重醫(yī)大外科學(xué)講義06多器官功能不全綜合征

第六章多器官功能不全綜合征第一節(jié)概論多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。例如：嚴(yán)重的膿毒癥、創(chuàng)傷或燒傷，可繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎衰竭(ARF)、應(yīng)激性潰瘍等。此類急癥的過(guò)程先是由Tilney于1973—1974報(bào)告，命名為"序貫性系統(tǒng)器官衰竭"和"多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)"。隨即受到外科界重視，因?yàn)镠SOF與危重急癥的預(yù)后有密切關(guān)系。隨著臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)MSOF屬于全身性病理連鎖反應(yīng)，受累的器官處于變化中，病變有輕有重，所以改稱為HODS。一、病因(一)發(fā)病基礎(chǔ)：在外科，MODS可能發(fā)生于下列急性病癥過(guò)程中：1．創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織損傷嚴(yán)重或失血、血液成分多；2．各部位感染性病變?cè)斐蓢?yán)重膿毒癥；3．各種原因的休克，或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后；4．其他，如出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后等等。病人如果原有某種疾病，遭受上列急性損害后更易發(fā)生MODS。①慢性器官病變?nèi)绻谛牟?、肝硬化、慢性腎病等：②免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制劑(皮質(zhì)激素、抗癌劑等)、營(yíng)養(yǎng)不良等。此外，輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用等的失誤或失宜，也是MODS的誘因。(二)發(fā)病機(jī)制：MODS的發(fā)病機(jī)制在近年有不少的研究，但至今尚未完全明了?？偟膩?lái)看，機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，發(fā)生劇烈的防御性反應(yīng)，一方面可起穩(wěn)定自身的作用，另一方面又可起損害自身的作用。后一方面是指體液內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)胞因了、炎癥介質(zhì)及其他病理性產(chǎn)物，對(duì)細(xì)胞組織起各種損害作用，可導(dǎo)致器官功能障礙，啟動(dòng)MODS。前述的各種急性病癥有共同的病理生理變化，即組織缺血一再灌注過(guò)程和(或)全身性炎癥反應(yīng)。組織缺血可由休克、大量的失血失液、嚴(yán)重的損傷、心跳驟停等引起。此時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有兒茶酚胺、血管加壓素等釋放，致使血管收縮和微循環(huán)障礙。經(jīng)過(guò)輸液輸血等處理，組織得到血液再灌注。然而，曾受缺血損害的細(xì)胞發(fā)生凋亡(胞膜皺縮、核固縮碎裂、染色體DNA斷裂等)，可使器官功能失常。例如：腸的缺血—再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)造成腸粘膜屏障破壞，由于腸管內(nèi)本有大量細(xì)菌，導(dǎo)致腸道細(xì)菌／內(nèi)毒素移位，隨之發(fā)生全身性內(nèi)皮細(xì)胞活化，啟動(dòng)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)。結(jié)果可使肺、心肌等受損。全身性炎癥反應(yīng)可起源于感染或損傷。局部發(fā)炎時(shí)即有白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等變化，并有炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，原來(lái)可起對(duì)抗感染和修復(fù)損傷組織的作用。但當(dāng)炎癥加劇時(shí)，過(guò)多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放、酶類失常和氧自由基過(guò)多、前列腺素和血栓素失調(diào)，或加以細(xì)菌毒素的作用，可引起體溫、心血管、呼吸、血細(xì)胞等多方面失常(所謂"全身性炎癥反應(yīng)綜合征")。如果合并組織的缺血一再灌注損傷，就更容易造成MODS。二、臨床表現(xiàn)和診斷MODS的臨床過(guò)程可有兩種類型：①一期速發(fā)型，是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS+ARF、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)+ARDS+ARF。此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥甚為嚴(yán)重。但發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸于復(fù)蘇失效，未列為MODS。②二期遲發(fā)型，是先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過(guò)一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型的形成往往由于繼發(fā)感染持續(xù)存在毒素或抗原。各系統(tǒng)器官的功能障礙，有的在臨床方面表現(xiàn)比較明顯，有的要待病變進(jìn)展到相當(dāng)程度才有明顯的臨床表現(xiàn)。心血管、肺、腦和腎的功能障礙大多表現(xiàn)明顯；而肝、胃腸和血液凝固系統(tǒng)等的功能障礙，至較重時(shí)才有明顯的臨床表現(xiàn)。利用化驗(yàn)、心電診斷、影像和介人性監(jiān)測(cè)方法，可以較早且較為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)器官功能障礙。例如：血?dú)夥治隹梢燥@示肺換氣功能；尿比重和血肌酐等的測(cè)定可以顯示腎功能；Jb電圖和中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)可以顯示心血管功能；等等。所以，MODS的診斷需要臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查結(jié)果的綜合分析。至今，研究者尚未對(duì)MODS的診斷指標(biāo)取得統(tǒng)一的協(xié)議。有關(guān)的各系統(tǒng)器官病癥還各有詳細(xì)的診斷方法，可查閱各論。各地醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備條件不相等同，較大的醫(yī)院有急診?？?、加強(qiáng)治療室(ICU)和較齊全的儀器裝置，能夠及時(shí)確診各系統(tǒng)器官的功能障礙和病變。在基層醫(yī)院，技術(shù)設(shè)備不夠齊全，就不容易及時(shí)診斷MODS，為此應(yīng)做到下列幾點(diǎn)：1．熟悉MODS的高危因素，一旦發(fā)現(xiàn)前述的發(fā)病基礎(chǔ)，應(yīng)即提高警覺(jué)。對(duì)急癥病人常出現(xiàn)的呼吸加快、心率加速和血壓偏低、神志失常、尿量減少等，不可籠統(tǒng)地歸于"病情較重"而不深入檢查識(shí)別，必須考慮到MODS的可能性。2．運(yùn)用癥狀診斷學(xué)知識(shí)，結(jié)合具體病情作出鑒別診斷。例如：對(duì)呼吸加快，應(yīng)鑒別呼吸系統(tǒng)病變(梗阻、炎癥、肺不張、ARDS等)、心力衰竭、全身性病變(發(fā)熱、酸中毒、貧血等)抑或精神因素(過(guò)度緊張等)。