落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件

落實處方點評制度提高合理用藥水平落實處方點評制度提高合理用藥水平1提要一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內容四、問題處方點評與分析提要一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景2一、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件3■近年有關合理用藥法律法規(guī)文件出臺＊《抗菌藥物臨床應用指導原則》＊

《麻醉藥品臨床應用指導原則》＊

《精神藥品臨床應用指導原則》＊

《處方管理方法》＊

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)＊

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布■近年有關合理用藥法律法規(guī)文件出臺4

■《處方管理方法》制定依據:依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關法律、法規(guī),制定《處方管理方法》。■《處方管理方法》宗旨:●規(guī)范處方管理●提高處方質量●促進合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責□是醫(yī)務人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)

5■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機構應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應及時干預?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》是對開展處方點評的具體技術指導性規(guī)章,具有強制性。

■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機構應建立處方點評制度,對6■《處方管理方法》共八章,六十三條并兩個附件:⑴處方標準⑵處方評價表突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》共六章,二十七條并一個附件處方點評工作表?！觥短幏焦芾矸椒ā饭舶苏?六十三條7■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》出臺背景

●依照《處方管理方法》的規(guī)定?！竦谒氖臈l:醫(yī)療機構應當建立處方點評制度,填寫處方評價表,對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時予以干預?！竦谒氖鍡l規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰方法。。●“處方標準”＊處方內容:前記、正文、后記。＊處方顏色:普通及精二:白色;急診:黃色;兒科:淡綠色;麻精一:淡紅色?！瘛疤幏皆u價表”?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范》出臺背景

8●過去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標準不嚴格。

●企業(yè)準入:企業(yè)太多(生產6000多、經營16000多)?！袼幤窚嗜?＊藥品低水平重復生產、一藥1060多家企業(yè)生產。＊缺乏標準與規(guī)范、仼意性大:“一藥多名”;“一藥多劑型、多規(guī)格”“復方制劑”;“中藥制劑”。●批準的某些中藥注射劑也缺乏科學性?！襁^去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標準不嚴格。9

●如β-內酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭孢曲松/舒巴坦:兩者t1/2相差特別大,6～8h:1h,難起到協(xié)同作用。

＊一代頭孢/酶抑制劑:一代頭孢抗菌譜主要是G＋菌。

＊一代頭孢/TMP:兩者作用機制不同。

青霉素類＋酶抑制劑(9種):氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。青霉素類復合制劑2種:阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑(3種):頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種:舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種:頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦。

●如β-內酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭10●氟喹諾酮類藥物國外批準使用約6個品種,國內批準上市的品種多達約18個＊加替沙星:由于對血糖的嚴重影響,國外早已淘汰,其原研廠也早已退出市場;但國內該品種當作“新藥”、有約100家企業(yè)生產,2007年高居喹諾酮類第二位,所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星:由于存在明顯的光敏毒性,國外差不多不再生產和使用;洛美沙星近50家生產,為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位,氟羅沙星近30家企業(yè)生產,排名第53位。＊司帕沙星:由于存在明顯的心臟和光毒性,國外差不多停止生產;我國用量排名第39位。＊蘆氟沙星:除消除半衰期長外,藥效特征不具有優(yōu)越性,國外未曾生產;我國用量排名81位。●氟喹諾酮類藥物國外批準使用約6個品種,國內批準上市的品種多11

●其他類藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范,過度使用、加小針劑過多。●激素類藥物的不適宜使用,尤以基層醫(yī)療機構為嚴重?！裰谐伤幍倪^度和不規(guī)范使用,尤以中藥注射劑為嚴重?！裼械摹盁o效、無害藥品”的不適宜使用?！衿渌愃幬锊贿m宜使用情況12●藥物的合理使用是民生工程,政府特別關注

《處方管理方法》(試行)2004年8月公布,2006年3月修改,2007年2月14日公布了《處方管理方法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》已于2011年3月公布施行建立臨床路徑22個專業(yè)、112個病種;50家醫(yī)院試點衛(wèi)生部制定的38號文件

衛(wèi)生部在這方面做了不少工作,但執(zhí)行力度尚較弱?！袼幬锏暮侠硎褂檬敲裆こ?政府特別關注

《處方管理方法》(13二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件14●目的

第一條:制定本《規(guī)范》的依據與目的●規(guī)范處方點評,規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法,提高點評質量?！癜l(fā)現(xiàn)用藥問題,充分掌握本機構醫(yī)師臨床用藥的合理性?！窠⒂盟幈O(jiān)測、實施干預措施?！裉岣咛幏劫|量?！翊龠M合理用藥?！衲康?/p>

第一條:制定15第二條:明確處方點評定位:包括處方審查和藥物使用評價(DUE)

●對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價?！瘛八幬锸褂迷u價”概念:是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標準化的藥物應用評價系統(tǒng)?！駥︶t(yī)師處方(用藥醫(yī)囑單)、藥師調劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范、持續(xù)的評價。第二條:明確處方點評定位:包括處方審查和藥物使用評價(DUE16●意義●有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感●有利于提升藥物治療水平,提高醫(yī)療質量?！裼欣谔幏交蛴盟庒t(yī)囑以及調劑工作的規(guī)范,防范發(fā)生與用藥有關的錯誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費用,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。●有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務人員信任度,改善醫(yī)患關系與構建和諧社會?！褚饬x●有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感17三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內容落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件18第三條:論述了處方點評性質、醫(yī)院應建立處方點評制度●處方點評性質:是“醫(yī)療質量”和“藥品應用管理”的組成部分,是提高藥物治療水平重要措施。●規(guī)定醫(yī)院要建立“處方點評制度”,并要組織實施?！癖尽兑?guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院,特別是三級和二級醫(yī)院;基層醫(yī)療機構參照執(zhí)行第四條:明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責任●醫(yī)院應當規(guī)范醫(yī)師處方行為?！襻t(yī)院應落實處方審核、調配、校對發(fā)藥和用藥交待有關規(guī)定,把規(guī)范調劑工作提高到是醫(yī)院層面的責任。●對醫(yī)務人員進行合理用藥知織培訓與教育。應當制定持續(xù)改進與落實措施。第二章組織管理

