常見心律失常及急救護(hù)理教學(xué)課件

常見心律失常及急救護(hù)理1常見心律失常及急救護(hù)理1目錄心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的定義心律失常的發(fā)病機(jī)制常見心律失常的識別與急救嚴(yán)重心律失常的護(hù)理2目錄心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)2心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)3心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)3心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)

60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌4心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心P波在II、avF導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置；電壓＜0.25mV，時(shí)間為0.06～0.12s，每一個(gè)QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20S節(jié)律：規(guī)則心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10s竇性心律的特點(diǎn)：5竇性心律的特點(diǎn)：5

心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過0.05mvQ波振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過0.04秒6心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過0.11秒P-R間什么是心律失常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。7什么是心律失常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常

異位心律失常

竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

8按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常快速型緩慢一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)臨床特點(diǎn)：

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。

心電圖特點(diǎn)

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，ST－T可有繼發(fā)性改變。

9一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)臨床特點(diǎn)：

突然發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)

急救處理

1.

可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法：

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作；

（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

10陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)急救處理

12、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。

3、食道調(diào)搏治療4、電復(fù)律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，洋地黃中毒者禁忌！陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)112、抗心律失常藥物的應(yīng)用

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)1二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。心電圖特點(diǎn)

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。12二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動(dòng)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)

急救處理

應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。

1、普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。2、利多卡因50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。3、普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。4、胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。13陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)急救處理

135、苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。

6、電復(fù)律對室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)

145、苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-2三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。15三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）急救處理

1.對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鉀，低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。16尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）急救處理16尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。17尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）17四、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)臨床特點(diǎn)

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。18四、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)臨床特點(diǎn)

心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)

心室顫動(dòng)---心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。心室撲動(dòng)---無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。19心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)心室顫動(dòng)---心電圖表現(xiàn)為心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)急救處理

1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。

2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。20心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)急救處理

20五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動(dòng)過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過速最為常見，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速。心電圖特點(diǎn)

1、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速

（1）順向型房室折近性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長短交替。

（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。21五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱W預(yù)激綜合征發(fā)房顫2、.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命。22預(yù)激綜合征發(fā)房顫2、.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

22急救處理

1．藥物治療（1）主要作用于房室結(jié)的藥物

常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。（2）主要作用于旁路的藥物

首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）。（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。

預(yù)激綜合征發(fā)房顫23急救處理

預(yù)激綜合征發(fā)房顫23預(yù)激綜合征發(fā)房顫2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。24預(yù)激綜合征發(fā)房顫2．直流電復(fù)律

24六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。25六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)

25嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度26嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

26嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯27嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)27嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者28嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)28嚴(yán)重的緩慢型心律失常急救處理

救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官

的血供；同時(shí)還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。

治療包括：1、藥物治療

2、心臟起搏器治療29嚴(yán)重的緩慢型心律失常急救處理

29嚴(yán)重的緩慢型心律失常1．藥物治療

（1）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動(dòng)過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。30嚴(yán)重的緩慢型心律失常1．藥物治療

30嚴(yán)重的緩慢型心律失常2．心臟起搏器治療

對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。31嚴(yán)重的緩慢型心律失常31嚴(yán)重心律失常的護(hù)理一、護(hù)理評估健康史病因癥狀與體征輔助檢查二、護(hù)理措施心電監(jiān)測生命體征的觀察電復(fù)律和電除顫應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理

32嚴(yán)重心律失常的護(hù)理一、護(hù)理評估32護(hù)理評估新陳代謝需要量的增加血容量的突然減少全身性的感染藥物的副作用電解質(zhì)紊亂心臟本身疾病其他系統(tǒng)疾病機(jī)械性刺激

健康史：評估病人的心律失常是何種因素引起33護(hù)理評估新陳代謝需要量的增加健康史：評估病人的心律失常是（一）護(hù)理評估

根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無癥狀或由頭暈、乏力、心悸、、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴(yán)重癥狀

癥狀34（一）護(hù)理評估根據(jù)心律失常發(fā)生

重點(diǎn)是評估脈搏的頻率、節(jié)律及、

心率、心律和心音的變化。①竇緩②期前收縮時(shí)③室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速④心

房顫動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀；⑤心室顫動(dòng)時(shí)，脈搏摸不到，心音消失。BP測不到。體征（一）護(hù)理評估

35體征（一）護(hù)理評估35

輔助檢查1、心電圖——診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)檢查

臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）、胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）2、其他檢查：動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、食管心電圖等3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)、心肌酶測定、血清藥物濃度等36輔助檢查1、心電圖——診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)

護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任感及較高的心電專業(yè)知識,能準(zhǔn)確識別各種心律失常表現(xiàn),對心律失常的高發(fā)時(shí)間、特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,減少或避免猝死的發(fā)生。對已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察并記錄心率、心律變化。在監(jiān)測過程中要重視惡性心律失常的預(yù)警信號。當(dāng)發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對室性早搏，Q-T間期較長、陣發(fā)室速、扭轉(zhuǎn)型室速、低血鉀、高度心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)引起高度重視。護(hù)理措施37心電監(jiān)護(hù)護(hù)理措施37生命體征變化觀察

