多重耐藥菌醫(yī)院感染管理課件

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日EICU張劉會多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日內容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR二、常見多重耐藥菌及其臨床特點三、耐藥菌的監(jiān)測和預防控制1、標本的送檢是開展病原微生物檢測的前提2、合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證3、多重耐藥菌的監(jiān)測和反饋流程4、監(jiān)測資料的分析和反饋5、多重耐藥菌感染的預防與控制內容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR多重耐藥菌基本概念一、MDRO（多重耐藥菌，Multidrug-ResistantOrganism）對三類及三類以上抗菌藥物耐藥XDRO（廣泛耐藥菌，ExtensivelyDrug-resistantOrganism）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDRO（泛耐藥菌，Pandrug-resistantorganism）對所有抗菌藥物耐藥多重耐藥菌基本概念常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶菌（ESBLs）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）–產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或–產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌（MDR-TB）衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原菌：–85％的MRSA發(fā)生在醫(yī)療機構（醫(yī)院感染）。流行趨勢：全國醫(yī)院感染監(jiān)控網資料：1999-2005年MRSA占金黃色葡萄球菌的79.93％，并對許多抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)升高的趨勢。常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點MRSA是目前醫(yī)院感染的重金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產房等科室。MRSA能通過多種途徑傳播擴散，其中最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務人員的手傳播金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術切口、呼吸系統(tǒng)、血液系一旦被確認為MRSA，應報告對所有的β-內酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗的結果敏感與否。目前，治療MRSA首選萬古霉素、去甲萬古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。警惕VRSA的產生：國外已有報道，我國h-VRSA（萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌）一旦被確認為MRSA，應報告對所有的β-內酰胺類抗生藥物耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀50年代倫敦醫(yī)院首次分離。VRE主要引起院內感染，分離率逐年上升。美國CDC資料：VRE的院內感染從1989年的0.3％增加到1999年24％。VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀50年代倫敦醫(yī)院首次分離。我國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：–1999-2000年VRE占腸球菌的4.29％，–2007年7月占VRE占腸球菌的6.5％–2010年CHINET網（統(tǒng)計圖）暴發(fā)流行多發(fā)生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人，所致感染死亡率均高。我國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：腸球菌對多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導耐藥。腸球菌對頭孢菌素，鏈陽菌素類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應該報告為“敏感”。VRE的耐藥基因可以轉移給其它G+菌，如金葡菌等。2002年美國在一例患者的足部潰瘍中同時分離出VRSA、MRSA和VRE。腸球菌對多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導耐藥。VRE的治療藥物VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，困難很大，一旦發(fā)生感染，則抗生素治療無效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/d)或氨芐西林/舒巴坦(30g/d),并與氨基糖苷類聯(lián)合應用治療VRE菌血癥,有成功地治療6名病人的報告。做好VRE感染患者的隔離。VRE的治療藥物ESBLs:產超廣譜β內酰胺酶細菌目前產ESBLs的細菌以腸道菌多見：如大腸埃希菌、克雷伯菌。近年來臨床上也從銅綠假單孢菌、不動桿菌、陰溝桿菌中分離到ESBLsESBLs:產超廣譜β內酰胺酶細菌目前產ESBLs的細菌以ESBLs的實驗室測定臨床常用測定方法：雙紙片協(xié)同法–頭孢他啶耐藥–頭孢他啶/克拉維酸敏感–頭孢噻肟耐藥–頭孢噻肟/克拉維酸敏感ESBLs的實驗室測定ESBLs不僅可以水解老的β－內酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產生耐藥作用。