又如：對(duì)尿量驟然減少，應(yīng)鑒別腎前性(脫水、休克等)、腎后性(尿路梗阻)抑或腎性(急性腎小管壞死、其他腎內(nèi)廣泛性損害)。鑒別應(yīng)從分析病史和體征著手，有目標(biāo)地選用醫(yī)技檢查方法，以節(jié)省時(shí)間和減輕病人負(fù)擔(dān)。3．診斷器官系統(tǒng)功能障礙的病變，愈早愈好。然而，器官病變的早期可能表現(xiàn)不典型，或當(dāng)時(shí)缺少所需的檢查儀器，一時(shí)難以確定病變性質(zhì)。遇此情況可進(jìn)行試驗(yàn)性治療，可能有助于診斷。例如急腹癥病人呼吸加速、有窘迫感且煩躁不安，尚無(wú)發(fā)紺和肺部呼吸音改變。在缺少血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)條件下，可先試用氧治療。如果用一般的經(jīng)鼻吹氧法無(wú)效，而用面罩增高吸人氧濃度和輔助呼吸有效，則應(yīng)考慮可能為ARDS。正式使用呼吸機(jī)支持呼吸，密切觀察其過(guò)程，需用機(jī)2目或更久時(shí)間，則可診斷為ARDS。4．發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障礙，即應(yīng)根據(jù)其對(duì)其他系統(tǒng)器官的影響，病理連鎖反應(yīng)的可能性，檢查有關(guān)的病理生理改變。例如：發(fā)現(xiàn)出血傾向可疑DIC時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)ARDS、ARF、胃腸出血、腦出血等，觀察病情變化和作有關(guān)的檢驗(yàn)，利于預(yù)防和治療。三、預(yù)防MODS發(fā)生進(jìn)展后有相當(dāng)高的死亡率，必須積極救治以挽救病人生命。而預(yù)防更有事半功倍的優(yōu)點(diǎn)。各個(gè)器官衰竭的預(yù)防方法各有特點(diǎn)，下述五項(xiàng)是預(yù)防MODS的基本要點(diǎn)：1．處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療。診斷不但要明確主要的病變(部位、病損性質(zhì)及程度)，還要了解主病以外其他重要器官的功能有無(wú)改變(包括并發(fā)癥、原有的疾病等)。治療要根據(jù)具體病情的輕重緩急采取措施，首先是搶救病人生命。搶救治療當(dāng)然要有重點(diǎn)，還應(yīng)避免顧此失彼而誘發(fā)MODS(前述的醫(yī)源性誘因)。訂立處理各種急癥的常規(guī)，使檢查診斷和治療比較周全，具有整體觀點(diǎn)。例如：急性胰腺炎的檢查項(xiàng)目，除了腹部體征、胰酶、血鈣等，還應(yīng)含心血管、肺、肝、腎等的功能檢查。ICU具備精密儀器裝置和專門人員，監(jiān)測(cè)并治療重要器官的病癥，能挽救不少危重病人的生命。2．重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧?，F(xiàn)場(chǎng)急救和住院治療(含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后)的過(guò)程中，都要及時(shí)處理失血、失液、休克、氣道阻塞、換氣功能低下等。強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，因?yàn)榻M織低灌流和缺氧的時(shí)間愈久，組織損害愈重，缺血一再灌注綜合征也嚴(yán)重。例如：腎缺血過(guò)久可造成ARE；腦缺血過(guò)久可造成腦水腫甚至腦壞死。所以要積極支持循環(huán)呼吸，盡快改善各器官的功能。然而實(shí)旌救治方法時(shí)，還需注意避免誘發(fā)或加重某些器官的病變。例如：快速的大量輸液雖能迅速擴(kuò)充血容量，但過(guò)度時(shí)增加心負(fù)荷，可能促成肺、腦等發(fā)生或加重水腫。為此應(yīng)監(jiān)濺血壓、中心靜脈壓、尿量等，需要時(shí)使用利尿劑、心血管藥物等。3．肪治感染是預(yù)防MODS極為重要舶措施。因?yàn)椋徊糠諱ODS直接起源于感染(如急性化膿性膽管炎、急性腹膜炎等)：另一部分MODS發(fā)生于創(chuàng)傷；燒傷等病例，也常與合并感染相關(guān)。對(duì)感染病變，要盡可能使之局限化、減輕毒血癥。一方面根據(jù)致病菌選用有效的抗菌藥，外科感染常山多種致病菌引起，故常需廣譜抗菌藥或抗菌藥聯(lián)合。另一方面要用手術(shù)、置管等方法充分引流感染性物質(zhì)。感染性物質(zhì)存留于體內(nèi)，即使使用丈量抗菌藥，仍不能減輕毒血癥。因此，感染病例用了抗菌藥或已經(jīng)初步引流術(shù)，但體溫；白細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等變化仍不能好轉(zhuǎn)，應(yīng)用X線、B型超聲波、CT等方法尋找隱匿的感染病灶，以便再作處理。嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等，可使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的功能降低，免疫球蛋白也有改變，故抗感染能力低下而易受感染乙處理時(shí)應(yīng)特別注意無(wú)菌操作和止血、清除失括組織和異物等，并用預(yù)防性抗菌藥(傷后：4小時(shí)內(nèi)或術(shù)前、術(shù)中用藥)，還可用某些免疫血清或克隆抗體。4．盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿度的平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理活動(dòng)等，因?yàn)榕c器官系統(tǒng)功能相關(guān)：例如：酸中毒可影響心血管和肺等；堿中毒可影響腦等；營(yíng)養(yǎng)不良可降低免疫功能、消耗肌組織等：焦慮抑郁的心情也可影響器官功能。5．及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免形成MODS。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，治療單一器官功能不全的效果，勝過(guò)治療MODS。例如：重度燒傷和擠壓傷?？衫^發(fā)ARF(后者稱"擠壓傷綜合征")，表現(xiàn)為無(wú)血容量不足情況下尿少或無(wú)尿，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)診斷；并調(diào)控水和電解質(zhì)平衡、給予利尿劑；提供能量、調(diào)整抗菌藥等。同時(shí)還應(yīng)密切注意ARDS、應(yīng)激性潰瘍等的征兆，加以必要的預(yù)防措施。第二節(jié)急性腎衰竭急性腎衰竭（acuterenalfailure;ARF）是指由各種原因引起的急性腎臟功能損害，及由此所至的血中氮肥質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及不電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征（MODS）。尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿，尿量不足100ml稱為無(wú)尿。當(dāng)24小時(shí)尿量低于500ml時(shí)，即使最大滲透量（壓）達(dá)1000mmol/L，仍不足以維持溶解質(zhì)的平衡，而會(huì)出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。但尿量不是判斷有無(wú)急性腎衰竭的唯一指標(biāo)。有時(shí)24小時(shí)尿量超過(guò)800ml，但血中肌酐、尿量氮進(jìn)行性升高，稱為非少尿型急性腎衰竭，多見于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略。一、病因及發(fā)病機(jī)理病因與分類腎臟行使正常功能需要有足夠的血液循環(huán)、完整的細(xì)胞功能及通暢的腎小管內(nèi)液體流動(dòng)，能調(diào)節(jié)體液量和成份、維持酸堿平衡、排出代謝產(chǎn)物以及合成和分泌激素。