關(guān)于院內(nèi)深靜脈血栓方案

漢川市人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，為有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療，以促進(jìn)我院VTE防治工作的發(fā)展。特制定我院院內(nèi)VTE防治管理方案，具體如下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理組（一組成成組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組 員：（二）工作職責(zé)：1、參與制定有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處置方案并推進(jìn)實(shí)施。2、負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的會(huì)診討論工作，并指導(dǎo)治療。3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，幫助尋找潛在的危險(xiǎn)因素并制定對(duì)策。4VTEVTE方案的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)估，并提出改進(jìn)方案。二、制定院內(nèi)VTE預(yù)防方案1、對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE者VTE（1）；具體評(píng)估參照CapriniVTE表（2）。2、對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的預(yù)防方式，具體包括非藥物和藥物預(yù)防措施。非藥物包括：（1）活動(dòng)。（2）腔靜脈濾器(IVCF)。（3）機(jī)械(GCS(IPC靜脈泵(VFP)。藥物預(yù)防包括：低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)。3、鑒于抗凝預(yù)防治療本身存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，采取藥物預(yù)防使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診。4、預(yù)防性抗凝藥物使用后,一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施《院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程》(見附件3)。三、制定院內(nèi)VTE患者的臨床處置預(yù)案根據(jù)患者有無VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)估。1、對(duì)DVTDDVTDVT2PTE4）。對(duì)急性高危（大面積休克或低血壓）及疑難PTEVTE方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程（見附件5）進(jìn)行。4、對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后,一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，《院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程》(見附件3)。靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防的準(zhǔn)備和時(shí)間表1、籌備階段（8月）全院學(xué)術(shù)預(yù)防屬多學(xué)科協(xié)作模式，醫(yī)護(hù)一體化、診斷、預(yù)防、治療聯(lián)合。由醫(yī)療部牽頭，分管院長(zhǎng)主導(dǎo)，醫(yī)療部、護(hù)理部、介入及其他臨床科室負(fù)責(zé)人等職能科室組成。醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE推進(jìn)實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE務(wù)人員對(duì)VTE全院VTE（見方案）2（I重癥、婦科、產(chǎn)科-11）負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)容：科室啟動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)（全體人員參加）專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)（?？谱o(hù)士、醫(yī)師培訓(xùn)）相關(guān)臨床流程培訓(xùn)無栓病房的床位數(shù)確定（根據(jù)科室血栓發(fā)生率）20VTE定期月度匯總回顧。3、第二階段：全院范圍內(nèi)推廣VTE預(yù)防（其他科室）負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)容推出針對(duì)全院所有科室的VTE需要開展VTE次VTE定期分批培養(yǎng)專業(yè)人員（專業(yè)護(hù)士）定期進(jìn)行評(píng)估以及臨床工作人員的考核工作，保證VTE防的質(zhì)量研獎(jiǎng)項(xiàng)的申報(bào)工作。組織半年或季度性區(qū)域或者全國(guó)性VTEVTE1

住院患者VTE預(yù)防流程病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化危險(xiǎn)因素評(píng)分（caprini模低（0-1分）型） 中危（2分）

