第17章女性生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理課件

第17章 女性生殖系統(tǒng)腫瘤

病人的護(hù)理第17章 女性生殖系統(tǒng)腫瘤

病人的護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)說出子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤病人的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)說出子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤病人的護(hù)2女性生殖器官是腫瘤的好發(fā)部位，以子宮及卵巢腫瘤為最常見，良性腫瘤中以子宮肌瘤、卵巢腫瘤多見。惡性腫瘤中以子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌多見。近40年來國內(nèi)外對宮頸細(xì)胞的防癌檢查普遍開展，且檢查技術(shù)和方法不斷提高，使宮頸癌的發(fā)病率與死亡率明顯下降，由于卵巢癌早期無典型癥狀和體征，往往晚期才被發(fā)現(xiàn)，且無特效治療方法，死亡率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤之首，成為嚴(yán)重威脅婦女生命的惡性腫瘤。女性生殖器官是腫瘤的好發(fā)部位，以子宮及卵巢腫瘤3第1節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，其確切的名稱應(yīng)為子宮平滑肌瘤，通稱子宮肌瘤。多見于30-50歲婦女。第1節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官4一、病因

確切病因尚不明了，研究顯示25-50%子宮肌瘤存在細(xì)胞遺傳學(xué)上的異常。根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女，青春期少見，絕經(jīng)后肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌激素、孕激素、局部生長因子有關(guān)。一、病因

確切病因尚不明了，研究顯示25-50%子宮5二、病理

（一）巨檢肌瘤為實質(zhì)性結(jié)節(jié)呈白色，表面光滑，質(zhì)硬，肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，包膜與肌瘤間的聯(lián)結(jié)疏松，手術(shù)時易將肌瘤從肌壁間剝離。包膜中布有放射狀血管支，以供給肌瘤血液營養(yǎng)。肌瘤越大，血管越粗，數(shù)目也越多。（二）鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。常見的變性有：玻璃樣變、囊性變、紅色變、肉瘤變、鈣化。二、病理

（一）巨檢肌瘤為實質(zhì)性結(jié)節(jié)呈白色，表面光滑6三、分類子宮肌瘤按其生長部位及與子宮壁各層的關(guān)系可分為3類?？蓡蝹€發(fā)生，也可多個發(fā)生。（一）肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。常為多發(fā)，約占總數(shù)的60-70%。（二）漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長，突起在子宮表面，約占總數(shù)的20%。（三）粘膜下肌瘤肌瘤向子宮粘膜方向生展。突向子宮腔，其表面僅覆蓋一層子宮內(nèi)膜。甚至僅以一蒂與子宮相連，約占總數(shù)的10-15%。三、分類子宮肌瘤按其生長部位及與子宮壁各層的關(guān)系可分為37圖17－1子宮肌瘤分類圖17－1子宮肌瘤分類8第17章女性生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理課件9四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）月經(jīng)改變?yōu)樽畛Ｒ姷陌Y狀。月經(jīng)量過多、月經(jīng)期延長；不規(guī)則淋漓不斷出血；漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。(二)腹部腫塊腹部脹大、腫塊常為患者常為就診的主訴。(三)疼痛子宮肌瘤一般無疼痛，當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變性時腹痛劇烈伴發(fā)熱；粘膜下肌瘤排出子宮腔時因子宮收縮引起痙攣性疼痛；肌瘤較大壓迫周圍組織可產(chǎn)生墜痛。四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）月經(jīng)改變?yōu)樽畛Ｒ姷陌Y狀。月經(jīng)10（四）壓迫癥狀肌瘤生長于子宮頸部或子宮體下段，充滿盆腔，壓迫膀胱，可引起尿頻或排尿困難、尿潴留等；壓迫輸尿管，可引起腎盂積水；壓迫直腸，可引起便秘。(五)白帶增多子宮腔增大、子宮內(nèi)膜腺體增多，伴有盆腔充血或炎癥均能使白帶增多；當(dāng)粘膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血、壞死時，則產(chǎn)生多量的血性白帶或膿臭性白帶。（六）不孕肌瘤壓迫輸卵管而發(fā)生扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。（七）繼發(fā)性貧血長期月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。嚴(yán)重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀.（四）壓迫癥狀肌瘤生長于子宮頸部或子宮體下段，充滿盆11(八)體征

婦科檢查子宮呈不規(guī)則或均勻性增大，表面可及單個或多個結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬。粘膜下肌瘤有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。（九）輔助檢查B型超聲檢查、探針探測宮腔的大小及方向、腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等方法協(xié)助診斷。(八)體征

婦科檢查子宮呈不規(guī)則或均勻性12五、治療原則治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。（一）隨訪觀察無癥狀的小肌瘤或近絕經(jīng)年齡患者，通常不需治療，可每3～6個月隨訪一次。（二）藥物治療對癥狀不明顯、或較輕，要求保留生育功能者；肌瘤小的圍絕經(jīng)期患者；有合并癥或手術(shù)禁忌癥患者，可采用藥物治療。（三）手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治療。1．肌瘤切除術(shù)適用于35歲以下要求保留生育功能的患者。2．子宮切除術(shù)肌瘤較大，癥狀明顯，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。卵巢的去留實視患者年齡及卵巢的功能狀況而定。五、治療原則治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等13六、護(hù)理評估

（一）健康史詢問病人既往的月經(jīng)史、生育史，是否有長期使用雌激素的誘發(fā)因素。了解其發(fā)病后的月經(jīng)改變情況，是否接受過治療、治療方法、用藥情況及療效。六、護(hù)理評估

14（二）身體評估

1．評估月經(jīng)改變月經(jīng)周期、持續(xù)時間、經(jīng)量多少，是否伴有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等貧血癥狀。2．評估盆腹部有無腫塊，腫塊所在的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地，與子宮的關(guān)系，子宮的大小、質(zhì)地。3．評估有無尿頻、排尿困難、尿潴留、腎盂積水、便秘、腰酸、下腹部墜脹、腹痛等癥狀。4．評估白帶的性質(zhì)、量、顏色，有無臭味。（二）身體評估15(三)心理社會評估

因子宮肌瘤病人無癥狀時，易被忽視；當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌瘤或出現(xiàn)明顯癥狀時，病人焦慮、擔(dān)心腫瘤為惡性；如需手術(shù)治療時不僅害怕手術(shù)影響身體健康和夫妻感情，而且擔(dān)心能否承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(四)輔助檢查

B型超聲檢查明確肌瘤類型、有無變性。用探針探測宮腔深度和方向或采用宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。(三)心理社會評估

因子宮肌瘤病人無癥狀時16

七、護(hù)理診斷

1．疲乏與月經(jīng)量過多導(dǎo)致貧血有關(guān)。2．知識缺乏與缺乏有關(guān)疾病及治療的知識有關(guān)。3．有感染的危險與陰道反復(fù)流血、手術(shù)、機體抵抗力下降有關(guān)4．焦慮與擔(dān)心肌瘤惡變、手術(shù)切除子宮會產(chǎn)生后遺癥有關(guān)七、護(hù)理診斷

1．疲乏與月經(jīng)量過多導(dǎo)致貧血有關(guān)。17八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理1．注意休息，保持充足的睡眠；進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的飲食，糾正貧血，提高機體抵抗力。2．鼓勵病人早期下床活動，有利于胃腸功能的恢復(fù)。3．保持會陰清潔干燥，勤換消毒會陰墊。八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理18（二）病情監(jiān)測

1．密切觀察病人生命體征、面色，有無乏力、頭暈、眼花等癥狀。2．注意觀察陰道流血的時間、量、色和性狀，并記錄。3．觀察有無腹痛，腹痛部位、程度、性質(zhì)，4．注意手術(shù)切口有無紅腫、滲出血、滲出液，監(jiān)測血象變化，有無體溫升高征象，有異常及時報告醫(yī)生。5．對病人使用性激素的名稱、劑量、副反應(yīng)、使用后的效果，及時提供給醫(yī)生。6．讓病人定期檢查，監(jiān)測肌瘤的生長情況，根據(jù)變化情況調(diào)整處理方案。（二）病情監(jiān)測

1．密切觀察病人生命體征、面色，有無乏力、頭19(三)治療配合1．對陰道大出血的病人時，應(yīng)立即急救。取平臥位、吸氧、保暖，迅速建立靜脈通道，做好輸血前準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑輸液、輸血維持有效循環(huán)血量，應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑。2．對急腹癥(如漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn))的病人，需剖腹探查時，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后精心護(hù)理。3．對肌瘤小且無癥狀，尤其接近絕經(jīng)年齡的病人，應(yīng)隨訪監(jiān)測，每3-6個月隨訪一次，了解肌瘤情況，若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，積極配合醫(yī)生作相應(yīng)處理。(三)治療配合1．對陰道大出血的病人時，應(yīng)立即急救。取平臥204．對肌瘤不超過2個月妊娠子宮大小、癥狀不明顯或較輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不能手術(shù)者，給予藥物治療。用藥期間嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用，如出現(xiàn)藥物反應(yīng)及時就診。5．手術(shù)治療對癥狀明顯致繼發(fā)性貧血者或肌瘤超過2．5個月妊娠子宮大小或經(jīng)保守治療無效者，需手術(shù)治療。關(guān)于子宮、子宮頸是否保留，應(yīng)根據(jù)年齡、肌瘤的部位、數(shù)目多少、有無生育要求而決定。遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。4．對肌瘤不超過2個月妊娠子宮大小、癥狀不明顯或較輕、近絕21(四)心理護(hù)理

