護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析

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2022年6月份護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析

檢查工程：護(hù)理部護(hù)理文件

檢查時間：2022年6月28日

檢查人員：于倩倩、姜煥、趙新玲

檢查處境匯總：根據(jù)《體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》查閱了外科一、外科二、內(nèi)科一、內(nèi)科二、兒科、婦產(chǎn)科、6個病區(qū)的護(hù)理文件，每科查閱了5份病歷，共30份病歷，合格率為100%，現(xiàn)將本次護(hù)理文件書寫管理處境總結(jié)如下：一、對于上月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升效果追蹤：

體溫單頻次無錯誤,護(hù)理單上診斷與醫(yī)生一致,護(hù)理單首行格式2份病歷不正確。

二、本月存在問題如下：

三、下月重點抓的問題，運用柏拉圖分析出下一步重點整改問題：

通過柏拉圖分析出高風(fēng)險評估錯誤、圍手術(shù)期護(hù)理評估未評、血壓/尿量填寫是6月份重點需要整改的問題。

四、高風(fēng)險評估錯評/漏評魚骨圖分析

18

4

3

2

2

2

0.00%

58.00%

71.90%

81.50%

87.90%

94.30%

0.00%

10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%0

510152025306月份護(hù)理文書檢查處境

環(huán)境電子病歷打印較多

核心制度落實不到位

工作流于形式、不提防細(xì)節(jié)

危重患者多

再次評估無人提

對于當(dāng)班工作無籌劃

法律意識淡薄，自

我養(yǎng)護(hù)意思不強(qiáng)

缺乏再評估的熟悉

醫(yī)護(hù)溝通欠缺

未實時率領(lǐng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)

不了解評估要求

缺乏自查習(xí)慣

責(zé)任心差

為何高風(fēng)險評估錯評

流程護(hù)士

護(hù)士長

培訓(xùn)

存在應(yīng)付檢查的思想

護(hù)理工作繁瑣、

工作量大

機(jī)械性做事

科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠

護(hù)理部舉行護(hù)理評估

培訓(xùn)力度弱

無通俗的制度

科室對于評估規(guī)定不能傳達(dá)成位

例數(shù)

累計百分比

圍手術(shù)期護(hù)理評估未評分析血壓/尿量填寫錯誤分析

五、整改措施：

環(huán)境電子病歷打印較多

核心制度落實不到位

工作流于形式、不提防細(xì)節(jié)

手術(shù)患者多無監(jiān)管力度對于當(dāng)班工作無籌劃

法律意識淡薄，自我養(yǎng)護(hù)意思不強(qiáng)

自我認(rèn)為不需要

科室溝通欠缺

未實時率領(lǐng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)

不檢查

缺乏自查習(xí)慣

為

何圍手術(shù)期護(hù)理評估未評

流程護(hù)士

護(hù)士長

培訓(xùn)

存在應(yīng)付檢查的思想

護(hù)理工作繁瑣、

工作量大

機(jī)械性做事

科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠

護(hù)理部未檢查到位

無通俗的制度

科室對于相關(guān)規(guī)定不能傳達(dá)成位

環(huán)境電子病歷打印較多

核心制度落實不到位

工作流于形式、不提防細(xì)節(jié)危重患者多

再次評估無人提對于當(dāng)班工作無籌劃

法律意識淡薄，自我養(yǎng)護(hù)意思不強(qiáng)

缺乏對體溫單的熟悉

醫(yī)護(hù)溝通欠缺

未實時率領(lǐng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)

不了解評估要求

缺乏自查習(xí)慣

為何血壓/尿量填寫錯誤

流程護(hù)士

護(hù)士長

培訓(xùn)

存在應(yīng)付檢查的思想

護(hù)理工作繁瑣、工作量大

機(jī)械性做事

科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠

科室培訓(xùn)力度弱

無通俗的制度

科室對于相關(guān)規(guī)定不能傳達(dá)成位

1.重視對護(hù)士長的培訓(xùn)護(hù)理部定期對全院護(hù)士出息行培訓(xùn)，專心學(xué)習(xí)模范

和標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)在護(hù)理文件管理中的技巧，提高護(hù)士長的管理才能。

2.對于護(hù)理文件展現(xiàn)的問題各科室已經(jīng)針對通報，并囑其科室做出相應(yīng)整改。

3.做好對護(hù)士應(yīng)用電子病歷書寫技能的培訓(xùn)，實時掌管和更新學(xué)識。對于各科共性問題如：高風(fēng)險評估錯誤、圍手術(shù)期護(hù)理評估未評、血壓/尿量填寫等問題，護(hù)士長例會上再次做出培訓(xùn)。

4.加強(qiáng)科室之間溝通，制止因溝通不到位導(dǎo)致護(hù)理文件缺陷，護(hù)士在察覺護(hù)理文件不正確時應(yīng)實時聯(lián)系手術(shù)室，。

5．2022年根據(jù)護(hù)理部新修訂的檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查。于07-02號護(hù)理部下發(fā)《護(hù)理評估制度》科室組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，促使護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)來做好護(hù)理文件的書寫。

6.護(hù)理部護(hù)理文件質(zhì)控小組7月成立護(hù)理文書品管圈QCC,組員由各病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)控組長組成，圈長由護(hù)理部護(hù)理文書質(zhì)控組長承擔(dān)，7月舉行現(xiàn)狀調(diào)查。

六、下月護(hù)理文書質(zhì)量操縱工作重點：

1、要求責(zé)任護(hù)士對新入院病人實時評估、宣教。護(hù)士長落實檢查力度，舉行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升，調(diào)動護(hù)士積極性和能動性。

2、嚴(yán)格交接班制度，對新入院不能實時到科室評估宣教的患者做好交班。

3、加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量操縱，實時簽字。

4、本周護(hù)理部制定了關(guān)于評估制度的修訂，并下發(fā)到各科室，定