林及安慰劑組結果：華法林組血栓栓塞事件的發(fā)生率為3.4％， 安慰劑組為4.6％注：此研究提前終止CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)為隨機雙盲安慰劑對照試驗CAFA(CanadianAtr11入選：n=420時間：1985-9至1989-6，平均隨訪2.2地點：美國波士頓地區(qū)32個醫(yī)學中心參與分組：隨機分為華法林和安慰劑組

BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)入選：n=420BAATAF(BostonAreaA12BAATAF結果華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86％（0.41％vs2.98％，p=0.0022）華法林組總死亡率低于對照組陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫腦卒中的發(fā)生率無差別房顫持續(xù)時間>1年和<1年的腦卒中發(fā)生率亦無差別嚴重出血并發(fā)癥兩組無差別BAATAF結果華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86％13隨機雙盲安慰劑對照試驗入選：n=571時間：1987，6-1993，5，平均隨訪1.7年地點：美國康涅狄格州16個醫(yī)學中心分組：華法林及安慰劑結果：華法林使腦梗塞的發(fā)生率降低79％（0.9％vs4.3％，p＝0.001）

嚴重出血的發(fā)生率，華法林組為每年，（1.3％vs0.9％，p>0.05）SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)隨機雙盲安慰劑對照試驗SPINAF(StokePreve1402468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis

02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN15缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68% （女性84％，男性60％

）病死率------------ 33%復合終點事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）----------------- 48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率-------

36%

5個臨床試驗的薈萃分析結果：華法林缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68%5個臨床試驗的薈萃分析結16發(fā)生率％嚴重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454

發(fā)生率％嚴重出血事件P>0.05ArchIntMed117阿司匹林預防房顫患者發(fā)生腦卒中的作用評價（SPAFII）阿司匹林預防房顫患者發(fā)生18阿司匹林預防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學意義（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）阿司匹林預防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較19SPAFII入選：n=1100時間：1987－1992，平均隨訪2～2.3年地點：美國16個醫(yī)學中心分組：華法林及阿司匹林組結果：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但華法林與阿司匹林比較使血栓栓塞事件發(fā)生率的絕對數(shù)降低很小。

SPAFII入選：n=110020

年齡>75歲年齡<75歲SPAFII（16個醫(yī)學中心，1100例患者，1987～1992）％％年齡>75歲年齡<75歲SPAFII（16個醫(yī)學中心，121阿司匹林與華法林作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化性腦血栓形成，預防TIA及輕度的缺血性腦卒中華法林主要預防心源性栓子引起的嚴重的腦栓塞阿司匹林與華法林作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化性腦22如何確定合適的抗凝強度－合適的INR治療范圍？如何確定合適的抗凝強度23INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關系Incidence24日本房顫患者血栓栓塞二級預防試驗INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥 Stroke2000;31:817-821日本房顫患者血栓栓塞二級預防試驗INR 1.5-2.125％總事件發(fā)生率1.60～1.992.60薈萃分析結果顯示％總事件發(fā)生率1.60～1.992.60薈萃分析結果顯示26ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危因素的患者 INR在2～3

年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預防） INR1.6～2.5在常規(guī)治療期間，應反復評價抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應每周測一次INR，穩(wěn)定期至少應每月測一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危27如何選擇合適的藥物預防血栓栓塞,并評價抗凝治療的裨益與風險？如何選擇合適的藥物預防血栓栓塞,并評價抗凝治療的裨益與風險？28年齡 危險因素*

建議<65y 無 阿斯匹林 有 華法林?65–75y 無 阿斯匹林或華法林

有 華法林?>75y 所有病人 華法林?*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,高血壓,左心功能低下,風濕性瓣膜病、人工瓣膜?

INR,2.5(范圍2.0–3.0)Laupacisetal.Chest1998;114:579S-589S.慢性房顫患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians年齡 危險因素* 建議*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,29對抗凝藥物的選擇應個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風險，并評估風險－效益比例。除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間。

ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

對抗凝藥物的選擇應個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的30房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：治療：31房顫的發(fā)生率？房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的發(fā)生率？是否明顯低于歐美國家？是否必須進行抗凝治療？最適當?shù)目鼓齽┝亢虸NR？

我國的現(xiàn)狀和需要做的工作房顫的發(fā)生率？我國的現(xiàn)狀和需要做的工作32

國家“十五”科技攻關計劃非瓣膜性房顫預防血栓栓塞研究阜外醫(yī)院牽頭、全國100多家醫(yī)院參加

國家“十五”科技攻關計劃非瓣膜性房顫預防血栓栓塞研究阜33研究內(nèi)容非瓣膜性房顫的抗凝治療研究（共2400例，兩年內(nèi)完成）非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素研究

（共6000例，兩年內(nèi)完成）研究內(nèi)容非瓣膜性房顫的抗凝治療研究34

第一部分：非瓣膜性房顫的抗凝治療研究隨機對照臨床研究華法林標準強度抗凝組華法林低強度抗凝組阿司匹林治療組非瓣膜性房顫患者（n=2400）INR1.5~2.0INR2.1~2.5第一部分：非瓣膜性房顫的抗凝治療研究隨機對照臨床研究華35第二部分：非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性

腦卒中的危險因素研究

非瓣膜性房顫患者（n＝6000）腦卒中組未發(fā)生腦卒中組前瞻性隊列研究（CohortStudy）第二部分：非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性