根據(jù)不同病因及早期處理的差異，臨床上將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類。1．腎前性由于脫水、出血、休克等因素所致之血容量減少；全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒癥等引起的有效血容量減少：心排量不足、靜脈壓力降低、心臟疾病所致之心臟收縮功能不良以及腎血管病變：均可引起腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球過(guò)濾過(guò)率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無(wú)結(jié)構(gòu)損害。但不及時(shí)處理，可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)性損害而成為腎性急性腎衰竭。2．腎后性是指由于雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。常見原因有結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。解除梗阻后即可恢復(fù)。若梗阻時(shí)間過(guò)久，亦將引起腎實(shí)質(zhì)性損害而導(dǎo)致腎性急性腎衰竭。3．腎性各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變。導(dǎo)致缺血的原因很多，如大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)等。造成腎損害的腎毒性物質(zhì)有：氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素；重金屬如鉍、汞、鉛、砷等、其它藥物如造影劑，阿昔洛韋，順鉑，兩性霉素B；生物性毒素如蛇毒、魚膽、蕈毒等，有機(jī)溶劑如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等。有些因素既可造成腎缺血、又可引起腎中毒，如大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克、肝腎綜合征等。約60％的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)。腎前性和腎后性因素所致者，早期階段僅僅是功能障礙而無(wú)明顯器質(zhì)性損害，若病因未及時(shí)糾正而繼續(xù)進(jìn)展，才引起腎實(shí)質(zhì)性損害。發(fā)病機(jī)理ARF的發(fā)生是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，尚在繼續(xù)研究中，但已知腎血管收縮缺血和腎小管細(xì)胞變性壞死是主要原因(圖6—2—1)。(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。GFR在不同平均動(dòng)脈壓下能自行調(diào)整。當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至<90mmHg(12kPa)，GFR下降，當(dāng)下降至60mmHg(8kPa)，GFR下降一半。腎灌注壓力不足僅是ARF的起始因素。在腎缺血24～48小時(shí)后即使腎血流量恢復(fù)，腎功能并不恢復(fù)。說(shuō)明尚有其他影響因素，腎小管病變及缺血一再灌注損傷起主要作用。(二)腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎毒性物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞。是ARF持續(xù)存在的主要因素。引起腎小管細(xì)胞壞死的機(jī)制是：腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流，使胞漿內(nèi)鈣離子明顯增加，激活了鈣依賴性酶如一氧化氮合成酶、鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶(calpain)，磷酸解脂酶A2(PLA2)等，導(dǎo)致腎小管低氧性損傷。氧自由基及其它毒性物質(zhì)可直接損害腎小管。(三)腎小管機(jī)械性堵塞是急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素。脫落的粘膜、細(xì)胞碎片，Tamm—Horsfall蛋白均可在缺血后引起腎小管堵塞；濾過(guò)壓力降低更加重了這一損害。嚴(yán)重?cái)D壓傷或溶血后產(chǎn)生的血紅蛋白、檢蛋白亦可導(dǎo)致腎小管堵塞。(四)缺血—再灌注損傷。腎缺血—再灌注將加重器官的損害。實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其它有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。氧自由基的釋放，使腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧，化導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙甚至死亡。其它如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參于這一過(guò)程。再灌注損傷還可引起血管功能異常。(五)非少尿型急性腎衰竭是由于腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致。當(dāng)僅有部份腎小管細(xì)胞變性壞死和腎小管堵塞，腎小管與腎小球損害程度不一致時(shí)，以及有些腎單位血流灌注量并不減少，血管并無(wú)明顯收縮和血管阻力不高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)非少尿型急性腎衰竭。二、臨床表現(xiàn)急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。少尿型ARF臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿和多尿兩個(gè)不同時(shí)期。(一)少尿或無(wú)尿期一般為7～14天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1月。少尿期越長(zhǎng)，病情愈嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段。1．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(1)水中毒：體內(nèi)水份大量積蓄，導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、肺水腫及腦水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡以至昏迷等癥狀。若不嚴(yán)格限制水份和鈉的攝入，極易加重。(2)高鉀血癥：是少尿無(wú)尿階段最重要的電解質(zhì)失調(diào)，是急性腎衰竭死亡的常見原因之一。正常人90％的鉀離子經(jīng)腎臟排泄。少尿或無(wú)尿時(shí)，鉀離子排出受限。若同時(shí)有嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷或感染時(shí)，分解代謝增加，更有大量鉀釋出，血鉀迅速高達(dá)危險(xiǎn)水平。血鉀升高時(shí)往往并無(wú)明顯臨床癥狀；到達(dá)一定程度，影響心臟功能時(shí)，方出現(xiàn)心律失常、甚至心跳驟停。因此必須密切注意血鉀及心電圖改變。最初心電圖變化表現(xiàn)為Q-T間期縮短及T波高尖；當(dāng)血鉀升高至6.5mmol／L以上，出現(xiàn)QRS間期延長(zhǎng)、PR間期增寬、P波降低，如不緊急處理，則有引起心肌纖顫或心跳驟停可能。(3)高鎂血癥：正常情況下，60％的鎂由糞便排泄，40％由尿液排泄。