昏迷的急救護理課件

昏迷的急救護理安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科陳小利昏迷的急救護理安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科陳小利11掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ)3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的急診分診要點5掌握昏迷的急救護理措施

教學目標1掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ)3熟悉昏迷的病因42昏迷的概述何謂昏迷？

昏迷即意識的連續(xù)性中斷。意識是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質(zhì)及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性是維持意識或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)，彌漫性損害可使意識水平下降。意識情況是反映病情輕重的指標之一，昏迷是最嚴重的意識障礙?；杳缘母攀龊沃^昏迷？3昏迷的概述意識的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過語言、行為、運動表達出來。時間、空間、人物昏迷的概述意識的內(nèi)容：時間、空間、人物4意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)臨床表現(xiàn)清醒意識清楚嗜睡多睡,喚醒后能正確回答簡單問話朦朧反應(yīng)遲鈍,回答不正確,查體不合作,可自動翻身淺昏迷意識喪失,對疼痛刺激有反應(yīng),各種反射功能存在昏迷意識完全喪失,疼痛刺激無反應(yīng),反射均消失意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)臨床表現(xiàn)清醒5昏迷的分類淺昏迷：患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應(yīng)，對刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽運動、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷：對重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂?；杳缘姆诸悳\昏迷：患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應(yīng)，對6肢體肌力0級：肌肉完全不能收縮1級：只能見到肌肉收縮，但見不到肢體運動2級：肢體能沿床平移，但不能對抗地心引力舉起3級：肢體能舉起，但不能抵抗阻力4級：肢體活動自如，但較正常肌力弱5級：正常肌力肢體肌力0級：肌肉完全不能收縮7格拉斯哥昏迷評分睜眼計分語言表現(xiàn)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5能按吩咐運動6呼喚睜眼3回答有誤4對疼痛能定位5疼痛睜眼2用詞錯亂3能夠躲避疼痛4不睜眼1語義不明2刺激時肢體屈曲3不能言語1刺激時肢體過伸2對刺激無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評分睜眼計分語言表現(xiàn)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼8格拉斯哥昏迷評分13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下為昏迷格拉斯哥昏迷評分13-15分為輕度顱腦損傷9格拉斯哥昏迷評分缺點：(1)不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)(2)3歲以下小孩不能合作，老年人反應(yīng)遲鈍評分偏低(3)語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行格拉斯哥昏迷評分缺點：(1)不能反映出極為重要的腦干功能10具有正常認知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦、中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團與相互聯(lián)接的纖維組成的一個廣泛的網(wǎng)絡(luò)，其中影響意識最重的傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損害這個系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷?，F(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛損害，則動物對刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認知功能和思維內(nèi)容也因之消失?；杳缘牟±砩砘A(chǔ)具有正常認知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認知功能和網(wǎng)11昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過量、感染性疾病代謝異常、內(nèi)分泌疾病中毒反應(yīng)、過低溫或中暑代謝性或理化因素昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血藥物過量、感染性12代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生（2）由較輕的意識障礙逐步發(fā)展至昏迷（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性（4）雙側(cè)震顫、肌痙攣（5）瞳孔反射常存在（6）無感覺異常（7）常有低體溫代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生13昏迷的預(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷預(yù)后差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。預(yù)后判定不能單?？可窠?jīng)系統(tǒng)體征，須綜合考慮各種體征?；杳缘念A(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，14

