低血糖癥2013年課件

糖尿病相關(guān)的低血糖癥

HypoglycemiaInDiabetics顧明君gumj1234@糖尿病相關(guān)的低血糖癥

HypoglycemiaInDia1血糖定義：血液中葡萄糖水平正常參考值空腹：3.9-5.6mmol/l半小時(shí)：10.5mmol/l一小時(shí)：10.0mmol/l二小時(shí)：小于7.8mmol/l三小時(shí)：小于5.6mmol/l記?。?5678血糖定義：血液中葡萄糖水平記?。?56782第一部分

什么是低血糖癥？

第一部分

什么是低血糖癥？

3低血糖癥的三大要點(diǎn)低血糖有如下特征血糖水平低神經(jīng)低血糖癥狀和/或神經(jīng)癥狀(Neuroglycopenicand/orneurogenicsymptoms)攝入碳水化合物后癥狀緩解對(duì)于使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者，血糖水平≤3.9mmol/L(≤70mg/dL)為低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.低血糖癥的三大要點(diǎn)低血糖有如下特征AmericanDiab4低血糖的雙重標(biāo)準(zhǔn)糖尿病：小于等于3.9mmol/L非糖尿?。盒∮诘扔?.8mmol/L同樣低血糖,雙重金標(biāo)準(zhǔn)牢記：45678低血糖的雙重標(biāo)準(zhǔn)糖尿?。盒∮诘扔?.9mmol/L同樣低血糖5第二部分

低血糖的五種類型第二部分

低血糖的五種類型6低血糖5種類型嚴(yán)重低血糖：指需要旁人積極協(xié)助給予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢復(fù)神志的方法，可伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，甚至癲癇發(fā)作或昏迷，血糖恢復(fù)正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失。癥狀性低血糖：指明顯的低血糖癥狀，而且血糖≤3.9mmol/l。低血糖5種類型嚴(yán)重低血糖：指需要旁人積極協(xié)助給予碳水化合物、7低血糖5種類型無癥狀性低血糖（未察覺低血糖）：指無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/l。可疑癥狀性低血糖：指出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖加以確定。相對(duì)低血糖：指糖尿病患者出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖＞3.9mmol/l。低血糖5種類型無癥狀性低血糖（未察覺低血糖）：指無明顯的低血8第三部分

低血糖的發(fā)生率第三部分

低血糖的發(fā)生率9糖尿病患者低血糖十分常見低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，特別是近年來對(duì)于糖尿病的血糖控制傾向于強(qiáng)化治療，如不加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，就可能增加發(fā)生低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)。1型糖尿病用胰島素強(qiáng)化治療，低血糖發(fā)生約2次／周。嚴(yán)重低血糖，即暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)和(或)神志障礙約1次／年。2型糖尿病強(qiáng)化治療時(shí)發(fā)生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且程度較輕。每一位糖尿病患者都經(jīng)歷過低血糖糖尿病患者低血糖十分常見低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，101型和2型糖尿病的低血糖發(fā)病率與病程相關(guān)1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.UKHypoglycemiaStudyGroup.Diabetologia.2007;50(6):1140–1147.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.NIDDK2007.Availableat/dm/pubs/statistics/.AccessedDecember12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有診斷為成人糖尿病的90%~95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中發(fā)生的絕對(duì)數(shù)比1型糖尿病患者更多。至少發(fā)生1次嚴(yán)重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲類治療<2年>5年

胰島素治療<5年>15年

胰島素治療2型糖尿病1型糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)1型高于2型低血糖風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)病程高于短病程低血糖絕對(duì)人數(shù)2型多于型1型和2型糖尿病的低血糖發(fā)病率與病程相關(guān)1.Reprodu11強(qiáng)化治療與嚴(yán)重低血糖強(qiáng)化控糖低血糖%標(biāo)準(zhǔn)控糖低血糖%ACCORD16.25.1ADVANCE2.71.5VADT21.29.9血糖控制越嚴(yán)低血糖風(fēng)險(xiǎn)越大強(qiáng)化治療與嚴(yán)重低血糖強(qiáng)化控糖標(biāo)準(zhǔn)控糖ACCORD16.25.12無癥狀性低血糖占50%在連續(xù)血糖監(jiān)控（CGM）的糖尿病人中，超過50%出現(xiàn)過無癥狀性低血糖1其他研究者也有類似發(fā)現(xiàn)2,31.Copyright?2003AmericanDiabetesAssociation.

ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.

