2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與3L袋配置

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)及三升袋營(yíng)養(yǎng)液的配置

重癥醫(yī)學(xué)科第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。2營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)應(yīng)用流程圖第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。定義(dìngyì)3TotalParenteralNutrition，TPN又稱(chēng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人(bìngrén)所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。

TPN適應(yīng)(shìyìng)證4胃腸道梗阻(gěngzǔ)胃腸道吸收(xīshōu)功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④?chē)?yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。4嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。

TPN禁忌證..……………..............5胃腸道功能(gōngnéng)正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重(yánzhòng)代謝紊亂需要控制者。需急診(jízhěn)手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。123

4不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。TPN輸入(shūrù)途徑6第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。7第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。TPN特點(diǎn)(tèdiǎn)全營(yíng)養(yǎng)混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周?chē)o脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過(guò)快的副反應(yīng)必須中心靜脈使用，嚴(yán)格(yángé)無(wú)菌操作，避免感染8第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。主要(zhǔyào)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及熱卡葡萄糖：1克：4Kcal蛋白質(zhì)：1克：4Kcal脂肪：

1克：9Kcal9第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的配比(pèibǐ)1.非蛋白質(zhì)熱量（NPC）：由碳水化合物和脂肪提供的熱量。

2.熱卡：25~30Kcal/kg

·d。3.液體總量：50~60ml/kg·

d（三升袋+其他輸液）4.輸液速度：60-100ml/h5.能量來(lái)源：

（1）葡萄糖：非蛋白質(zhì)熱量的50%-60%（2）脂肪：非蛋白質(zhì)熱量的40%-50%；1-1.5g/kg·d。（3）蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg·d（相當(dāng)于氮0.2-0.25/kg·d；熱氮比=100-150Kcal:1g）6.蛋白質(zhì)（g）=氨基酸（g）×6.257.胰島素（RI）（1）中和量RI：①非DM患者：糖:RI=1:5-6②DM患者：糖:RI=1:4

（2）RI泵：除中和量RI，再0.44×實(shí)際體重；RI泵主要模擬人體生理量。（3）胰島素泵（靜脈泵入）1IU/ml8.其他物質(zhì)(wùzhì)

（1）維生素：水溶性維生素、脂溶性維生素各1支

（2）微量元素；1支

（3）電解質(zhì)：10%氯化鉀按3‰配比（基礎(chǔ)量3g，根據(jù)具體情況調(diào)整）（4）丙氨酰谷氨酰胺：0.3-0.4g/Kg，可用20g10第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪(zhīfáng)TPN營(yíng)養(yǎng)配方糖第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。TPN的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用12

如：60kg，禁食，30kcal/kg,60*30kcal=1800kcal主要(zhǔyào)組成:10%GS

500ml50%GS400ml復(fù)方氨基酸500ml多蒙特10~20g脂肪乳劑400ml10%氯化鉀2~6g25%硫酸鎂10mlRI60U微量元素-安達(dá)美

水溶性維生素1支脂溶性維生素ivgttQd第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。13TPN穩(wěn)定性PH值電解質(zhì)微量元素葡萄糖配置順序時(shí)間光線容器第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。凈化(jìnghuà)操作臺(tái)14第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。15第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。TPN配置(pèizhì)操作規(guī)程

凈化臺(tái)接到PN處方后，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。按處方順序,將所需藥品放在擺藥臺(tái)上。每次配置前消毒濕巾擦拭臺(tái)面，開(kāi)紫外燈照射+吹風(fēng)30分鐘。物品準(zhǔn)備配置前應(yīng)將所需藥品準(zhǔn)備齊全,嚴(yán)格檢查藥品及注射器包裝、輸液袋、輸液管道有無(wú)破損，并檢查有效期。不符合要求的一律不得使用。配液前凡是具有膠塞的輸液瓶須用0.5%碘伏消毒膠塞順逆時(shí)針各一遍，放入操作臺(tái)。自身準(zhǔn)備操作前必須嚴(yán)格洗手、衣帽整潔、佩帶口罩、必要時(shí)著無(wú)菌隔離衣、滅菌手套。操作前要用含醇手消液消毒手。嚴(yán)格按照TPN配置流程加藥，不可隨意改變加藥順序。16第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。環(huán)境(huánjìng)準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備(zhǔnbèi)物品(wùpǐn)準(zhǔn)備TPN配置記錄與觀察配置室達(dá)一萬(wàn)級(jí)凈化，加上100級(jí)超凈工作臺(tái)洗手、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣消毒用品：0.5%碘伏、棉簽；根據(jù)醫(yī)囑選好藥液；注射器、三升袋等1.將微量元素、電解質(zhì)加入氨基酸液；2.磷制劑、水溶性維生素加入GS中；3.將1、2入三升袋；4.脂溶性維生素用脂肪乳溶解后加入脂肪乳；5.將4入三升袋。6.排氣，搖勻混合物。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。

微量元素（安達(dá)美）

葡萄糖磷制劑（格列福斯）水溶性維生素脂溶性維生素氨基酸脂肪乳電解質(zhì)

三升袋第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。操作(cāozuò)中須注意的幾個(gè)問(wèn)題嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行配置，保證PN液的安全、無(wú)菌,整個(gè)操作過(guò)程在超凈臺(tái)、全封閉系統(tǒng)中完成。嚴(yán)格掌握藥物的相容性、理化性,保證混合液性質(zhì)的穩(wěn)定。配置過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止操作，待查明原因并解決后方可繼續(xù)，或與醫(yī)師聯(lián)系修改處方后再進(jìn)行配置。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中進(jìn)行稀釋?zhuān)苊忖}磷直接接觸，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。用同一只注射器加安達(dá)美（微量元素）和格利福斯（含磷制劑）時(shí)，中間必須用其他液體沖洗注射器，防止發(fā)生配伍反應(yīng)(fǎnyìng)。在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，應(yīng)檢查一下三升袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成，確認(rèn)沒(méi)有沉淀后再加入脂肪乳.脂肪乳避免與電解質(zhì)直接接觸。TPN中不得加入沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的其他藥物。TPN須現(xiàn)用現(xiàn)配，配置后的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)輸完；暫不用的，應(yīng)保存在4℃冰箱。室溫超過(guò)25℃，注意觀察脂肪乳滴有無(wú)破壞，液體有無(wú)變質(zhì)。19第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。20全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN的監(jiān)測(cè)(jiāncè)第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。TPN的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。

技術(shù)性并發(fā)癥

①空氣栓塞(shuānsè) 插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮?②導(dǎo)管折斷、大血管損傷 操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬） ③敗血癥 導(dǎo)管或TPN液污染 ④血、氣胸及神經(jīng)損傷 穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔 22第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。

代謝性并發(fā)癥

①低血糖 外源性胰島素用量過(guò)大，突然(tūrán)停輸高濃度葡萄糖。 ②高血糖、高滲性非酮性昏迷 輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。 ③肝功能損害 葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源） 23第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。代謝性并發(fā)癥④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過(guò)多(ɡuòduō)，補(bǔ)充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑⑧腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏24第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。謝謝第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及