眼球運動是判定預(yù)后的重要指標，眼球運動消失對各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆昏迷的預(yù)后眼球運動是判定預(yù)后的重要指標，眼球運動消失對各類昏迷15瞳孔對光反射對判定預(yù)后的價值幾乎與眼前庭反射相同，也應(yīng)重視對光反應(yīng)消失的時間。缺氧腦病和急性腦血管病如光反應(yīng)消失2-3小時，預(yù)后很差。頭部外傷后對光反應(yīng)消失應(yīng)觀察7-10天，一般以3日為限，3日后對光反應(yīng)仍不恢復(fù)，恢復(fù)很差或至少是遺留中重度殘疾。昏迷的預(yù)后瞳孔對光反射對判定預(yù)后的價值幾乎與眼前庭反射相同，也16去大腦強直：1/4的人可存活，1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕，年輕人尤其是兒童腦外傷后即使去大腦強直發(fā)作，預(yù)后也可很好。通常不把去大腦強直看成嚴重腦干損害的指標，它估計預(yù)后可靠性不及眼球運動和瞳孔對光反應(yīng)?；杳缘念A(yù)后去大腦強直：1/4的人可存活，1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕，17非外傷性昏迷持續(xù)時間很關(guān)鍵：1周內(nèi)醒轉(zhuǎn)，缺氧性腦病3日內(nèi)清醒可痊愈且無嚴重殘疾，心臟驟停后復(fù)蘇，1小時內(nèi)肢體對疼痛刺激有防御反應(yīng)，可能完全恢復(fù)；昏迷6—24小時的病人，約10%以下可獲痊愈，缺氧缺血昏迷持續(xù)24小時以下幾乎無一生存。盡管嚴重外傷后昏迷持續(xù)時間也與預(yù)后有關(guān)，但較其他原因?qū)е碌幕杳詴r間長，昏迷時間對判斷腦外傷后昏迷預(yù)后價值較小?；杳缘念A(yù)后非外傷性昏迷持續(xù)時間很關(guān)鍵：1周內(nèi)醒轉(zhuǎn)，缺氧性腦病3日內(nèi)清醒18腦電圖能反映腦供血及供養(yǎng)情況，重要皮質(zhì)功能。如連續(xù)描記是了解意識障礙病人大腦狀態(tài)的有意義指標，能否判定預(yù)后仍有爭論。昏迷的預(yù)后腦電圖能反映腦供血及供養(yǎng)情況，重要皮質(zhì)功能。如連續(xù)描記是了解19格拉斯哥預(yù)后分級：指傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級。Ⅰ級：死亡Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。Ⅲ級：重殘，需他人照顧。Ⅳ級：中殘，生活能自理。Ⅴ級：良好，成人能工作、學習?；杳缘念A(yù)后格拉斯哥預(yù)后分級：指傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級。Ⅰ級：20昏迷的急救處理原則正確的分診：(1)要有扎實的基礎(chǔ)理論知識和基本功,熟悉一些昏迷常見病的典型表現(xiàn)及特征,如腦血管意外、各種中毒等;(2)具備敏銳的洞察力,仔細地觀察病情,如皮膚顏色、溫度、濕度、面色、呼吸、氣味。(3)具備豐富的臨床經(jīng)驗,平時不斷吸取教訓(xùn)、總結(jié)積累經(jīng)驗,關(guān)鍵時刻將會發(fā)揮很大的作用?；杳缘募本忍幚碓瓌t正確的分診：(1)要有扎實的基礎(chǔ)理論知識和21昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟病史體格檢查實驗室檢查器械檢查T、P、R、BP皮膚瞳孔眼球運動不隨意運動癱瘓昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟病史體格檢查實驗室檢查器械檢22昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：（1）閉鎖綜合癥（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔癥昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：23昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì)實驗室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療極端低溫（T﹥40℃或T﹤34℃）預(yù)防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧24昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1）迅速解開病人領(lǐng)口，將病人置側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物，必要時可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內(nèi)分泌物的引流。（2）遇有舌后墜嚴重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對呼吸道阻塞嚴重而以上方法不能奏效的可實施氣管插管，必要時可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機的使用。（4）清理呼吸道的同時要充分給氧，以糾正腦缺氧?；杳缘募本却胧┭杆偾謇砗粑溃３謿獾劳〞常?）迅速解開病人25建立靜脈通道，維護循環(huán)功能在清理呼吸道的同時應(yīng)盡快開放靜脈通道，保持病人的血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血液供應(yīng)和各項搶救治療藥物的給予。對有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時予以糾正，對呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇，對昏迷伴有血壓高的病人（如高血壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足。