2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491–494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483–492.0255075100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例,%2型糖尿病患者55.762.546.6發(fā)生≥1次未識(shí)別的低血糖事件的患者,%n=70n=40n=30無癥狀性低血糖占50%在連續(xù)血糖監(jiān)控（CGM）的糖尿病人中，13第四部分

低血糖的危害第四部分

低血糖的危害14低血糖危害巨大心理:導(dǎo)致對(duì)低血糖恐懼血糖：阻礙血糖達(dá)標(biāo)引起血糖波動(dòng)，控制困難誘發(fā)心腦血管事件\猝死\腦功能受損增加慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低血糖危害巨大心理:導(dǎo)致對(duì)低血糖恐懼15Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.

DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.Hypoglycemiaindiabetes

Cryer16急性低血糖首先抑制大腦皮層功能發(fā)生意識(shí)朦朧、定向障礙、嗜睡、精神失常繼而累及基底核、下丘腦等表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、舞蹈樣動(dòng)作、瞳孔散大最后影響延髓出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直、反射消失、呼吸減弱、血壓下降等血糖＜3.0mmol/l時(shí)即可出現(xiàn)腦電圖的異常改變2.5~3.0mmol/l出現(xiàn)認(rèn)知障礙，不能執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)＜1.5mmol/l則導(dǎo)致意識(shí)障礙，可出現(xiàn)驚厥、昏迷等急性低血糖首先抑制大腦皮層功能17反復(fù)持久低血糖低血糖反復(fù)發(fā)作或歷時(shí)較久可導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的病理改變，如點(diǎn)狀出血、腦水腫、壞死、軟化等。長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)低血糖可導(dǎo)致記憶力減退、思維能力下降。反復(fù)持久低血糖低血糖反復(fù)發(fā)作或歷時(shí)較久可導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆18對(duì)心血管系統(tǒng)的影響刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，收縮壓增加、舒張壓降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心絞痛發(fā)作、心力衰竭。低血糖還可誘發(fā)心律失常，引起心房顫動(dòng)、短暫室性或室上性心動(dòng)過速。雖然較少引起持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，但低血糖誘發(fā)惡性心律失常可導(dǎo)致猝死。低血糖使急性冠脈綜合征患者住院期間的預(yù)后更差，并增加發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，收縮壓增加19第五部分

糖尿病低血糖的原因第五部分

糖尿病低血糖的原因20糖尿病患者低血糖癥六類病因飲食、飲酒運(yùn)動(dòng)、減重藥物：降糖藥物，伴隨藥物疾病：糖尿病，伴隨?。◤念^到腳）感知調(diào)節(jié)：低血糖自我覺察和處理能力受損－血糖調(diào)節(jié)能力受損（升糖降糖能力均受損）增齡：老年糖尿病患者低血糖癥六類病因飲食、飲酒212型糖尿病低血糖發(fā)生率（年）所有低血糖（÷0.8）嚴(yán)重低血糖（×10）飲食控制0.8（1）0.1（1）雙胍（列酮）1.7（2）0.3（3）磺脲（列奈）7.9（10）1.2（12）基礎(chǔ)胰島素21.2（27）3.8（38）基礎(chǔ)加餐時(shí)Ins32.6（41）5.5（55）UKPDS732型糖尿病低血糖發(fā)生率（年）所有低血糖嚴(yán)重低血糖（×10）飲22磺脲引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較格列齊特、格列吡嗪控釋＜格列喹酮、格列吡嗪＜格列美脲＜甲苯磺丁脲＜氯磺丙脲＜格列苯脲磺脲引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較格列齊特、格列吡嗪控釋23第六部分