ESBLs的耐藥基因編碼經常和其它耐藥基因聯(lián)結，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對氨基糖苷類、磺胺類產生耐藥。ESBLs不僅可以水解老的β－內酰胺類藥物，而且可以水解第二ESBLs的治療β-內酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能）頭霉素類抗生素：頭孢西?。^霉素）ESBLs的治療不動桿菌的特點1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術將不動桿菌屬分為6個基因型，其后又有學者發(fā)現(xiàn)和補充為19個基因型，其中7個已命名。其中鮑氏不動桿菌和醋酸鈣不動桿菌致病性較強，而且根據(jù)表型很難區(qū)分，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復合鮑曼不動桿菌。在臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為醋酸鈣復合鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。不動桿菌的特點1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA不動桿菌屬廣泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導管、去污劑等。該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴格程度有關。據(jù)湘雅醫(yī)院調查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8%、門把手21.4%、水龍頭20.0%、熱水瓶塞22.8%。在人體的皮膚表面、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位也常常可以分離到。不動桿菌屬廣泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的AB生存能力強,在干燥物表上平均生存時間分別為27天左右。該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對一般消毒劑抵抗力強。?AB是院內感染常見機會致病菌之一，主要侵犯免疫抑制、身體虛弱以及有嚴重疾病的患者，尤其是ICU的患者。AB生存能力強,在干燥物表上平均生存時間分別為27天左右。該AB具有強大的獲得外源性耐藥基因的能力。–1996~2003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB對于亞胺培南的耐藥率不到5%，2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對亞胺培南的耐藥率高達55.4%，而在普通病房也達到20.2%。–2007年CHINET監(jiān)測網的數(shù)據(jù)表明：我國臨床分離的AB對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達到35.3％、39.9％。[中國感染與化療雜志，2008，8(5)]AB具有強大的獲得外源性耐藥基因的能力。耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：多重耐藥菌（MDRO）感染后果：--病死率增加--醫(yī)療花費增加--嚴重影響患者安全和醫(yī)療質量多重耐藥菌（MDRO）感染后果：多重耐藥菌，在今后一段時間或將成為醫(yī)療糾紛的焦點和元兇！多重耐藥菌，在今后一段時間或將成為醫(yī)療糾紛的焦點和元兇！遏制細菌耐藥：1.加強抗菌藥物的應用管理。2.感染控制手段不可忽視！加強MDRO的監(jiān)測是控制耐藥菌傳播的基礎遏制細菌耐藥：如何加強抗菌藥物的管理1、能用低級的盡量不用高檔抗菌藥物。2、抗生素分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理–住院醫(yī)師----只能開非限制使用的藥物，如一代頭孢–主治醫(yī)師----可以開限制使用藥物，如二代頭孢–主任醫(yī)師、專家會診后----才能開特殊使用藥物，如萬古霉素、美洛培南3、臨床醫(yī)師應依據(jù)抗菌藥物敏感試驗合理選用抗菌藥物（在微生物培養(yǎng)結果尚未報告前往往先采用經驗用藥）。如何加強抗菌藥物的管理1、能用低級的盡量不用高檔抗菌藥物。如何理解經驗用藥：–不是某一個醫(yī)生習慣用某種藥的經驗–應該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院根據(jù)某抗菌藥物耐藥情況決定的經驗用藥。微生物室至少每半年要提供一份本院各種抗生素的耐藥狀況。–充分發(fā)揮細菌涂片的作用如何理解經驗用藥：建立耐藥菌預警機制1.對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。2.對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。3.對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。4.對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。來源：衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）建立耐藥菌預警機制1.對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥加強MDRO的監(jiān)測一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）加強MDRO的監(jiān)測一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理如何開展監(jiān)測工作！