在急性腎衰竭時(shí)，血鎂與血鉀呈平行改變，因此當(dāng)有高鉀血癥時(shí)必然有高鎂血癥。高血鎂引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，可出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷甚至心臟停搏。心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，QRS增寬，T波增高。(4)高磷血癥和低鈣血癥：60％～80％的磷轉(zhuǎn)向腸道排泄時(shí)，與鈣結(jié)成不溶解的磷酸鈣而影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。低血鈣會(huì)引起肌肉搐搦，并加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。(5)低鈉血癥：急性腎衰竭時(shí)，低血鈉主要是水潴留的結(jié)果。同時(shí)還有下列情況可能產(chǎn)生低鈉血癥：鈉過(guò)多丟失，如嘔吐、腹瀉、大量出汗時(shí)；代謝障礙使"鈉泵"效應(yīng)下降，細(xì)胞內(nèi)鈉不能泵出，細(xì)胞外液鈉含量下降；腎小管功能障礙，鈉再吸收減少。(6)低氯血癥：因氯和鈉往往是在相同比例下丟失，低鈉血癥常伴有低氯血癥。若大量胃液丟失，如頻繁嘔吐時(shí)，氯比鈉丟失更多。(7)酸中毒：代謝性酸中毒是急性腎衰竭少尿期的主要病理生理改變之一。酸性代謝產(chǎn)物如硫酸鹽、磷酸鹽等不能排出；腎小管功能損害丟失堿基和鈉鹽，以及氫離子不能與NH3結(jié)合而排出：無(wú)氧代謝增加，造成代謝性酸中毒并加重高鉀血癥。突出的表現(xiàn)為呼吸深而快，呼氣帶有酮味，面部潮紅，并可出現(xiàn)胸悶、氣急、軟弱、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，心律失常，甚至發(fā)生心臟停搏。2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。若分解代謝增加，如伴有發(fā)熱、感染、損傷時(shí)，血中尿素氮和肌酐快速升高，病情嚴(yán)重，預(yù)后差。與此同時(shí)，血內(nèi)其它毒性物質(zhì)如酚、胍等增加，形成尿毒癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等。3．出血傾向由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、齒齦及胃腸道出血。消化道出血更加速血鉀和尿素氮的升高。有時(shí)可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。(二)多尿期當(dāng)24小時(shí)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000ml以上。一般歷時(shí)14天。在開始的一周內(nèi)，由于腎小管上皮功能尚未完全恢復(fù)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐、和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化可能。當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。由于體質(zhì)虛弱，極易發(fā)生感染，仍有一定的危險(xiǎn)性，可因低血鉀或感染而死亡。多尿期尿量增加有三種形式：突然增加、逐步增加和緩慢增加。后者在尿量增加至一定程度時(shí)若仃滯不前不再增加，提示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后不良。(三)多尿期后處于恢復(fù)階段，病人體質(zhì)虛弱，有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。需待數(shù)月方能恢復(fù)正常。非少尿型急性腎衰竭：無(wú)少尿或無(wú)尿，每日尿量常超過(guò)800mL。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對(duì)為好。但臨床上不可忽視此型腎衰竭。三、診斷及預(yù)防(一)詳細(xì)訊問(wèn)病史及體格檢查十分重要應(yīng)注意有無(wú)各種引起低血壓的原因，是否接受過(guò)輸血，是否接受過(guò)主要經(jīng)腎臟排泄或有腎毒性藥物治療。若有嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、感染及嚴(yán)重肝病等時(shí)，應(yīng)高度警惕有發(fā)生急性腎衰竭的可能。注意可能引起腎輸尿管梗阻的各種因素。腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無(wú)尿，全身癥狀往往不明顯。頸靜脈充盈程度是估計(jì)中心靜脈壓的簡(jiǎn)易方法。心肺聽診可了解有無(wú)心力衰竭。額前和肢體水腫對(duì)ARF的原因及目前水、電解質(zhì)平衡和心臟功能有提示作用。估計(jì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度亦有提示作用。(二)尿量及尿液檢查①精確記錄每小時(shí)尿量。危重病人尤其是昏迷病人，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，以觀察和收集尿液。②注意尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞。③尿比重或尿滲透壓測(cè)定。腎前性急性腎衰竭時(shí)尿液濃縮，尿比重和滲透壓高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿，尿比重衡定于1.010～1.014之間。④尿常規(guī)檢查紙片法檢查常不能提示診斷，顯微鏡檢查有一定意義。急性腎小管壞死時(shí)，可見腎衰管型，為有寬大顆粒管型的腎小管上皮細(xì)胞。大量蛋白和紅細(xì)胞管型常提示為急性腎小球性腎炎。有白細(xì)胞管型提示為急性腎孟炎。早期腎前性ARF，尿液檢查常無(wú)異常。腎后性ARF，尿液檢查可無(wú)異常或有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。(三)血液檢查1．血常規(guī)檢查嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性問(wèn)質(zhì)性腎炎可能2．血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol/L。若尿素氮升高較肌酐明顯，其比例大于20時(shí)提示有高分解代謝存在，常見于嚴(yán)重?zé)齻?、膿毒癥時(shí)。高分解代謝狀態(tài)時(shí)，高血鉀及代謝性酸中毒程度也增加，預(yù)后不佳，應(yīng)予高度重視。3．血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿[HCO3-]測(cè)定，對(duì)ARF的進(jìn)程及代謝紊亂的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理至關(guān)重要。(四)腎前性和腎性ARF的鑒別1．補(bǔ)液試驗(yàn)按圖6—2進(jìn)行，但心肺功能不全者不宜應(yīng)用。2．血液及尿液檢查指標(biāo)根據(jù)血、尿化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算，以濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)及腎衰指數(shù)(RFI)最為敏感，F(xiàn)ENa(％)=尿Na／血Na(Una/PNa)×血肌酐/尿肌酐(PCr／UCr)×100，RFI=UNa×(PCr/UCr)。即使尿量超過(guò)500ml／d時(shí)，只要FENa和RFI均>1仍可提示腎性急性腎衰竭。尿滲透壓，自由水清除率，尿鈉排出量的診斷價(jià)值次之。尿比重不甚正確，但簡(jiǎn)便。