與病人及家屬交流、溝通，了解病人的心理反應(yīng)，使他們消除顧慮，增強信心。講解子宮肌瘤的有關(guān)知識，特別指出子宮肌瘤是良性病變，藥物及手術(shù)不會影響身體健康和夫妻感情，讓病人接受事實，積極配合治療。(四)心理護(hù)理22（五）健康教育宣傳月經(jīng)的有關(guān)知識，非手術(shù)病人應(yīng)按照醫(yī)生所開的藥物正確使用，特別注意藥物的名稱、用藥的目的、劑量、方法、副作用及應(yīng)對措施。應(yīng)每隔3～6個月復(fù)查1次，增強婦女自我保健意識，促使婦女定期接受婦科檢查，做到預(yù)防為主，有病早治。手術(shù)者出院1個月后到門診復(fù)查，以了解術(shù)后康復(fù)情況，術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活，不做重體力勞動。（五）健康教育23第2節(jié)子宮頸癌宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35-39歲和60-64歲，平均年齡為52.2歲。其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異。宮頸癌有較長癌前病變階段，近40年來，國內(nèi)外均已普遍開展宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，且檢查技術(shù)不斷提高，使宮頸癌或癌前病變得到早期診斷與早期治療。使宮頸癌發(fā)病率下降，死亡率也隨之下降。第2節(jié)子宮頸癌宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤。24一、病因

宮頸癌病因至今尚未完全明了。認(rèn)為其發(fā)病與早婚、早育、多產(chǎn)、過早性生活、性生活紊亂、宮頸糜爛、高危丈夫(丈夫患陰莖癌、前列腺癌、或其前妻曾患宮頸癌)、經(jīng)濟(jì)狀況不良、種族和地理環(huán)境等因素有關(guān)。也有認(rèn)為包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌作用后可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)，也是導(dǎo)致宮頸癌的重要誘因。近十余年來宮頸癌病因?qū)W研究取得了突破性進(jìn)展，大量研究證明99.8%的宮頸癌者中存在HPV感染，單純性皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭狀病毒(HPV)感染是宮頸癌發(fā)病的主要原因。一、病因

宮頸癌病因至今尚未完全明了。25二、病理

宮頸癌好發(fā)于宮頸外口的原始鱗-柱交接部與生理性鱗-柱交接部間所形成的移形帶區(qū)。在移行帶區(qū)形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。以鱗狀上皮化生、鱗狀上皮化替代。二、病理

26（一）按組織學(xué)分類：鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌。

（二）按癌組織發(fā)展的程度分類：不典型增生→原位癌→早期浸潤癌→宮頸浸潤癌。

（三）宮頸癌的癌前病變移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核增大深染、染色質(zhì)分布不均，有絲分裂增加等核異質(zhì)改變，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)。（一）按組織學(xué)分類：鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌。

（二27根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍分類：CINⅠ級異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3。CINⅡ級異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3。CINⅢ級異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍分類：28（四）宮頸浸潤癌1．鱗狀上皮癌占90％-95％（1）目檢在發(fā)展為浸潤癌前，肉眼觀察無特殊異常，或類似一般宮頸糜爛。隨著浸潤癌的出現(xiàn)，宮頸可表現(xiàn)以下四種類型：糜爛型、外生型又稱菜花型、內(nèi)生型又稱浸潤型、潰瘍型、頸管型（四）宮頸浸潤癌29（2）鏡檢①原位癌：原位癌又稱上皮內(nèi)癌。②鏡下早期浸潤癌③鱗狀上皮浸潤癌癌細(xì)胞分化程度分為三級：I級：分化好。Ⅱ級：中等分化。Ⅲ級：未分化的小細(xì)胞。（2）鏡檢302．腺癌占5％-0％。來源于宮頸上皮內(nèi)腺體的柱狀上皮。如腺癌與鱗癌并存時稱為宮頸腺、鱗癌。腺、鱗癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。2．腺癌占5％-0％。31轉(zhuǎn)移方式直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移方式直接蔓延32三、子宮頸癌的臨床分期Ⅰ期癌灶局限在宮頸Ⅰa肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。間質(zhì)浸潤深度最深為5mm，寬度<7mm。Ⅰa1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mmⅠa2間質(zhì)浸潤深度3-5mm，寬度<7mmⅠb臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤癌，病灶范圍超過Ⅰa2期Ⅰb1宮頸癌灶體積＜4cm3Ⅰb2宮頸癌灶體積＞4cm3Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3Ⅱa癌累及陰道為主，但未達(dá)下1/3Ⅱb癌累及宮旁為主，但未達(dá)盆壁Ⅲ期癌灶超越宮頸；陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁。Ⅲa癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3Ⅲb癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜Ⅳb癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三、子宮頸癌的臨床分期Ⅰ期癌灶局限在宮頸33圖17-2宮頸癌臨床分期圖17-2宮頸癌臨床分期34四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）癥狀：早期宮頸癌常無明顯的癥狀，患者一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：1．陰道流血年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，出血量早期較少，晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕較大血管可引起致命性大出血。也有表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等。年老患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。2．陰道排液白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，腥臭味。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染可有大量膿性或米湯樣惡臭排液。3．晚期癌的癥狀根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時，患者訴尿頻、尿急、便秘、肛門墜脹、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者出現(xiàn)惡病質(zhì)。四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）癥狀：早期宮頸癌常無明顯的癥狀，35（二）體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、早期宮頸浸潤癌，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的發(fā)展，宮頸局部體征不同：呈息肉狀、乳頭狀、菜花狀，宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，壞死性潰瘍。癌灶浸潤陰道壁見陰道壁有贅生物，向兩側(cè)旁組織侵犯，婦科檢查捫及兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地與癌組織相似，有時浸潤可達(dá)盆壁。（二）體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、早期宮頸浸潤癌，宮頸光滑或36（三）輔助檢查。1．宮頸細(xì)胞學(xué)檢查普遍用于篩檢宮頸癌，用宮頸刮板取宮頸鱗-柱交接區(qū)脫落的上皮細(xì)胞涂片，經(jīng)巴氏染色鏡檢，結(jié)果分5級：Ⅰ級正常。Ⅱ級炎癥。Ⅲ級可疑癌。Ⅳ級高度可疑癌。V級癌細(xì)胞陽性。Ⅲ、Ⅳ、V級涂片者應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷，Ⅱ級涂片需先按炎癥處理后重復(fù)涂片進(jìn)一步檢查。（三）輔助檢查。37鏈接近年來采用電腦細(xì)胞掃描（CCT）及薄片技術(shù)（TCT）用于宮頸的細(xì)胞學(xué)檢查使陽性率提高并漏診率降低。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(TCT檢測)可克服傳統(tǒng)巴氏涂片漏診或誤診之缺點。是將進(jìn)入保存液中的細(xì)胞經(jīng)程序化處理，隨機取樣制成均勻清晰的薄層涂片，更有利于鑒別診斷病情，使宮頸癌和癌前病變檢出率提高了70％～200％。但因為TCT檢查設(shè)備昂貴，耗材成本高，目前僅在一些大城市及教學(xué)醫(yī)院使用。氮激光腫瘤固有熒光檢測診斷法根據(jù)熒光素與腫瘤親和力作用，利用人體內(nèi)原有熒光，通過光導(dǎo)纖維傳送激光(常用氮激光)激發(fā)病變部位，目測病灶組織與正常組織發(fā)出的不同顏色加以診斷。宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性，提示有病變；出現(xiàn)藍(lán)白色為陰性，提示無惡性病變。鏈接近年來采用電腦細(xì)胞掃描（CCT）及薄片技術(shù)（TCT）用382．碘試驗3．陰道鏡檢查4．宮頸和宮頸管活組織檢查是診斷宮頸癌及CIN病變的金標(biāo)準(zhǔn)，選擇宮頸鱗-柱交接區(qū)的3、6、9、12點處取4點活檢，或在碘試驗、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。所取組織既要有上皮組織，又要有間質(zhì)組織。5．宮頸錐形切除術(shù)當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應(yīng)作宮頸錐切。切下的宮頸組織作病檢以確診。2．碘試驗39六、治療原則