低血糖的臨床特點(diǎn)第六部分

低血糖的臨床特點(diǎn)24糖尿病低血糖癥臨床特點(diǎn)典型發(fā)作：交感預(yù)警＋神經(jīng)缺糖不典型：無癥狀低血糖夜間低血糖清晨高血糖相對(duì)低血糖血糖波動(dòng)糖尿病早期低血糖血糖值和低血糖癥狀之間可不完全同步糖尿病低血糖癥臨床特點(diǎn)典型發(fā)作：交感預(yù)警＋神經(jīng)缺糖25糖尿病患者低血糖癥：典型糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應(yīng)用降糖藥后(注射胰島素或促泌劑)，空腹或餐前、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后。典型低血糖癥呈發(fā)作性。交感系統(tǒng)過度興奮中樞神經(jīng)受抑制糖尿病患者低血糖癥：典型糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應(yīng)用降糖藥26低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無力饑餓視力模糊四肢發(fā)冷中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀：意識(shí)朦朧或嗜睡精神失常語(yǔ)言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁動(dòng)不按心動(dòng)過速瞳孔散大錐體束征陽(yáng)性延腦受抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小混合性表現(xiàn)低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)受抑制混合性表現(xiàn)27不典型：未察覺性低血糖當(dāng)血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能察覺或沒有交感神經(jīng)興奮的警告癥狀，稱為未察覺的低血糖或無癥狀的低血糖。1型糖尿病患者病程超過20年，有50%患者可以出現(xiàn)未察覺的低血糖妊娠、老年患者易產(chǎn)生未察覺低血糖患者可在無任何低血糖預(yù)警癥狀情況下，發(fā)生昏迷，嚴(yán)重者危及生命夜間低血糖及Somogy現(xiàn)象也均可為未察覺低血糖不典型：未察覺性低血糖當(dāng)血糖降至3.9mmol/L(70mg28未警覺的低血糖特點(diǎn)無典型的自主神經(jīng)的警告癥狀低血糖的神經(jīng)協(xié)調(diào)癥狀是起始癥狀，而且 是低血糖唯一癥狀容易發(fā)展為嚴(yán)重低血糖 未警覺的低血糖特點(diǎn)無典型的自主神經(jīng)的警告癥狀29未警覺的低血糖危險(xiǎn)因素老年長(zhǎng)病程HbA1c接近正?；蚱挺履I上腺素能神經(jīng)敏感性降低低血糖反復(fù)持久對(duì)抗激素調(diào)節(jié)反應(yīng)改變胰高血糖反應(yīng)受損兒茶酚胺反應(yīng)受損

中樞系統(tǒng)對(duì)低血糖反應(yīng)受損

未警覺的低血糖危險(xiǎn)因素老年30不典型：夜間發(fā)生的低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖而無癥狀，并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死當(dāng)患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,則患者在睡前需要加餐不典型：夜間發(fā)生的低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化31不典型：空腹高血糖或血糖波動(dòng)“Somogyi”效應(yīng)患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖原因?yàn)榈脱呛筠卓辜に胤置诜磻?yīng)增強(qiáng)，拮抗胰島素的降低血糖作用，從而使患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖“黎明”現(xiàn)象患者夜間血糖控制尚可，但于清晨5-8之間顯著上升原因是睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素拮抗了胰島素的作用，繼而血糖升高夜間持續(xù)的高血糖不典型：空腹高血糖或血糖波動(dòng)“Somogyi”效應(yīng)32不典型：相對(duì)性低血糖即在治療糖尿病時(shí),患者原血糖較高,經(jīng)用胰島素等降糖藥物后在短時(shí)間內(nèi)血糖下降過快或下降幅度過大,患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮癥狀。而實(shí)際血糖處于正?；蛘Ｆ咚健Ｏ鄬?duì)性低血糖患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)癥狀時(shí)，血糖值可高于3.9mmol/L（70mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)。

不典型：相對(duì)性低血糖即在治療糖尿病時(shí),患者原血糖較高,經(jīng)用胰33不典型：血糖波動(dòng)低血糖反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)，導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)，難以控制低血糖－外部和內(nèi)在調(diào)節(jié)－高血糖－低血糖內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制遲鈍－失靈－嚴(yán)重低血糖或高血糖外部調(diào)節(jié)不完全符合機(jī)體需求血糖波動(dòng)損害大于穩(wěn)定性高血糖不典型：血糖波動(dòng)低血糖反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)，導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)，34第七部分

低血糖的診治第七部分

低血糖的診治35是否低血糖？醉酒腦血管意外缺血性腦病精神病無痛性心肌缺血肝昏迷、尿毒癥癡呆是否低血糖？醉酒36低血糖癥診斷診斷：低血糖癥低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)：低血糖癥的臨床表現(xiàn)；靜脈血漿葡萄糖＜3.9mmol/L；給予糖類后癥狀可緩解。靜脈血漿葡萄糖水平是診斷的主要指標(biāo)不同個(gè)體低血糖值有一定差異。