高危3分）2

健康教育記錄/字

通知醫(yī)生（藥物預(yù)防/非藥物預(yù)防）出血風(fēng)險(xiǎn)住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表VTE（基于VTE（基于Caprini）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1分/項(xiàng)□年齡41-60歲□肥胖（BMI≥25）□異常妊娠□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□口服避孕藥或激素替代治療□臥床的內(nèi)科患者□炎癥性腸病史□下肢水腫□靜脈曲張計(jì)劃小手術(shù)□嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）□肺功能異常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□敗血癥（1月內(nèi)）□大手術(shù)（1月內(nèi)）2分/項(xiàng)□年齡61-74（歲）□石膏固定（1月內(nèi)）□患者需要臥床大于72小時(shí)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項(xiàng)□年齡≥75（歲）□深靜脈血栓/肺栓塞歷史□血栓家族史□肝素引起的血小板減少（HIT）□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗體陽(yáng)性□抗血酶原20210A陽(yáng)性□因子Vleiden陽(yáng)性□狼瘡抗凝物陽(yáng)性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心靜脈置管□腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）□大手術(shù)（＞45分鐘）□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項(xiàng)□腦卒中（1月內(nèi)）□急性脊髓損傷（癱瘓1月內(nèi)）□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多反性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）總分合計(jì)評(píng)分□其他高危因素備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)體化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，當(dāng)選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有爭(zhēng)議、疑難、特殊案例或未盡事宜請(qǐng)VTE管理委員會(huì)會(huì)診?！跗渌呶Ｒ蛩?-1分：低危。盡早活動(dòng)、物理預(yù)防。2分：中危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。3-4分：高危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。5-7分：極高危。措施同高危；但不能單用物理預(yù)防。0分：很低危，盡早活動(dòng)，宣傳教育；1分以上：宣傳教育、通知醫(yī)生，懸掛預(yù)警標(biāo)志。附件3院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程出血向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 立即停抗凝藥

急請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治向患者家屬告病危向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒赶蚧颊呒覍俑娌∥Ｏ蚩剖翌I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒负侠韨溲O(jiān)測(cè)急查DIC1、立即停用抗凝藥物；生命體征輸血/新鮮冰凍血漿/IV血前全套、2、向上級(jí)醫(yī)生及患者家屬告病危；3、監(jiān)測(cè)生命體征；血型；5、合血備用；6、酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或IV因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑；7Vit、魚精蛋白等（建議病房搶救車常備兩藥；8、急請(qǐng)血液科、呼吸科、心診治，必要時(shí)考慮手術(shù)止血；9、向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒?。附?WELS的診斷策略低度或中度可能D2聚體檢查陰性 陽(yáng)性不治療 CTPA檢查附件5

高度可能對(duì)患者進(jìn)行分層急性肺栓塞溶栓、抗凝流程溶栓備血當(dāng)APTT<80 S，或

非高危患者抗凝INR連續(xù)2天大于阿 替 普

2

2.0

評(píng)估是否具備CTPA條件

（rt-PA）或 尿 激 20000U/Kg

0.4ml ih Bid開始DVT分（Wells

單用華法林維持INR2.0—3.0是 否姓名：

滴2hs 年

華法林2.5-5mg腫瘤活躍期癱瘓或近膏固定

poQd

11栓塞

（是否增加）檢查近期臥>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi) 1整個(gè)下肢水腫

栓塞治療1

增加 不增加出測(cè)量）

脛骨粗隆下10cm

如患者病情不穩(wěn)定，不能排除肺栓塞

搜尋其他原因既往有DVT病史既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診（baker囊腫破裂淺表靜脈炎蜂 -2窩織炎，腓腸肌損傷）7

深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分體型/肥胖指數(shù)（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）1.10-300體型 BMI 評(píng)分2.31-4011）體重不足 16-18 03.41-5022）體重適中 20-25 14.51-6033）超重 26-30 25.61-7044）肥胖 31-40 36.>7055）過度肥胖 >40 4運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類能走動(dòng)0口服避孕藥： 評(píng)分運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）120-35歲 1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2>35歲 2輪椅3激素替代治療 2完全臥床4懷孕及產(chǎn)褥期 3易血栓 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類外科干預(yù);僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分1.小手術(shù)<30分鐘 1頭部損傷12.擇期大型手術(shù) 2胸部損傷13.急診大手術(shù) 3脊柱損傷24.胸部手術(shù) 3盆腔損傷35.婦科手術(shù) 3下肢損傷46.腹部手術(shù) 37.泌尿外科手術(shù) 38.神經(jīng)外科手術(shù) 39.骨科手術(shù)（腰部以下） 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分評(píng)估說明1）潰瘍性結(jié)腸炎1入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2）血紅球增多癥2評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并計(jì)3）靜脈曲張3算總分?jǐn)?shù)：4）慢性心臟疾病3總分：5）急性心肌梗死