36非瓣膜性房顫預防血栓栓塞的研究

預期結果：我國非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的高危人群華法林抗凝治療降低腦卒中發(fā)生率的療效、劑量以及出血副作用的發(fā)生率阿斯匹林在非瓣膜性房顫患者中的抗凝作用非瓣膜性房顫預防血栓栓塞的研究預期結果：37

謝謝！謝謝！38房顫抗凝治療的重要性評價中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院陳柯萍張澍陳新房顫抗凝治療的重要性評價中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院39在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加50～59歲為0.5％60～69歲為1.8％70～79歲為4.8％80～89歲為8.8％房顫人群死亡率加倍房顫是一個嚴重的臨床問題在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫房顫是一個嚴重的40房顫的死亡率房顫的死亡率41房顫與缺血性腦卒中的關系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4.9–6.9%,不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。房顫與缺血性腦卒中的關系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍42房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究

薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素：既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）

房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究 薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危43Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡(歲)Wolfetal.Stroke1991;22:98344房顫抗凝治療的重要性評價課件45房顫抗凝治療的重要性評價課件46入選：n=1330地點：美國15個醫(yī)學中心時間：1987-6至1989-12，平均隨訪1.3年分組：

可接受抗凝治療組：華法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206對照組：n=211

不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對照組：n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)入選：n=1330SPAF(StrokePreventio47結果：（1）華法林使血栓栓塞事件降低67％

（2.3％vs7.4％，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42％

（3.6％vs6.3％，p=0.02）（3）主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均<1％SPAF結果：SPAF48為隨機雙盲安慰劑對照試驗入選：n=378地點：加拿大11個醫(yī)學中心時間：1987-7至1990-4，平均隨訪15.2月分組：華法林及安慰劑組結果：華法林組血栓栓塞事件的發(fā)生率為3.4％， 安慰劑組為4.6％注：此研究提前終止CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)為隨機雙盲安慰劑對照試驗CAFA(CanadianAtr49入選：n=420時間：1985-9至1989-6，平均隨訪2.2地點：美國波士頓地區(qū)32個醫(yī)學中心參與分組：隨機分為華法林和安慰劑組

BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)入選：n=420BAATAF(BostonAreaA50BAATAF結果華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86％（0.41％vs2.98％，p=0.0022）華法林組總死亡率低于對照組陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫腦卒中的發(fā)生率無差別房顫持續(xù)時間>1年和<1年的腦卒中發(fā)生率亦無差別嚴重出血并發(fā)癥兩組無差別BAATAF結果華法林使腦卒中的發(fā)生率降低86％51隨機雙盲安慰劑對照試驗入選：n=571時間：1987，6-1993，5，平均隨訪1.7年地點：美國康涅狄格州16個醫(yī)學中心分組：華法林及安慰劑結果：華法林使腦梗塞的發(fā)生率降低79％（0.9％vs4.3％，p＝0.001）

嚴重出血的發(fā)生率，華法林組為每年，（1.3％vs0.9％，p>0.05）SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)隨機雙盲安慰劑對照試驗SPINAF(StokePreve5202468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis

02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN53缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68% （女性84％，男性60％

）病死率------------ 33%復合終點事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）----------------- 48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率-------

36%

5個臨床試驗的薈萃分析結果：華法林缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68%5個臨床試驗的薈萃分析結54發(fā)生率％嚴重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454

發(fā)生率％嚴重出血事件P>0.05ArchIntMed155阿司匹林預防房顫患者發(fā)生腦卒中的作用評價（SPAFII）阿司匹林預防房顫患者發(fā)生56阿司匹林預防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學意義（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）阿司匹林預防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較57SPAFII入選：n=1100時間：1987－1992，平均隨訪2～2.3年地點：美國16個醫(yī)學中心分組：華法林及阿司匹林組結果：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但華法林與阿司匹林比較使血栓栓塞事件發(fā)生率的絕對數(shù)降低很小。

SPAFII入選：n=110058

年齡>75歲年齡<75歲SPAFII（16個醫(yī)學中心，1100例患者，1987～1992）％％年齡>75歲年齡<75歲SPAFII（16個醫(yī)學中心，159阿司匹林與華法林作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化性腦血栓形成，預防TIA及輕度的缺血性腦卒中華法林主要預防心源性栓子引起的嚴重的腦栓塞阿司匹林與華法林作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化性腦60如何確定合適的抗凝強度－合適的INR治療范圍？如何確定合適的抗凝強度61INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關系Incidence62日本房顫患者血栓栓塞二級預防試驗INR 1.5-2.1 明確的抗凝效果INR 2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥 Stroke2000;31:817-821日本房顫患者血栓栓塞二級預防試驗INR 1.5-2.163％總事件發(fā)生率1.60～1.992.60薈萃分析結果顯示％總事件發(fā)生率1.60～1.992.60薈萃分析結果顯示64ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危因素的患者 INR在2～3

年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預防） INR1.6～2.5在常規(guī)治療期間，應反復評價抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應每周測一次INR，穩(wěn)定期至少應每月測一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危65如何選擇合適的藥物預防血栓栓塞,并評價抗凝治療的裨益與風險？如何選擇合適的藥物預防血栓栓塞,并評價抗凝治療的裨益與風險？66年齡 危險因素*

建議<65y 無 阿斯匹林 有 華法林?65–75y 無 阿斯匹林或華法林

有 華法林?>75y 所有病人 華法林?*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,高血壓,左心功能低下,風濕性瓣膜病、人工瓣膜?

INR,2.5(范圍2.0–3.0)Laupacisetal.Chest1998;114:579S-589S.慢性房顫患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians年齡 危險因素* 建議*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,67對抗凝藥物的選擇應個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風險，