昏迷的急救措施建立靜脈通道，維護循環(huán)功能在清理呼吸道的同時應(yīng)盡快開放靜脈通26迅速控制外出血，保護脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應(yīng)迅速控制出血；對可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動，必須搬動時要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為宜，嚴禁彎曲轉(zhuǎn)動病人身體和轉(zhuǎn)動頭部，以免造成脊髓的進一步損傷危及生命昏迷的急救措施迅速控制外出血，保護脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應(yīng)27處理腦水腫，保護腦功能無論哪一種原因引起的昏迷都會合并程度不同的腦水腫，特別是顱內(nèi)病變所致的腦水腫可能更為嚴重，甚至發(fā)生腦疝。因此，能否阻止或減輕腦水腫的發(fā)生是昏迷搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用脫水劑的原則是病人有正常的循環(huán)功能和腎功能，同時要注意病人的水電解質(zhì)平衡。常用的脫水藥有20%甘露醇250ml快速靜脈點滴，合并心臟和（或）腎功能不全患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注?；杳缘募本却胧┨幚砟X水腫，保護腦功能無論哪一種原因引起的昏迷都會合并程度不28控制抽搐，預(yù)防感染，控制高熱持續(xù)抽搐會造成病人呼吸暫停，加重腦缺氧，引起病人腦組織的進一步損害，應(yīng)立即處理。對高熱病人在積極進行病因治療的同時，采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫手段，將體溫控制在37度左右?；杳缘募本却胧┛刂瞥榇?，預(yù)防感染，控制高熱持續(xù)抽搐會造成病人呼吸暫停，加重29

保證各種急救藥品、物品、儀器處于100%完備狀態(tài),經(jīng)常檢查、維護。熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,如除顫儀、監(jiān)護儀、呼吸機等;熟悉搶救操作步驟,熟練配合操作,以保證搶救的順利進行,如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、深靜脈置管術(shù)等?；杳缘募本却胧┍ＷC各種急救藥品、物品、儀器處于100%完備狀態(tài),經(jīng)常檢查30要充分估計到搬動、轉(zhuǎn)運病人的危險性?；杳缘募本却胧┮浞止烙嫷桨釀?、轉(zhuǎn)運病人的危險性。昏迷的急救措施31昏迷病人的監(jiān)護每半小時測量一次，必要時隨時測量。一般情況下，當收縮壓低于80mmHg時，心、腦等主要臟器的血流就會減少；而血壓過度升高會加重腦水腫和其他并發(fā)癥，同樣會對生命造成威脅。高血壓常見于腦出血、高血壓危象、高血壓腦病和顱內(nèi)高壓癥。低血壓見于脫水、休克、暈厥、心肌梗死、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒或深昏迷等。血壓昏迷病人的監(jiān)護每半小時測量一次，必要時隨時測量。一般情況下，32注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律的變化。超過24次/分為呼吸增快，小于12次/分為呼吸減慢。呼吸節(jié)律不整多見于腦干呼吸中樞受損的病人。中腦被蓋部損害可出現(xiàn)中樞神經(jīng)源性過度呼吸；橋腦上部被蓋部損害可見長吸式呼吸（充分吸氣后呼吸暫停）；下部被蓋部損害為叢集式呼吸（4—5次呼吸后呼吸暫停）；延髓損害為共濟失調(diào)式呼吸（呼吸頻率及幅度不時發(fā)生改變，間以不規(guī)則的呼吸暫停）；呼吸過頻或過緩見于代謝性腦??；深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酮癥酸中毒；淺而速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病及藥物中毒。此外，還應(yīng)注意呼吸的氣味，如醉酒有酒味、酮癥酸中毒有爛蘋果味、有機磷農(nóng)藥中毒有大蒜味等?；杳圆∪说谋O(jiān)護呼吸注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律的變化。超過24次/分為呼吸增快33昏迷病人的體溫變化較為復(fù)雜。持續(xù)高熱除見于各種感染性疾病外，也可見于一些非感染性疾病如甲亢危象、中暑等，此外由于各種原因引起的丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受累而致中樞性高熱在昏迷病人中也很常見，其特點是體溫多在39—40度以上，脈搏增加與體溫不成正比，多見于顱內(nèi)病變和癲癇持續(xù)狀態(tài)。體溫過低且不升多見于中毒、代謝性疾病所致的昏迷。昏迷病人的監(jiān)護體溫昏迷病人的體溫變化較為復(fù)雜。持續(xù)高熱除見于各種感染性疾病外，34主要是通過觀察病人的意識障礙程度的變化、瞳孔、眼球運動、肢體運動功能等多方面來實現(xiàn)?；杳圆∪说谋O(jiān)護腦功能主要是通過觀察病人的意識障礙程度的變化、瞳孔、眼球運動、肢體35謝謝聆聽，請多指導(dǎo)謝謝聆聽，請多指導(dǎo)36昏迷的急救護理安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科陳小利昏迷的急救護理安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科陳小利371掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ)3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的急診分診要點5掌握昏迷的急救護理措施

教學目標1掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ)3熟悉昏迷的病因438昏迷的概述何謂昏迷？