(一)手術(shù)治療1．宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)（1）CINⅠ級者，暫按炎癥處理，半年隨訪，必要時再作活檢。病變持續(xù)不變者可繼續(xù)觀察。（2）CINⅡ級者，應(yīng)適用激光、冷凍、電熨或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，每3～6個月隨訪一次。（3）CINⅢ級者，行全子宮切除術(shù)。如迫切要求生育，也可在錐形切除后定期密切隨訪。2．原位癌：行全子宮切除術(shù)，可保留雙側(cè)卵巢。3．鏡下早期浸潤癌：行擴大全子宮切除術(shù)，及l(fā)-2cm的陰道組織。因鏡下早期浸潤癌淋巴轉(zhuǎn)移的可能性極小，不需消除盆腔淋巴組織。4．浸潤癌：Ⅰa2至Ⅱa期采用廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)消除。切除范圍包括全子宮、雙側(cè)附件、陰道上段和陰道旁組織以及盆腔內(nèi)備組淋巴結(jié)(子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總下段淋巴結(jié))。六、治療原則

(一)手術(shù)治療40（二）放射治療可應(yīng)用于各期宮頸癌，放射范圍包括子宮頸及受累的陰道、子宮體、子宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。（三）化學(xué)治療到目前為止子宮頸癌對大多數(shù)抗癌藥物不敏感，化療的有效率不超過15％，用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。（二）放射治療可應(yīng)用于各期宮頸癌，放射范圍包括子宮頸及41七、護(hù)理評估（一）健康史詳細(xì)了解病人年齡、婚育狀況、性生活史、高危男性接觸史等；有無反復(fù)宮頸糜爛；了解月經(jīng)情況，有無陰道不規(guī)則流血史或異常排液情況，特別要關(guān)注年輕人有無接觸性陰道出血和絕經(jīng)后陰道出血病史。個人衛(wèi)生狀況。七、護(hù)理評估（一）健康史42（二）身體評估1．評估病人陰道流血的特點、流血量、持續(xù)時間、顏色、性質(zhì)、有無異味。2．評估陰道排液量、性狀、有無臭味及壞死、肉樣組織。3．有無累及臨近器官，是否伴有壓迫癥狀，如疼痛出現(xiàn)時間、部位、性質(zhì)、程度、范圍。4．了解病人是否出現(xiàn)貧血、消瘦、全身乏力等惡病質(zhì)表現(xiàn)。5．協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行雙合診和三合診檢查，了解有無接觸性陰道出血，癌組織侵犯的范圍及程度，進(jìn)行臨床分期。（二）身體評估43（三）心理社會評估病人因無癥狀或癥狀輕微時，往往對診斷表示懷疑，難以相信，而驚慌失措，四處求醫(yī)，希望否定癌的診斷；當(dāng)診斷明確，病人會感到恐懼和絕望，迫切希望能采取一切可能的方法，減輕痛苦，延長生命。（四）輔助檢查宮頸刮片、碘試驗、陰道鏡、陰道鏡、宮頸和宮頸管活組織檢查。（三）心理社會評估44八、護(hù)理診斷

1．知識缺乏缺乏有關(guān)宮頸癌治療的相關(guān)知識2．焦慮／恐懼與擔(dān)憂腫瘤危及生命有關(guān)3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與癌腫慢性消耗有關(guān)4．有感染的危險與陰道反復(fù)流血、排液、手術(shù)、機體抵抗力下降有關(guān)5．排尿異常與手術(shù)后影響膀胱功能恢復(fù)有關(guān)八、護(hù)理診斷

1．知識缺乏缺乏有關(guān)宮頸癌治療的相關(guān)知識45九、護(hù)理措施

（一）生活護(hù)理1．提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保持病室整潔安靜，使病人能充分休息。2．給病人、家屬講解營養(yǎng)對治療和康復(fù)的重要性，根據(jù)病人的口味制定合理的膳食計劃。膳食要求高維生素、高熱量低脂肪、高蛋白易消化流食或半流食。創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。注意進(jìn)食情況，對進(jìn)食不足或全身營養(yǎng)狀況較差者應(yīng)給予支持療法，按醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)。3．指導(dǎo)病人進(jìn)行口腔清潔。4．指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行床上肢體活動，適當(dāng)延遲下床活動時間，協(xié)助病人翻身，防止褥瘡。5．保持會陰清潔干燥，每日0．1％苯扎溴銨擦洗會陰2次，指導(dǎo)病人使用會陰墊。九、護(hù)理措施

（一）生活護(hù)理46（二）病情監(jiān)測1．密切觀察病人生命體征及全身情況，有無頭暈、眼花、乏力心悸等癥狀。2．注意觀察陰道殘端有無流血、陰道流血持續(xù)時間、量、顏色。3．觀察導(dǎo)尿管、腹腔引流管、陰道引流管是否暢通，引流液的性狀、量。有無尿液自陰道不斷流出而無自主排尿現(xiàn)象。4．注意觀察病人下腹部、腰骶部的疼痛程度；有無淋巴囊腫。5．觀察陰道排液性狀、氣味，協(xié)助病人取半坐臥位，勤換衛(wèi)生墊。6．密切觀察病人體溫、腹痛、手術(shù)切口及血象變化，發(fā)現(xiàn)感染征象及時報告醫(yī)生。7．密切觀察放、化療后的病人的副反應(yīng)，按醫(yī)囑給予對癥處理。（二）病情監(jiān)測47（三）治療配合

1．手術(shù)病人的護(hù)理見第21章第1節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理。因?qū)m頸癌根治術(shù)的手術(shù)范圍廣，反應(yīng)大，治療時間長，手術(shù)后的護(hù)理尤為重要。2．放療病人的護(hù)理3．化療病人的護(hù)理宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。詳見第十六章第二節(jié)。（三）治療配合

1．手術(shù)病人的護(hù)理見第21章第1節(jié)腹部手484．緩解疼痛因手術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣、病人體能消耗多、機體抵抗力低，不能耐受疼痛。為使病人緩解疼痛，采取以下護(hù)理措施。（1）耐心解釋疼痛的原因，同情病人。囑病人聽廣播、看電視，分散注意力，緩解疼痛。（2）在病情允許的范圍內(nèi)采取舒適體位。若發(fā)現(xiàn)病人劇烈腹痛應(yīng)立即報告醫(yī)生。（3）對晚期病人，遵醫(yī)囑給止痛藥物。（4）如需手術(shù)治療者，立即遵醫(yī)囑快捷、輕柔地做好備皮、備血、必要的化驗、置保留尿管等術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理工作。如發(fā)現(xiàn)大出血，病人臥床休息，注意保暖，氧氣吸入，立即通知醫(yī)生；并做好備血、靜脈輸液，暫用窺陰器擴大陰道，用紗布填塞，壓迫宮頸止血，并迅速準(zhǔn)備好急救物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。4．緩解疼痛因手術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣、病人體能消耗多、機體抵495．預(yù)防感染（1）定時通風(fēng)、消毒，認(rèn)真執(zhí)行探視制度，保持病房清潔。（2）保持外陰清潔，陰道流血或排液者，使用消毒衛(wèi)生墊。（3）腫瘤病人使用的檢查器具應(yīng)按常規(guī)消毒，避免交叉感染。（4）監(jiān)測病人的白細(xì)胞，體溫，腹部切口有無滲血、滲液，陰道排液的性狀、氣味，有感染征象立即報告醫(yī)師。（5）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素。（6）護(hù)理管道時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。5．預(yù)防感染50(六)心理護(hù)理關(guān)心體貼病人，經(jīng)常與之溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在允許的范圍內(nèi)討論病情及治療方案，使其能積極配合醫(yī)護(hù)工作。鼓勵病人參與一些適當(dāng)?shù)幕顒?，調(diào)整情緒。介紹各種診療過程中可能出現(xiàn)的不適及有效的應(yīng)對措施，如向病人講解較長時間留置尿管的重要性，待膀胱功能恢復(fù)后盡早拔除尿管，消除由尿管帶來的不良心理反應(yīng)，告知病人放射治療時可能出現(xiàn)的全身、局部反應(yīng)，引導(dǎo)病人說出內(nèi)心感受，減輕顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)接受各種診療方案。告知病人家屬應(yīng)多關(guān)心、陪伴病人，使病人獲得精神及情感安慰(六)心理護(hù)理51（七）健康教育普及防癌知識，指導(dǎo)病人制定出院后的康復(fù)計劃，保持生活規(guī)律，情緒樂觀。囑病人手術(shù)后3-6個月內(nèi)避免體力勞動和性生活。遵醫(yī)囑定期復(fù)查，復(fù)查時間：出院后第1年內(nèi)第1個月1次，以后每2-3月1次；出院后第2年每3-6個月1次；出院后第3-5年，每6個月1次；第6年開始每年1次。告知病人隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胸透和血常規(guī)檢查。（七）健康教育52鏈接預(yù)防措施1．防癌知識宣教，提倡晚婚、少育，宣傳定期普查、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的重要性，制定預(yù)防措施。2．定期參加婦科疾病普查，如宮頸刮片、內(nèi)診檢查、B超檢查等。尤其對30歲以上就診婦女，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查，已婚婦女有月經(jīng)異?；蛐越缓蟪鲅瑧?yīng)警惕生殖道癌的可能，及時檢查。3．阻斷腫瘤的發(fā)病途徑，積極治療中、重度宮頸糜爛，及時診斷和治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，消除腫瘤發(fā)生的高危因素。鏈接預(yù)防措施53第3節(jié)子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的癌，又稱子宮內(nèi)膜腺癌、子宮體癌。是婦科常見的惡性腫瘤，高發(fā)年齡為58-61歲。第3節(jié)子宮內(nèi)膜癌