提高送檢率是開展監(jiān)測的基礎如何開展監(jiān)測工作！提高送檢率是開展監(jiān)測的基礎如何開展耐藥菌監(jiān)測工作！標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提—江蘇省醫(yī)院感染管理質量評價標準要求：醫(yī)院感染的病原微生物送檢率＞80%?！l(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；督查方法：（1）抽查各科室使用抗菌藥物病例。（2）通過HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用>3天的病例病原學送檢情況。如何開展耐藥菌監(jiān)測工作！標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的最新調查結果顯示：中國的高質量微生物標本送檢率，實在太低。故在此呼吁，各地醫(yī)院感染管理質控中心，盡快將微生物標本，尤其是血培養(yǎng)送檢，積極、主動地納入“醫(yī)院感染管理的質控指標”，共同為抗菌藥物科學管理做出貢獻！最新調查結果顯示：中國的高質量微生物標本送檢率，實在太低。故標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提上海院內感染質控中心，擬設立以下監(jiān)控指標血培養(yǎng)送檢指征，即出現(xiàn)這樣的情況，必須抽血培養(yǎng)。（1）發(fā)熱>=38.5℃伴下列一項。–A.寒戰(zhàn);–B.肺炎;–C.留置深靜脈導管超過5天;–D.白細胞>1.8萬/mm3;–E.感染性心內膜炎;–F.收縮壓低于90mmHg;–G無其他原因可以解釋的感染.（2）發(fā)熱>=39.5℃標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提上海院內感染質控中心合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證

——提高病原體培養(yǎng)陽性率和準確率如何正確的采集標本？合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證

——提高病原體培養(yǎng)血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawingbloodculture（采血時間）應盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawing1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofbloodculturesets（采血標本數(shù)量）常規(guī)標本的采集：雙管雙套（在短時間內連續(xù)在不同部位采血兩組，每組包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶。）中心靜脈置管血標本的采集–臨床醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。–保留導管：外周靜脈1套、導管中心1套–拔除導管：外周靜脈采集2套導管尖端5cm進行半定量平板滾動培養(yǎng)1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofblood血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodinoculated（接種血液數(shù)量）成人每瓶采血10ml，小兒每瓶采血3ml.（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20—30ml血液）（4）Useofresinmedia（使用含樹脂培養(yǎng)瓶）?已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率。太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療，因此，最佳經驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodin注意事項：采血部位的局部皮膚應嚴格消毒，請勿在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本；取血后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶。采集好的血培養(yǎng)瓶最好立即送檢，不能立即送檢時應在室溫中保存（<18小時），不得置冰箱保存。注意事項：采血部位的局部皮膚應嚴格消毒，請勿在靜滴抗菌藥物的2、尿液標本的采集無菌采集清潔中段尿清潔中段尿：清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，尿流不間斷，留取中段尿，置于無菌容器中運送，及時送檢。導尿或膀胱穿刺獲得插入導管后先讓尿液流棄15ml再留取培養(yǎng)標本。保留導尿的患者，不可以從尿袋下端管口留取標本，禁止把導尿管與尿袋拔開后收集尿液，也不可以將尿袋內尿液用于培養(yǎng)。立即送檢，應在2小時內送檢，如不能及時送檢，標本可放0—4℃冰箱內暫時保存，但4小時內必須送檢2、尿液標本的采集無菌采集清潔中段尿3、切口、創(chuàng)口、膿腫標本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁。封閉性膿腫：對未漬破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣3、切口、創(chuàng)口、膿腫標本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球4、痰標本自然咳痰法采集清晨痰標本（痰量多、含菌量高），采集后應立即送檢，最長不超過2h。（留取前刷牙、清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰液至無菌容器內，蓋好蓋。切忌用紙、藥瓶、無蓋容器留取痰標本!!!