昏迷即意識的連續(xù)性中斷。意識是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質(zhì)及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性是維持意識或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)，彌漫性損害可使意識水平下降。意識情況是反映病情輕重的指標之一，昏迷是最嚴重的意識障礙。昏迷的概述何謂昏迷？39昏迷的概述意識的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過語言、行為、運動表達出來。時間、空間、人物昏迷的概述意識的內(nèi)容：時間、空間、人物40意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)臨床表現(xiàn)清醒意識清楚嗜睡多睡,喚醒后能正確回答簡單問話朦朧反應(yīng)遲鈍,回答不正確,查體不合作,可自動翻身淺昏迷意識喪失,對疼痛刺激有反應(yīng),各種反射功能存在昏迷意識完全喪失,疼痛刺激無反應(yīng),反射均消失意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)臨床表現(xiàn)清醒41昏迷的分類淺昏迷：患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應(yīng)，對刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽運動、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷：對重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂。昏迷的分類淺昏迷：患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應(yīng)，對42肢體肌力0級：肌肉完全不能收縮1級：只能見到肌肉收縮，但見不到肢體運動2級：肢體能沿床平移，但不能對抗地心引力舉起3級：肢體能舉起，但不能抵抗阻力4級：肢體活動自如，但較正常肌力弱5級：正常肌力肢體肌力0級：肌肉完全不能收縮43格拉斯哥昏迷評分睜眼計分語言表現(xiàn)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5能按吩咐運動6呼喚睜眼3回答有誤4對疼痛能定位5疼痛睜眼2用詞錯亂3能夠躲避疼痛4不睜眼1語義不明2刺激時肢體屈曲3不能言語1刺激時肢體過伸2對刺激無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評分睜眼計分語言表現(xiàn)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼44格拉斯哥昏迷評分13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下為昏迷格拉斯哥昏迷評分13-15分為輕度顱腦損傷45格拉斯哥昏迷評分缺點：(1)不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)(2)3歲以下小孩不能合作，老年人反應(yīng)遲鈍評分偏低(3)語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行格拉斯哥昏迷評分缺點：(1)不能反映出極為重要的腦干功能46具有正常認知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦、中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團與相互聯(lián)接的纖維組成的一個廣泛的網(wǎng)絡(luò)，其中影響意識最重的傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損害這個系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷?，F(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛損害，則動物對刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認知功能和思維內(nèi)容也因之消失?；杳缘牟±砩砘A(chǔ)具有正常認知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認知功能和網(wǎng)47昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過量、感染性疾病代謝異常、內(nèi)分泌疾病中毒反應(yīng)、過低溫或中暑代謝性或理化因素昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血藥物過量、感染性48代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生（2）由較輕的意識障礙逐步發(fā)展至昏迷（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性（4）雙側(cè)震顫、肌痙攣（5）瞳孔反射常存在（6）無感覺異常（7）常有低體溫代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生49昏迷的預(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷預(yù)后差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。預(yù)后判定不能單?？可窠?jīng)系統(tǒng)體征，須綜合考慮各種體征?；杳缘念A(yù)后通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，50

眼球運動是判定預(yù)后的重要指標，眼球運動消失對各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆昏迷的預(yù)后眼球運動是判定預(yù)后的重要指標，眼球運動消失對各類昏迷51瞳孔對光反射對判定預(yù)后的價值幾乎與眼前庭反射相同，也應(yīng)重視對光反應(yīng)消失的時間。缺氧腦病和急性腦血管病如光反應(yīng)消失2-3小時，預(yù)后很差。頭部外傷后對光反應(yīng)消失應(yīng)觀察7-10天，一般以3日為限，3日后對光反應(yīng)仍不恢復(fù)，恢復(fù)很差或至少是遺留中重度殘疾。昏迷的預(yù)后瞳孔對光反射對判定預(yù)后的價值幾乎與眼前庭反射相同，也52去大腦強直：1/4的人可存活，1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕，年輕人尤其是兒童腦外傷后即使去大腦強直發(fā)作，預(yù)后也可很好。通常不把去大腦強直看成嚴重腦干損害的指標，它估計預(yù)后可靠性不及眼球運動和瞳孔對光反應(yīng)?；杳缘念A(yù)后去大腦強直：1/4的人可存活，1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕，53非外傷性昏迷持續(xù)時間很關(guān)鍵：1周內(nèi)醒轉(zhuǎn)，缺氧性腦病3日內(nèi)清醒可痊愈且無嚴重殘疾，心臟驟停后復(fù)蘇，1小時內(nèi)肢體對疼痛刺激有防御反應(yīng)，可能完全恢復(fù)；昏迷6—24小時的病人，約10%以下可獲痊愈，缺氧缺血昏迷持續(xù)24小時以下幾乎無一生存。