54一、病因子宮內(nèi)膜癌的確切病因迄今不明，多見于以下高危因素。1．子宮內(nèi)膜受雌激素的長期持續(xù)刺激而無孕酮拮抗如無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤、外源性雌激素替代等。使子宮內(nèi)膜長期處于增生狀態(tài)，發(fā)生增生過長等病理改變，部分可癌變。2．肥胖、糖尿病與高血壓三者往往與子宮內(nèi)膜癌并存，稱為內(nèi)膜癌綜合征，可能與高脂飲食有關(guān)。3．未婚、少產(chǎn)、絕經(jīng)后延與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)。4．遺傳因素約20%內(nèi)膜癌患者有家族腫瘤史。一、病因子宮內(nèi)膜癌的確切病因迄今不明，多見于以下高危因素55二、病理

（一）巨檢一般根據(jù)病變范圍分為兩型。1．彌漫型癌灶常累及全部內(nèi)膜，呈不規(guī)則菜花狀突起，充滿宮腔甚至脫出于宮口外，癌組織質(zhì)脆，色灰白，表面可有潰瘍和壞死。2．局限型癌灶局限在宮腔的局部，多見于宮底或?qū)m角處，呈菜花狀、乳頭狀或息肉狀。早期小且淺的病灶，可于刮宮時被刮去，手術(shù)切除后的子宮標(biāo)本已無癌灶存在。二、病理

（一）巨檢一般根據(jù)病變范圍分為兩型。56（二）鏡檢內(nèi)膜不典型增生過長分為輕、中、重3度。內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)分：I級、Ⅱ級和Ⅲ級。CINⅢ級：子宮內(nèi)膜重度不典型增生及內(nèi)膜原位癌。按組織細(xì)胞學(xué)特征分為4種類型：1．腺癌：I級(高度分化癌)；Ⅱ級(中度分化癌)；Ⅲ級(低度分化或未分化癌)。2．腺角化癌(腺棘皮癌)腺癌中含成團(tuán)分化良好的良性鱗狀上皮。3．鱗腺癌含有腺癌和鱗癌兩種成分。4．透明細(xì)胞癌管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細(xì)胞。惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移。（二）鏡檢57三、臨床分期0期腺瘤樣增生或原位癌(不列入治療效果統(tǒng)計)I期癌局限于宮體Ia期宮腔長度≤8cmlb期宮腔長度>8cm根據(jù)組織學(xué)分類：Ia及Ib期又分為3個亞期，G1：高分化腺癌；G2：中分化腺癌；G3：未分化癌Ⅱ期癌己侵犯宮頸Ⅲ期癌擴散至于宮以外盆腔內(nèi)(陰道或?qū)m旁組織可能受累)，但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜，或有盆腔以外的播散Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱Ⅳb期癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三、臨床分期0期腺瘤樣增生或原位癌(不列入治療效果統(tǒng)58鏈接子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期(PIGO，2000)I期癌局限于宮體Ia癌局限在子宮內(nèi)膜Ib侵犯肌層≤1/2Ic侵犯肌層>1／2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮Ⅱa僅累及宮頸管腺體Ⅱb浸潤宮頸間質(zhì)Ⅲ期癌局部或(和)區(qū)域轉(zhuǎn)移Ⅲa癌浸潤至漿膜和(或)附件，或腹水含癌細(xì)胞，或腹腔沖洗液陽性Ⅲb癌擴散至陰道Ⅲc痛轉(zhuǎn)移至盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜和(或)直腸粘膜Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(不包括陰道、盆腔粘膜、附件以及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)鏈接子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期(PIGO，2000)59四、臨床表現(xiàn)及診斷要點

（一）癥狀極早期患者可無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀則可表現(xiàn)為：1．陰道出血最早出現(xiàn)的癥狀是絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血，量不多，常持續(xù)不斷，圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長或經(jīng)量增多。2．陰道排液早期往往為漿液性或漿液血性排液；晚期合并感染為膿血性，可夾雜癌組織，并有惡臭。3．疼痛多發(fā)生在晚期，合并感染或?qū)m腔積膿時，表現(xiàn)為下腹部墜脹痛；腫瘤侵犯周圍組織或壓迫神經(jīng)時，表現(xiàn)為下腹及腰骶部疼痛，并可向腿部放射。4．全身癥狀晚期患者可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)及診斷要點60（二）體征早期盆腔生殖器官多無明顯變化；隨病情發(fā)展，子宮增大、質(zhì)軟；晚期時偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆觸之易出血；合并宮腔積膿時，子宮明顯增大，極軟；癌灶向周圍浸潤時，子宮固定或在盆腔內(nèi)捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物。（二）體征早期盆腔生殖器官多無明顯變化；隨病情發(fā)展，子宮增61（三）輔助檢查1．分段診斷性刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。診刮時先用小刮匙環(huán)刮頸管，再進(jìn)入官腔搔刮內(nèi)膜，注意刮取雙側(cè)宮角，刮出物分別送病理檢查，以助鑒別子宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌，或子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸。2．B型超聲檢查子宮增大，子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜線紊亂、中斷；或見宮腔內(nèi)實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜線消失，有時還可診斷肌層浸潤等情況。3．宮腔鏡檢查可直接窺視宮腔，能直接觀察癌灶大小、生長部位、形態(tài)，并可準(zhǔn)確地取活組織送病理檢查。4．細(xì)胞學(xué)檢查吸取陰道后穹隆或?qū)m頸管或?qū)m腔分泌物作涂片找癌細(xì)胞，僅作為內(nèi)膜癌的篩查手段，不能代替分段診斷性刮宮。5．其它必要時可選用MRI、CT、CA125、淋巴造影等檢查以協(xié)助診斷。（三）輔助檢查62五、治療原則

五、治療原則治療原則應(yīng)根據(jù)子宮大小、肌層是否被浸潤、癌細(xì)胞分化程度及病人具體情況而定。目前多主張盡早手術(shù)。（一）手術(shù)治療是治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法。術(shù)中進(jìn)行全腹探查做腹水或腹腔洗液細(xì)胞學(xué)檢查。對I期癌一般行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。對II期癌，應(yīng)行廣泛性子宮切除及雙附件切除術(shù)，同時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。（二）手術(shù)加放射治療對II期癌，如患者年齡大、肥胖或有內(nèi)科合并癥不適合行廣泛性子宮切除者，可先行放療，放療后4-6周內(nèi)行子宮及雙附件切除術(shù)。（三）放射治療子宮內(nèi)膜癌對放射線不敏感，對老年或有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)以及III、IV期不宜手術(shù)者可考慮放射治療。（四）孕激素治療手術(shù)后有殘余癌、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌；未能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者；均可應(yīng)用孕激素治療。常用的藥物有己酸孕酮、甲孕酮及甲地孕酮。一般用較大的負(fù)荷量數(shù)周，以后逐漸減至維持量，維持1-2年。（五）化學(xué)治療主要用于不能手術(shù)和治療后復(fù)發(fā)以及有高危因素患者的輔助治療。可用的藥物有順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇等。五、治療原則

五、治療原則63鏈接預(yù)防措施1．加強防癌宣教，定期做防癌檢查。2．對有子宮內(nèi)膜癌高危因素的婦女，應(yīng)加強管理，如出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，要認(rèn)真檢查，嚴(yán)密隨訪。3．合理使用雌激素，加強用藥人群的監(jiān)護(hù)和隨訪制度。4．對使體內(nèi)雌激素水平增高的疾病，如子宮內(nèi)膜增生過長、多囊卵巢等應(yīng)盡早治療，以調(diào)整、控制雌激素水平。5．重視早期癥狀，當(dāng)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，尤其是絕經(jīng)前后婦女，應(yīng)盡早作宮頸及子宮內(nèi)膜檢查，明確診斷。鏈接預(yù)防措施64六、護(hù)理評估

(一)健康史了解有無高危因素存在。詳細(xì)詢問月經(jīng)史、婚育史及絕經(jīng)時間；絕經(jīng)后是否使用雌激素替代治療，包括用藥名稱、使用方法、時間及副反應(yīng)等；有無陰道出血或陰道排液病史。有無家族腫瘤史。六、護(hù)理評估