一般細菌培養(yǎng)痰量每次不少于1ml，TB培養(yǎng)不少于5ml氣管鏡采集法，抽痰法注意無菌操作4、痰標本自然咳痰法痰培養(yǎng)的常見問題痰標本質量不合格–痰培養(yǎng)得到的分離菌不是真正的致病菌–痰培養(yǎng)得到多個分離菌，很難確定真正的致病菌。痰標本涂片的重要性痰培養(yǎng)的常見問題痰標本分類表分類白細胞扁平上皮細胞5＞25＜104＞2510～253＞25＞25210-25＞251＜10＞25痰標本分類表分類白細臨床微生物室要充分發(fā)揮細菌涂片的作用痰標本細菌涂片的價值：–區(qū)別標本是否來自下呼吸道:鱗狀上皮＜10g個/低倍鏡–預測培養(yǎng)結果：合格的標本與細菌培養(yǎng)結果符合率達到80％以上糞便標本細菌涂片的價值：觀察菌群平衡的窗口–正常糞便以GNS占絕對優(yōu)勢、其次是G+球菌或桿菌、少量酵母樣真菌無菌體液細菌涂片的價值：–血液、腦脊液、膽汁、胸腔液、腹腔液細菌涂片可預警侵襲性真菌感染：–可以觀察到致病結構的菌絲體臨床微生物室要充分發(fā)揮細菌涂片的作用痰標本細菌涂片的價值：培養(yǎng)結果如何反饋？培養(yǎng)出MDRO檢驗科：化驗單標記、記錄監(jiān)測結果向相關臨床科室反饋通知感染管理科培養(yǎng)結果如何反饋？培養(yǎng)出MDRO向相關臨床科室通知感染管理科培養(yǎng)結果如何反饋？監(jiān)測結果向臨床反饋：電話、院內網、短信平臺、飛信感染管理科、護士、醫(yī)生督導、隨訪護士1、掛上接觸隔離標識。2、采取預防、隔離措施醫(yī)生1、根據(jù)藥敏結果調整抗菌藥物;2、開醫(yī)囑：接觸隔離。3、采取預防、隔離措施措施培養(yǎng)結果如何反饋？監(jiān)測結果向臨床反饋：電話、院內網、短信平臺MDRO預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生：特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門。（二）嚴格實施隔離措施：在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施。（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作：衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）MDRO預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生：特別是在IC【感控措施(1)】手衛(wèi)生：推廣速干手消劑，提高依從性…【感控措施(1)】【感控措施(1)】手衛(wèi)生：推廣速干手消劑，提高依從性…【感控措施(1)】要盡量使用酒精擦液！酒精擦手的優(yōu)點?比洗手有更高的依從性?比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效?比洗手對手部皮膚傷害少?比洗手和戴手套浪費少?所用時間少，作用快?不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!要盡量使用酒精擦液！【感控措施(2)】接觸隔離：MDRO主要傳播模式--接觸！【感控措施(2)】接觸隔離措施1：單間隔離盡量選擇單間隔離，同類MDRO感染或定植患者安置在同一房間。?沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。?不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。接觸隔離措施1：單間隔離隔離房間應當有隔離標識隔離房間應當有隔離標識接觸隔離措施2:減少或避免設備共用減少或避免聽診器血壓計體溫表輸液架微量輸液泵……接觸隔離措施2:減少或避免設備共用用后消毒輪椅擔架CT、超聲儀器床旁心電圖用后消毒接觸隔離措施4：穿戴相關防護用品個人防護用品手套圍裙或隔離衣面罩或口罩84接觸隔離措施4：穿戴相關防護用品應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸隔離措施4：穿戴相關防護用品個人防護用品【感控措施(3)】

環(huán)境清潔和消毒：

MDRO防控的基礎！不少醫(yī)院對醫(yī)療器械的物表清潔消毒不重視，細菌污染更嚴重！【感控措施(3)】

環(huán)境清潔和消毒：

MDRO防控的基礎！不ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話ICU中，容易被污染的物表溫度計呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面是高度危險的！呼叫按鈕監(jiān)測資料的分析與反饋（1）將監(jiān)測的資料與相同等級醫(yī)院、省內或全國監(jiān)測資料進行比較，多重耐藥菌顯著增高，應查找引起原因，避免多重耐藥菌的爆發(fā)或流行；如顯著降低，應進一步完善調查方法；（2）及時反饋監(jiān)測資料：每季度將匯總分析的監(jiān)測資料反饋到臨床科室或發(fā)布在每季度的院感通訊，使臨床科室醫(yī)務人員及時了解多重耐藥菌及其對抗菌藥物耐藥率的情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法；（3）根據(jù)監(jiān)測資料情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)全院多重耐藥菌和抗菌藥使用的耐藥率情況，制定醫(yī)院感染多重耐藥菌的預防與控制制度。