類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治1 課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南和專家共識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南和專家共識(shí)1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣魅矶嘞到y(tǒng)受累自身免疫疾病1.任何年齡，30-50歲多發(fā)2.男女之比1：33.患病率0.3%4.預(yù)后因治療而異類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1.小關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)2.對(duì)稱性早期可為單側(cè)受累3.持續(xù)性>=6周，但因病程而異4.晨僵>1小時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1.小關(guān)節(jié)3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)

發(fā)熱、乏力、體重下降皮下結(jié)節(jié)血管炎

皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎臟器受累

心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)4自身抗體測(cè)定在RA的價(jià)值1.不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎—肯定診斷早期/老年RA：關(guān)節(jié)炎（血清陰性/血清陽(yáng)性）2.典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎—評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)用藥抗體譜廣+高滴度病情重用藥規(guī)范自身抗體測(cè)定在RA的價(jià)值1.不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎—肯定診斷5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷思路1臨床表現(xiàn)及體征為主

受累關(guān)節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜）晨僵、皮下結(jié)節(jié)、全身表現(xiàn)2.輔助檢查為輔

自身抗體陽(yáng)性免疫球蛋白升高3.不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

早期、單關(guān)節(jié)、不對(duì)稱4.特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RS3PE（緩解型對(duì)稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥）Palindromic(反復(fù)型風(fēng)濕癥)5.正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷思路1臨床表現(xiàn)及體征為主6美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)受累情況得分（0-5分）受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間<6周0>6周1急性時(shí)相反應(yīng)物CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2007項(xiàng)目得分2-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3>6周1CRP或ESR增高1美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目得分2-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)8美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)>6分可診斷RA受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP第一腕掌和第一跖跖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)大小定義：中大關(guān)節(jié)：肩,肘，髖，膝，踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)，MCP,PIP,第一指間和2-5關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)滴度的定義：高滴度：高于正常3倍以上美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009BSR/BHPR推薦的RA（<2年）治療指南早期應(yīng)用改變病情藥物推薦DMARDs聯(lián)合治療，而不是單一續(xù)貫治療生物制劑依照指南口服激素對(duì)早期RA有益，但長(zhǎng)期給藥的利弊有待研究關(guān)節(jié)內(nèi)激素、注射MTX的使用NSAIDs:強(qiáng)調(diào)最低有效劑量，短療程強(qiáng)調(diào)手功能鍛煉及必要的器械輔助、理療等……共24項(xiàng)

Luqmanietal.Rheumatology2006;45:1167BSR/BHPR推薦的RA（<2年）治療指南早期應(yīng)用改變病情10早期關(guān)節(jié)炎診治的專家共識(shí)1.關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛或發(fā)僵一個(gè)以上>1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（<6周）的患者2.關(guān)節(jié)炎的診斷主要靠體檢，必要時(shí)輔以影像學(xué)方法3.排除：RA以外的其他疾病，需要完善血尿常規(guī)，生化，ANA檢查4.任何關(guān)節(jié)炎患者均需完善下列檢查：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)量，ESR或CRP，RF和CCP抗體水平，X線片。5.治療：對(duì)于可能出現(xiàn)侵蝕性關(guān)節(jié)炎患者，盡早應(yīng)用DMARDs（甚至患者不夠ACR的診斷條件亦應(yīng)如此）6.患者教育：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和功能鍛煉7.NSAIDs應(yīng)用前需評(píng)價(jià)患者的胃腸道、腎臟和心臟安全性8.激素作為DMARDs的輔助治療，可短期應(yīng)用以緩解關(guān)節(jié)腫痛，必要時(shí)關(guān)節(jié)腔注射9.在DMARDs中，MTX應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物首選（anchordrug）10.DMARDs(包括生物制劑)治療的目的為使RA病情緩解，治療期間需定期檢測(cè)藥物不良反應(yīng)和病情活動(dòng)情況11.強(qiáng)調(diào)理療、體療及水療等非藥物治療12.每1-3個(gè)月評(píng)價(jià)病情活動(dòng)度，指標(biāo)包括：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)，患者和醫(yī)師的評(píng)價(jià)，ESR,CRP,每1-6個(gè)月行雙手雙腳X線片以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)損傷情況

早期關(guān)節(jié)炎診治的專家共識(shí)1.關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛或發(fā)僵11治療RA的DMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）藥物起效時(shí)間常用劑量甲氨喋呤1-2月7.5-15mg,QW柳氮磺吡啶1-2月1000mg,Bid-Tid來(lái)氟米特1-2月10-20mg,Qd氯喹2-4月250mg,Qd羥氯喹2-4月200mg,Bid金諾芬4-6月3mg,Qd-Bid硫唑嘌呤2-3月50-150mg,Qd青霉胺3-6月250-750mg,Qd起效緩慢，可抑制滑膜破壞中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003；7：250-254治療RA的DMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）藥物12非甾體抗炎藥（NSAIDs）---常用的NSAIDs

扶他林，凱芙蘭，奇諾力，萘普生，芬必得，布洛芬---傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬），莫比可，尼美舒利，依托度酸---選擇性COX2抑制劑塞來(lái)昔布，依托考昔,COX189非甾體抗炎藥（NSAIDs）---常用的NSAIDs13激素治療RA的原則

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）一般用小劑量能短期使用者不長(zhǎng)期使用注意補(bǔ)充鈣劑和維生素關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次

