外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力講義15膽系疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力膽系疾病【大綱要求】膽系疾病1.膽石癥（1）膽囊結(jié)石（2）肝外膽管結(jié)石（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石—專用12.膽道感染（1）急性膽囊炎（2）慢性膽囊炎（3）急性梗阻性化膿性膽管炎3.Oddi括約肌狹窄與狹窄性Vater乳頭炎專用24.原發(fā)性硬化性膽管炎專用35.膽道寄生蟲?。?）膽道蛔蟲（2）華支睪吸蟲—專用4（3）膽道姜片蟲—專用56.膽道腫瘤（1）膽囊腫瘤（2）膽管癌7.膽道出血—專用6（1）外傷性膽道出血（2）感染性膽道出血【專用】①肝內(nèi)膽管結(jié)石②Oddi括約肌狹窄與縮窄性Vater乳頭炎③原發(fā)性硬化性膽管炎④華支睪吸蟲⑤膽道姜片蟲⑥膽道出血（外傷性膽道出血、感染性膽道出血）一、膽石癥（一）膽囊結(jié)石靜止性——可無癥狀；典型表現(xiàn)：膽絞痛；膽囊積液——白膽汁。Mirizzi綜合癥解剖病因：膽囊管與肝總管伴行過長或膽囊管與肝總管匯合位置過低。臨床特點：反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)：膽囊增大，肝總管擴張。七版外科學(xué)——膽囊結(jié)石手術(shù)指征（TANG）3-3-2-2（二）肝外膽管結(jié)石1.臨床表現(xiàn)繼發(fā)膽管炎——Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（痛、熱、黃）2.治療——手術(shù)。術(shù)中盡量取石、解除膽道梗阻、術(shù)后保持膽汁引流通暢①膽總管切開取石、T管引流術(shù)（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石【專用】1.病因：膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異。2.病理：梗阻以上肝段或肝葉纖維化和萎縮。3.臨床表現(xiàn)——寒戰(zhàn)、高熱和腹痛；嚴(yán)重者——急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)；反復(fù)膽管炎——肝膿腫；長期梗阻——肝硬化。4.治療——手術(shù)——膽管切開取石。二、膽道感染（一）急性膽囊炎——結(jié)石性膽囊炎（95%）1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀（典型的癥狀，重要！）：右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重；向右肩背部放射；可伴惡心、嘔吐；嚴(yán)重者可有畏寒、發(fā)熱，黃疸。（2）體征：右上腹有壓痛、肌緊張，Murphy征陽性，可觸及腫大且有觸痛的膽囊；（3）實驗室檢查：B超：“雙邊征”。（4）并發(fā)癥：膽囊壞疽、穿孔膽囊積膿急性膽管炎2.治療——手術(shù)起病急，病情重，局部體征明顯，老年病人——早期手術(shù)。臨床癥狀輕，非手術(shù)治療后病情穩(wěn)定并緩解——待急性期過后擇期手術(shù)。病程較晚，發(fā)病3天以上，局部有腫塊并已局限——非手術(shù)治療，待后期擇期手術(shù)。急癥手術(shù)指征：1）寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞計數(shù)在20×109／L；2）黃疸加重；3）膽囊腫大，張力高；4）局部腹膜刺激征；5）并發(fā)重癥急性胰腺炎；6）60歲以上的老年病人。術(shù)式：臨床情況手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)膽囊切除，首選腹腔鏡切除分離膽囊床困難或可能出血者部分膽囊切除高危、或局部粘連解剖不清者先行膽囊造口術(shù)減壓，3個月后切除危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，急性期減壓后擇期手術(shù)（二）慢性膽囊炎——B超首選治療：膽囊切除術(shù)；無癥狀、或腹痛可能有其他并存疾病者手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。（三）急性梗阻性化膿性膽管炎1.病因與病理生理膽管結(jié)石——最常見；其余為腫瘤、炎性狹窄和膽道蛔蟲等。致病菌：革蘭陰性桿菌：大腸桿菌、克雷白菌最常見，厭氧菌也多見?；旌细腥靖鼑?yán)重。2.臨床表現(xiàn)Reynold五聯(lián)征：（痛、熱、黃+休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）3.治療原則——立即緊急手術(shù)！解除膽道梗阻并減壓引流。以切開減壓、引流膽管、挽救生命為主要目的，力求簡單有效。三、Oddi括約肌狹窄與縮窄性Vater乳頭炎【專用】導(dǎo)致“膽囊切除術(shù)后綜合征”（一）病因與膽石有關(guān)。（二）癥狀1.腹痛，牽涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面；2.上腹部“對穿性”疼痛。3.伴惡心、嘔吐。4.存在膽石者易出現(xiàn)黃疸，且不易消退。（三）治療：手術(shù)：1.經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)——首選。