65(二)身體評估1．評估病人陰道流血的特點、流血量、持續(xù)時間、顏色、性質(zhì)、有無異味。對未絕經(jīng)者注意月經(jīng)情況，尤其圍絕經(jīng)期婦女。2．評估陰道排液量、性狀、有無臭味及壞死、肉樣組織。3．有無疼痛、出現(xiàn)時間、部位、性質(zhì)、程度、范圍。4．評估病人的營養(yǎng)狀況，是否出現(xiàn)貧血、消瘦、全身乏力等惡病質(zhì)表現(xiàn)。5．協(xié)助醫(yī)生婦科檢查，生殖器官有無萎縮，癌組織侵犯的范圍及程度，進(jìn)行臨床分期。(二)身體評估66(三)心理社會評估子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，因子女工作忙，家庭成員聚會少，病人在精神上有較強的失落感；或因未婚或婚后不孕、少育，易產(chǎn)生孤獨感；再加上子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，更增加了病人的心理恐懼。(四)輔助檢查分段診刮、細(xì)胞學(xué)檢查、B型超聲、子宮鏡、(MRl)、CT、淋巴造影等檢查(三)心理社會評估67七、護(hù)理診斷

1．焦慮與需住院及接受的診治手段有關(guān)2．知識缺乏缺乏有關(guān)子宮內(nèi)膜癌治療的相關(guān)知識3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫慢性消耗有關(guān)4．有感染的危險與陰道反復(fù)流血、排液，手術(shù)，機體抵抗力下降有關(guān)七、護(hù)理診斷

1．焦慮與需住院及接受的診治手段有關(guān)68八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理1．病人臥床休息，注意保暖。鼓勵病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、足夠礦物質(zhì)、易消化飲食。進(jìn)食不足或全身營養(yǎng)狀況極差者，應(yīng)遵醫(yī)囑從靜脈補充營養(yǎng)。2．病人感覺疼痛時，協(xié)助其選擇自感舒適的體位如側(cè)臥、側(cè)俯臥，教病人做深呼吸；疼痛劇烈時，應(yīng)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜止痛劑。3．陰道排液多時，應(yīng)取半臥位。保持會陰清潔，每日用0．1％苯扎溴銨溶液沖洗會陰l～2次，指導(dǎo)病人使用會陰墊，便器床旁隔離消毒，防止交互感染。4．嚴(yán)密觀察病人體溫、腹痛、手術(shù)切口、血象變化，發(fā)現(xiàn)感染征象及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用抗生素和其他藥物。八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理69(二)病情監(jiān)測參閱宮頸癌相關(guān)內(nèi)容。(三)治療配合1．手術(shù)病人的護(hù)理子宮內(nèi)膜癌病人首選手術(shù)治療，應(yīng)做好有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，提供高質(zhì)量的術(shù)后護(hù)理。2．放療病人的護(hù)理3．藥物治療病人的護(hù)理對晚期或復(fù)發(fā)病人、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可采用大劑量孕激素或抗雌激素制劑治療。(二)病情監(jiān)測參閱宮頸癌相關(guān)內(nèi)容。70(四)心理護(hù)理

1．向病人和家屬介紹子宮內(nèi)膜癌的有關(guān)知識、治療方法及效果，以解除顧慮，增強信心。

2．子宮內(nèi)膜癌雖是一種惡性腫瘤，但轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后較好，不必恐懼，積極配合，完成治療。

3．鼓勵家屬多陪伴病人，相互溝通，相互關(guān)心，轉(zhuǎn)移注意力，緩解不適感。

（五）健康教育1．普及防癌知識。2．指導(dǎo)并制定出院后的康復(fù)計劃。3．囑病人完成治療后定期隨訪，隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每3-6個月1次；術(shù)后3-5年，每6-12個月1次。隨訪檢查內(nèi)容包括：盆腔檢查，陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查，胸片(6個月至1年)。(四)心理護(hù)理

1．向病人和家屬介紹子宮內(nèi)膜癌的有關(guān)知識、71第4節(jié)卵巢腫瘤卵巢腫瘤很常見，占女性生殖器腫瘤的l/3，其中10％為惡性，至今缺乏有效的早期診斷方法，患病初期很少有癥狀，就診時60％-70％的卵巢惡性腫瘤已屬晚期。卵巢癌的死亡率高居婦科惡性腫瘤首位，成為嚴(yán)重威脅婦女健康的疾患。第4節(jié)卵巢腫瘤卵巢腫瘤很常見，占女性生殖器腫瘤的l/372一、病因

卵巢癌的病因尚不清楚，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：（一）遺傳和家族因素20%-25％卵巢腫瘤患者有家族史。（二）環(huán)境因素工業(yè)發(fā)達(dá)國家和上層社會婦女卵巢癌發(fā)病率高，可能與飲食中膽固醇含量高有關(guān)。（三）內(nèi)分泌因素認(rèn)為排卵所致卵巢表層上皮細(xì)胞反復(fù)破損與卵巢腫瘤發(fā)生有關(guān)。妊娠與乳哺期排卵停止，減少了卵巢上皮損傷，因而卵巢腫瘤多發(fā)生于平均妊娠數(shù)低或未孕的婦女。另外，乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌多并發(fā)卵巢腫瘤，這三者都是雌激素依賴性腫瘤。一、病因

卵巢癌的病因尚不清楚，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)73二、病理幾種常見的卵巢腫瘤的病理特點如下：（一）漿液性囊腺瘤及漿液性囊腺癌（二）粘液性囊腺瘤及粘液性囊腺癌（三）畸胎瘤成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤（四）性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤二、病理幾種常見的卵巢腫瘤的病理特點如下：74三、惡性腫瘤臨床分期I期腫瘤局限于卵巢Ia腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞Ib腫瘤局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞Icla或Ib腫瘤伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細(xì)胞Ⅱ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴散Ⅱa蔓延和(或)轉(zhuǎn)移到子宮和(或)輸卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔組織ⅡcⅡa或Ⅱb腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細(xì)胞Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移和(或)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移為Ⅲ期Ⅲa顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移Ⅲb腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑≤2cmⅢc腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm和(或)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除外腹腔轉(zhuǎn)移，(胸水有癌細(xì)胞，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移)三、惡性腫瘤臨床分期I期腫瘤局限于卵巢75四、臨床表現(xiàn)及診斷要點

（一）癥狀1．腹部腫塊2．壓迫癥狀3．腹痛4．月經(jīng)失調(diào)5．其它當(dāng)出現(xiàn)腹水時，患者自覺腰圍增大。卵巢癌晚期可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血等惡液質(zhì)表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)及診斷要點

（一）癥狀76（二）體征1．腹部檢查腫瘤較大時可見下腹隆起，并可在下腹部觸及腫物，應(yīng)注意腫物的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、表面情況等。叩診腫瘤部位為濁音。注意有無移動性濁音。2．婦科檢查可摸到子宮以外的包塊。良性腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，活動，囊性。惡性腫瘤多為雙側(cè)，表面不規(guī)則，實性或囊實性，活動差，子宮直腸窩可觸及大小不等的實性結(jié)節(jié)。（二）體征77（三）輔助檢查1．B型超聲檢查可明確腫瘤的大小、位置、形態(tài)、來源、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、及與周圍臟器的關(guān)系。鑒別巨大卵巢囊腫及腹水等。2．細(xì)胞學(xué)檢查腹腔或后穹隆穿刺以及術(shù)中取腹水或腹腔洗液細(xì)胞學(xué)檢查有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。腹水細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率為60％-70％。3．腫瘤標(biāo)志物CAl25是卵巢上皮性癌的理想標(biāo)記物，其消長與病情緩解或惡化相一致；AFP:對卵巢內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤等有協(xié)助診斷意義；HCG:對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性；雌激素可協(xié)助診斷顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等功能性卵巢腫瘤。4．其它計算機體層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）能清楚顯示腫物的圖像及各臟器、盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對卵巢腫瘤的診斷、協(xié)助分期、隨訪時觀察殘余瘤的變化和腫瘤有無復(fù)發(fā)起一定作用。（三）輔助檢查78五、并發(fā)癥（一）蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長、中等大小，活動度大、重心偏于一側(cè)的腫瘤，如成熟性畸胎瘤，體位突然改變時易發(fā)生。瘤蒂是由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。其典型癥狀是突發(fā)性一側(cè)下腹痛，伴惡心、嘔吐。婦科檢查可觸及壓痛明顯、張力較大的腫塊，并有肌緊張。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，宜盡快手術(shù)切除。五、并發(fā)癥（一）蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長、中79（二）破裂有自發(fā)破裂和外傷破裂。立即剖腹探查，切除腫瘤并徹底清洗腹腔。（三）感染臨床表現(xiàn)為急性腹膜炎征象，可觸及有壓痛的腫塊。治療為適當(dāng)控制感染后手術(shù)切除腫瘤。（四）惡變?nèi)绨l(fā)現(xiàn)腫瘤生長快，尤其雙側(cè)性或出現(xiàn)腹水，應(yīng)疑惡變，應(yīng)及早手術(shù)。（二）破裂有自發(fā)破裂和外傷破裂。立即剖腹探查，切除腫瘤并徹80六、治療原則

（一）良性腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。腫瘤直徑小于5cm者，可作短期觀察。年輕的良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。腫瘤離體后立即剖開肉眼觀察區(qū)分，必要時作冰凍切片組織學(xué)檢查以確定手術(shù)范圍。六、治療原則