監(jiān)測資料的分析與反饋多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日EICU張劉會多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日內容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR二、常見多重耐藥菌及其臨床特點三、耐藥菌的監(jiān)測和預防控制1、標本的送檢是開展病原微生物檢測的前提2、合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證3、多重耐藥菌的監(jiān)測和反饋流程4、監(jiān)測資料的分析和反饋5、多重耐藥菌感染的預防與控制內容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR多重耐藥菌基本概念一、MDRO（多重耐藥菌，Multidrug-ResistantOrganism）對三類及三類以上抗菌藥物耐藥XDRO（廣泛耐藥菌，ExtensivelyDrug-resistantOrganism）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDRO（泛耐藥菌，Pandrug-resistantorganism）對所有抗菌藥物耐藥多重耐藥菌基本概念常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶菌（ESBLs）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）–產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或–產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌（MDR-TB）衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原菌：–85％的MRSA發(fā)生在醫(yī)療機構（醫(yī)院感染）。流行趨勢：全國醫(yī)院感染監(jiān)控網資料：1999-2005年MRSA占金黃色葡萄球菌的79.93％，并對許多抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)升高的趨勢。常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點MRSA是目前醫(yī)院感染的重金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產房等科室。MRSA能通過多種途徑傳播擴散，其中最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務人員的手傳播金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術切口、呼吸系統(tǒng)、血液系一旦被確認為MRSA，應報告對所有的β-內酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗的結果敏感與否。目前，治療MRSA首選萬古霉素、去甲萬古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。警惕VRSA的產生：國外已有報道，我國h-VRSA（萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌）一旦被確認為MRSA，應報告對所有的β-內酰胺類抗生藥物耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀50年代倫敦醫(yī)院首次分離。VRE主要引起院內感染，分離率逐年上升。美國CDC資料：VRE的院內感染從1989年的0.3％增加到1999年24％。VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀50年代倫敦醫(yī)院首次分離。我國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：–1999-2000年VRE占腸球菌的4.29％，–2007年7月占VRE占腸球菌的6.5％–2010年CHINET網（統(tǒng)計圖）暴發(fā)流行多發(fā)生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人，所致感染死亡率均高。我國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：腸球菌對多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導耐藥。腸球菌對頭孢菌素，鏈陽菌素類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應該報告為“敏感”。VRE的耐藥基因可以轉移給其它G+菌，如金葡菌等。2002年美國在一例患者的足部潰瘍中同時分離出VRSA、MRSA和VRE。腸球菌對多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導耐藥。VRE的治療藥物VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，困難很大，一旦發(fā)生感染，則抗生素治療無效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/d)或氨芐西林/舒巴坦(30g/d),并與氨基糖苷類聯(lián)合應用治療VRE菌血癥,有成功地治療6名病人的報告。做好VRE感染患者的隔離。VRE的治療藥物ESBLs:產超廣譜β內酰胺酶細菌目前產ESBLs的細菌以腸道菌多見：如大腸埃希菌、克雷伯菌。近年來臨床上也從銅綠假單孢菌、不動桿菌、陰溝桿菌中分離到ESBLsESBLs:產超廣譜β內酰胺酶細菌目前產ESBLs的細菌以ESBLs的實驗室測定臨床常用測定方法：雙紙片協(xié)同法–頭孢他啶耐藥–頭孢他啶/克拉維酸敏感–頭孢噻肟耐藥–頭孢噻肟/克拉維酸敏感ESBLs的實驗室測定ESBLs不僅可以水解老的β－內酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產生耐藥作用。ESBLs的耐藥基因編碼經常和其它耐藥基因聯(lián)結，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對氨基糖苷類、磺胺類產生耐藥。ESBLs不僅可以水解老的β－內酰胺類藥物，而且可以水解第二ESBLs的治療β-內酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能）頭霉素類抗生素：頭孢西?。^霉素）ESBLs的治療不動桿菌的特點1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術將不動桿菌屬分為6個基因型，其后又有學者發(fā)現(xiàn)和補充為19個基因型，其中7個已命名。