甲狀腺疾病講稿課件

甲狀腺疾病

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科12/14/20221甲狀腺疾病

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院12/12/20●單純性甲狀腺腫●甲狀腺機能亢進的外科治療●甲狀腺炎及甲狀腺腺瘤●甲狀腺癌●甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則●頸部腫塊2甲狀腺疾病●單純性甲狀腺腫2甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g組成：

峽部側(cè)葉(錐狀葉)被膜：固有被膜外科被膜外科被膜作用：

1)懸吊和固定甲狀腺2)易于剝離，便于手術操作3甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g3甲4甲狀腺疾病4甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要血運：甲狀腺上動脈——頸外動脈甲狀腺下動脈——鎖骨下動脈

甲狀腺上靜脈——頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈——無名靜脈淋巴：頸深淋巴結(jié)（沿頸內(nèi)靜脈排列）5甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要5甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動脈伴行內(nèi)支：感覺支—喉粘膜外支：運動支—環(huán)甲肌

損傷：飲水嗆咳音調(diào)降低

喉返神經(jīng)——迷走神經(jīng)

支配聲帶運動多在甲狀腺下動脈的分支間穿過

損傷：聲音嘶啞6甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動7甲狀腺疾病7甲狀腺疾病8甲狀腺疾病8甲狀腺疾病9甲狀腺疾病9甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：

合成貯存分泌—甲狀腺素（T3T4）

1)增加氧耗和產(chǎn)熱2)促進分解3)促進生長發(fā)育

TRHTSHT3T4下丘腦————垂體————甲狀腺軸反饋機制

負反饋機制10甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：合成貯存分泌—甲狀腺素單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏2)需要量增加3)合成分泌障礙臨床表現(xiàn)：女性多見甲狀腺腫大—彌漫性/結(jié)節(jié)性壓迫癥狀:氣管－壓氣感呼吸困難氣管軟化塌陷

靜脈－面部腫脹青紫

神經(jīng)－聲音嘶啞飲水嗆咳

食管－吞咽困難頸神經(jīng)節(jié)－Horner’ssyn惡變傾向

11甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏11甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：其他－胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫診斷及檢查：

甲功系列頸部正側(cè)位像甲狀腺彩超同位素核素掃描細胞學檢查12甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：12甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：

生理性：補充含碘食物青年人：小劑量甲狀腺素

外科手術指征：甲狀腺大部切除術

１）有壓迫癥狀２）胸骨后甲狀腺腫３）巨大甲狀腺腫４）繼發(fā)甲亢５）疑有惡變預防：加碘鹽13甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：13甲狀腺疾病14甲狀腺疾病14甲狀腺疾病Figure21-12.

Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.15甲狀腺疾病Figure21-12.OperativetechniFigure21-13.Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.16甲狀腺疾病Figure21-13.UpperandlowerFigure21-14.Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.17甲狀腺疾病Figure21-14.ThethyroidlobeFigure21-15.Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.18甲狀腺疾病Figure21-15.ThesuperiorthyFigure21-16.Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Fig21-16b.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.From:KuriharaH,TakashM:Operation35:1077,1981,withpermission.19甲狀腺疾病Figure21-16.Thethyroidlobe20甲狀腺疾病20甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療定義：由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱．分類：原發(fā)性甲亢----20-40歲，女，突眼。繼發(fā)性甲亢----結(jié)甲，40歲以上，無突眼，心肌損害。高功能腺瘤----自主高功能結(jié)節(jié)，無突眼。

病因：尚未完全明了，自身免疫系統(tǒng)疾病。ＬＡＴＳＴＳＩ21甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療21甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大煩躁易怒失眠多夢怕熱多汗皮膚潮紅食欲亢進體形消瘦心悸脈快脈壓增大內(nèi)分泌紊亂診斷：甲狀腺腫大＋甲狀腺激素分泌過多癥候群判斷病情程度和治療效果的重要指標：

心悸脈快脈壓增大??！22甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療22甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasepatientwithexophthalmosandvitiligo.23甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasep甲狀腺功能亢進的外科治療特殊檢查方法：