低血糖癥診斷診斷：低血糖癥37糖尿病患者低血糖癥診斷注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性注意無癥狀性低血糖、夜間低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖劇烈波動(dòng)難以控制和早期糖尿病反應(yīng)性低血糖癥尋找發(fā)生低血糖的六大原因糖尿病患者低血糖癥診斷注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性38糖尿病患者低血糖癥常見病因飲食、飲酒運(yùn)動(dòng)、減重藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物疾?。禾悄虿。殡S病低血糖自我覺察和處理能力受損增齡：老年糖尿病患者低血糖癥常見病因飲食、飲酒39低血糖癥其他病因器質(zhì)性：肝腎胰嚴(yán)重良惡性疾?。焊斡不?、尿毒癥、胰腺癌或胰島素瘤或增生內(nèi)分泌疾?。捍贵w低功、Addison病、甲減惡性腫瘤先天性糖代謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良功能性：進(jìn)食后胰島素分泌過多外源性：攝入某些藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)低血糖癥其他病因器質(zhì)性：40低血糖的治療進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg靜脈或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用糖類皮質(zhì)激素?zé)o意識(shí)障礙有意識(shí)障礙低血糖的治療進(jìn)食靜脈推注50%葡萄糖30-50ml每15-241注意點(diǎn)（1）糖尿病患者懷疑有低血糖時(shí)若無條件立即檢測(cè)血糖，而低血糖癥狀明顯者，應(yīng)首先按低血糖反應(yīng)治療，補(bǔ)糖后15-20分鐘病情無改善者應(yīng)進(jìn)一步確診注意點(diǎn)（1）42注意點(diǎn)（2）糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格來講與一般人低血糖一致。但又具有特殊性。部分患者特別是長(zhǎng)期高血糖（HbA1c大于8%）者，有嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的癥狀但血糖水平高于3.9mmol/L且低于5．6mmol／L，此時(shí)也需要及時(shí)處理以保證大腦等重要器官的能量供應(yīng)注意點(diǎn)（2）糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格來講與一般人低血糖一致。但又43注意點(diǎn)（3）合用α－葡萄糖苷酶抑制劑時(shí)發(fā)生低血糖癥者應(yīng)口服葡萄糖。夜間有低血糖發(fā)作者，特別是睡前血糖低于6.0mmol/L，應(yīng)適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。反復(fù)短期應(yīng)用胰高糖素治療低血糖可能會(huì)失效。磺脲類藥物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素?；请孱愃幬镉绕涫情L(zhǎng)效藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長(zhǎng)的時(shí)間。

注意點(diǎn)（3）合用α－葡萄糖苷酶抑制劑時(shí)發(fā)生低血糖癥者應(yīng)口服葡44誘因和病因處理糾正低血糖后應(yīng)尋找誘因或病因并給予適當(dāng)?shù)闹委煛３酥委熖悄虿⊥?，其他合并疾病也?yīng)同時(shí)治療，例如治療肝、腎、胃腸及其他內(nèi)分泌疾病。如垂體、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下者,應(yīng)予相應(yīng)激素補(bǔ)充治療。誘因和病因處理糾正低血糖后應(yīng)尋找誘因或病因并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?5預(yù)防要點(diǎn)（1）長(zhǎng)效強(qiáng)效老人慎用：一些降糖作用強(qiáng)時(shí)間長(zhǎng)，且有積蓄作用的藥物，例如優(yōu)降糖(格列本脲)，在70歲以上高齡患者不宜使用，以免發(fā)生低血糖昏迷。強(qiáng)化治療：強(qiáng)化降糖方案最適合于對(duì)低血糖覺察能力正常，有條件進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，依從性良好的患者，并不適合所有糖尿病患者，對(duì)于小兒、老人應(yīng)用時(shí)應(yīng)十分慎重飲食：安排合適的進(jìn)餐時(shí)間和內(nèi)容活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后增加熱卡的攝入預(yù)防要點(diǎn)（1）長(zhǎng)效強(qiáng)效老人慎用：一些降糖作用強(qiáng)時(shí)間長(zhǎng)，且有積46預(yù)防要點(diǎn)：控制目標(biāo)個(gè)體化對(duì)于老年糖尿病患者治療時(shí)血糖控制的水平可適當(dāng)放寬。例如空腹血糖6～8亳摩爾／升，餐后2小時(shí)血糖8～10毫摩爾／升即可接受。在70歲以上高齡患者治療時(shí)若對(duì)其血糖控制水平要求過嚴(yán)。往往使生活質(zhì)量降低。患者的依從性不好。而一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖則危險(xiǎn)性很大。ICU:血糖8～10毫摩爾／升預(yù)防要點(diǎn)：控制目標(biāo)個(gè)體化對(duì)于老年糖尿病患者治療時(shí)血糖控制的水47預(yù)防要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)自我診治糖友應(yīng)熟悉低血糖的各種表現(xiàn)和處理監(jiān)測(cè)血糖，定期及感到任何不適時(shí)如曾有低血糖史，隨身帶一些易消化吸收的糖制品和餅干，用于低血糖發(fā)生時(shí)自我救治嚴(yán)重低血糖發(fā)生時(shí)應(yīng)立即赴就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。預(yù)防要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)自我診治糖友應(yīng)熟悉低血糖的各種表現(xiàn)和處理48糖尿病卡片我有糖尿病，如發(fā)現(xiàn)我神志不清或行為怪異，我可能是低血糖。如我能吞咽，請(qǐng)給我飲糖水，十分鐘內(nèi)未恢復(fù)，請(qǐng)送我去醫(yī)院并通知我親人。如我不能吞咽，請(qǐng)立刻送我到最近的醫(yī)院并通知我親人。謝謝！患者及親人姓名電話地址聯(lián)系方式患者所用藥物、就診醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系方式糖尿病卡片我有糖尿病，如發(fā)現(xiàn)我神志不清或行為怪異，我可能是低49

夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)晚餐前或睡前，使用較大劑量中效胰島素或預(yù)混胰島素或中長(zhǎng)效磺脲類降糖藥。晚餐進(jìn)食量較平時(shí)減少，或忘記睡前加餐。晚宴飲酒較多。晚餐后活動(dòng)量較平時(shí)增加。晚間性生活時(shí)間較長(zhǎng)，體力消耗較大。睡前血糖低于6mmol/L，且睡前未加餐。夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)晚餐前或睡前，使用較大劑量中效胰島素或預(yù)50夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)時(shí)常做惡夢(mèng)，或有驚叫、四肢抽搐等怪異行為如睡行癥即夜游。夜間出汗，或醒后有饑餓感。早晨醒覺后頭昏、頭痛，每日空腹血糖忽高忽低、各不相同，時(shí)而正常。糖化血紅蛋白正常或接近正常，但精神萎靡不振，疲乏無力，注意力不集中，工作效率低。夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)時(shí)常做惡夢(mèng)，或有驚叫、四肢抽搐等怪異行為如51眼見為實(shí)并非總是對(duì)的眼見為實(shí)52低血糖癥2013年課件53DCCTgroup.Diabetes1997;46:271-286HbA1c<7%是低血糖風(fēng)險(xiǎn)的分水嶺

7

8910HbA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）543210強(qiáng)化治療常規(guī)治療DCCT結(jié)果分析DCCTgroup.Diabetes1997;46:254當(dāng)你感覺

與平常不一樣

請(qǐng)即刻測(cè)定血糖——給我們的病人當(dāng)你感覺

與平常不一樣

請(qǐng)即刻測(cè)定血糖——給我們的病人55糖尿病控糖體會(huì)高糖時(shí)：降糖正糖或血糖不穩(wěn)時(shí)：發(fā)現(xiàn)和處理低血糖臨床重點(diǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)移由降低高糖轉(zhuǎn)為防治低糖——給我們自己糖尿病控糖體會(huì)高糖時(shí)：——給我們自己56小貼士下列情況均應(yīng)懷疑低血糖糖尿病患者任何時(shí)候與平常異樣血糖波動(dòng)，變化詭異血糖穩(wěn)定，極度疲乏強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)處理確診病例：清醒者口服糖，昏迷者靜脈給糖疑似病例先行試驗(yàn)治療小貼士下列情況均應(yīng)懷疑低血糖57糖尿病相關(guān)的低血糖癥

HypoglycemiaInDiabetics顧明君gumj1234@糖尿病相關(guān)的低血糖癥

HypoglycemiaInDia58血糖定義：血液中葡萄糖水平正常參考值空腹：3.9-5.6mmol/l半小時(shí)：10.5mmol/l一小時(shí)：10.0mmol/l二小時(shí)：小于7.8mmol/l三小時(shí)：小于5.6mmol/l記?。?5678血糖定義：血液中葡萄糖水平記?。?567859第一部分

什么是低血糖癥？

第一部分

什么是低血糖癥？

60低血糖癥的三大要點(diǎn)低血糖有如下特征血糖水平低神經(jīng)低血糖癥狀和/或神經(jīng)癥狀(Neuroglycopenicand/orneurogenicsymptoms)攝入碳水化合物后癥狀緩解對(duì)于使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者，血糖水平≤3.9mmol/L(≤70mg/dL)為低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.低血糖癥的三大要點(diǎn)低血糖有如下特征AmericanDiab61低血糖的雙重標(biāo)準(zhǔn)糖尿?。盒∮诘扔?.9mmol/L非糖尿?。盒∮诘扔?.8mmol/L同樣低血糖,雙重金標(biāo)準(zhǔn)牢記：45678低血糖的雙重標(biāo)準(zhǔn)糖尿?。盒∮诘扔?.9mmol/L同樣低血糖62第二部分

低血糖的五種類型第二部分

低血糖的五種類型63低血糖5種類型嚴(yán)重低血糖：指需要旁人積極協(xié)助給予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢復(fù)神志的方法，可伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，甚至癲癇發(fā)作或昏迷，血糖恢復(fù)正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失。癥狀性低血糖：指明顯的低血糖癥狀，而且血糖≤3.9mmol/l。低血糖5種類型嚴(yán)重低血糖：指需要旁人積極協(xié)助給予碳水化合物、64低血糖5種類型無癥狀性低血糖（未察覺低血糖）：指無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/l?？梢砂Y狀性低血糖：指出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖加以確定。相對(duì)低血糖：指糖尿病患者出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖＞3.9mmol/l。低血糖5種類型無癥狀性低血糖（未察覺低血糖）：指無明顯的低血65第三部分

