護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（一）觀察要點(diǎn)1.根據(jù)患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位。2.了解患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。3.了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。4.了解患者軀體活動(dòng)能力：有無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。5.了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。6.對(duì)患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷。（二）護(hù)理要點(diǎn)1.評(píng)估患者⑴了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。⑵了解局部皮膚狀態(tài)。⑶了解壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.減少患者局部受壓⑴對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每?jī)尚r(shí)一次。⑵受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。⑶長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。⑷骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。⑸躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。3.皮膚保護(hù)⑴溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。⑵肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。⑶對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥。4.對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。5.加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。6.壓瘡護(hù)理⑴淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。⑵炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。⑶潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（三）患者指導(dǎo)1.教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。3.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。4.幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。（四）注意事項(xiàng)1.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。2.正確使用圧瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。3.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估151詢問了解患者病情。2評(píng)估局部皮膚。3了解病人皮膚對(duì)冷刺激耐受程度，自理及合作程度。4溝通內(nèi)容恰當(dāng)、有效，取得配合。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備10用物準(zhǔn)備：護(hù)理盤內(nèi)放50%酒精、滑石粉、大毛巾、紗布、彎盤、床刷及套、備屏風(fēng)、溫水缺一件扣0.5操作過程安全與舒適101病人體位舒適、安全。2環(huán)境安全、整潔，溫度適宜，必要時(shí)備屏風(fēng)。一項(xiàng)不符扣2皮膚護(hù)理401備齊用物、攜至床旁，酌情關(guān)閉門窗，核對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶確認(rèn)身份無誤，向病人解釋。2協(xié)助患者側(cè)臥，背向護(hù)士，屏風(fēng)遮擋，卷上衣至肩部，脫褲至臀下，掀起蓋被搭于病人身上，覆蓋大毛巾。3以背部、骶尾部按摩為例⑴全背按摩：將大毛巾置于病人身下，用溫水清潔背部，用毛巾擦干。用紗布蘸適量50%酒精涂于按摩處，用手掌從病人臀部上方開始，沿脊柱旁向上按摩至肩部時(shí)轉(zhuǎn)向下至腰部至，反復(fù)數(shù)次（口述）。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。⑵局部按摩：將大毛巾置于病人身下，蘸少許50%酒精涂于按摩處，以手掌大、小魚際部分緊貼皮膚，做壓力均勻的按摩，由輕到重，由重到輕，每處3-5分鐘。如局部呈現(xiàn)褥瘡早期癥狀，可用拇指指腹以環(huán)狀動(dòng)作由近褥瘡處向外按摩，必要時(shí)按摩其他受壓處（口述）。未核對(duì)、未解釋各扣2臥位不舒適、按摩部位暴露不充分、未覆蓋大毛巾各扣2未置大毛巾扣1按摩手法不正確扣3酒精過少或過多一次扣1按摩時(shí)間不符合要求扣2拇指著力點(diǎn)不正確扣2局部按摩手法不正確扣2未口述扣1操作后101按摩畢，用毛巾擦干。2協(xié)助病人取舒適臥位，穿