基礎代謝率：（脈率＋脈壓）－111攝131碘率：２h>25%24h>50%T3T4測定：外科手術指征：

１）繼發(fā)性甲亢２）高功能腺瘤３）中度以上原發(fā)性甲亢４）有壓迫癥狀５）疑有惡變者６）內(nèi)科治療無效者24甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療特殊檢查方法：24甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術禁忌證----1.青少年患者；2.癥狀較輕者；3.老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術者；術前準備-----目的※避免甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下進行手術※保證手術順利進行※預防術后并發(fā)癥的發(fā)生25甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術禁忌證----1.青少年患者；2甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備：一般準備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除恐懼、減慢心率、治療心衰術前檢查：頸部攝片、喉鏡檢查、甲功五項藥物準備：硫脲類－抑制合成

必須加用碘劑

碘劑－１）減少釋放２）減少血流心得安

＊不準備接受手術者，禁忌服用碘劑26甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備：一般準備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備標準：情緒穩(wěn)定

睡眠良好體重增加Ｐ＜９０次／分ＢＭＲ＜＋２０％

27甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備標準：27甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術原則：甲狀腺次全切除術

輕柔操作嚴格止血留置引流保留足夠腺體避免副損傷28甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術原則：甲狀腺次全切除術2甲狀腺功能亢進的外科治療

術后并發(fā)癥：

１）呼吸困難和窒息：48小時內(nèi)，最危急的并發(fā)癥出血喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷２）喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞失音窒息３）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)支－飲水嗆咳外側(cè)支－聲帶松弛音調(diào)降低４）甲狀旁腺損傷：手足抽搐

29甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

術后并發(fā)癥：29甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴重并發(fā)癥死亡率20－30%暴發(fā)性腎上腺素能興奮

原因----術前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制、手術應激表現(xiàn)----高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水樣瀉、昏迷、虛脫、休克30甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴重并發(fā)癥甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺危象的治療：

１）腎上腺素能阻滯劑：利血平２）碘劑３）激素４）鎮(zhèn)靜劑５）降溫６）補充能量７）強心劑31甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺危象的治療：31甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染女性多見甲狀腺腫痛硬吞咽困難向耳顳部放射

分離現(xiàn)象：ＢＭＲ?攝131碘率?治療：小劑量激素抗生素無效慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。鹤陨砻庖咝约膊〕：喜⒓谞钕俟δ軠p退女性多見彌漫性腫大質(zhì)硬光滑ＢＭＲ?

攝131碘率?血清中可檢出多種抗體治療：甲狀腺干制劑32甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：32甲狀腺疾病Figure8-3.Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).33甲狀腺疾病Figure8-3.FluorescentthyroiFigure18-3.Scintiscansofthyroid.Thescanontheleftisnormal.

Atypical

scanofa"cold"thyroidnodulefailingtoaccumulateiodideisotopeisshownontheright.

Incidentally,apyramidallobeisalsoseenonthisscan,whichmightsuggestthepresenceofHashimoto'sThyroiditis.34甲狀腺疾病Figure18-3.ScintiscansofthFigure8-4.IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.35甲狀腺疾病Figure8-4.Identicalmaletwi甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀

臨床表現(xiàn)：女性多見單發(fā)結(jié)節(jié)質(zhì)韌光滑活動度良好腺瘤與結(jié)甲的鑒別：１）流行病學２）結(jié)節(jié)演變３）組織學治療：手術治療（20%甲亢10%惡變）36甲狀腺疾病甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀36甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后