2.開放法經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)——用于Oddi括約肌纖維性狹窄者。3.膽總管與十二指腸或Roux-en-Y空腸吻合術(shù)。四、原發(fā)性硬化性膽管炎【專用】特點：肝內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性纖維化狹窄表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤滯病因：感染、遺傳及免疫因素合并癥：潰瘍性結(jié)腸炎（60～72%）1.臨床表現(xiàn)——不明原因黃疸。持續(xù)性梗阻性黃疸，肝硬化、門靜脈高壓、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。2.治療——無理想方法。藥物：皮質(zhì)激素、護肝藥、免疫抑制劑等膽汁引流：在膽管內(nèi)放置支撐引流管。膽腸吻合：切開左右膽管、再行肝管空腸吻合。肝移植術(shù)。五、膽道寄生蟲?。ㄒ唬┠懙阑紫x病1.臨床表現(xiàn)——癥狀重、體征輕。特征性癥狀：突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，疼痛停止的間歇期可無任何癥狀。查體：劍突下輕壓痛。2.治療（1）非手術(shù)解痙止痛：口服33%硫酸鎂，或肌注抗膽堿藥利膽驅(qū)蟲：食醋或烏梅湯，驅(qū)蟲凈纖維十二指腸鏡取蟲（2）手術(shù)——膽總管切開探查、T形管引流手術(shù)。適應(yīng)證：非手術(shù)治療不緩解合并膽管結(jié)石出現(xiàn)重癥膽管炎、肝膿腫、腹膜炎、重癥胰腺炎等并發(fā)癥者。（二）華支睪吸蟲【專用】1.來自——生魚、蝦。2.后果A.寄生在膽道內(nèi)的寄生蟲可多至數(shù)百條——膽道梗阻；B.繼發(fā)膽道感染；C.刺激膽管粘膜——誘發(fā)膽管癌或膽管細(xì)胞癌。D.死亡的蟲體、蟲卵——結(jié)石的核心。3.治療：氯喹。并發(fā)膽管結(jié)石和膽道感染時——手術(shù)。（三）膽道姜片蟲【專用】1.來源：生食水生植物而被感染。2.對機體的危害：成蟲偶可侵入膽道——機械性梗阻和化膿性感染。3.治療：藥物：口服去氫吐根素。手術(shù)取出寄生蟲并引流膽管。六、膽道腫瘤（一）膽囊腫瘤1.良性——手術(shù)指征：直徑≥1cm、無蒂、有臨床癥狀、伴有膽囊結(jié)石、在觀察中體積增大者。2.膽囊癌——膽囊切除術(shù)。部分非癌病人，進(jìn)行“預(yù)防性”手術(shù)：A.有癥狀，膽囊結(jié)石直徑＞3cm；B.膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm或廣基息肉；C.臨床診斷為腺瘤樣息肉；D.“瓷化”膽囊。（二）膽管癌由4部分組成：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段①上段膽管癌：肝門部膽管癌（左右肝管+肝總管）②中段膽管癌：膽囊管開口至十二指腸上緣（膽總管第一段）③下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭（膽總管第二、三、四段）1.臨床表現(xiàn)①黃疸。②膽囊腫大：病變在中下段者膽囊腫大。③肝大：肋緣下可觸及肝臟，可有消化道出血。④膽道感染。2.診斷——首選B超。3.膽管癌的治療——手術(shù)（TANG總結(jié)）腫瘤位于手術(shù)方式上段Ⅰ型肝總管，未侵犯左右肝管匯合部肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)Ⅱ型侵犯匯合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管分別行膽管癌切除加同側(cè)肝切除、對側(cè)膽管空腸吻合術(shù)Ⅲb型侵犯左肝管Ⅳ型同時侵犯左右肝管僅作膽道引流術(shù)中段切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管，十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”，肝總管空腸吻合術(shù)下段胰十二指腸切除術(shù)七、膽道出血【專用】國內(nèi)多由膽道感染引起，國外多由外傷引起。1.臨表傷后1～2周時突然發(fā)生上腹部劇烈絞痛，與膽絞痛相似，隨后出現(xiàn)嘔血、便血，伴隨血壓下降、貧血；經(jīng)止血、抗休克處理后可短暫緩解，但經(jīng)數(shù)天或1～2周可再次突然發(fā)作。病人可因反復(fù)大出血衰竭死亡。2.治療：首選——經(jīng)皮選擇性肝動脈造影、栓塞術(shù)。手術(shù)——結(jié)扎相應(yīng)血管。位置較深的血管——結(jié)扎該肝葉動脈。血腫較大而壁厚——肝部分切除或肝葉切除?！緦崙?zhàn)演習(xí)】女性患者，40歲，因餐后半小時下腹部持續(xù)劇烈疼痛15小時入院，腹痛于坐位及膝胸位減輕。既往有膽石癥病史。查體：體溫38.5℃，脈搏130次／分，呼吸28次／分，血壓90／50mmHg。鞏膜黃染，腹脹，腹軟，上腹部壓痛明顯，反跳痛輕，Murphy征陽性，腸鳴音弱。1.為明確診斷應(yīng)急診檢查的項目包括A.血清淀粉酶B.尿淀粉酶C.尿素氮／肌酐廓清率D.腹部X線平片E.上消化道鋇餐造影F.血清鈣G.血常規(guī)H.心電圖I.風(fēng)濕系列J.乙型肝炎表面抗原定量K.腫瘤系列測定L.補體、抗“O”檢查[答疑編號700869150101]