低血糖的發(fā)生率第三部分

低血糖的發(fā)生率66糖尿病患者低血糖十分常見低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，特別是近年來對(duì)于糖尿病的血糖控制傾向于強(qiáng)化治療，如不加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，就可能增加發(fā)生低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)。1型糖尿病用胰島素強(qiáng)化治療，低血糖發(fā)生約2次／周。嚴(yán)重低血糖，即暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)和(或)神志障礙約1次／年。2型糖尿病強(qiáng)化治療時(shí)發(fā)生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且程度較輕。每一位糖尿病患者都經(jīng)歷過低血糖糖尿病患者低血糖十分常見低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，671型和2型糖尿病的低血糖發(fā)病率與病程相關(guān)1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.UKHypoglycemiaStudyGroup.Diabetologia.2007;50(6):1140–1147.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.NIDDK2007.Availableat/dm/pubs/statistics/.AccessedDecember12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有診斷為成人糖尿病的90%~95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中發(fā)生的絕對(duì)數(shù)比1型糖尿病患者更多。至少發(fā)生1次嚴(yán)重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲類治療<2年>5年

胰島素治療<5年>15年

胰島素治療2型糖尿病1型糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)1型高于2型低血糖風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)病程高于短病程低血糖絕對(duì)人數(shù)2型多于型1型和2型糖尿病的低血糖發(fā)病率與病程相關(guān)1.Reprodu68強(qiáng)化治療與嚴(yán)重低血糖強(qiáng)化控糖低血糖%標(biāo)準(zhǔn)控糖低血糖%ACCORD16.25.1ADVANCE2.71.5VADT21.29.9血糖控制越嚴(yán)低血糖風(fēng)險(xiǎn)越大強(qiáng)化治療與嚴(yán)重低血糖強(qiáng)化控糖標(biāo)準(zhǔn)控糖ACCORD16.25.69無癥狀性低血糖占50%在連續(xù)血糖監(jiān)控（CGM）的糖尿病人中，超過50%出現(xiàn)過無癥狀性低血糖1其他研究者也有類似發(fā)現(xiàn)2,31.Copyright?2003AmericanDiabetesAssociation.

ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.

2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491–494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483–492.0255075100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例,%2型糖尿病患者55.762.546.6發(fā)生≥1次未識(shí)別的低血糖事件的患者,%n=70n=40n=30無癥狀性低血糖占50%在連續(xù)血糖監(jiān)控（CGM）的糖尿病人中，70第四部分

低血糖的危害第四部分

低血糖的危害71低血糖危害巨大心理:導(dǎo)致對(duì)低血糖恐懼血糖：阻礙血糖達(dá)標(biāo)引起血糖波動(dòng)，控制困難誘發(fā)心腦血管事件\猝死\腦功能受損增加慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低血糖危害巨大心理:導(dǎo)致對(duì)低血糖恐懼72Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.

DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.Hypoglycemiaindiabetes

Cryer73急性低血糖首先抑制大腦皮層功能發(fā)生意識(shí)朦朧、定向障礙、嗜睡、精神失常繼而累及基底核、下丘腦等表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、舞蹈樣動(dòng)作、瞳孔散大最后影響延髓出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直、反射消失、呼吸減弱、血壓下降等血糖＜3.0mmol/l時(shí)即可出現(xiàn)腦電圖的異常改變2.5~3.0mmol/l出現(xiàn)認(rèn)知障礙，不能執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)＜1.5mmol/l則導(dǎo)致意識(shí)障礙，可出現(xiàn)驚厥、昏迷等急性低血糖首先抑制大腦皮層功能74反復(fù)持久低血糖低血糖反復(fù)發(fā)作或歷時(shí)較久可導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的病理改變，如點(diǎn)狀出血、腦水腫、壞死、軟化等。長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)低血糖可導(dǎo)致記憶力減退、思維能力下降。反復(fù)持久低血糖低血糖反復(fù)發(fā)作或歷時(shí)較久可導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆75對(duì)心血管系統(tǒng)的影響刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，收縮壓增加、舒張壓降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心絞痛發(fā)作、心力衰竭。低血糖還可誘發(fā)心律失常，引起心房顫動(dòng)、短暫室性或室上性心動(dòng)過速。雖然較少引起持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，但低血糖誘發(fā)惡性心律失?？蓪?dǎo)致猝死。低血糖使急性冠脈綜合征患者住院期間的預(yù)后更差，并增加發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，收縮壓增加76第五部分