這些指標(biāo)變化的基本原理是：若為腎前性ARF，尿中水及鈉重吸收多，而肌酐重吸收少，呈高張尿，而腎性ARF則相反。(五)腎性與腎后性ARF的鑒別腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無(wú)尿。B型超聲檢查可顯示腎輸尿管積水。平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。磁共振水成像可不應(yīng)用造影劑而顯示尿路梗阻部位及程度。輸尿管插管既可進(jìn)一步確定梗阻又有治療作用。預(yù)防ARF的治療比較困難且死亡率較高，采取有效的預(yù)防措施十分重要。1．注意高危因素ARF的高危因素包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、各種因素引起的持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)，均應(yīng)及時(shí)處理、預(yù)防或減輕這些因素的影響，以免引起腎缺血和中毒。2．積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生。3．對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時(shí)，應(yīng)用5%碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、檢蛋白阻塞腎小管或其它腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞。4．在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或呋塞米(速尿)，以保護(hù)腎功能。甘露醇用量不宜超過(guò)100g。呋塞米1～3g/d，可使少尿型ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?。多巴?.5～2μg/(kg·min)可使腎血管擴(kuò)張，以增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量。5．出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF。四、治療若已發(fā)展到器質(zhì)性腎衰竭，不論少尿型或多尿型ARF，都必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)包括：計(jì)出入水量，防止高血鉀，維護(hù)營(yíng)養(yǎng)和熱量供給，防止和控制感染。（一）少尿期治療少尿型的治療原則是維護(hù)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生的穩(wěn)定。高血鉀是主要死亡原因。水中毒往往是醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)所至。1．限制水份和電解質(zhì)嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，包括尿液、糞便、引流物、嘔吐物量和異常出汗量。量出為入，以每天體重減少0.5公斤為最佳(提示處于液體平衡狀態(tài))。根據(jù)"顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水"的公式為每日補(bǔ)液量的依據(jù)，寧少勿多，以免引起水中毒。顯性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途徑丟失的液體。非顯性失水為皮膚及呼吸道揮發(fā)的水份，一般為600～1000ml／天。內(nèi)生水為體內(nèi)代謝所產(chǎn)生的水分，約400～500ml，天。通過(guò)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)護(hù)血容量狀況。嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。除了糾正酸中毒外，一般不補(bǔ)充鈉鹽，血鈉維持在130mmol／L左右即可。注意鈣的補(bǔ)充。2．維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量目的是減少蛋白分解代謝至最低程度，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。補(bǔ)充適量的碳水化合物能減少蛋白分解代謝，體重70kg的病人經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充100g葡萄糖可能使蛋白的分解代謝由每天70g降至45g；補(bǔ)充200g葡萄糖則蛋白分解代謝降至每天20～30g。(再增加攝入量，蛋白分解代謝不再減少。盡可能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充。不必過(guò)份限制口服蛋白質(zhì)，每天攝入40g蛋白質(zhì)并不加重氮質(zhì)血癥。以血尿素氮和肌酐之比不超過(guò)10：1為準(zhǔn)。透析時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。注意維生素的補(bǔ)充。3．預(yù)防和治療高血鉀高血鉀是少尿期最主要的死亡原因。除了嚴(yán)格控制鉀的攝入外，應(yīng)減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素，如供給足夠的熱量、控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血等。當(dāng)血鉀超過(guò)5.5mmol／L，應(yīng)用下列方法治療：10％葡萄糖酸鈣20ml經(jīng)靜脈緩慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心臟的毒性作用：或以5％碳酸氫鈉l00ml靜脈滴注或25g葡萄糖及6U胰島素緩慢靜脈滴注，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而降低血鉀。上述方法起效快但僅短時(shí)間有效果。當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol／L或心電圖有高血鉀圖形時(shí)，有透析指征。可口服鈉型或鈣型離子交換樹酯與鉀交換，使鉀排出體外。因鈉型樹酯有引起便秘和鈉潴留可能，近來(lái)都應(yīng)用鈣型樹酯。lg樹酯可交換鉀0.8～1.0mmol。每天口服20～60g可有效降低血鉀，但起效所需時(shí)間長(zhǎng)。亦可將樹脂混懸于25%山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌腸。4．糾正酸中毒ARF所致之酸中毒往往并不需要緊急處理。因一般情況下，酸中毒發(fā)展較慢，并可通過(guò)呼吸代償。在血漿[HC03-]低于15mmol／L時(shí)才應(yīng)用碳酸氫鹽治療。在有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或循環(huán)系統(tǒng)功能不全時(shí)，酸中毒可十分嚴(yán)重。注意以碳酸氫鹽糾正酸中毒所用的液量，可能導(dǎo)致血容量過(guò)多，影響血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。血液濾過(guò)(CAVH或CVVH)是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。5．嚴(yán)格控制感染預(yù)防感染和治療已存在的感染是減緩ARF發(fā)展的重要措施。各種管道包括靜脈通路、導(dǎo)尿管等，可能是引起感染的途徑，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。需應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物，并根據(jù)其半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。6.