乳頭狀成年女性淋巴好濾泡狀５０歲血運中等未分化癌７０歲兼有極差髓樣癌兼有中等臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫物質(zhì)硬不光滑活動度小周圍侵犯癥狀治療：手術為主核素內(nèi)分泌放療為輔年齡腫瘤大小和惡情程度必要時淋巴結(jié)廓清37甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后37甲38甲狀腺疾病38甲狀腺疾病39甲狀腺疾病39甲狀腺疾病40甲狀腺疾病40甲狀腺疾病1.以年齡為因素劃分高危和低危（45歲）低危組：腺葉及峽部切除，切緣無瘤高危組：患側(cè)腺葉，對側(cè)次全或全切除術2.根據(jù)腫瘤的臨床特點腺葉次全切除術------術中診斷為良性，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌；腺葉切除加峽部切除術------直徑小于1.5cm，明確局限于一葉；近全切除術------腫瘤直徑大于1.5cm較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺全切除術------高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)或遠側(cè)轉(zhuǎn)移；3.頸淋巴結(jié)清掃的原則低危組：術中未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃，如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應術中冰凍病理檢查，如為陽性，可作中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和改良頸淋巴結(jié)清掃；高危組：應作改良淋巴結(jié)清掃；病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵廣泛，傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；內(nèi)分泌治療：終身服用甲狀腺素片，預防甲狀腺功能減退及抑制TSH；放射性核素治療：術后應用131碘，適用45歲以上病人，多發(fā)癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者；放射外照射治療：適用于未分化癌;甲狀腺癌41甲狀腺疾病1.以年齡為因素劃分高危和低危（45歲）2.根據(jù)腫瘤的臨床特甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則1.病史：不少病人無癥狀，有的病人可有癥狀，男性更應得到重視，家族史。2.體格檢查：明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征，檢查務必仔細、全面；明確單發(fā)多發(fā)，彌漫性腫大或是存在其他結(jié)節(jié)。3.血清學檢查：甲狀腺球蛋白水平與腺體腫大小有關，對鑒別良惡性無價值；用于檢測是否存在早期復發(fā)。4.核素掃描：用于補充體格檢查所見，提供甲狀腺功能活動情況；多數(shù)冷結(jié)節(jié)系良性病變。（有無功能一般不能作為鑒別良性或惡性的依據(jù)）5.B超檢查：顯示囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實質(zhì)性結(jié)節(jié)，提供甲狀腺的解剖信息，對良惡性腫瘤的鑒別特異性較低。6.針吸涂片細胞學檢查：應用廣泛。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療1.若針刺活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實質(zhì)性，以及細胞學診斷為可疑或惡性病變則需早期手術2.若細胞學檢查為良性，仍有10%機會可能是惡性，需作甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗3.手術一般選擇腺葉及峽部切除快速病理檢查42甲狀腺疾病甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則1.病史：不少病人無癥狀，有的頸部解剖分區(qū)43甲狀腺疾病頸部解剖分區(qū)43甲狀腺疾病頸部解剖分區(qū)

頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。44甲狀腺疾病頸部解剖分區(qū)頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸頸部腫塊分類(按病理性質(zhì))

腫瘤

①原發(fā)性腫瘤②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

炎癥:急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等先天性畸形:甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。45甲狀腺疾病頸部腫塊分類(按病理性質(zhì))腫瘤45甲狀腺疾病頸部腫塊的診斷

1．病史

2．體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等3．化驗及X線檢查

4．病理檢查

46甲狀腺疾病頸部腫塊的診斷1．病史46甲狀腺疾病常見頸部腫塊

甲狀舌骨囊腫（瘺）囊狀水瘤

頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部惡性腫瘤:1．惡性淋巴瘤2．轉(zhuǎn)移性腫瘤

慢性淋巴結(jié)炎47甲狀腺疾病常見頸部腫塊甲狀舌骨囊腫（瘺）47甲狀腺疾病常見頸部腫塊鑒別診斷表

１、頜下頦下區(qū)頜下腺炎，頦下皮樣囊腫２、頸前正中區(qū)甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲狀旁腺腫瘤３、頸側(cè)區(qū)（１）單發(fā)性腫塊脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽腫、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核（２）多發(fā)性腫塊急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移４、鎖骨上窩（區(qū)）轉(zhuǎn)移性腫瘤（胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā)，肺癌、食管癌、乳癌，單發(fā)或多發(fā)）淋巴結(jié)結(jié)核（單側(cè)常多發(fā)）５、頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤（也可發(fā)生于其他區(qū)）48甲狀腺疾病常見頸部腫塊鑒別診斷表１、頜下頦下區(qū)48甲狀腺疾病本章重點１．甲狀腺的血運神經(jīng)２．單純性甲狀腺腫的手術指征３．甲亢的手術指征４．甲亢術前準備標準５．甲狀腺術后并發(fā)癥６．甲狀腺癌的病理分型及特點49甲狀腺疾病本章重點１．甲狀腺的血運神經(jīng)49甲狀腺疾病THANKYOU!50甲狀腺疾病THANKYOU!50甲狀腺疾病甲狀腺疾病