（一）良性腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。腫瘤直徑小81（二）惡性腫瘤治療原則是手術(shù)為主，加化療、放療的綜合治療。1．手術(shù)治療一旦懷疑為卵巢惡性腫瘤，即應(yīng)及早手術(shù)。術(shù)中做全腹探查，吸取腹水或腹腔洗液做細(xì)胞學(xué)檢查。手術(shù)原則是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：應(yīng)做全子宮及雙附件切除、大網(wǎng)膜切除，闌尾切除及腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。對晚期癌，除盡可能行常規(guī)范圍的手術(shù)外，還應(yīng)盡可能地切除所有的轉(zhuǎn)移灶，使瘤細(xì)胞數(shù)減少到最低程度。對年輕的Ia期、細(xì)胞分化良好的低度惡性腫瘤或卵巢生殖細(xì)胞腫瘤患者，可考慮保留對側(cè)正常卵巢。（二）惡性腫瘤治療原則是手術(shù)為主，加化療、放療的綜合治療。822．化學(xué)治療是卵巢癌主要的輔助治療手段?；煻嘤迷谛g(shù)后，用于殺滅手術(shù)難以切除干凈的殘余病灶癌細(xì)胞。3．放射治療無性細(xì)胞瘤對放療高度敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。適用于殘余瘤＜2cm、無腹水、無肝腎轉(zhuǎn)移者。4．免疫治療目的是提高宿主免疫功能，阻止腫瘤生長，殺傷、清除瘤細(xì)胞。近年來用于臨床的有干擾素、白細(xì)胞介素－2等。2．化學(xué)治療是卵巢癌主要的輔助治療手段?；煻嘤迷谛g(shù)后，用83六、護(hù)理評估(一)健康史詢問婦女的月經(jīng)史、婚育史、有無卵巢腫瘤家族史；飲食中是否有含量高的膽固醇；是否使用雌激素。六、護(hù)理評估84(二)身體評估1．評估腹部包塊部位、大小、生長速度、質(zhì)地、活動度等。2．是否伴有壓迫癥狀如尿頻、便秘、氣急、心悸、腹脹等，有無腹水。是否影響日常生活及工作。3．評估有無疼痛、疼痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度；消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。4．注意良、惡性腫瘤的鑒別。(二)身體評估85（三）心理社會評估腫瘤發(fā)現(xiàn)后，病人常為腫瘤的性質(zhì)而驚慌失措。既想得到確切的結(jié)果，又怕確診為惡性腫瘤，往往出現(xiàn)悲觀、絕望，甚至喪失生活的信心。接受治療時，病人既擔(dān)心加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又怕預(yù)后不良。(四)輔助檢查細(xì)胞學(xué)檢查、B型超聲、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA-125、HCC、性激素）、腹腔鏡、腹部平片等。（三）心理社會評估86七、護(hù)理診斷

1．知識缺乏缺乏卵巢腫瘤的相關(guān)知識2．預(yù)感性悲哀與卵巢惡性腫瘤預(yù)后不佳有關(guān)3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與卵巢惡性腫瘤的惡病質(zhì)有關(guān)4．疼痛與卵巢腫瘤并發(fā)癥有關(guān)5．有低效性呼吸型態(tài)的危險與腹水有關(guān)七、護(hù)理診斷

1．知識缺乏缺乏卵巢腫瘤的相關(guān)知識87八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理1．保持病人皮膚、粘膜、衣物、床鋪清潔干燥，協(xié)助其勤翻身，必要時加用輔助用具如氣圈、海綿墊、防壓瘡床墊等。2．鼓勵病人進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。對進(jìn)食不足或消耗太多、全身營養(yǎng)情況極差且胃腸道癥狀明顯，伴有惡心、嘔吐者，應(yīng)遵醫(yī)囑從靜脈補充營養(yǎng)。3．提供舒適的環(huán)境，幫助病人選擇舒適的體位，如半臥位。八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理88(二)急救護(hù)理卵巢腫瘤出現(xiàn)并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)、破裂時應(yīng)立即剖腹探查。護(hù)士應(yīng)及時配合做好有關(guān)檢查及急診手術(shù)準(zhǔn)備。(三)病情監(jiān)測1．30歲以上婦女、高危人群每半年至一年進(jìn)行一次婦科檢查，及時發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊、及時治療。對直徑<5cm，疑為卵巢瘤樣病變者，可定期3-6個月隨訪。2．若卵巢囊性腫瘤直徑≥5cm或?qū)嵭阅[瘤及青春期前、絕經(jīng)期后婦女發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)及時手術(shù)治療。若疑有盆腔炎性包塊如生殖器結(jié)核，或子宮內(nèi)膜異位癥腫塊，不能與卵巢腫瘤鑒別者，應(yīng)行腹腔鏡檢查或剖腹探查。(二)急救護(hù)理89(四)治療配合1．手術(shù)病人的護(hù)理手術(shù)范圍根據(jù)腫瘤性質(zhì)、術(shù)中探查結(jié)果、病人年齡、生育要求綜合考慮。2．化療病人的護(hù)理因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效，故化療為主要的輔助治療，包括腹腔化療、全身化療及介入化療。(四)治療配合90（1）化療前應(yīng)向病人及家屬交待有關(guān)化療的方法、藥物、副反應(yīng)、注意事項，以便配合。（2）放腹水時護(hù)士應(yīng)備好腹腔穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生完成操作。放腹水速度不宜過快，每次放腹水一般不超過3000ml。注意觀察病人有無不良反應(yīng)，監(jiān)測生命體征，注意腹水的性質(zhì)，并且進(jìn)行腹水檢查找癌細(xì)胞。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（2）惡性卵巢腫瘤病人行腹腔化療時，可經(jīng)手術(shù)后腹壁留置的化療藥管進(jìn)行，也可每次作腹壁單純穿刺進(jìn)行化療?；熐耙话阆瘸楦顾?，然后將化療藥物稀釋以后注入腹腔。注入后，協(xié)助病人更換體位，讓藥物接觸腹腔全部。化療結(jié)束后，留置化療藥管者注意保持藥管的固定及局部敷料的干燥，單穿者保持穿刺點處敷料的干燥。同時，觀察并記錄病人有何反應(yīng)，若有異常，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。（1）化療前應(yīng)向病人及家屬交待有關(guān)化療的方法、藥物、副反應(yīng)、91(五)心理護(hù)理向病人及家屬介紹疾病的有關(guān)知識，關(guān)心病人，使其對治療、護(hù)理及疾病的預(yù)后充滿信心。解答病人對手術(shù)的疑慮，告知病人化療時可能出現(xiàn)的全身、局部反應(yīng)，消除病人對化療的恐懼感，以積極的心態(tài)接受各種診療方案。告知病人雙側(cè)附件切除而保留子宮時，可有子宮內(nèi)膜撤退性出血，不必緊張。（六）健康教育1．向病人及家屬講解術(shù)后活動的重要性，鼓勵病人主動參與制定活動計劃，逐日增大活動量。2．經(jīng)手術(shù)-病理證實為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)遵醫(yī)囑長期隨訪和監(jiān)測。隨訪時間：術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。告知監(jiān)測內(nèi)容：包括臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查；B超檢查或CT、MRI檢查；腫瘤標(biāo)志物測定，如CAi25、AFP、HCG等；對產(chǎn)生性激素的腫瘤需檢測雌、孕、雄激素水平。(五)心理護(hù)理92小結(jié)

常見良性腫瘤有子宮肌瘤、卵巢腫瘤，惡性腫瘤有子宮頸癌、卵巢癌，目前因普查工作的大量開展，子宮頸癌可以做到“三早”；卵巢癌不易早期診斷，病死率高、婦科手術(shù)在婦科疾病特別是婦科腫瘤的治療中占有相當(dāng)重要的地位。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，才能使病人康復(fù)。小結(jié)

常見良性腫瘤有子宮肌瘤、卵巢腫瘤，惡性腫瘤有子宮頸癌、93使用說明：在播放幻燈片前，將“宏”的“安全性”設(shè)置為“低”時，在幻燈片放映過程中，隨時用鼠標(biāo)點擊右上角的數(shù)字，即可顯示當(dāng)前的時間。使用說明：在播放幻燈片前，將“宏”的“安全性”設(shè)置為“低”時94第17章 女性生殖系統(tǒng)腫瘤

病人的護(hù)理第17章 女性生殖系統(tǒng)腫瘤

病人的護(hù)理95學(xué)習(xí)目標(biāo)說出子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤病人的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)說出子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤病人的護(hù)96女性生殖器官是腫瘤的好發(fā)部位，以子宮及卵巢腫瘤為最常見，良性腫瘤中以子宮肌瘤、卵巢腫瘤多見。惡性腫瘤中以子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌多見。近40年來國內(nèi)外對宮頸細(xì)胞的防癌檢查普遍開展，且檢查技術(shù)和方法不斷提高，使宮頸癌的發(fā)病率與死亡率明顯下降，由于卵巢癌早期無典型癥狀和體征，往往晚期才被發(fā)現(xiàn)，且無特效治療方法，死亡率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤之首，成為嚴(yán)重威脅婦女生命的惡性腫瘤。女性生殖器官是腫瘤的好發(fā)部位，以子宮及卵巢腫瘤97第1節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，其確切的名稱應(yīng)為子宮平滑肌瘤，通稱子宮肌瘤。多見于30-50歲婦女。第1節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官98一、病因