其中鮑氏不動桿菌和醋酸鈣不動桿菌致病性較強，而且根據(jù)表型很難區(qū)分，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復合鮑曼不動桿菌。在臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為醋酸鈣復合鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。不動桿菌的特點1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA不動桿菌屬廣泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導管、去污劑等。該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴格程度有關。據(jù)湘雅醫(yī)院調查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8%、門把手21.4%、水龍頭20.0%、熱水瓶塞22.8%。在人體的皮膚表面、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位也常常可以分離到。不動桿菌屬廣泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的AB生存能力強,在干燥物表上平均生存時間分別為27天左右。該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對一般消毒劑抵抗力強。?AB是院內感染常見機會致病菌之一，主要侵犯免疫抑制、身體虛弱以及有嚴重疾病的患者，尤其是ICU的患者。AB生存能力強,在干燥物表上平均生存時間分別為27天左右。該AB具有強大的獲得外源性耐藥基因的能力。–1996~2003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB對于亞胺培南的耐藥率不到5%，2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對亞胺培南的耐藥率高達55.4%，而在普通病房也達到20.2%。–2007年CHINET監(jiān)測網的數(shù)據(jù)表明：我國臨床分離的AB對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達到35.3％、39.9％。[中國感染與化療雜志，2008，8(5)]AB具有強大的獲得外源性耐藥基因的能力。耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：多重耐藥菌（MDRO）感染后果：--病死率增加--醫(yī)療花費增加--嚴重影響患者安全和醫(yī)療質量多重耐藥菌（MDRO）感染后果：多重耐藥菌，在今后一段時間或將成為醫(yī)療糾紛的焦點和元兇！多重耐藥菌，在今后一段時間或將成為醫(yī)療糾紛的焦點和元兇！遏制細菌耐藥：1.加強抗菌藥物的應用管理。2.感染控制手段不可忽視！加強MDRO的監(jiān)測是控制耐藥菌傳播的基礎遏制細菌耐藥：如何加強抗菌藥物的管理1、能用低級的盡量不用高檔抗菌藥物。2、抗生素分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理–住院醫(yī)師----只能開非限制使用的藥物，如一代頭孢–主治醫(yī)師----可以開限制使用藥物，如二代頭孢–主任醫(yī)師、專家會診后----才能開特殊使用藥物，如萬古霉素、美洛培南3、臨床醫(yī)師應依據(jù)抗菌藥物敏感試驗合理選用抗菌藥物（在微生物培養(yǎng)結果尚未報告前往往先采用經驗用藥）。如何加強抗菌藥物的管理1、能用低級的盡量不用高檔抗菌藥物。如何理解經驗用藥：–不是某一個醫(yī)生習慣用某種藥的經驗–應該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院根據(jù)某抗菌藥物耐藥情況決定的經驗用藥。微生物室至少每半年要提供一份本院各種抗生素的耐藥狀況。–充分發(fā)揮細菌涂片的作用如何理解經驗用藥：建立耐藥菌預警機制1.對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。2.對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。3.對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。4.對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。來源：衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）建立耐藥菌預警機制1.對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥加強MDRO的監(jiān)測一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）加強MDRO的監(jiān)測一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理如何開展監(jiān)測工作！提高送檢率是開展監(jiān)測的基礎如何開展監(jiān)測工作！提高送檢率是開展監(jiān)測的基礎如何開展耐藥菌監(jiān)測工作！標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提—江蘇省醫(yī)院感染管理質量評價標準要求：醫(yī)院感染的病原微生物送檢率＞80%?！l(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；督查方法：（1）抽查各科室使用抗菌藥物病例。（2）通過HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用>3天的病例病原學送檢情況。如何開展耐藥菌監(jiān)測工作！