★第五條～第八條:規(guī)定了處方點評組織管理第五條:規(guī)定了負責領導和組織實施部門●在院長領導下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織”負責領導●組織實施單位:醫(yī)療管理部門(醫(yī)務部門、門診部)和藥學部門第三條:論述了處方點評性質、醫(yī)院應建立處方點評制度19第六條:規(guī)定成立專家組:組成人員、職責任務●在藥事管理組織下成立處方點評專家組。●專家組組成人員:由本醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理(醫(yī)務、門診、護理、感染管理)等學科專家和管理部門領導組成。●專家組定位(職責任務):提供指導、咨詢等技術支持。對某一案例用藥是否適宜有爭議時,應由點評專家裁定。第七條:規(guī)定處方點評由藥學部門具體負責,應成立處方點評小組第八條:規(guī)定點評小組藥師資質:●技術水平:系統(tǒng)藥學專業(yè)知識;較豐富藥物合理應用知識?！瘾@得信息能力:具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力?！袷煜は嚓P的藥事法律法規(guī)?！裼薪涣鳒贤寄堋！駥嵺`經驗:有較豐富臨床用藥經驗?！袼帉W專業(yè)技術職務任職資格:二級以上醫(yī)院主管藥師以上;其他醫(yī)院藥師以上。第六條:規(guī)定成立專家組:組成人員、職責任務20第三章處方點評的實施第九條:處方點評抽樣方法和抽樣率:●抽樣方法、抽樣率依據:本醫(yī)院實際情況:診療科目、臨床科沒置、診療量。門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰,且每月點評處方絕對數不應少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數計)不應少于1%,且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。●具體抽樣方案:藥學部門與醫(yī)療管理部門決定。第十條:規(guī)定處方點評實施方法●點評小組按已確定的抽樣方法抽取處方或病歷?！耖T急診處方點評結果填寫“處方點評工作表”?！癫》?區(qū))以每位患者病歷為依據對用藥醫(yī)囑進行綜合點評?！癫》?區(qū))點評工作表,可依照本醫(yī)院實際情況,參考“處方點評工作表”自行設計?！裉幏近c評與填寫的“處方點評工作表”應當真實反應本醫(yī)院臨床用藥的實際情況?！褚匾暢幤氛f明書用藥問題。●規(guī)定三級以上醫(yī)院要實行“專項處方點評”,建議二級醫(yī)院也應學會和開展“專項處方點評”。第三章處方點評的實施第九條:處方點評抽樣方法和抽樣率:21第十一條:規(guī)定了專項處方點評●目的:對臨床用藥中存在的缺陷,尋找規(guī)律牲的問題、提出改進對策,提升臨床用藥質量,促進藥物合理應用,節(jié)約衛(wèi)生資源。實際是藥物臨床使用評價?！駥ｍ楛c評選題:可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心,進行調研與專項點評。第十一條:規(guī)定了專項處方點評22■醫(yī)院對超藥品說明書用藥應有規(guī)定●說明書有法律性,故規(guī)定臨床用藥要按說明書?！裎覈休^多說明書編寫不夠規(guī)范?！襻t(yī)院對已成常規(guī)性的超說明書用藥應有規(guī)定。要有權威的循證醫(yī)學依據要經藥事管理委員會和倫理委員會討論同意寫入本院“藥品處方集”

使用時對患者要實行告知■醫(yī)院對超藥品說明書用藥應有規(guī)定●說明書有法律性,故規(guī)定臨床23第十二條:規(guī)定了處方點評工作應堅持的基本原則:●堅持科學、公正、實事求是的原則?！裉幏近c評要有完整的書面記錄,并要堅持客觀、準確的原則?！衩看翁幏近c評后應有小結,至少每年應進行一次較全面的總結?！駥Σ灰?guī)范處方和不合理用藥情況,應有醫(yī)療管理部門通知當事人和所在臨床科室或藥學部門?！袼帉W部門要關注自身存在的不足、特別是調劑工作中存在的問題。第十三條:規(guī)定了點評后發(fā)現(xiàn)問題的上報部門●上報醫(yī)療管理部門:主要是醫(yī)務部處(科)、門診部,以及護理部(護士用藥中的問題)。●上報藥學部門:本部門存在的問題,進行干預、糾正;在藥學專業(yè)技術上為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供支持和咨詢。第十四條:規(guī)定醫(yī)院應探究利用和建立電子信息處方點評系統(tǒng),逐步實現(xiàn)處方點評自動化第十二條:規(guī)定了處方點評工作應堅持的基本原則:24第四章處方點評結果第十五條:規(guī)定處方點評結果分為:合理與不合理第十六條:明確了不合理處方包括:不規(guī)范、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條:規(guī)定了不規(guī)范處方范圍●主要是指未執(zhí)行《處方管理方法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”。●未按“處方標準”、規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關內容?！裾{劑工作不規(guī)范,對處方未進行適宜性審核第十八條:規(guī)定了用藥不適宜處方范圍?！裰饕侵覆缓侠碛盟?包括習慣證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥。●重點患者用藥交待與指導、重點患者的處方審核?！裼盟幈O(jiān)測與監(jiān)護。第十九條:明確了超常處方的含義與范圍●主要是指無正當理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象。●包括:無習慣證、開高價藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個人或科室經濟利益掛鉤。第四章處方點評結果第十五條:規(guī)定處方點評結果分為:合理與不合25■不規(guī)范處方1、處方的前記、正文、后記內容缺項,書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的;2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;3、藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);4、兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的;5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;7、藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的;■不規(guī)范處方1、處方的前記、正文、后記內容缺項,書寫不規(guī)范或269、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;11、單張門急診處方超過五種藥品的;12、無特別情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特別情況下需要適當延長處方用量未注明理由的; 13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特別管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的;14、醫(yī)師未依照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15、中藥飲片處方藥物未依照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特別要求的。9、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因27■用藥不適宜處方1、習慣證不適宜的; 2、遴選的藥品不適宜的;3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的;4、無正當理由不首選國家基本藥物的; 5、用法用量不適宜的;6、聯(lián)合用藥不適宜的;7、重復給藥的;8、有配伍禁忌或者不良相互作用的;9、其它用藥不適宜情況的。 ■用藥不適宜處方1、習慣證不適宜的; 28■超常處方1、無習慣證用藥;2、無正當理由開具高價藥的;3、無正當理由超說明書用藥的;4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