連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的同時(shí),嚴(yán)密觀察生命體征變化及臨床表現(xiàn),并詳細(xì)記錄。在護(hù)理過程中重視患者主訴。當(dāng)患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)時(shí),應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時(shí),病人多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦病人出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即通過心電監(jiān)護(hù)觀察加以證實(shí),并積極做好預(yù)防措施,控制病情進(jìn)一步發(fā)展。護(hù)理措施38生命體征變化觀察護(hù)理措施38電復(fù)律和電除顫

對房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速單形、室性心動(dòng)過速等心律失常，若藥物療效不佳,應(yīng)積極考慮施行同步電復(fù)律。如心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)一旦出現(xiàn),心臟立即喪失排血功能,循環(huán)處于停頓狀態(tài)。因此應(yīng)立即施行非同步電除顫。在電除顫的同時(shí),要進(jìn)行有效地心肺復(fù)蘇,以提高除顫的成功率。由于除顫需爭分奪秒,對預(yù)測可能出現(xiàn)惡性心律失常的病人,應(yīng)將除顫器放置床旁,并經(jīng)常檢查、充電,以保證性能良好,隨時(shí)使用。護(hù)理措施39電復(fù)律和電除顫護(hù)理措施39應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理

正確按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。用藥過程中,注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用及藥物的致心律失常作用等。如:可達(dá)龍具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈循環(huán)及減少心肌耗氧量的作用,對于室性或室上性快速性心律失常有一定的療效,臨床上較常用。靜脈注射可導(dǎo)致血壓下降、心源性休克及心功能不全、靜脈炎等。因此臨床上注意控制用藥濃度及速度,密切觀察生命體征變化,注重患者主訴。護(hù)理措施40應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理護(hù)理措施40心理護(hù)理

當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí),病人一般多有焦慮、恐懼心理,應(yīng)及時(shí)與病人溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓其適時(shí)地釋放心理壓力,并提供家庭及社會支持,使病人達(dá)到最佳心理狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施41心理護(hù)理護(hù)理措施41謝謝聆聽！42謝謝聆聽！42常見心律失常及急救護(hù)理43常見心律失常及急救護(hù)理1目錄心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的定義心律失常的發(fā)病機(jī)制常見心律失常的識別與急救嚴(yán)重心律失常的護(hù)理44目錄心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)2心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)45心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)3心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)

60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌46心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心P波在II、avF導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置；電壓＜0.25mV，時(shí)間為0.06～0.12s，每一個(gè)QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20S節(jié)律：規(guī)則心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10s竇性心律的特點(diǎn)：47竇性心律的特點(diǎn)：5

心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過0.05mvQ波振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過0.04秒48心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過0.11秒P-R間什么是心律失常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。49什么是心律失常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常

異位心律失常

竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

50按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常快速型緩慢一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)臨床特點(diǎn)：

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。

心電圖特點(diǎn)

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，ST－T可有繼發(fā)性改變。

51一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)臨床特點(diǎn)：

突然發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)

急救處理

1.

可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法：

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作；

（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

52陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)急救處理

12、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。

3、食道調(diào)搏治療4、電復(fù)律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，洋地黃中毒者禁忌！陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)532、抗心律失常藥物的應(yīng)用

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)1二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。心電圖特點(diǎn)

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。54二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動(dòng)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)

急救處理

應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。

1、普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。2、利多卡因50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。3、普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。4、胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。55陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)急救處理

135、苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。

6、電復(fù)律對室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)

565、苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者。可用100-2三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。57三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）急救處理

1.對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鉀，低鉀可使細(xì)胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。58尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）急救處理16尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。59尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）17四、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)臨床特點(diǎn)

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。60四、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)臨床特點(diǎn)

心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)

心室顫動(dòng)---心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。心室撲動(dòng)---無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。61心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)心室顫動(dòng)---心電圖表現(xiàn)為心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)急救處理

1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。

2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。62心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)(VF.Ff)急救處理

20五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動(dòng)過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過速最為常見，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速。心電圖特點(diǎn)

1、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速

（1）順向型房室折近性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長短交替。

（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。63五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱W預(yù)激綜合征發(fā)房顫2、.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命。64預(yù)激綜合征發(fā)房顫2、.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫

22急救處理

1．藥物治療（1）主要作用于房室結(jié)的藥物

常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。（2）主要作用于旁路的藥物

首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）。（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。

預(yù)激綜合征發(fā)房顫65急救處理

預(yù)激綜合征發(fā)房顫23預(yù)激綜合征發(fā)房顫2．直流電復(fù)律

是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。66預(yù)激綜合征發(fā)房顫2．直流電復(fù)律

24六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。67六、嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)

25嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度68嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

26嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯69嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)27嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)

高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者70嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)28嚴(yán)重的緩慢型心律失常急救處理

救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官

的血供；同時(shí)還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。

治療包括：1、藥物治療

2、心臟起搏器治療71嚴(yán)重的緩慢型心律失常急救處理

29嚴(yán)重的緩慢型心律失常1．藥物治療

（1）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動(dòng)過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。72嚴(yán)重的緩慢型心律失常1．藥物治療

30嚴(yán)重的緩慢型心律失常2．心臟起搏器治療

對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各