血液凈化(hemopuriflcation)血液凈化是救治ARF有效的手段。當(dāng)保守治療無(wú)效而出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)采用血液凈化技術(shù)：血肌酐超過(guò)442μmol／L，血鉀超過(guò)6.5mmol／L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。常用的方法有：血液透析，腹膜透析，單純超濾和／或序貫超濾，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)和透析(CAVHD)，連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過(guò)(CWH)和連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過(guò)和透析(CVVHD)。(1)血液透析(hemodialysis)：通過(guò)血泵將血液輸送至透析器。透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分隔，根據(jù)血液與透析液間濃度梯度以及溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理進(jìn)行溶液與溶質(zhì)交換，以達(dá)到去除水份和某些代謝產(chǎn)物的目的。經(jīng)透析的血液回輸入患者體內(nèi)。血液透析的優(yōu)點(diǎn)是能快速清除過(guò)多的水份、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。缺點(diǎn)是需要建立血管通路，抗凝治療會(huì)加重出血傾向，透析對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有影響，需特殊設(shè)備。適用于高分解代謝的ARF，病情危重，心功能尚穩(wěn)定，不宜行腹膜透析者(圖6-2-3)。(2)腹膜透析(peritonealdialysis)：腹膜不僅有彌散和滲透作用，還有吸收和分泌功能。血液中的水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物可通過(guò)腹膜進(jìn)入腹腔，腹腔中的水分和溶質(zhì)也可經(jīng)腹膜進(jìn)入血液，直至雙方的離子濃度趨于平衡。腹膜透析就是通過(guò)腹腔內(nèi)置管和注入透析液，以腹膜作為透析膜，清除體內(nèi)積聚之水份、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物(圖6-2-4)。一般用8000～10000ml透析液可透出水分約500～2000ml，尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol／L；應(yīng)用無(wú)鉀透析液，每日可清除鉀離子7.8～9.5mmol／l。通過(guò)透析液中透析物質(zhì)濃度的調(diào)整，即滲透壓梯度的改變，達(dá)到超濾水份的目的。如要超濾水份，可增加葡萄糖含量，要清除血中的鉀離子，透析液中不加鉀。其優(yōu)點(diǎn)是不需特殊設(shè)備，不會(huì)影響循環(huán)動(dòng)力的穩(wěn)定性，不用抗凝劑，不需要血管通路。缺點(diǎn)是對(duì)水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的清除相對(duì)較慢，會(huì)引起腹腔感染和漏液。腹透液中應(yīng)加入肝素(每升中加入250～500單位)，用以防止導(dǎo)管堵塞。加入適當(dāng)?shù)目股睾蛧?yán)格實(shí)施無(wú)菌操作；以預(yù)防感染。腹膜透析時(shí)丟失較多蛋白質(zhì)，主要是白蛋白，故較長(zhǎng)期透析時(shí)應(yīng)予補(bǔ)充。腹膜透析適用于非高分解代謝型ARF、有心血管功能異常、建立血管通路有困難、全身肝素化有禁忌及老年患者。近期有腹部手術(shù)史、腹腔有廣泛粘連、肺功能不全和置管有困難者不適合腹膜透析。(3)CAVH或CAVHD：CAVH~CAVHD利用患者自身血壓(靜脈或動(dòng)脈)將血液送入血液濾過(guò)器，通過(guò)超濾清除水分和溶質(zhì)。血液及替代液體再回輸入體內(nèi)。超濾率約10～12ml/min。若動(dòng)脈血不足以維持血液流動(dòng)，可應(yīng)用血液透析機(jī)的外部血泵提供動(dòng)力，進(jìn)行由靜脈到靜脈的濾過(guò)。這些方法的優(yōu)點(diǎn)是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好，不需昂貴的設(shè)備和專門訓(xùn)練，能較快速地移除水分。ARF伴血液動(dòng)力不穩(wěn)定如感染和多器官功能衰竭時(shí)，更適宜于應(yīng)用這類方法。缺點(diǎn)是需動(dòng)脈通道以及持續(xù)應(yīng)用抗凝劑且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。(二)多尿期的治療多尿期初，尿量雖有所增加，但腎臟病理改變并未完全恢復(fù)，病理生理改變?nèi)耘c少尿期相仿；當(dāng)尿量明顯增加時(shí)，又面臨水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)；這一階段全身情況仍差，蛋白質(zhì)不足，虛弱，易于感染。為此，必須認(rèn)真對(duì)待，不能放松警惕。治療上應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行處理。治療原則為：保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)大量利尿時(shí)，既要防止水分和電解質(zhì)的過(guò)度丟失，還要注意由于補(bǔ)液量過(guò)多導(dǎo)致利尿期的延長(zhǎng)。一般補(bǔ)充前一天尿量的2／3或1／2，呈輕度負(fù)平衡又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可。電解質(zhì)補(bǔ)充則根據(jù)血中水平及體征衡量。當(dāng)尿量超過(guò)1500ml時(shí)，可酌量口服鉀鹽；當(dāng)尿量超過(guò)3000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充3～5g。此時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充膠體，以提高膠體滲透壓。多尿期由于水、電解質(zhì)失衡、感染等導(dǎo)致死亡者并不少見，故應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)治療。第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征各種疾餐損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥，可統(tǒng)稱為急性呼吸衰竭。例如：氣道阻塞引起通氣障礙、肺不張使肺不能換氣、高位脊髓損傷造成呼吸運(yùn)動(dòng)癱瘓、顱內(nèi)壓增高或藥物作用抑制呼吸中樞等，均可導(dǎo)致急性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)也是一種急性呼吸衰竭，可能在多種病癥過(guò)程中發(fā)生。共同性病理有肺血管內(nèi)皮和肺泡的損害、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。臨床上病人雖能呼吸，但是急迫或困難，并有一系列缺氧的表現(xiàn)。進(jìn)展后可危及病人生命，故必須及時(shí)處理。[按：ARDS又稱成人型呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrome)，因?yàn)榱碛幸环N新生兒肺泡換氣功能不全所造成的呼吸窘迫綜合征。本節(jié)所述為前者。]