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科12/14/202251甲狀腺疾病

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院12/12/20●單純性甲狀腺腫●甲狀腺機能亢進的外科治療●甲狀腺炎及甲狀腺腺瘤●甲狀腺癌●甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則●頸部腫塊52甲狀腺疾病●單純性甲狀腺腫2甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g組成：

峽部側(cè)葉(錐狀葉)被膜：固有被膜外科被膜外科被膜作用：

1)懸吊和固定甲狀腺2)易于剝離，便于手術操作53甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g3甲54甲狀腺疾病4甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要血運：甲狀腺上動脈——頸外動脈甲狀腺下動脈——鎖骨下動脈

甲狀腺上靜脈——頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈——無名靜脈淋巴：頸深淋巴結(jié)（沿頸內(nèi)靜脈排列）55甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要5甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動脈伴行內(nèi)支：感覺支—喉粘膜外支：運動支—環(huán)甲肌

損傷：飲水嗆咳音調(diào)降低

喉返神經(jīng)——迷走神經(jīng)

支配聲帶運動多在甲狀腺下動脈的分支間穿過

損傷：聲音嘶啞56甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動57甲狀腺疾病7甲狀腺疾病58甲狀腺疾病8甲狀腺疾病59甲狀腺疾病9甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：

合成貯存分泌—甲狀腺素（T3T4）

1)增加氧耗和產(chǎn)熱2)促進分解3)促進生長發(fā)育

TRHTSHT3T4下丘腦————垂體————甲狀腺軸反饋機制

負反饋機制60甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：合成貯存分泌—甲狀腺素單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏2)需要量增加3)合成分泌障礙臨床表現(xiàn)：女性多見甲狀腺腫大—彌漫性/結(jié)節(jié)性壓迫癥狀:氣管－壓氣感呼吸困難氣管軟化塌陷

靜脈－面部腫脹青紫

神經(jīng)－聲音嘶啞飲水嗆咳

食管－吞咽困難頸神經(jīng)節(jié)－Horner’ssyn惡變傾向

61甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏11甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：其他－胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫診斷及檢查：

甲功系列頸部正側(cè)位像甲狀腺彩超同位素核素掃描細胞學檢查62甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：12甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：

生理性：補充含碘食物青年人：小劑量甲狀腺素

外科手術指征：甲狀腺大部切除術

１）有壓迫癥狀２）胸骨后甲狀腺腫３）巨大甲狀腺腫４）繼發(fā)甲亢５）疑有惡變預防：加碘鹽63甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：13甲狀腺疾病64甲狀腺疾病14甲狀腺疾病Figure21-12.

Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.65甲狀腺疾病Figure21-12.OperativetechniFigure21-13.Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.66甲狀腺疾病Figure21-13.UpperandlowerFigure21-14.Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.67甲狀腺疾病Figure21-14.ThethyroidlobeFigure21-15.Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.68甲狀腺疾病Figure21-15.ThesuperiorthyFigure21-16.Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Fig21-16b.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.From:KuriharaH,TakashM:Operation35:1077,1981,withpermission.69甲狀腺疾病Figure21-16.Thethyroidlobe70甲狀腺疾病20甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療定義：由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱．分類：原發(fā)性甲亢----20-40歲，女，突眼。繼發(fā)性甲亢----結(jié)甲，40歲以上，無突眼，心肌損害。高功能腺瘤----自主高功能結(jié)節(jié)，無突眼。

病因：尚未完全明了，自身免疫系統(tǒng)疾病。ＬＡＴＳＴＳＩ71甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療21甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大煩躁易怒失眠多夢怕熱多汗皮膚潮紅食欲亢進體形消瘦心悸脈快脈壓增大內(nèi)分泌紊亂診斷：甲狀腺腫大＋甲狀腺激素分泌過多癥候群判斷病情程度和治療效果的重要指標：

心悸脈快脈壓增大！！72甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療22甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasepatientwithexophthalmosandvitiligo.73甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasep甲狀腺功能亢進的外科治療特殊檢查方法：