盡管嚴重外傷后昏迷持續(xù)時間也與預(yù)后有關(guān)，但較其他原因?qū)е碌幕杳詴r間長，昏迷時間對判斷腦外傷后昏迷預(yù)后價值較小?；杳缘念A(yù)后非外傷性昏迷持續(xù)時間很關(guān)鍵：1周內(nèi)醒轉(zhuǎn)，缺氧性腦病3日內(nèi)清醒54腦電圖能反映腦供血及供養(yǎng)情況，重要皮質(zhì)功能。如連續(xù)描記是了解意識障礙病人大腦狀態(tài)的有意義指標，能否判定預(yù)后仍有爭論?；杳缘念A(yù)后腦電圖能反映腦供血及供養(yǎng)情況，重要皮質(zhì)功能。如連續(xù)描記是了解55格拉斯哥預(yù)后分級：指傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級。Ⅰ級：死亡Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。Ⅲ級：重殘，需他人照顧。Ⅳ級：中殘，生活能自理。Ⅴ級：良好，成人能工作、學習。昏迷的預(yù)后格拉斯哥預(yù)后分級：指傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級。Ⅰ級：56昏迷的急救處理原則正確的分診：(1)要有扎實的基礎(chǔ)理論知識和基本功,熟悉一些昏迷常見病的典型表現(xiàn)及特征,如腦血管意外、各種中毒等;(2)具備敏銳的洞察力,仔細地觀察病情,如皮膚顏色、溫度、濕度、面色、呼吸、氣味。(3)具備豐富的臨床經(jīng)驗,平時不斷吸取教訓(xùn)、總結(jié)積累經(jīng)驗,關(guān)鍵時刻將會發(fā)揮很大的作用?；杳缘募本忍幚碓瓌t正確的分診：(1)要有扎實的基礎(chǔ)理論知識和57昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟病史體格檢查實驗室檢查器械檢查T、P、R、BP皮膚瞳孔眼球運動不隨意運動癱瘓昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟病史體格檢查實驗室檢查器械檢58昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：（1）閉鎖綜合癥（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔癥昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：59昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì)實驗室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療極端低溫（T﹥40℃或T﹤34℃）預(yù)防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧60昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1）迅速解開病人領(lǐng)口，將病人置側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物，必要時可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內(nèi)分泌物的引流。（2）遇有舌后墜嚴重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對呼吸道阻塞嚴重而以上方法不能奏效的可實施氣管插管，必要時可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機的使用。（4）清理呼吸道的同時要充分給氧，以糾正腦缺氧?；杳缘募本却胧┭杆偾謇砗粑?，保持氣道通暢（1）迅速解開病人61建立靜脈通道，維護循環(huán)功能在清理呼吸道的同時應(yīng)盡快開放靜脈通道，保持病人的血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血液供應(yīng)和各項搶救治療藥物的給予。對有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時予以糾正，對呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇，對昏迷伴有血壓高的病人（如高血壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足?；杳缘募本却胧┙㈧o脈通道，維護循環(huán)功能在清理呼吸道的同時應(yīng)盡快開放靜脈通62迅速控制外出血，保護脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應(yīng)迅速控制出血；對可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動，必須搬動時要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為宜，嚴禁彎曲轉(zhuǎn)動病人身體和轉(zhuǎn)動頭部，以免造成脊髓的進一步損傷危及生命昏迷的急救措施迅速控制外出血，保護脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應(yīng)63處理腦水腫，保護腦功能無論哪一種原因引起的昏迷都會合并程度不同的腦水腫，特別是顱內(nèi)病變所致的腦水腫可能更為嚴重，甚至發(fā)生腦疝。因此，能否阻止或減輕腦水腫的發(fā)生是昏迷搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用脫水劑的原則是病人有正常的循環(huán)功能和腎功能，同時要注意病人的水電解質(zhì)平衡。常用的脫水藥有20%甘露醇250ml快速靜脈點滴，合并心臟和（或）腎功能不全患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注?；杳缘募本却胧┨幚砟X水腫，保護腦功能無論哪一種原因引起的昏迷都會合并程度不64控制抽搐，預(yù)防感染，控制高熱持續(xù)抽搐會造成病人呼吸暫停，加重腦缺氧，引起病人腦組織的進一步損害，應(yīng)立即處理。對高熱病人在積極進行病因治療的同時，采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫手段，將體溫控制在37度左