■超常處方1、無習慣證用藥;29第五章點評結果的應用與持續(xù)改進

第二十條:規(guī)定點評結果要經藥學和醫(yī)療管理部門審核,并應進行后期處置●定期公布處方點評結果,通報不合理用藥情況?！褚勒仗幏近c評發(fā)現(xiàn)的問題,進行綜合分析評價,提出改進建議,并向兩個委員會報告?！窦皶r發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中估計發(fā)現(xiàn)的隱患。第二十一條:規(guī)定點評結果處置程序→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進措施→責成醫(yī)療管理部門和有關科室改進。第二十二條:規(guī)定處方點評結果應當納入醫(yī)院評審標準和醫(yī)師考核指標體系第二十三條:規(guī)定醫(yī)院要建立相關的奨懲制度,處方點評結果應當納入相關科室及其人員績效考核指標

第五章點評結果的應用與持續(xù)改進

第二十條:規(guī)定點評結果要經藥30第六章監(jiān)督管理第二十四條:規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應加強對處方點評工作的領導與監(jiān)管第二十五條:罰則●開具不合理處方和調劑者應進行教學培訓、批評:一周考核周期內5次以上開具不合理處方者、離職培訓;造成嚴重損害的,按有關法規(guī)進行處罰?！駥﹂_具超常處方者應當依照《處方管理方法》第四十五條規(guī)定處理第六章監(jiān)督管理第二十四條:規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應加強對處31第二十六條:規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定●未按規(guī)定:審核處方、調劑藥品、進行用藥交待、未對不合理處方進行有效干預的。●一般情況應當進行批評、教育培訓?！駥颊咴斐蓢乐負p害的,應當依據相關法律、法規(guī)給予處罰。第二十七條:本條規(guī)定:因不合理用藥對患者造成損害的,醫(yī)院應承擔相應的法律責任第二十六條:規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定32落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件33落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件34●《處方管理方法》第三十五條藥師應當對處方用藥適宜性進行審核,審核內容包括:(一)規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定;(二)處方用藥與臨床診斷的相符;(三)劑量、用法的正確性;(四)選用劑型與給藥途徑的合理;(五)是否有重復給藥現(xiàn)象;(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;(七)其它用藥不適宜情況。

●《處方管理方法》35

■“四查十對”●查處方,對科別、姓名、年齡;●查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數量;●查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;●查用藥合理性,對臨床診斷。■藥師對醫(yī)師處方干預●以患者“安全合理用藥”為核心;●以《處方管理方法》為審查標準;●以“專業(yè)、專心”為理念;●以理解的態(tài)度與患者溝通;●以求教態(tài)度與醫(yī)師交流;■“四查十對”36●處方干預的最直截了當體現(xiàn)—處方審核。＊處方審核是藥師最基本職責;＊處方審核是調劑工作的重要內容,是幸免用藥差錯的關鍵;＊處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié);＊處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。●處方干預的最直截了當體現(xiàn)—處方審核。37

■合理用藥與不合理用藥

●據WHO統(tǒng)計,當今全球上市藥品約2萬種,但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種,絕大部分藥品成份相似,重復用藥比比皆是。以上數據引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY■合理用藥與不合理用藥以上數據38

●ＷＨＯ統(tǒng)計資料顯示,各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為１０～２０％,５％因用藥不當死亡。在美國,因用藥不當死亡人數居心臟病、癌癥、中風之后,排名第四！以上數據引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY●ＷＨＯ統(tǒng)計資料顯示,各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為１39

●不合理用藥是用藥安全的大敵,它已成為全球公共衛(wèi)生問題,正嚴重地危害著人類的健康。－ＷＨＯ

●不合理用藥是用藥安全的大敵,它已成為全球公共衛(wèi)生問題,40■合理用藥概念:●1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要,藥物劑量應符合患者的個體化要求,療程適當,藥物對患者及其社區(qū)內為最低廉?！薄窈侠碛盟幍亩x可概括為:“安全、有效、經濟”。■合理用藥概念:41●合理用藥三要素安全性:基本前提:用藥權衡利弊風險和效益最小的風險最大效果用藥教育:使患者了解藥品具有兩重性治療有一定風險●合理用藥三要素42有效性:用藥首要目標:針對病癥選用適宜藥物,達到醫(yī)患可接受用藥目標,但受科學水平限制,有的僅只能減輕和緩解病癥經濟性:以盡估計低成本、換取盡估計大的治療效益有效性:43■不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對癥、無習慣證用藥。手術切口預防用藥過度,尤其是Ⅰ類切口、且時間過長、用藥時間不適宜。不適當使用強效、廣譜抗生素類藥物。用量不適當:過大或過小、療程過長或過短?！霾缓侠碛盟幹饕憩F(xiàn)用藥不對癥、無習慣證用藥。44■全球醫(yī)院藥學共識

——5right●正確的病人?！裾_的藥品?！裾_的劑量?！裾_的給藥途徑?！裾_的時間?！鋈蜥t(yī)院藥學共識——5right●正確的病人。45★關于臨床醫(yī)生與藥師來說,合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物,通過正確的途徑給予適合的病人。當醫(yī)生為病人處方藥物,藥師為病人調配藥物時應考慮下列18個問題:★關于臨床醫(yī)生與藥師來說,合理用藥就是在正確的時間、以正確的461、所開處方藥物名稱(包括國際非專有名稱即藥物通用名)是否正確。2、處方2種或2種以上藥物時,藥物間是否存在相互作用。3、了解藥物的藥代動力學參數(以確定給藥劑量及給藥間隔)。4、了解藥物的安全性(如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離,是否需要進行血藥濃度監(jiān)測)。5、確定藥物的最佳給藥途徑及服用(使用)時間(餐前、餐后、吞服、含服等)。1、所開處方藥物名稱(包括國際非專有名稱即藥物通用名)是否正477、了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響。8、病人是否為老人或兒童(如是,應考慮藥品是否適宜或是否需調整劑量)。9、病人是否準備妊娠、正在妊娠或哺乳(如是,應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性)。10、病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史。11、病人目前伴有的其他疾病,所用藥物可否加重伴有疾病。7、了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響。4812、病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用)。13、病人的肝腎功能情況(若有損害,是否需要調整給藥劑量)。14、了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法(口服)或用法(外用)。15、藥物對化驗結果是否有影響(以便于鑒別假陽性或假陰性)。16、藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響(給病人解釋清楚,減少病人心理負擔)。12、病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用4917、注射用藥品體外的配伍禁忌(選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等)。18、明確藥物治療所需要的時間即治療療程,也能夠說是最佳停藥時間。17、注射用藥品體外的配伍禁忌(選擇合適的溶媒、不能混合的藥50■促進合理用藥●建立臨床藥師制?！耖_展處方點評和不合理用藥干預?！袼帋煂彶樘幏?保證用藥適宜性?！鲆?guī)范醫(yī)療機構藥品管理●“一品二規(guī)”/使用通用名處方?！瘛痘舅幤饭夸洝贰！瘛短幏郊??！癯晳T癥、超說明書用藥。■醫(yī)院藥學工作目標■促進合理用藥■醫(yī)院藥學工作目標51■處方點評工作表醫(yī)療機構名稱:點