基礎代謝率：（脈率＋脈壓）－111攝131碘率：２h>25%24h>50%T3T4測定：外科手術指征：

１）繼發(fā)性甲亢２）高功能腺瘤３）中度以上原發(fā)性甲亢４）有壓迫癥狀５）疑有惡變者６）內(nèi)科治療無效者74甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療特殊檢查方法：24甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術禁忌證----1.青少年患者；2.癥狀較輕者；3.老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術者；術前準備-----目的※避免甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下進行手術※保證手術順利進行※預防術后并發(fā)癥的發(fā)生75甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術禁忌證----1.青少年患者；2甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備：一般準備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除恐懼、減慢心率、治療心衰術前檢查：頸部攝片、喉鏡檢查、甲功五項藥物準備：硫脲類－抑制合成

必須加用碘劑

碘劑－１）減少釋放２）減少血流心得安

＊不準備接受手術者，禁忌服用碘劑76甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備：一般準備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備標準：情緒穩(wěn)定

睡眠良好體重增加Ｐ＜９０次／分ＢＭＲ＜＋２０％

77甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療術前準備標準：27甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術原則：甲狀腺次全切除術

輕柔操作嚴格止血留置引流保留足夠腺體避免副損傷78甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療手術原則：甲狀腺次全切除術2甲狀腺功能亢進的外科治療

術后并發(fā)癥：

１）呼吸困難和窒息：48小時內(nèi)，最危急的并發(fā)癥出血喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷２）喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞失音窒息３）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)支－飲水嗆咳外側(cè)支－聲帶松弛音調(diào)降低４）甲狀旁腺損傷：手足抽搐

79甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

術后并發(fā)癥：29甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴重并發(fā)癥死亡率20－30%暴發(fā)性腎上腺素能興奮

原因----術前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制、手術應激表現(xiàn)----高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水樣瀉、昏迷、虛脫、休克80甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴重并發(fā)癥甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺危象的治療：

１）腎上腺素能阻滯劑：利血平２）碘劑３）激素４）鎮(zhèn)靜劑５）降溫６）補充能量７）強心劑81甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺危象的治療：31甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染女性多見甲狀腺腫痛硬吞咽困難向耳顳部放射

分離現(xiàn)象：ＢＭＲ?攝131碘率?治療：小劑量激素抗生素無效慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。鹤陨砻庖咝约膊〕：喜⒓谞钕俟δ軠p退女性多見彌漫性腫大質(zhì)硬光滑ＢＭＲ?

攝131碘率?血清中可檢出多種抗體治療：甲狀腺干制劑82甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：32甲狀腺疾病Figure8-3.Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).83甲狀腺疾病Figure8-3.FluorescentthyroiFigure18-3.Scintiscansofthyroid.Thescanontheleftisnormal.

Atypical

scanofa"cold"thyroidnodulefailingtoaccumulateiodideisotopeisshownontheright.

Incidentally,apyramidallobeisalsoseenonthisscan,whichmightsuggestthepresenceofHashimoto'sThyroiditis.84甲狀腺疾病Figure18-3.ScintiscansofthFigure8-4.IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.85甲狀腺疾病Figure8-4.Identicalmaletwi甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀

臨床表現(xiàn)：女性多見單發(fā)結(jié)節(jié)質(zhì)韌光滑活動度良好腺瘤與結(jié)甲的鑒別：１）流行病學２）結(jié)節(jié)演變３）組織學治療：手術治療（20%甲亢10%惡變）86甲狀腺疾病甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀36甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后

乳頭狀成年女性淋巴好濾泡狀５０歲血運中等未分化癌７０歲兼有極差髓樣癌兼有中等臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫物質(zhì)硬不光滑活動度小周圍侵犯癥狀治療：手術為主核素內(nèi)分泌放療為輔年齡腫瘤大小和惡情程度必要時淋巴結(jié)廓清87甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后37甲88甲狀腺疾病38甲狀腺疾病89甲狀腺疾病39甲狀腺疾病90甲狀腺疾病40甲狀腺疾病1.以年齡為因素劃分高危和低危（45歲）低危組：腺葉及峽部切除，切緣無瘤高危組：患側(cè)腺葉，對側(cè)次全或全切除術2.根據(jù)腫瘤的臨床特點腺葉次全切除術------術中診斷為良性，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌；腺葉切除加峽部切除術------直徑小于1.5cm，明確局限于一葉；近全切除術------腫瘤直徑大于1.5cm較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺全切除術------高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，