確切病因尚不明了，研究顯示25-50%子宮肌瘤存在細(xì)胞遺傳學(xué)上的異常。根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女，青春期少見，絕經(jīng)后肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌激素、孕激素、局部生長因子有關(guān)。一、病因

確切病因尚不明了，研究顯示25-50%子宮99二、病理

（一）巨檢肌瘤為實質(zhì)性結(jié)節(jié)呈白色，表面光滑，質(zhì)硬，肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，包膜與肌瘤間的聯(lián)結(jié)疏松，手術(shù)時易將肌瘤從肌壁間剝離。包膜中布有放射狀血管支，以供給肌瘤血液營養(yǎng)。肌瘤越大，血管越粗，數(shù)目也越多。（二）鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。常見的變性有：玻璃樣變、囊性變、紅色變、肉瘤變、鈣化。二、病理

（一）巨檢肌瘤為實質(zhì)性結(jié)節(jié)呈白色，表面光滑100三、分類子宮肌瘤按其生長部位及與子宮壁各層的關(guān)系可分為3類?？蓡蝹€發(fā)生，也可多個發(fā)生。（一）肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。常為多發(fā)，約占總數(shù)的60-70%。（二）漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長，突起在子宮表面，約占總數(shù)的20%。（三）粘膜下肌瘤肌瘤向子宮粘膜方向生展。突向子宮腔，其表面僅覆蓋一層子宮內(nèi)膜。甚至僅以一蒂與子宮相連，約占總數(shù)的10-15%。三、分類子宮肌瘤按其生長部位及與子宮壁各層的關(guān)系可分為3101圖17－1子宮肌瘤分類圖17－1子宮肌瘤分類102第17章女性生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理課件103四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）月經(jīng)改變?yōu)樽畛Ｒ姷陌Y狀。月經(jīng)量過多、月經(jīng)期延長；不規(guī)則淋漓不斷出血；漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。(二)腹部腫塊腹部脹大、腫塊常為患者常為就診的主訴。(三)疼痛子宮肌瘤一般無疼痛，當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變性時腹痛劇烈伴發(fā)熱；粘膜下肌瘤排出子宮腔時因子宮收縮引起痙攣性疼痛；肌瘤較大壓迫周圍組織可產(chǎn)生墜痛。四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）月經(jīng)改變?yōu)樽畛Ｒ姷陌Y狀。月經(jīng)104（四）壓迫癥狀肌瘤生長于子宮頸部或子宮體下段，充滿盆腔，壓迫膀胱，可引起尿頻或排尿困難、尿潴留等；壓迫輸尿管，可引起腎盂積水；壓迫直腸，可引起便秘。(五)白帶增多子宮腔增大、子宮內(nèi)膜腺體增多，伴有盆腔充血或炎癥均能使白帶增多；當(dāng)粘膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血、壞死時，則產(chǎn)生多量的血性白帶或膿臭性白帶。（六）不孕肌瘤壓迫輸卵管而發(fā)生扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。（七）繼發(fā)性貧血長期月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。嚴(yán)重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀.（四）壓迫癥狀肌瘤生長于子宮頸部或子宮體下段，充滿盆105(八)體征

婦科檢查子宮呈不規(guī)則或均勻性增大，表面可及單個或多個結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬。粘膜下肌瘤有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。（九）輔助檢查B型超聲檢查、探針探測宮腔的大小及方向、腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等方法協(xié)助診斷。(八)體征

婦科檢查子宮呈不規(guī)則或均勻性106五、治療原則治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。（一）隨訪觀察無癥狀的小肌瘤或近絕經(jīng)年齡患者，通常不需治療，可每3～6個月隨訪一次。（二）藥物治療對癥狀不明顯、或較輕，要求保留生育功能者；肌瘤小的圍絕經(jīng)期患者；有合并癥或手術(shù)禁忌癥患者，可采用藥物治療。（三）手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治療。1．肌瘤切除術(shù)適用于35歲以下要求保留生育功能的患者。2．子宮切除術(shù)肌瘤較大，癥狀明顯，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。卵巢的去留實視患者年齡及卵巢的功能狀況而定。五、治療原則治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等107六、護(hù)理評估

（一）健康史詢問病人既往的月經(jīng)史、生育史，是否有長期使用雌激素的誘發(fā)因素。了解其發(fā)病后的月經(jīng)改變情況，是否接受過治療、治療方法、用藥情況及療效。六、護(hù)理評估

108（二）身體評估

1．評估月經(jīng)改變月經(jīng)周期、持續(xù)時間、經(jīng)量多少，是否伴有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等貧血癥狀。2．評估盆腹部有無腫塊，腫塊所在的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地，與子宮的關(guān)系，子宮的大小、質(zhì)地。3．評估有無尿頻、排尿困難、尿潴留、腎盂積水、便秘、腰酸、下腹部墜脹、腹痛等癥狀。4．評估白帶的性質(zhì)、量、顏色，有無臭味。（二）身體評估109(三)心理社會評估

因子宮肌瘤病人無癥狀時，易被忽視；當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌瘤或出現(xiàn)明顯癥狀時，病人焦慮、擔(dān)心腫瘤為惡性；如需手術(shù)治療時不僅害怕手術(shù)影響身體健康和夫妻感情，而且擔(dān)心能否承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(四)輔助檢查

B型超聲檢查明確肌瘤類型、有無變性。用探針探測宮腔深度和方向或采用宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。(三)心理社會評估

因子宮肌瘤病人無癥狀時110

七、護(hù)理診斷

1．疲乏與月經(jīng)量過多導(dǎo)致貧血有關(guān)。2．知識缺乏與缺乏有關(guān)疾病及治療的知識有關(guān)。3．有感染的危險與陰道反復(fù)流血、手術(shù)、機體抵抗力下降有關(guān)4．焦慮與擔(dān)心肌瘤惡變、手術(shù)切除子宮會產(chǎn)生后遺癥有關(guān)七、護(hù)理診斷

1．疲乏與月經(jīng)量過多導(dǎo)致貧血有關(guān)。111八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理1．注意休息，保持充足的睡眠；進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的飲食，糾正貧血，提高機體抵抗力。2．鼓勵病人早期下床活動，有利于胃腸功能的恢復(fù)。3．保持會陰清潔干燥，勤換消毒會陰墊。八、護(hù)理措施

(一)生活護(hù)理112（二）病情監(jiān)測

1．密切觀察病人生命體征、面色，有無乏力、頭暈、眼花等癥狀。2．注意觀察陰道流血的時間、量、色和性狀，并記錄。3．觀察有無腹痛，腹痛部位、程度、性質(zhì)，4．注意手術(shù)切口有無紅腫、滲出血、滲出液，監(jiān)測血象變化，有無體溫升高征象，有異常及時報告醫(yī)生。5．對病人使用性激素的名稱、劑量、副反應(yīng)、使用后的效果，及時提供給醫(yī)生。6．讓病人定期檢查，監(jiān)測肌瘤的生長情況，根據(jù)變化情況調(diào)整處理方案。（二）病情監(jiān)測

1．密切觀察病人生命體征、面色，有無乏力、頭113(三)治療配合1．對陰道大出血的病人時，應(yīng)立即急救。取平臥位、吸氧、保暖，迅速建立靜脈通道，做好輸血前準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑輸液、輸血維持有效循環(huán)血量，應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑。2．對急腹癥(如漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn))的病人，需剖腹探查時，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后精心護(hù)理。3．對肌瘤小且無癥狀，尤其接近絕經(jīng)年齡的病人，應(yīng)隨訪監(jiān)測，每3-6個月隨訪一次，了解肌瘤情況，若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，積極配合醫(yī)生作相應(yīng)處理。(三)治療配合1．對陰道大出血的病人時，應(yīng)立即急救。取平臥1144．對肌瘤不超過2個月妊娠子宮大小、癥狀不明顯或較輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不能手術(shù)者，給予藥物治療。用藥期間嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用，如出現(xiàn)藥物反應(yīng)及時就診。5．手術(shù)治療對癥狀明顯致繼發(fā)性貧血者或肌瘤超過2．5個月妊娠子宮大小或經(jīng)保守治療無效者，需手術(shù)治療。關(guān)于子宮、子宮頸是否保留，應(yīng)根據(jù)年齡、肌瘤的部位、數(shù)目多少、有無生育要求而決定。遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。4．對肌瘤不超過2個月妊娠子宮大小、癥狀不明顯或較輕、近絕115(四)心理護(hù)理

