脊柱結(jié)核的個(gè)體化治療

脊柱結(jié)核治療問題M.TB與非M.TB區(qū)分問題抗結(jié)核化療針對(duì)性不強(qiáng)圍手術(shù)期處理不夠規(guī)范術(shù)式選擇未能個(gè)體化療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一第一頁，共四十頁。復(fù)治脊柱結(jié)核初治失敗，或經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療＞6個(gè)月病灶進(jìn)展或截癱發(fā)生，持續(xù)竇道不正規(guī)化療＞6個(gè)月者臨床治愈后復(fù)發(fā)者手術(shù)治療失敗者第二頁，共四十頁。復(fù)治和不愈原因化療不合理及耐藥菌株的產(chǎn)生手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇及病灶處理不當(dāng)多節(jié)段病變、及合并其他肺外結(jié)核第三頁，共四十頁。一、脊柱結(jié)核耐藥性檢測(cè)第四頁，共四十頁。個(gè)體化治療有效無效(耐藥)M.TB培養(yǎng)抗TB用藥藥敏耐藥基因盲目針對(duì)性強(qiáng)！脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的治療程序第五頁，共四十頁。Bactec-9605~7天快速普通培養(yǎng)基12天快速鑒定培養(yǎng)基12天快速藥敏培養(yǎng)基14種藥、15天耐藥基因分析3天分子菌種鑒定3天22~27天結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、菌型鑒定第六頁，共四十頁。二、制定個(gè)體化手術(shù)方案第七頁，共四十頁。強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期處理入院后首先四聯(lián)抗結(jié)核用藥（INH、RFP、EMB、PZA）術(shù)前或術(shù)中取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡早制定個(gè)體化治療方案手術(shù)時(shí)機(jī)：化療2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉＜50mm/hr，血色素＞100g/L。合并巨大膿腫者術(shù)前穿刺引流，以減輕癥狀根據(jù)藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核用藥定期化驗(yàn)血沉、肝功能，定期行脊柱X線和超聲檢查第八頁，共四十頁。根據(jù)病灶特點(diǎn)選擇手術(shù)方法前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)胸椎側(cè)前方病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)腰椎后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定術(shù)超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)第九頁，共四十頁。

（1）前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)

適于所有脊柱節(jié)段結(jié)核病病變，初治病例首選。上頸椎或下腰骶段應(yīng)用前路固定創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。部分患者可通過后方入路完成病灶清除內(nèi)固定者，不選擇前路固定。第十頁，共四十頁。C6-7TB第十一頁，共四十頁。頸胸椎TB第十二頁，共四十頁。T5-7TB第十三頁，共四十頁。

T9-10TB中度后凸畸形,椎管受累,半脫位第十四頁，共四十頁。T9-12后凸75deg

椎管受累，椎旁

膿腫第十五頁，共四十頁。L2-3TB后凸，椎旁膿腫、椎管受累第十六頁，共四十頁。（2）經(jīng)肋橫突病灶清除植骨

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)

不適宜經(jīng)胸入路的胸椎結(jié)核，治愈后要求取出內(nèi)固定者。第十七頁，共四十頁。第十八頁，共四十頁。T7-9TB第十九頁，共四十頁。T10-12TB第二十頁，共四十頁。

（3）后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定

適合腰椎局限病灶，不合并腰大肌膿腫第二十一頁，共四十頁。L4-5TB第二十二頁，共四十頁。L3-4TB

椎管受累第二十三頁，共四十頁。L4-5TB椎管受累第二十四頁，共四十頁。（4）前路清除病灶植骨后路椎弓根固定術(shù)

適合廣泛病灶破壞、前路內(nèi)固定困難、或前路手術(shù)失敗者。第二十五頁，共四十頁。L4-5TB第二十六頁，共四十頁。（5）經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)椎體破壞輕、椎管無明顯受累，無神經(jīng)受損。病變以膿腫為主，膿腫較大，吸收緩慢。第二十七頁，共四十頁。L5-S1TB,椎體前緣輕度破壞，腰骶部曲度存在CT示雙側(cè)腰大肌膿腫，直徑約8cm第二十八頁，共四十頁。置管術(shù)后CT示雙側(cè)膿腫已吸收術(shù)后2年,L5-S1椎間病灶愈合，腰骶部后凸未丟失第二十九頁，共四十頁。三、制定個(gè)體化用藥方案第三十頁，共四十頁。結(jié)核病化療五原則：早期、聯(lián)用、全程、規(guī)律、適量制定化療方案依據(jù)：M.TB耐藥情況，是初治還是復(fù)治病例近期化療效果，病灶情況及是否手術(shù)第三十一頁，共四十頁。(1)短程化療方案（2~3HRZ/4~6HR）初治病例，且病灶局限、能夠徹底切除無其他活動(dòng)性病灶，化療2個(gè)月療效顯著對(duì)異煙肼和利福平等一線抗結(jié)核藥敏感第三十二頁，共四十頁。病例121歲

初治腰椎TB

2HRZ/4HR第三十三頁，共四十頁。(2)標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3HRZE/9HRE）患者對(duì)異煙肼和利福平等一線藥敏感抗結(jié)核化療四個(gè)月左右開始顯現(xiàn)效果部分復(fù)發(fā)、不愈、復(fù)治和手術(shù)失敗病例因病變廣泛、死骨竇道無法徹底清除第三十四頁，共四十頁。病例234歲初治頸椎TB

3HRZE/9HRE第三十五頁，共四十頁。（3）耐藥株化療方案

（敏感的一線和二線藥物組合，18個(gè)月）對(duì)多種一線抗結(jié)核藥物不敏感患者多為復(fù)治、不愈合或手術(shù)失敗病例標(biāo)準(zhǔn)方案化療＞6個(gè)月時(shí)效果不理想第三十六頁，共四十頁。病例326歲腰椎TB

3-TOEZK／15-TOE

第三十七頁，共四十頁。耐藥株五點(diǎn)化療原則

單藥高耐伴耐藥突變，用敏感藥替換該藥單藥低耐無耐藥突變，仍可用原藥加敏感藥聯(lián)合耐藥伴耐藥突變，另換其他敏感藥物單藥低耐伴耐藥突變，可以更換突變單藥單藥突變但聯(lián)合用藥敏感，繼續(xù)聯(lián)合用藥第三十八頁，共四十頁。個(gè)體化用藥細(xì)則

HRS均低耐，S或H各有耐藥突變，但HRE或HRS用藥敏感，在HRE或HRS基礎(chǔ)上，加O、PAS、丙硫異煙胺單藥H、R低耐伴耐藥突變，停H、R改用K、O、P等方