評

人:填表日期:■處方點評工作表醫(yī)療機構名稱:52

■處方點評結果●《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》第十三條處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條不符合《處方管理方法》規(guī)定的“處方標準”的處方稱為不合格處方。注:1、有＝1無＝0;結果保留小數點后一位。A:用藥品種總數;

B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數=A/處方總數C:使用抗菌藥的處方數;D:抗菌藥使用百分率=C/處方總數;E:使用注射劑的處方數;F:注射劑使用百分率=E/處方總數;G:處方中基本藥物品種總數;H:國家基本藥物占處方用藥的百分率=G/AI:處方中使用藥品通用名總數;J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;K:處方總金額;L:平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數。O:合理處方總數P:合理處方百分率:O/處方總數落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件532、存在問題代碼(1)不規(guī)范處方:1-1、處方的前記、正文、后記內容缺項,書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的;1-2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;1-3、藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);1-4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;1-5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;1-6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;1-7、藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;1-8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的;1-9、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;1-10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;1-11、單張門急診處方超過五種藥品的;1-12、無特別情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特別情況下需要適當延長處方用量未注明理由的;1-13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特別管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的;1-14、醫(yī)師未依照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15、中藥飲片處方藥物未依照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特別要求的。2、存在問題代碼54(2)用藥不適宜處方:1-1、習慣證不適宜的;1-2、遴選的藥品不適宜的;1-3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的;1-4、無正當理由不首選國家基本藥物的;1-5、用法、用量不適宜的;1-6、聯(lián)合用藥不適宜的;1-7、重復給藥的;1-8、有配伍禁忌或者不良相互作用的;1-9、其它用藥不適宜情況的。(3)超常處方:1-1、無習慣證用藥;1-2、無正當理由開具高價藥的;1-3、無正當理由超說明書用藥的;1-4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件55■運用處方點評結果進行超常預警與干預●超常預警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方,特別是造成惡劣影響的?！癯ｎA警屬行政干預,是通報警告、必須改進,各醫(yī)療機構應制定超常預警范圍與內容以及干預和限制處方權方法。●建立良性干預機制,提高醫(yī)療水平與質量。＊干預(管理與技術規(guī)范)→督導檢查執(zhí)行情況→干預(技術指導)＊現(xiàn)時期行政干預更有效。＊技術干預比行政干預更重要。＊醫(yī)政司醫(yī)療質量評價管理處關于《處方管理方法》的主要內容釋義?！龀ｎA警與干預■運用處方點評結果進行超常預警與干預●超常預警主要是指不合理56

●無正當理由的大處方:藥品品種多、隨意放大劑量。如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑?！癫蛔裱芭R床應用指導原則”及“疾病治療指南”?？蛇M食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)?！駸o正當理由用高價藥。預防用藥阿洛西林+奈替米星,普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液?！駸o習慣癥用藥、超習慣癥用藥。無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療●與經濟利益有關的處方。過多使用輔助治療藥物和非必需用藥?！駸o正當理由的大處方:藥品品種多、隨意放大劑量。57■超常預警重點監(jiān)控項目●抗菌藥物?！褫o助治療藥物?！裰兴幾⑸鋭！駟为毷褂玫撵o脈營養(yǎng)制劑?！窦に亍⒀褐破?。●超說明書用藥。●暢銷藥品動態(tài)。■建立處方點評公示制度,評價機制。通過舉辦展覽形式,定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性,規(guī)范門診用藥,每個月抽查100張?zhí)幏?登記?！龀ｎA警重點監(jiān)控項目●抗菌藥物。58■建立對處方的監(jiān)督、評價機制。

定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性,加大對醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實施評價時,成立有藥學和臨床人員參加的專家組,通過一些有關處方金額、藥物配伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標,由專家進行評價,通過舉辦展覽、會議通報的形式予以公布,同時給予適當處罰?！鼋μ幏降谋O(jiān)督、評價機制。59

60●處方點評應客觀、公正地反映實際用藥情況。●處方點評應標準化,與地區(qū)水平可比(公示)。●處方點評的根本目的是促進合理用藥。●正在使用錯誤的藥。●正在使用的藥是不需要的?！裾谑褂糜邢嗷プ饔玫乃??！裎茨塬@得需要的藥物?！駝┝窟^大或過小?！鎏幏近c評應關注■處方點評應關注61

四、問題處方點評與分析舉例

62■基本藥物處方點評●概述:＊基本藥物是習慣基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜,價格合理,能夠保障供應,公眾可公平獲得的藥品。＊2009年,為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,中共中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,提出“建立國家基本藥物制度”。2009年8月18日,國家衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財政部、人力資源社會保障部、商務部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局等9部門,依照中共中央國務院相關要求及建議,公布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理方法(暫行)》,同日,衛(wèi)生部公布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機構配備使用部分)》(2009版),正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。＊開展基本藥物處方點評,了解基本藥物用藥狀況,對基本藥物制度的實施,具有積極的促進作用?！龌舅幬锾幏近c評●概述:63＊具體而言,基本藥物處方點評,可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進行評價。＊“可獲得性”評價可從整體上分析處方使用基本藥物情況,考察醫(yī)療機構對基本藥物制度的執(zhí)行程度,具體評價方法:1、分析處方中基本藥物總體用藥情況,統(tǒng)計處方中基本藥物品種、金額、單價等信息。2、針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進行點評。3、抽取樣本處方為普通處方(基本藥物處方+非基本藥物處方)。＊“使用合理性”評價可通過分析具體基本藥物使用合理情況,以了解基本藥物的臨床應用狀況,具體評價方法:1、點評基本藥物處方的規(guī)范性和適宜性,可與常規(guī)處方點評工作同步進行,點評參考標準同常規(guī)處方點評。2、評價疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應用指南》的一致性,可通過比較《國家基本藥物臨床應用指南》關于某類疾病治療的用藥方案與實際處方用藥方法是否一致。3、抽取樣本處方為基本藥物處方(即:處方中含有《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收載的藥品)?！顸c評依據:

＊

《國家基本藥物臨床應用指南》(2009年版基層部分)。＊《國家基本藥物處方集(化學藥品和生物制品)》(2009年版基層部分)。

＊《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》(2009)。＊醫(yī)療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄。落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件64

●處方中基本藥物使用狀況點評(即:基本藥物“可獲得性”評價)。＊點評目的:1、分析處方中基本藥物總體用藥情況,考察醫(yī)療機構對基本藥物制度的執(zhí)行程度;2、針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進行處方點評,評價基本藥物的可及性。＊點評方案:1、抽樣頻率:1次/月;2、抽樣范圍:前一月所有處方(包括:基本藥物處方、非基本藥物處方、住院醫(yī)囑);3、抽樣方法:全樣本或隨機抽樣;4、處方判定標準:含《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄藥品的處方為基本藥物處方,反之,則為非基本藥物處方。5、點評內容:基本藥物使用情況及“無正當理由未首選基本藥物”處方狀況。6、點評流程:

●處方中基本藥物使用狀況點評(即:基本藥物“可獲得性”評價65●評價指標:＊基本藥物處方百分率(%)＊基本藥物占處方用藥品種百分率(%)＊基本藥物占處方用藥金額百分率(%)＊基本藥物平均品種單價(元/種)

●評價指標:＊基本藥物占處方用藥品種百分率(%)＊基本藥物占66●基本藥物處方中用藥合理狀況點評(即:基本藥物“使用合理性”評價)內容:處方開具的規(guī)范性與用藥的適宜性;疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應用指南》(簡稱《指南》的一致性?！顸c評流程:●基本藥物處方中用藥合理狀況點評(即:基本藥物“使用合理性”67●評價指標

＊基本藥物不規(guī)范處方百分率(%)＊基本藥物不適宜處方百分率(%)＊用藥方案與《國家基用本藥物臨床應用指南》一致的處方百分率(%)注:《指南》為《國家基本藥物臨床應用指南》簡稱●評價指標

＊基本68■門診問題處方分析1、病情診斷書寫不規(guī)范無診斷。2、診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出,如處方診斷無高血壓,開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈,糖尿病開頭孢呋辛酯。3、書寫不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4、個別處方用英文所寫(DNDMMSACVDHBPCYST)?！鲩T診問題處方分析1、病情診斷書寫不規(guī)范無診斷。695、未使用通用名(部分手寫處方):如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星。6、診斷中列入了多種病癥,只開其中一兩種治療用病人。7、個別處方修改后無簽字。8、有時醫(yī)生開具處方時直截了當調用病人往常診斷開出新的藥物卻沒有同時修正診斷。9、有時病人要求多開藥,外地病人、身體不便。5、未使用通用名(部分手寫處方):如芬那露、得巴金緩釋片、健7010、存在大處方用量或重復用藥,重復用藥:診斷咳嗽:開阿奇霉素0、5靜點一日一次,頭孢呋辛酯0、5每日二次。11、用藥劑量不合理(主要是乳膏和滴眼劑)。例如:達克寧乳膏每次使用劑量15g,眼藥水每次使用劑量15ml,硼酸粉每次劑量100g、200g。12、藥物用量不合理,伏樂新片用法為tid每次一片,應為一日2次,一次一1片。13、不合理用藥:病人有癲癇病史,開伯克納。10、存在大處方用量或重復用藥,重復用藥:診斷咳嗽:開阿奇霉71■危及生命的藥物相互作用17、地高辛+伊曲康唑18、地高辛+喹尼丁19、布洛芬+鋰鹽20、氨甲喋呤+復方新諾明21、美托洛爾+氟西汀22、咪達唑侖+舒芬太尼23、硝苯地平+鎂24、諾氟沙星+茶堿25、苯妥英+胺碘酮26、苯妥英+氯霉素27、苯妥英+西咪替丁28、普萘洛爾+氟西汀29、羅紅霉素+地高辛30、索他洛爾+地爾硫卓31、鏈霉素+泮庫溴銨32布洛芬+芬太尼1、伊曲康唑+特非那定2、卡馬西平+地爾硫卓3、克拉霉素+麥角胺4、環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7、氨甲喋呤+萘普生8、對乙酰胺基芬+華法林9、胺碘酮+地高辛10、卡馬西平+紅霉素11、西咪替丁+美散酮12、環(huán)丙沙星+茶堿13、雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14、環(huán)孢素+地爾硫卓15、地高辛+阿普唑侖16、地高辛+紅霉素■危及生命的藥物相互作用17、地高辛+伊曲康唑1、伊72■問題處方點評實例

●審核處方案例分析●問題處方點評■問題處方點評實例73

■處方審核案例分析(一)●某患者,女,46歲。診斷:急性支氣管炎誘發(fā)哮喘●處方:茶堿緩釋片0、1ｇx24片/0、1ｇpobid、

左氧氟沙星片0、1ｇx20片/0、2ｇpobid、●不合理原因:藥酶抑制作用?！穹治?茶堿主要以肝細胞色素Ｐ450酶系列為介導代謝。左氧氟沙星能夠抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應藥物的不良反應。●處理:通過和醫(yī)師充分溝通,醫(yī)師主動更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。●目前臨床上此類處方問題仍然常見。