與病人及家屬交流、溝通，了解病人的心理反應(yīng)，使他們消除顧慮，增強信心。講解子宮肌瘤的有關(guān)知識，特別指出子宮肌瘤是良性病變，藥物及手術(shù)不會影響身體健康和夫妻感情，讓病人接受事實，積極配合治療。(四)心理護(hù)理116（五）健康教育宣傳月經(jīng)的有關(guān)知識，非手術(shù)病人應(yīng)按照醫(yī)生所開的藥物正確使用，特別注意藥物的名稱、用藥的目的、劑量、方法、副作用及應(yīng)對措施。應(yīng)每隔3～6個月復(fù)查1次，增強婦女自我保健意識，促使婦女定期接受婦科檢查，做到預(yù)防為主，有病早治。手術(shù)者出院1個月后到門診復(fù)查，以了解術(shù)后康復(fù)情況，術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活，不做重體力勞動。（五）健康教育117第2節(jié)子宮頸癌宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤。患者年齡分布呈雙峰狀，35-39歲和60-64歲，平均年齡為52.2歲。其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異。宮頸癌有較長癌前病變階段，近40年來，國內(nèi)外均已普遍開展宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，且檢查技術(shù)不斷提高，使宮頸癌或癌前病變得到早期診斷與早期治療。使宮頸癌發(fā)病率下降，死亡率也隨之下降。第2節(jié)子宮頸癌宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤。118一、病因

宮頸癌病因至今尚未完全明了。認(rèn)為其發(fā)病與早婚、早育、多產(chǎn)、過早性生活、性生活紊亂、宮頸糜爛、高危丈夫(丈夫患陰莖癌、前列腺癌、或其前妻曾患宮頸癌)、經(jīng)濟(jì)狀況不良、種族和地理環(huán)境等因素有關(guān)。也有認(rèn)為包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌作用后可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)，也是導(dǎo)致宮頸癌的重要誘因。近十余年來宮頸癌病因?qū)W研究取得了突破性進(jìn)展，大量研究證明99.8%的宮頸癌者中存在HPV感染，單純性皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭狀病毒(HPV)感染是宮頸癌發(fā)病的主要原因。一、病因

宮頸癌病因至今尚未完全明了。119二、病理

宮頸癌好發(fā)于宮頸外口的原始鱗-柱交接部與生理性鱗-柱交接部間所形成的移形帶區(qū)。在移行帶區(qū)形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。以鱗狀上皮化生、鱗狀上皮化替代。二、病理

120（一）按組織學(xué)分類：鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌。

（二）按癌組織發(fā)展的程度分類：不典型增生→原位癌→早期浸潤癌→宮頸浸潤癌。

（三）宮頸癌的癌前病變移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核增大深染、染色質(zhì)分布不均，有絲分裂增加等核異質(zhì)改變，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)。（一）按組織學(xué)分類：鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌。

（二121根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍分類：CINⅠ級異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3。CINⅡ級異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3。CINⅢ級異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍分類：122（四）宮頸浸潤癌1．鱗狀上皮癌占90％-95％（1）目檢在發(fā)展為浸潤癌前，肉眼觀察無特殊異常，或類似一般宮頸糜爛。隨著浸潤癌的出現(xiàn)，宮頸可表現(xiàn)以下四種類型：糜爛型、外生型又稱菜花型、內(nèi)生型又稱浸潤型、潰瘍型、頸管型（四）宮頸浸潤癌123（2）鏡檢①原位癌：原位癌又稱上皮內(nèi)癌。②鏡下早期浸潤癌③鱗狀上皮浸潤癌癌細(xì)胞分化程度分為三級：I級：分化好。Ⅱ級：中等分化。Ⅲ級：未分化的小細(xì)胞。（2）鏡檢1242．腺癌占5％-0％。來源于宮頸上皮內(nèi)腺體的柱狀上皮。如腺癌與鱗癌并存時稱為宮頸腺、鱗癌。腺、鱗癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。2．腺癌占5％-0％。125轉(zhuǎn)移方式直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移方式直接蔓延126三、子宮頸癌的臨床分期Ⅰ期癌灶局限在宮頸Ⅰa肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。間質(zhì)浸潤深度最深為5mm，寬度<7mm。Ⅰa1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mmⅠa2間質(zhì)浸潤深度3-5mm，寬度<7mmⅠb臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤癌，病灶范圍超過Ⅰa2期Ⅰb1宮頸癌灶體積＜4cm3Ⅰb2宮頸癌灶體積＞4cm3Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3Ⅱa癌累及陰道為主，但未達(dá)下1/3Ⅱb癌累及宮旁為主，但未達(dá)盆壁Ⅲ期癌灶超越宮頸；陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁。Ⅲa癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3Ⅲb癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜Ⅳb癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三、子宮頸癌的臨床分期Ⅰ期癌灶局限在宮頸127圖17-2宮頸癌臨床分期圖17-2宮頸癌臨床分期128四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）癥狀：早期宮頸癌常無明顯的癥狀，患者一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：1．陰道流血年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，出血量早期較少，晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕較大血管可引起致命性大出血。也有表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等。年老患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。2．陰道排液白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，腥臭味。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染可有大量膿性或米湯樣惡臭排液。3．晚期癌的癥狀根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時，患者訴尿頻、尿急、便秘、肛門墜脹、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者出現(xiàn)惡病質(zhì)。四、臨床表現(xiàn)及診斷要點（一）癥狀：早期宮頸癌常無明顯的癥狀，129（二）體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、早期宮頸浸潤癌，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的發(fā)展，宮頸局部體征不同：呈息肉狀、乳頭狀、菜花狀，宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，壞死性潰瘍。癌灶浸潤陰道壁見陰道壁有贅生物，向兩側(cè)旁組織侵犯，婦科檢查捫及兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地與癌組織相似，有時浸潤可達(dá)盆壁。（二）體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、早期宮頸浸潤癌，宮頸光滑或130（三）輔助檢查。1．宮頸細(xì)胞學(xué)檢查普遍用于篩檢宮頸癌，用宮頸刮板取宮頸鱗-柱交接區(qū)脫落的上皮細(xì)胞涂片，經(jīng)巴氏染色鏡檢，結(jié)果分5級：Ⅰ級正常。Ⅱ級炎癥。Ⅲ級可疑癌。Ⅳ級高度可疑癌。V級癌細(xì)胞陽性。Ⅲ、Ⅳ、V級涂片者應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷，Ⅱ級涂片需先按炎癥處理后重復(fù)涂片進(jìn)一步檢查。（三）輔助檢查。131鏈接近年來采用電腦細(xì)胞掃描（CCT）及薄片技術(shù)（TCT）用于宮頸的細(xì)胞學(xué)檢查使陽性率提高并漏診率降低。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(TCT檢測)可克服傳統(tǒng)巴氏涂片漏診或誤診之缺點。是將進(jìn)入保存液中的細(xì)胞經(jīng)程序化處理，隨機取樣制成均勻清晰的薄層涂片，更有利于鑒別診斷病情，使宮頸癌和癌前病變檢出率提高了70％～200％。但因為TCT檢查設(shè)備昂貴，耗材成本高，目前僅在一些大城市及教學(xué)醫(yī)院使用。氮激光腫瘤固有熒光檢測診斷法根據(jù)熒光素與腫瘤親和力作用，利用人體內(nèi)原有熒光，通過光導(dǎo)纖維傳送激光(常用氮激光)激發(fā)病變部位，目測病灶組織與正常組織發(fā)出的不同顏色加以診斷。宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性，提示有病變；出現(xiàn)藍(lán)白色為陰性，提示無惡性病變。鏈接近年來采用電腦細(xì)胞掃描（CCT）及薄片技術(shù)（TCT）用1322．碘試驗3．陰道鏡檢查4．宮頸和宮頸管活組織檢查是診斷宮頸癌及CIN病變的金標(biāo)準(zhǔn)，選擇宮頸鱗-柱交接區(qū)的3、6、9、12點處取4點活檢，或在碘試驗、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。所取組織既要有上皮組織，又要有間質(zhì)組織。5．宮頸錐形切除術(shù)當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應(yīng)作宮頸錐切。切下的宮頸組織作病檢以確診。2．碘試驗133六、治療原則

(一)手術(shù)治療1．宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)（1）CINⅠ級者，暫按炎癥處理，半年隨訪，必要時再作活檢。病變持續(xù)不變者可繼續(xù)觀察。（2）CINⅡ級者，應(yīng)適用激光、冷凍、電熨或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，每3～6個月隨訪一次。（3）CINⅢ級者，行全子宮切除術(shù)。如迫切要求生育，也可在錐形切除后定期密切隨訪。2．原位癌：行全子宮切除術(shù)，可保留雙側(cè)卵巢。3．鏡下早期浸潤癌：行擴大全子宮切除術(shù)，及l(fā)-2cm的陰道組織。因鏡下早期浸潤癌淋巴轉(zhuǎn)移的可能性極小，不需消除盆腔淋巴組織。4．浸潤癌：Ⅰa2至Ⅱa期采用廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)消除。切除范圍包括全子宮、雙側(cè)附件、陰道上段和陰道旁組織以及盆腔