中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003；7：250-254激素治療RA的原則

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）一般用小14臨床應(yīng)用原則（RA）聯(lián)合治療：MTX+SASP+HCQ---最好的三藥聯(lián)合方案之一MTX+SASPMTX+HCQ常用的兩藥聯(lián)合應(yīng)用MTX+依那西普或MTX+英利西單抗補(bǔ)充葉酸用法：1mg/d即有效，可以5mg/d或10mg/周目的：減輕粘膜（口腔潰瘍，胃腸道反應(yīng)）損害，減少白細(xì)胞及肝功能損害的發(fā)生率。

臨床應(yīng)用原則（RA）聯(lián)合治療：MTX+SASP+HC15類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南和專家共識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南和專家共識(shí)16類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣魅矶嘞到y(tǒng)受累自身免疫疾病1.任何年齡，30-50歲多發(fā)2.男女之比1：33.患病率0.3%4.預(yù)后因治療而異類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?7類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1.小關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)2.對(duì)稱性早期可為單側(cè)受累3.持續(xù)性>=6周，但因病程而異4.晨僵>1小時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1.小關(guān)節(jié)18類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)

發(fā)熱、乏力、體重下降皮下結(jié)節(jié)血管炎

皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎臟器受累

心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)19自身抗體測(cè)定在RA的價(jià)值1.不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎—肯定診斷早期/老年RA：關(guān)節(jié)炎（血清陰性/血清陽(yáng)性）2.典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎—評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)用藥抗體譜廣+高滴度病情重用藥規(guī)范自身抗體測(cè)定在RA的價(jià)值1.不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎—肯定診斷20類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷思路1臨床表現(xiàn)及體征為主

受累關(guān)節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜）晨僵、皮下結(jié)節(jié)、全身表現(xiàn)2.輔助檢查為輔

自身抗體陽(yáng)性免疫球蛋白升高3.不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

早期、單關(guān)節(jié)、不對(duì)稱4.特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RS3PE（緩解型對(duì)稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥）Palindromic(反復(fù)型風(fēng)濕癥)5.正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷思路1臨床表現(xiàn)及體征為主21美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)受累情況得分（0-5分）受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間<6周0>6周1急性時(shí)相反應(yīng)物CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）20022項(xiàng)目得分2-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3>6周1CRP或ESR增高1美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目得分2-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)23美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)>6分可診斷RA受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP第一腕掌和第一跖跖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)大小定義：中大關(guān)節(jié)：肩,肘，髖，膝，踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)，MCP,PIP,第一指間和2-5關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)滴度的定義：高滴度：高于正常3倍以上美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）20024BSR/BHPR推薦的RA（<2年）治療指南早期應(yīng)用改變病情藥物推薦DMARDs聯(lián)合治療，而不是單一續(xù)貫治療生物制劑依照指南口服激素對(duì)早期RA有益，但長(zhǎng)期給藥的利弊有待研究關(guān)節(jié)內(nèi)激素、注射MTX的使用NSAIDs:強(qiáng)調(diào)最低有效劑量，短療程強(qiáng)調(diào)手功能鍛煉及必要的器械輔助、理療等……共24項(xiàng)

Luqmanietal.Rheumatology2006;45:1167BSR/BHPR推薦的RA（<2年）治療指南早期應(yīng)用改變病情25早期關(guān)節(jié)炎診治的專家共識(shí)1.關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛或發(fā)僵一個(gè)以上>1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（<6周）的患者2.關(guān)節(jié)炎的診斷主要靠體檢，必要時(shí)輔以影像學(xué)方法3.排除：RA以外的其他疾病，需要完善血尿常規(guī)，生化，ANA檢查4.任何關(guān)節(jié)炎患者均需完善下列檢查：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)量，ESR或CRP，RF和CCP抗體水平，X線片。5.治療：對(duì)于可能出現(xiàn)侵蝕性關(guān)節(jié)炎患者，盡早應(yīng)用DMARDs（甚至患者不夠ACR的診斷條件亦應(yīng)如此）6.患者教育：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和功能鍛煉7.NSAIDs應(yīng)用前需評(píng)價(jià)患者的胃腸道、腎臟和心臟安全性8.激素作為DMARDs的輔助治療，可短期應(yīng)用以緩解關(guān)節(jié)腫痛，必要時(shí)關(guān)節(jié)腔注射9.在DMARDs中，MTX應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物首選（anchordrug）10.DMARDs(包括生物制劑)治療的目的為使RA病情緩解，治療期間需定期檢測(cè)藥物不良反應(yīng)和病情活動(dòng)情況11.強(qiáng)調(diào)理療、體療及水療等非藥物治療12.每1-3個(gè)月評(píng)價(jià)病情活動(dòng)度，指標(biāo)包括：關(guān)節(jié)腫痛數(shù)，患者和醫(yī)師的評(píng)價(jià)，ESR,CRP,每1-6個(gè)月行雙手雙腳X線片以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)損傷情況

早期關(guān)節(jié)炎診治的專家共識(shí)1.關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛或發(fā)僵26治療RA的DMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）藥物起效時(shí)間常用劑量甲氨喋呤1-2月7.5-15mg,QW柳氮磺吡啶1-2月1000mg,Bid-Tid來(lái)氟米特1-2月10-20mg,Qd氯喹2-4月250mg,Qd羥氯喹2-4月200mg,Bid金諾芬4-6月3mg,Qd-Bid硫唑嘌呤2-3月50-150mg,Qd青霉胺3-6月250-750mg,Qd起效緩慢，可抑制滑膜破壞中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003；7：250-254治療RA的DMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）藥物27非甾體抗炎藥（NSAIDs）---常用的NSAIDs

扶他林，凱芙蘭，奇諾力，萘普生，芬必得，布洛芬---傾