糖尿病低血糖的原因第五部分

糖尿病低血糖的原因77糖尿病患者低血糖癥六類病因飲食、飲酒運(yùn)動(dòng)、減重藥物：降糖藥物，伴隨藥物疾?。禾悄虿?，伴隨?。◤念^到腳）感知調(diào)節(jié)：低血糖自我覺察和處理能力受損－血糖調(diào)節(jié)能力受損（升糖降糖能力均受損）增齡：老年糖尿病患者低血糖癥六類病因飲食、飲酒782型糖尿病低血糖發(fā)生率（年）所有低血糖（÷0.8）嚴(yán)重低血糖（×10）飲食控制0.8（1）0.1（1）雙胍（列酮）1.7（2）0.3（3）磺脲（列奈）7.9（10）1.2（12）基礎(chǔ)胰島素21.2（27）3.8（38）基礎(chǔ)加餐時(shí)Ins32.6（41）5.5（55）UKPDS732型糖尿病低血糖發(fā)生率（年）所有低血糖嚴(yán)重低血糖（×10）飲79磺脲引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較格列齊特、格列吡嗪控釋＜格列喹酮、格列吡嗪＜格列美脲＜甲苯磺丁脲＜氯磺丙脲＜格列苯脲磺脲引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較格列齊特、格列吡嗪控釋80第六部分

低血糖的臨床特點(diǎn)第六部分

低血糖的臨床特點(diǎn)81糖尿病低血糖癥臨床特點(diǎn)典型發(fā)作：交感預(yù)警＋神經(jīng)缺糖不典型：無癥狀低血糖夜間低血糖清晨高血糖相對(duì)低血糖血糖波動(dòng)糖尿病早期低血糖血糖值和低血糖癥狀之間可不完全同步糖尿病低血糖癥臨床特點(diǎn)典型發(fā)作：交感預(yù)警＋神經(jīng)缺糖82糖尿病患者低血糖癥：典型糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應(yīng)用降糖藥后(注射胰島素或促泌劑)，空腹或餐前、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后。典型低血糖癥呈發(fā)作性。交感系統(tǒng)過度興奮中樞神經(jīng)受抑制糖尿病患者低血糖癥：典型糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應(yīng)用降糖藥83低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無力饑餓視力模糊四肢發(fā)冷中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀：意識(shí)朦朧或嗜睡精神失常語(yǔ)言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁動(dòng)不按心動(dòng)過速瞳孔散大錐體束征陽(yáng)性延腦受抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小混合性表現(xiàn)低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)受抑制混合性表現(xiàn)84不典型：未察覺性低血糖當(dāng)血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能察覺或沒有交感神經(jīng)興奮的警告癥狀，稱為未察覺的低血糖或無癥狀的低血糖。1型糖尿病患者病程超過20年，有50%患者可以出現(xiàn)未察覺的低血糖妊娠、老年患者易產(chǎn)生未察覺低血糖患者可在無任何低血糖預(yù)警癥狀情況下，發(fā)生昏迷，嚴(yán)重者危及生命夜間低血糖及Somogy現(xiàn)象也均可為未察覺低血糖不典型：未察覺性低血糖當(dāng)血糖降至3.9mmol/L(70mg85未警覺的低血糖特點(diǎn)無典型的自主神經(jīng)的警告癥狀低血糖的神經(jīng)協(xié)調(diào)癥狀是起始癥狀，而且 是低血糖唯一癥狀容易發(fā)展為嚴(yán)重低血糖 未警覺的低血糖特點(diǎn)無典型的自主神經(jīng)的警告癥狀86未警覺的低血糖危險(xiǎn)因素老年長(zhǎng)病程HbA1c接近正?；蚱挺履I上腺素能神經(jīng)敏感性降低低血糖反復(fù)持久對(duì)抗激素調(diào)節(jié)反應(yīng)改變胰高血糖反應(yīng)受損兒茶酚胺反應(yīng)受損