■處方審核案例分析(一)74■處方審核案例分析(二)●某患者,男性,70歲。診斷:上呼吸道感染高脂血癥●處方:克拉霉素分散片250mgx12片/250mgpobid、辛伐他汀40mgx28片/40mgpoqn、●不合理原因:藥酶抑制作用?！穹治?使用辛伐他汀治療期內,CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝,增加其血藥濃度,有估計增加肌病發(fā)生的危險性?！裉幚?和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科,醫(yī)師處方時,患者要求代開辛伐他汀。經提示,醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。●不合理用藥:按病人要求開藥。●該案例討論:除普伐他汀外,其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝,氟伐他汀主要由CYP2C9代謝,小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝,易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外,它被肝臟胞漿中的酶所轉化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物生相互作用,占70%以上?！釂?患者仍估計接著使用辛伐他汀,如何處理？患者還應該接著使用克拉霉素么？■處方審核案例分析(二)●某患者,男性,70歲。診斷:上呼75■處方審核案例分析(三)●某患者,男性,26歲。診斷:急性細菌性腸炎腹瀉?！裉幏?頭孢克洛膠囊250mgx24粒/250mgpotid、地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40粒/500mgpotid、蒙脫石散3gx10包/3gpotid、(未明確提示患者使用方法)。●處方分析:培菲康為活菌制劑,與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用?！裉幚?藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題,建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達到治療目的?！裨谑褂妹擅撌r要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用?！鎏幏綄徍税咐治?三)●某患者,男性,26歲。診斷:急性76■處方審核案例分析(四)●某患者,女性,28歲。診斷:上呼吸道感染鼻塞咳嗽發(fā)熱38、8℃?！裉幏?頭孢拉定膠囊250mgx24片/2片potid、

美撲偽麻片500mgx12片/1片potid、

對乙酰基酚緩釋片650mgx18片/2片potid、●不合理原因:重復用藥。針對習慣癥用藥劑量偏大?！穹治?美撲偽麻片中含有500mg對乙酰氨基酚,泰諾林緩釋片中含有650mg對乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天,治療頭痛連用不超過5天?！裉幚?藥師認真詢問患者病情后,和醫(yī)師聯(lián)系,確認使用對乙酰氨基酚目的是退熱,僅在必要時服用,醫(yī)師在處方中取消了泰諾林?！裨摪咐懻?＊日常處方對乙酰氨基酚的使用劑量偏大,療程不明確,其大劑量下的肝毒性隱患不應忽視。＊在長期飲酒或應用其他肝酶誘導劑,長期或超量服用本品時,更有發(fā)生肝臟毒性反應的危險。＊非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性。＊與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患?！鎏幏綄徍税咐治?四)●某患者,女性,28歲。診斷:上呼77■處方審核案例分析(五)●患者男性72歲。診斷:原發(fā)性高血壓病冠心病史。因普通感冒就診。●處方:美撲偽麻片500mgx12片/500mgbid、●不合理原因:不適宜人群用藥?！穹治?鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用?！癜咐懻?＊感冒是常見的疾病,感冒藥的選用應依照組方,患者癥狀,患者情況綜合考慮。＊感冒藥也有估計誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。＊在醫(yī)院銷售的OTC藥物,醫(yī)院藥師能夠對患者提供更專業(yè)的指導,最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性?！裉幚?建議患者咨詢醫(yī)師,事后患者退藥?！釂?老年患者可用的感冒藥有那些？■處方審核案例分析(五)●患者男性72歲。診斷78■處方審核案例分析(六)●患者男性,75歲。診斷:高血壓冠心病史,因腦供血不足腦動脈粥樣硬化就診?！裉幏?硝苯地平控釋片30mgx28片/30mgpoqd、己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mgpotid、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14片/60mgpoqd、蚓激酶腸溶膠囊60iux120粒/120iupotid、●不合理原因:超習慣癥用藥。不適宜人群用藥。藥物相互作用增效。不合理聯(lián)用?！穹治?

1、己酮可可堿曾用于治療暫時性腦缺血發(fā)作,中風后遺癥。現(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎,間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通習慣癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。

2、嚴重的冠心病及腦動脈硬化伴高血壓,心律失常,低血壓者,有視網膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應慎用己酮可可堿。3、己酮可可堿可增強降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用估計出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患。●處理:與醫(yī)師溝通后,醫(yī)師仍然認為患者需要此藥治療,醫(yī)師調整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥,同時醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患。●案例討論:多藥聯(lián)用時估計出現(xiàn)更多的藥物相互作用,尤其是聯(lián)用后相互增強的作用。如:胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶;華法林鈉+阿司匹林腸溶片●應注意此類處方的劑量、用法相關性,應提示醫(yī)師、患者注意?！鎏幏綄徍税咐治?六)●患者男性,75歲。診斷:高血壓79■問題處方及點評

●處方1:男,年齡:23。單位:汽車運輸公司。病情及診斷:上感、咳嗽、痰多。

阿莫西林/克拉維酸鉀[0、375*6片]0、375poBid、復方氨酚烷胺20片2粒potid、復方磷酸可待因溶液150ml10mpotid、▲存在6個問題:1、上感多為病毒性感染,又無合并細菌感染,不應選擇抗菌藥物。2、阿莫西林/克拉維酸,屬青霉素類,用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3、阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素,療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關,應至少一日三次給藥(q8h)。4、復方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃。患者為司機,白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜,能夠晚上下班后服用。5、咳嗽痰多,不宜服用含磷酸可待因的藥物,因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥,抑制呼吸和咳嗽反射,不利于排痰。6、復方磷酸可待因溶液含麻黃素,該患者沒有喘,不需使用麻黃素,因麻黃素有中樞興奮作用,不利于患者夜晚休息?！鰡栴}處方及點評

●處方1:男,年齡:23。單位:汽車運80●處方2:男８５歲。病情及診斷:急性胃炎、心律失常。左氧氟沙星片[0、1*12]0、4poqd、磷酸鋁凝膠[20g*4]20gpotid、阿托品片[0、3mg*20]0、3mgpotid、普羅帕酮片[50mg*100]100mgpotid、▲存在4個問題:1、左氧氟沙星片,服用方法為一次0、2g一日2次關于老年人一日一次0、4g,可增強腎臟的負擔。2、氟喹諾酮類,不應與含多價金屬離子的藥物同服,必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用,至少間隔2小時。3、老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大,使用阿托品解痙,加重前列腺的癥狀。4、同時患有心律失常,阿托品每日三次服用恐加快心律,能夠改為痛時半片到1片?！裉幏?:男８５歲。病情及診斷:急性胃炎、心律失常。左81●處方3:男,20歲,行左手中指屈肌松解術,術后處方如下:依替米星注射液0、20、9％氯化鈉注射液100mlbidivgtt連用5天、注射用克林霉素1、85％葡萄糖注射液500mlqdivgtt連用5天、▲存在5個問題:1、選藥不合理:該手術為Ⅰ類切口,注意術中無菌操作,可不用抗菌藥物預防感染,即使用,可選一二代頭孢即可,使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機會。2、給藥時間不合理:Ⅰ、Ⅱ類切口預防用藥應在術前30分鐘～1小時內給藥一次,術后應用1～2天結束,應用5天不合理。3、聯(lián)合用藥不合理:依替米星和克林霉素均可作用于神經肌肉(N-M)接頭,引起呼吸肌麻痹,可導致嚴重后果。4、用法用量不合理:克林霉素用量過大,常規(guī)應用每天0、6~1、2克(分2-4次)即可。5、溶媒用量不合理:克林霉素溶媒500ml劑量過大,使藥物濃度過小,同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達峰時間,從而影響療效?！裉幏?:男,20歲,行左手中指屈肌松解術,術后處方如下:82●處方4:

男10Y急性扁桃體炎。10%葡萄糖注射液500mLx2天、青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd(先皮試)、阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片po625mgbid、泛昔洛韋片300mg×2片po150mgbid、▲存在5個問題:1、青霉素鈉屬時間依賴性抗生素,其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間,若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%,可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時,故應一日多次給藥,才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC,達到滿意殺菌效果。2、重復用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復,除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。3、療程不夠,由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥(風濕熱和腎小球腎炎),因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的,療程需10d。4、溶媒選擇不當,溶媒量過大。5、阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童,一次一片,一日三次。嚴重感染時,劑量可加倍。●處方4:男10Y急性扁桃體炎。83●處方5:男年齡:17Y,感冒,發(fā)燒,喘咳。5%葡萄糖注射液5%100mLX1瓶,100mL靜脈滴注qd、左旋氧氟沙星2mL:0、1gx4,400mg靜脈滴注qd、阿奇霉素膠囊0、25g×6500mgpoqd、復方甲氧那明膠囊18粒2片potid、氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次?！嬖?個問題:1、處方中沒有退熱藥品。2、一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物。3、重復用藥:復方甲氧那明膠囊為復方制劑,具止咳平喘作用,每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12、5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg,處方中氯苯那敏片的成份有重復。4、18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5、左旋氧氟沙星的療程不夠。●處方5:男年齡:17Y,感冒,發(fā)燒,喘咳。84●處方6:女年齡:35Y,妊娠高血壓(３月),高脂血癥,感冒伴痛風。阿司匹林500mgx10片500mg必要時、依那普利10mgx20片20mgpotid、可樂定75ugx20片75ugpoqd、辛伐他汀20mgx30片20mgpoqd、▲存在5個問題:1、痛風病人不能選用阿司匹林,因它可增加尿酸濃度。2、妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、無內在擬交感活性的β受體阻滯劑(如阿替洛爾),可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(如硝苯地平緩釋片)、有內在擬交感活性的β受體阻滯劑(如氧烯洛爾、拉貝洛爾)、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等。3、依那普利開始劑量為一日5～10mg,分1～2次服,一般有效劑量為一日10～20mg,一日最大劑量不宜超過40mg。4、可樂定作用持續(xù)時間6～8小時,應75ugpobid-qid。5、辛伐他汀應幸免應用。●處方6:女年齡:35Y,妊娠高血壓(３月),高脂血癥,感85●處方7:女年齡:75Y,急性細菌性咽炎,痰多。米諾環(huán)素50mgx20片50mgpobid、紅霉素250mgx6片250mg靜脈滴注bid、10%葡萄糖500mlx6支500ml靜脈滴注bid、氨溴索注射液15mgx5支15mg霧化吸入,tid、▲存在5個問題:1、急性細菌性咽炎病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌,A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥多見,不宜選用米諾環(huán)素。2、米諾環(huán)素成人首次劑量為0、2g,以后每12小時或24小時再服用0、1g,或每6小時服用50mg。3、由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥(風濕熱和腎小球腎炎),因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的,療程需10d。4、紅霉素用量和溶媒選擇不當,靜脈滴注:成人一次0、5～1、0g,每日2～3次。劑量偏小。配制時先加注射用水10ml至0、5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中或20ml至1g乳糖酸紅霉素粉針瓶,用力搖勻至溶解,然后加入氯化鈉或5%葡萄糖注射液中稀釋,緩慢靜脈滴注,注意紅霉素濃度在5%以內。但因葡萄糖溶液偏酸性,必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。5、氨溴索注射液不應霧化吸入,可用專用的霧化吸入溶液。●處方7:女年齡:75Y,急性細菌性咽炎,痰多。86●處方8:男年齡:80Y,社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質。阿奇霉素250mgx12瓶500mg靜脈滴注bid、5%葡萄糖100mlx6瓶100ml靜脈滴注bid、頭孢美唑鈉1gx6瓶2g靜脈滴注,tid、注射用水100mlX6瓶200ml靜脈滴注tid、▲存在5個問題:1、阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0、5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0、5g/d,7-10天一療程。2、阿奇霉素靜脈滴注時溶媒不當:先用注射用水充分溶解成0、1g/ml,再加入到250-500ml0、9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時間不少于60min、濃度不高于2、0mg/ml。3、頭孢美唑鈉使用前應做皮膚過敏試驗:說明書上提示:有估計引起休克,故應認真問診。另外,事前進行皮膚過敏試驗為宜。4、頭孢美唑鈉劑量過大。成人1～2g/d,分2次靜注或靜滴。難治性或嚴重感染可增加劑量至4g/d。5、頭孢美唑鈉靜脈滴注溶媒選擇不當:本效1g(效價)溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中,緩慢注入。另外可加入補液中靜脈滴注。溶解靜脈滴注劑(100ml瓶)時,不得用注射用水溶解(因溶液不呈等張)?！裉幏?:男年齡:80Y,社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質。87■判斷處方用藥與臨床用藥診斷的相符性

●《處方管理方法》第三十五條規(guī)定:藥師應審核“處方用藥與臨床診斷的相符性”。●在處方信息不足的情況下,藥師如何判斷?(HIS,藥師判斷能力……)您有措施不？■判斷處方用藥與臨床用藥診斷的相符性

●《處方管理方法》第三88感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！89落實處方點評制度提高合理用藥水平落實處方點評制度提高合理用藥水平90提要一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內容四、問題處方點評與分析提要一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景91一、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件92■近年有關合理用藥法律法規(guī)文件出臺＊《抗菌藥物臨床應用指導原則》＊