【答案】A、B、C、D、F、G、HAB針對胰腺炎；C了解重要臟器功能；D針對消化道穿孔；E鋇餐不適于急診檢查，F(xiàn)針對重癥胰腺炎；G常規(guī)檢查；H除外膽心反射，同時了解重要臟器受累情況。IJKL均不屬急診檢查范圍2.患者持續(xù)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高，此時急需采取的措施包括A.禁飲食B.胃腸減壓C.阿托品肌內(nèi)注射D.嗎啡肌注E.輸血F.氧氣吸入G.建立靜脈通路H.補充晶體液擴容I.靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑J.應(yīng)用生長抑素K.多巴胺等維持血壓L.小劑量激素控制炎癥反應(yīng)[答疑編號700869150102]

【答案】A、B、C、F、G、H、I、JAB禁食減壓，減少消化液的分泌；C抑制胰腺分泌/松弛平滑??；D禁忌；E無必要；FGH常規(guī)處理；IJ減少胰液分泌；K血壓降低應(yīng)首先擴容；L診斷不清暫不宜使用激素。3.檢查結(jié)果：血淀粉酶300蘇氏單位，尿淀粉酶750蘇氏單位，腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見氣液平，無膈下游離氣體。白細(xì)胞16.4×109／L，中性粒細(xì)胞80%。B超見膽囊內(nèi)有強回聲光團伴聲影，膽囊壁厚0.5cm。該患者可能的診斷有A.胃十二指腸潰瘍B.胃穿孔C.十二指腸穿孔D.膽囊炎E.肝膿腫F.腸梗阻G.膽石癥H.急性胰腺炎I.脾梗死J.局限性腹膜炎K.急性闌尾炎L.腹膜后淋巴結(jié)炎[答疑編號700869150103]

【答案】D、G、H、JA潰瘍病淀粉酶不會明顯升高；BC無膈下游離氣體可除外消化道穿孔；DG膽囊壁厚，有聲影支持膽囊炎、膽石癥；E肝膿腫不會產(chǎn)生以上臨床癥狀；H不能除外；I不會有以上癥狀；J腹膜壓痛反跳痛腹脹提示腹膜炎；K壓痛點在上腹不支持闌尾炎；L不會有以上癥狀。4.入院第2天患者腹痛加重，上腹部壓痛伴腹肌緊張，反跳痛明顯，移動性濁音陽性，復(fù)查白細(xì)胞17.8×109／L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白90g／L，血淀粉酶386蘇氏單位，尿淀粉酶890蘇氏單位，此時應(yīng)優(yōu)先采取的檢查包括A.腹部穿刺B.ERCPC.胃腸X線鋇餐造影D.腹部CTE.肝炎病毒免疫學(xué)F.肝功能及腎功能G.MRCPH.凝血功能I.血氣分析J.血生化K.腹腔動脈造影L.腹水淀粉酶[答疑編號700869150104]

【答案】A、D、F、H、J、L，圍繞是否出血壞死型胰腺炎展開。5.腹部穿刺抽出少量血性液體，腹部透視無膈下游離氣體，血壓：75／45mmHg，血紅蛋白：70g／L，CEA35ng／ml，AFP30ng／ml，目前考慮的疾病有A.胃十二指腸潰瘍B.急性壞死性胰腺炎C.膽囊炎D.急性壞死性小腸炎E.原發(fā)性腹膜炎F.胰頭癌G.彌漫性腹膜炎H.急性化膿性闌尾炎I.原發(fā)性肝癌J.腹膜后淋巴結(jié)炎[答疑編號700869150105]

【答案】B、C、G6.腹腔穿刺液淀粉酶800蘇氏單位，進(jìn)一步的處理是A.抗