中樞系統(tǒng)對(duì)低血糖反應(yīng)受損

未警覺的低血糖危險(xiǎn)因素老年87不典型：夜間發(fā)生的低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖而無癥狀，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死當(dāng)患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,則患者在睡前需要加餐不典型：夜間發(fā)生的低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化88不典型：空腹高血糖或血糖波動(dòng)“Somogyi”效應(yīng)患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖原因?yàn)榈脱呛筠卓辜に胤置诜磻?yīng)增強(qiáng)，拮抗胰島素的降低血糖作用，從而使患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖“黎明”現(xiàn)象患者夜間血糖控制尚可，但于清晨5-8之間顯著上升原因是睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素拮抗了胰島素的作用，繼而血糖升高夜間持續(xù)的高血糖不典型：空腹高血糖或血糖波動(dòng)“Somogyi”效應(yīng)89不典型：相對(duì)性低血糖即在治療糖尿病時(shí),患者原血糖較高,經(jīng)用胰島素等降糖藥物后在短時(shí)間內(nèi)血糖下降過快或下降幅度過大,患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮癥狀。而實(shí)際血糖處于正常或正常偏高水平。相對(duì)性低血糖患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)癥狀時(shí)，血糖值可高于3.9mmol/L（70mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)。

不典型：相對(duì)性低血糖即在治療糖尿病時(shí),患者原血糖較高,經(jīng)用胰90不典型：血糖波動(dòng)低血糖反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)，導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)，難以控制低血糖－外部和內(nèi)在調(diào)節(jié)－高血糖－低血糖內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制遲鈍－失靈－嚴(yán)重低血糖或高血糖外部調(diào)節(jié)不完全符合機(jī)體需求血糖波動(dòng)損害大于穩(wěn)定性高血糖不典型：血糖波動(dòng)低血糖反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)，導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)，91第七部分

低血糖的診治第七部分

低血糖的診治92是否低血糖？醉酒腦血管意外缺血性腦病精神病無痛性心肌缺血肝昏迷、尿毒癥癡呆是否低血糖？醉酒93低血糖癥診斷診斷：低血糖癥低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)：低血糖癥的臨床表現(xiàn)；靜脈血漿葡萄糖＜3.9mmol/L；給予糖類后癥狀可緩解。靜脈血漿葡萄糖水平是診斷的主要指標(biāo)不同個(gè)體低血糖值有一定差異。

低血糖癥診斷診斷：低血糖癥94糖尿病患者低血糖癥診斷注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性注意無癥狀性低血糖、夜間低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖劇烈波動(dòng)難以控制和早期糖尿病反應(yīng)性低血糖癥尋找發(fā)生低血糖的六大原因糖尿病患者低血糖癥診斷注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性95糖尿病患者低血糖癥常見病因飲食、飲酒運(yùn)動(dòng)、減重藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物疾?。禾悄虿?，伴隨病低血糖自我覺察和處理能力受損增齡：老年糖尿病患者低血糖癥常見病因飲食、飲酒96低血糖癥其他病因器質(zhì)性：肝腎胰嚴(yán)重良惡性疾病：肝硬化、尿毒癥、胰腺癌或胰島素瘤或增生內(nèi)分泌疾病：垂體低功、Addison病、甲減惡性腫瘤先天性糖代謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良功能性：進(jìn)食后胰島素分泌過多外源性：攝入某些藥物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)低血糖癥其他病因器質(zhì)性：97低血糖的治療進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg靜脈或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用糖類皮質(zhì)激素?zé)o意識(shí)障礙有意識(shí)障礙低血糖的治療進(jìn)食靜脈推注50%葡萄糖30-50ml每15-298注意點(diǎn)（1）糖尿病患者懷疑有低血糖時(shí)若無條件立即檢測(cè)血糖，而低血糖癥狀明顯者，應(yīng)首先按低血糖反應(yīng)治療，補(bǔ)糖后15-20分鐘病情無改善者應(yīng)進(jìn)一步確診注意點(diǎn)（1）99注意點(diǎn)（2）糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格來講與一般人低血糖一致。但又具有特殊性。部分患者特別是長(zhǎng)期高血糖（HbA1c大于8%）者，有嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的癥狀但血糖水平高于3.9mmol/L且低于5．6mmol／L，此時(shí)也需要及時(shí)處理以保證大腦等重要器官的能量供應(yīng)注意點(diǎn)（2）糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格來講與一般人低血糖一致。但又100注意點(diǎn)（3）合用α－葡萄糖苷酶抑制劑時(shí)發(fā)生低血糖癥者應(yīng)口服葡萄糖。夜間有低血糖發(fā)作者，特別是睡前血糖低于6.0mmol/L，應(yīng)適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。反復(fù)短期應(yīng)用胰高糖素治療低血糖可能會(huì)失效。磺脲類藥物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲類藥物尤其是長(zhǎng)效藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長(zhǎng)的時(shí)間。

注意點(diǎn)（3）合用α－葡萄糖苷酶抑制劑時(shí)發(fā)生低血糖癥者應(yīng)口服葡101誘因和病因處理糾正低血糖后應(yīng)尋找誘因或病因并給予適當(dāng)?shù)闹委?。除了治療糖尿病外，其他合并疾病也?yīng)同時(shí)治療，例如治療肝