《麻醉藥品臨床應用指導原則》＊

《精神藥品臨床應用指導原則》＊

《處方管理方法》＊

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)＊

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布■近年有關合理用藥法律法規(guī)文件出臺93

■《處方管理方法》制定依據:依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關法律、法規(guī),制定《處方管理方法》?！觥短幏焦芾矸椒ā纷谥?●規(guī)范處方管理●提高處方質量●促進合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責□是醫(yī)務人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)

94■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機構應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應及時干預?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》是對開展處方點評的具體技術指導性規(guī)章,具有強制性。

■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機構應建立處方點評制度,對95■《處方管理方法》共八章,六十三條并兩個附件:⑴處方標準⑵處方評價表突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》共六章,二十七條并一個附件處方點評工作表?！觥短幏焦芾矸椒ā饭舶苏?六十三條96■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》出臺背景

●依照《處方管理方法》的規(guī)定?！竦谒氖臈l:醫(yī)療機構應當建立處方點評制度,填寫處方評價表,對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時予以干預?！竦谒氖鍡l規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰方法。。●“處方標準”＊處方內容:前記、正文、后記。＊處方顏色:普通及精二:白色;急診:黃色;兒科:淡綠色;麻精一:淡紅色?！瘛疤幏皆u價表”?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范》出臺背景

97●過去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標準不嚴格。

●企業(yè)準入:企業(yè)太多(生產6000多、經營16000多)?！袼幤窚嗜?＊藥品低水平重復生產、一藥1060多家企業(yè)生產。＊缺乏標準與規(guī)范、仼意性大:“一藥多名”;“一藥多劑型、多規(guī)格”“復方制劑”;“中藥制劑”?！衽鷾实哪承┲兴幾⑸鋭┮踩狈茖W性。●過去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標準不嚴格。98

●如β-內酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭孢曲松/舒巴坦:兩者t1/2相差特別大,6～8h:1h,難起到協(xié)同作用。

＊一代頭孢/酶抑制劑:一代頭孢抗菌譜主要是G＋菌。

＊一代頭孢/TMP:兩者作用機制不同。

青霉素類＋酶抑制劑(9種):氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。青霉素類復合制劑2種:阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑(3種):頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種:舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種:頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦。

●如β-內酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭99●氟喹諾酮類藥物國外批準使用約6個品種,國內批準上市的品種多達約18個＊加替沙星:由于對血糖的嚴重影響,國外早已淘汰,其原研廠也早已退出市場;但國內該品種當作“新藥”、有約100家企業(yè)生產,2007年高居喹諾酮類第二位,所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星:由于存在明顯的光敏毒性,國外差不多不再生產和使用;洛美沙星近50家生產,為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位,氟羅沙星近30家企業(yè)生產,排名第53位。＊司帕沙星:由于存在明顯的心臟和光毒性,國外差不多停止生產;我國用量排名第39位。＊蘆氟沙星:除消除半衰期長外,藥效特征不具有優(yōu)越性,國外未曾生產;我國用量排名81位?！穹Z酮類藥物國外批準使用約6個品種,國內批準上市的品種多100

●其他類藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范,過度使用、加小針劑過多。●激素類藥物的不適宜使用,尤以基層醫(yī)療機構為嚴重。●中成藥的過度和不規(guī)范使用,尤以中藥注射劑為嚴重。●有的“無效、無害藥品”的不適宜使用。●其他類藥物不適宜使用情況101●藥物的合理使用是民生工程,政府特別關注

《處方管理方法》(試行)2004年8月公布,2006年3月修改,2007年2月14日公布了《處方管理方法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》已于2011年3月公布施行建立臨床路徑22個專業(yè)、112個病種;50家醫(yī)院試點衛(wèi)生部制定的38號文件

衛(wèi)生部在這方面做了不少工作,但執(zhí)行力度尚較弱?！袼幬锏暮侠硎褂檬敲裆こ?政府特別關注

《處方管理方法》(102二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件103●目的

第一條:制定本《規(guī)范》的依據與目的●規(guī)范處方點評,規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法,提高點評質量。●發(fā)現(xiàn)用藥問題,充分掌握本機構醫(yī)師臨床用藥的合理性。●建立用藥監(jiān)測、實施干預措施?！裉岣咛幏劫|量?！翊龠M合理用藥。●目的

第一條:制定104第二條:明確處方點評定位:包括處方審查和藥物使用評價(DUE)

●對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價。●“藥物使用評價”概念:是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標準化的藥物應用評價系統(tǒng)?！駥︶t(yī)師處方(用藥醫(yī)囑單)、藥師調劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范、持續(xù)的評價。第二條:明確處方點評定位:包括處方審查和藥物使用評價(DUE105●意義●有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感●有利于提升藥物治療水平,提高醫(yī)療質量?！裼欣谔幏交蛴盟庒t(yī)囑以及調劑工作的規(guī)范,防范發(fā)生與用藥有關的錯誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費用,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?！裼欣谔岣呋颊邔︶t(yī)院和醫(yī)務人員信任度,改善醫(yī)患關系與構建和諧社會?！褚饬x●有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感106三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內容落實處方點評制度-提高合理用藥水平-課件107第三條:論述了處方點評性質、醫(yī)院應建立處方點評制度●處方點評性質:是“醫(yī)療質量”和“藥品應用管理”的組成部分,是提高藥物治療水平重要措施?！褚?guī)定醫(yī)院要建立“處方點評制度”,并要組織實施。●本《規(guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院,特別是三級和二級醫(yī)院;基層醫(yī)療機構參照執(zhí)行第四條:明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責任●醫(yī)院應當規(guī)范醫(yī)師處方行為。●醫(yī)院應落實處方審核、調配、校對發(fā)藥和用藥交待有關規(guī)定,把規(guī)范調劑工作提高到是醫(yī)院層面的責任?！駥︶t(yī)務人員進行合理用藥知織培訓與教育。應當制定持續(xù)改進與落實措施。第二章組織管理

★第五條～第八條:規(guī)定了處方點評組織管理第五條:規(guī)定了負責領導和組織實施部門●在院長領導下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織”負責領導●組織實施單位:醫(yī)療管理部門(醫(yī)務部門、門診部)和藥學部門第三條:論述了處方點評性質、醫(yī)院應建立處方點評制度108第六條:規(guī)定成立專家組:組成人員、職責任務●在藥事管理組織下成立處方點評專家組。●專家組組成人員:由本醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理(醫(yī)務、門診、護理、感染管理)等學科專家