兒科：胸穿和骨穿

關(guān)于兒科：胸穿和骨穿第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測(cè)，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長(zhǎng)簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評(píng)估;胸片、B超或體檢叩診定位。

第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇·根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?！ご罅糠e液時(shí)，穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；·包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時(shí)不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長(zhǎng)兒不超過300～500ml,約20ml/kg。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。第九頁，共二十三頁?022年，8月28日胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日胸腔穿刺---相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾病：腫瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾病：肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾病：敗血癥、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档?/p>

第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長(zhǎng)簽字。

2)骨髓穿刺包一個(gè)，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點(diǎn)用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的長(zhǎng)度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm

處，用左手拇指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右手持穿刺針與髂嵴垂直旋轉(zhuǎn)推入，直至有松動(dòng)的感覺而穿刺針直立不倒為止。深度約1~1.5cm。

5）拔出針芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。

6）取出骨髓液后，連注射器帶穿刺針一起拔出，蓋以消毒紗布?jí)浩?~2分鐘，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺---脛骨前穿刺適用于新生兒或3月以下的嬰兒。操作步驟：1）患兒仰臥位，助手固定下肢。2）脛骨上1/3處皮膚消毒鋪巾，普魯卡因局部麻醉。3）于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟組織達(dá)骨膜后，針頭向下與骨干長(zhǎng)徑成60°角，直至有松動(dòng)的感覺時(shí)表示已進(jìn)骨髓腔。4）拔出針芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。5）取出骨髓液后，處理同髂后上棘穿刺第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺---胸骨穿刺適用于：年齡<2歲，哭鬧不合作患兒禁用胸骨穿刺。操作步驟：1）患兒仰臥，兩臂約束于身旁，胸骨全露。2）常規(guī)皮膚消毒，局部麻醉。3）取胸骨中線、胸骨角上下各1~1.5cm平坦處，左手在胸骨兩側(cè)固定皮膚，取注射器沿中線稍作旋轉(zhuǎn)刺入。4）針頭向患兒頭部，與胸骨成45~60°角，在距胸骨骨膜下約0.5~1cm處，可有脫空感，即達(dá)骨髓腔。5）抽