一、發(fā)病基礎(chǔ)及病理生理發(fā)病基礎(chǔ)ARDS曾有"休克肺"、"傷后肺功能不全"、"泵肺"(指體外循環(huán)術(shù)后)、"呼吸機(jī)肺"等多個(gè)名稱，提示其一部分發(fā)病基礎(chǔ)?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)此綜合征可有多方面的發(fā)病基礎(chǔ)。1．損傷①肺內(nèi)損傷：如肺挫傷、呼吸道燒傷、侵蝕性煙氣吸人、胃內(nèi)容物誤吸、溺水、肺沖擊傷等；用呼吸機(jī)純氧或高濃度氧吸人也可引起ARDS。②肺外損傷：燒傷或創(chuàng)傷，尤其是并發(fā)休克或(和)感染者可發(fā)生ARDS；骨折后并發(fā)脂肪栓塞癥時(shí)可出現(xiàn)此綜合征；③手術(shù)：如體外循環(huán)術(shù)后、大血管手術(shù)后或其他大手術(shù)后可發(fā)生ARDS。2．感染肺部感染；還有肺外感染并發(fā)嚴(yán)重毒血癥者，如急性梗阻性化膿性膽管炎、腹腔膿腫、燒傷后膿毒癥等，可引起ARDS。3．肺外器官系統(tǒng)其他病變?nèi)绯鲅獕乃佬砸认傺住⒓毙阅I功能衰竭、急性肝衰竭等；均可引起ARDS，于是形成HODS。4．休克和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以上各種損傷和疾病引起ARDS，常先并發(fā)休克。其他病因的休克也可繼發(fā)此綜合征。各種病癥引起DIC后也可出現(xiàn)ARDS。S．其他顱內(nèi)壓增高癥、癲癇、吸海洛英、巴比妥類中毒等可引起ARDS。大量輸血或過(guò)量輸液可誘發(fā)此綜合征。ARDS的發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究結(jié)果提示，吸人的損害性物質(zhì)作用于肺泡；肺血流中出現(xiàn)損害血管內(nèi)皮的因子，是重要的致病環(huán)節(jié)。多種介質(zhì)和因子的釋出，參與ARDS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，如補(bǔ)體C3a、C5a等、激肽、色胺、腫瘤壞死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、血栓素(TX)等等。病理生理肺泡或(和)肺血管內(nèi)皮受損后，在上述介質(zhì)、因子的作用下，血管通透性增高。血液成分滲漏，肺間質(zhì)發(fā)生水腫，并有白細(xì)胞浸潤(rùn)和紅細(xì)胞漏出。中性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞可釋出多種酶和氧自由基等，加重對(duì)組織細(xì)胞損害。肺泡發(fā)生水腫，I型細(xì)胞變質(zhì)，為II型細(xì)胞代替；肺泡表面活性物質(zhì)減少，為透明膜和血性液充斥。這是肺內(nèi)氣體交換不全的直接原因。繼而細(xì)小支氣管內(nèi)也可有透明物質(zhì)和血性滲出物，可引起小片肺不張。肺血管有收縮反應(yīng)，血流內(nèi)出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流增加。進(jìn)展時(shí)肺間質(zhì)炎癥加重，可并發(fā)感染。后期有肺實(shí)質(zhì)纖維化、微血管閉塞等改變：心肌因負(fù)荷增加和缺氧而明顯受損。二、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)ARDS發(fā)生前有前述的創(chuàng)傷或感染等疾病過(guò)程，有的已有其他器官功能障礙或DIC等并發(fā)癥。ARDS的臨床表現(xiàn)如下：初期：病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，但未必出現(xiàn)明顯的呼吸困難和發(fā)紺。肺部聽診無(wú)羅音；X線胸片一般無(wú)明顯異常(除原有病變或損傷外)。此時(shí)的呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能得到緩解，是值得注意的現(xiàn)象。發(fā)攙可有一過(guò)渡階段，一般表現(xiàn)近似平穩(wěn)，肺部理學(xué)檢查和X線攝片仍可無(wú)明顯異常。實(shí)際是心臟增加搏出量，對(duì)低氧血癥起一定的代償作用，而肺部病變尚在進(jìn)展。進(jìn)展期：病人有明顯的呼吸困難和發(fā)紺；呼吸道分泌物增多，肺部有噦音；X線胸片有廣泛性點(diǎn)、片狀陰影。意識(shí)發(fā)生障礙，如煩躁、譫妄或昏迷。體溫可增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。此時(shí)必須行氣管插管加以機(jī)械通氣支持，才能緩解缺氧癥狀；同時(shí)需要其他治療。末期：病人陷于深昏迷，心律失常，心跳變慢乃至停止。此時(shí)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)鮮有效果。診斷為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷ARDS，首先要熟悉前述的發(fā)鏟礎(chǔ)，在損傷、感染等過(guò)程中密切觀察病人的呼吸狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)呼吸率超過(guò)30次／分、呼吸窘迫或煩躁不安等，不可簡(jiǎn)單臆測(cè)為一般的病情較重。應(yīng)立即進(jìn)行理學(xué)檢查和X線、心電等檢查。如果排除了氣道阻塞、肺部感染、肺不張、急性心力衰竭等，就應(yīng)考慮為ARDS。試用面罩法高濃度氧吸入輔助呼吸，觀察其效應(yīng)。如果呼吸窘迫和發(fā)紺有所緩解，意識(shí)狀態(tài)等也有改善，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓秃粑δ艿龋悦鞔_ARDS的診斷。1．血?dú)夥治鰧?duì)ARDS的診斷和病情判斷有重要意義。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常參考值為12kPa(90mmHg)；ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，PaO2就可降低至8.0kPa(60mmHg)。由于PaO2可隨吸人氧濃度(FiO2)增加而增高，已用呼吸機(jī)支持時(shí)，應(yīng)以PaO2／FiO2>的數(shù)值表示呼吸衰竭程度。動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常參考值為5.3kPa(40mmHg)；ARDS初期呼吸率加快，或用呼吸機(jī)過(guò)度換氣，可使PaCO2降低<4.8kPa(36mmHg)：進(jìn)展后期PaCO2增高，提示病變加重。2．呼吸功能監(jiān)測(cè)包括肺泡-動(dòng)脈血氧梯度(A-aD02，正常者0.6～1.3kPa或5～10mmHg)、死腔-潮氣量之比(VD／VT，正常者0.3)、肺分流率(Qs／Qt，，正常為5％)、吸氣力(正常者-8～-l0kPa即-80~-l00cmH20)、有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(EDC，正常為l00ml／100Pa)、功能性殘氣量(FRC，正常者30-40ml／kg體重)等。其中一部分根據(jù)PaO2、PaCO2等測(cè)定推算，另一部分通過(guò)呼吸壓力計(jì)等測(cè)定。A-aDO2反映肺泡功能，用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)以A-aDO2／FiO2的數(shù)值表示。VD／VT反映肺排出CO2的能力，可從PaCO2及呼氣CO2分壓測(cè)定推算。Qs/QT反映肺血管變化對(duì)換氣的影響，需經(jīng)血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果推算。以上三項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在ARDS時(shí)均增加。吸氣力、EDC和FRC均反映通氣的能力，在ARDS時(shí)降低。3．