標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的最新調查結果顯示：中國的高質量微生物標本送檢率，實在太低。故在此呼吁，各地醫(yī)院感染管理質控中心，盡快將微生物標本，尤其是血培養(yǎng)送檢，積極、主動地納入“醫(yī)院感染管理的質控指標”，共同為抗菌藥物科學管理做出貢獻！最新調查結果顯示：中國的高質量微生物標本送檢率，實在太低。故標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提上海院內感染質控中心，擬設立以下監(jiān)控指標血培養(yǎng)送檢指征，即出現(xiàn)這樣的情況，必須抽血培養(yǎng)。（1）發(fā)熱>=38.5℃伴下列一項。–A.寒戰(zhàn);–B.肺炎;–C.留置深靜脈導管超過5天;–D.白細胞>1.8萬/mm3;–E.感染性心內膜炎;–F.收縮壓低于90mmHg;–G無其他原因可以解釋的感染.（2）發(fā)熱>=39.5℃標本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提上海院內感染質控中心合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證

——提高病原體培養(yǎng)陽性率和準確率如何正確的采集標本？合格的標本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證

——提高病原體培養(yǎng)血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawingbloodculture（采血時間）應盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawing1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofbloodculturesets（采血標本數(shù)量）常規(guī)標本的采集：雙管雙套（在短時間內連續(xù)在不同部位采血兩組，每組包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶。）中心靜脈置管血標本的采集–臨床醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。–保留導管：外周靜脈1套、導管中心1套–拔除導管：外周靜脈采集2套導管尖端5cm進行半定量平板滾動培養(yǎng)1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofblood血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodinoculated（接種血液數(shù)量）成人每瓶采血10ml，小兒每瓶采血3ml.（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20—30ml血液）（4）Useofresinmedia（使用含樹脂培養(yǎng)瓶）?已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率。太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療，因此，最佳經驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodin注意事項：采血部位的局部皮膚應嚴格消毒，請勿在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本；取血后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶。采集好的血培養(yǎng)瓶最好立即送檢，不能立即送檢時應在室溫中保存（<18小時），不得置冰箱保存。注意事項：采血部位的局部皮膚應嚴格消毒，請勿在靜滴抗菌藥物的2、尿液標本的采集無菌采集清潔中段尿清潔中段尿：清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，尿流不間斷，留取中段尿，置于無菌容器中運送，及時送檢。導尿或膀胱穿刺獲得插入導管后先讓尿液流棄15ml再留取培養(yǎng)標本。保留導尿的患者，不可以從尿袋下端管口留取標本，禁止把導尿管與尿袋拔開后收集尿液，也不可以將尿袋內尿液用于培養(yǎng)。立即送檢，應在2小時內送檢，如不能及時送檢，標本可放0—4℃冰箱內暫時保存，但4小時內必須送檢2、尿液標本的采集無菌采集清潔中段尿3、切口、創(chuàng)口、膿腫標本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁。封閉性膿腫：對未漬破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣3、切口、創(chuàng)口、膿腫標本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球4、痰標本自然咳痰法采集清晨痰標本（痰量多、含菌量高），采集后應立即送檢，最長不超過2h。（留取前刷牙、清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰液至無菌容器內，蓋好蓋。切忌用紙、藥瓶、無蓋容器留取痰標本!!!一般細菌培養(yǎng)痰量每次不少于1ml，TB培養(yǎng)不少于5ml氣管鏡采集法，抽痰法注意無菌操作4、痰標本自然咳痰法痰培養(yǎng)的常見問題痰標本質量不合格–痰培養(yǎng)得到的分離菌不是真正的致病菌–痰培養(yǎng)得到多個分離菌，很難確定真正的致病菌。痰標本涂片的重要性痰培養(yǎng)的常見問題痰標本分類表分類白細胞扁平上皮細胞5＞25＜104＞2510～253＞25＞25210-25＞251＜10＞25痰標本分類表分類白細臨床微生物室要充分發(fā)揮細菌涂片的作用痰標本細菌涂片的價值：–區(qū)別標本是否來自下呼吸道:鱗狀上皮＜10g個/低倍鏡–預測培養(yǎng)結果：合格的標本與細菌培養(yǎng)結果符合率達到80％以上糞便標本細菌涂片的價值：觀察菌群平衡的窗口–正常糞便以GNS占絕對優(yōu)勢、其次是G+球菌或桿菌、少