血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)置人Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、心排出量(CO)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)等?？梢粤私釧RDS的病理生理變化、心功能狀態(tài)等，作為治療的參考。三、治療(一)呼吸治療主要的方法是用呼吸機(jī)和氧氣，施行定容、定壓的人工呼吸，以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣功能。初期，病人呼吸加快而其他癥狀較輕時(shí)，可用戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)。保持其呼氣相壓0.5～1.0kPa(5～10cmH2O)，使肺泡復(fù)張，增加換氣面積(圖6—2—5)；并增加吸人氧濃度(FiO2)。因未用氣管插管，可能發(fā)生胃內(nèi)容逆流后誤吸；還可有二氧化碳儲(chǔ)留。ARDS進(jìn)展期，需插人氣管導(dǎo)管，多選用呼氣終末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure，PEEP)和(或)間歇性強(qiáng)制通氣(intermittentmandatoryventilation，IMV)。就恢復(fù)肺泡功能和功能性殘氣量而言，PEEP較為優(yōu)越，IMV不及。但I(xiàn)MV為間歇地施壓(氣道內(nèi)平均壓稍低)，不同于CPAP或PEEP引起的氣道甚至胸腔內(nèi)持續(xù)性高壓，從而減輕對(duì)心的不良影響。為了迅速糾正低氧血癥，使用呼吸機(jī)開始時(shí)用較高的FiO2、甚至用純氧吸入(FiO2：1.0)。然后應(yīng)在維持PaO2>8.6kPa(65mmHg)的水平上，逐步降低至FiO2≤0.4，以避免高濃度氧加正壓對(duì)肺的損害。PEEP則應(yīng)逐步增加，以0.5～1.5kPa(5～15cmH2O)為宜，必要時(shí)方用更高的壓力。潮氣量保持10～15ml／kg(大于自發(fā)潮氣量)；適當(dāng)調(diào)節(jié)吸氣呼氣流速之比(約l：2)，使通氣分布比較均勻。長(zhǎng)時(shí)間使用較高的PEEP(>2.0kPa即>20cmH2O)，會(huì)降低心搏出量影響循環(huán)，又可能造成肺氣壓傷，故應(yīng)聯(lián)合IMV。使用呼吸機(jī)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，以便調(diào)節(jié)；對(duì)呼吸循環(huán)的系列監(jiān)測(cè)更能提供調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的依據(jù)。機(jī)械通氣還有其他方式的呼吸機(jī)，如高頻正壓通氣(HFPPV)、高頻射流通氣(HFJV)、高頻振蕩通氣(HFO)等。正壓通氣的并發(fā)癥或不良作用有：①氣胸，為肺泡破裂所致：②促使心排出量減少，影響腎、肝等器官功能；③促使顱內(nèi)壓增高，尤其不利于已有腦水腫者。④高濃度氧吸入時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是FiO2>10.8，可引起氧中毒使ARDS加重。使用呼吸機(jī)的過(guò)程中，應(yīng)注意防治以上并發(fā)癥。除了呼吸機(jī)，"膜肺"裝置有時(shí)也用于治療ARDS。體外循環(huán)膜式氧合治療(ECMO)或低頻正壓通氣體外二氧化碳排除法(LFPPV-ECC02R)都能降低血二氧化碳含量。(二)維護(hù)循環(huán)病人若有低血容量，必須及時(shí)輸液以支持循環(huán)。否則使用CPAP或PEEP等更促使心搏出量減少。為防止輸液過(guò)量加重肺問(wèn)質(zhì)和肺泡水腫，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓(最好測(cè)肺動(dòng)脈楔壓等)，以輸人晶體液為主，適當(dāng)給予清蛋白或血漿(輸?shù)鞍踪|(zhì)過(guò)多反而有害)，再酌情用利尿劑。低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓會(huì)增加心的負(fù)荷，加以感染、代謝亢進(jìn)等可能影響心功能。所以，除了要維持血容量，還應(yīng)酌情選用多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明、毛花甙丙(西地蘭)、硝酸甘油等心血管藥物以及能量合劑、極化劑等。(三)治療感染膿毒癥是ARDS的常見病因，且ARDS發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染，因此抗感染療法是必要的。(四)對(duì)ARDS病變的藥物治療可選用：①腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、氫化可的松，可減輕炎癥反應(yīng)：但只宜短期間用藥以免抑制免疫。②小分子右旋糖酐或加以前列腺素E1和布洛芬，可改善肺的微循環(huán)。③川芎嗪可減輕肺水腫。④肺表面活性物質(zhì)霧化吸人，可能改善肺泡功能。⑤TNF-a抗體和己酮可可堿可減少中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚積的損害。此外，還有超氧化物歧化酶(SOD)、肝素或尿激酶等。但是上列藥物療法尚未完全定型，需要繼續(xù)研究改進(jìn)。(五)其他兼顧MODS的腎、肝等功能障礙的治療。注意維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝。第四節(jié)應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍是繼發(fā)于創(chuàng)傷(包括手術(shù))、燒傷、休克等的一種病變，以胃為主的上消化道粘膜發(fā)生急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血或穿孔。此病可屬于MODS，也可單獨(dú)發(fā)生。發(fā)病基礎(chǔ)應(yīng)激性潰瘍可能發(fā)生于下列情況下：1．中度、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥，又稱柯林(Curling)潰瘍。2．腦傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥，又稱庫(kù)欣(Cushing)潰瘍。3．其他重度創(chuàng)傷或大手術(shù)、特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病。4．重度休克復(fù)蘇后或有較重的膿毒癥時(shí)也可發(fā)生本病。一般認(rèn)為，上列情況引起本病與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，本病因此命名。應(yīng)激反應(yīng)中腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)可收縮使胃腸缺血，繼而有缺血一再灌注過(guò)程，胃腸粘膜可受損害而發(fā)生炎癥。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，此類病人常有胃酸分泌亢進(jìn)和粘膜表面粘液層分解，粘膜可受H+逆流的損害。然而，不同的原發(fā)損傷或疾病所引起的病變分布和程度有所不同，例如柯林潰瘍與庫(kù)欣潰瘍有所區(qū)別?？梢姳静〉陌l(fā)病機(jī)制尚需繼續(xù)研究。胃的急性炎癥還可由飲酒、服用阿司匹林、消炎痛等藥物直接引起，粘膜病變近似應(yīng)激性潰瘍。但是，停止飲酒和服藥后較易治愈。病理和臨床表現(xiàn)本病的病變主要見于胃，可分散在胃的各部分；一部分病變侵及十二指腸：少數(shù)可累及食管。粘膜先有點(diǎn)狀蒼白區(qū)，繼而充血、水腫、發(fā)生糜爛和淺的潰瘍：病變加重時(shí)侵及粘膜下，發(fā)生程度不等的出血，甚至可破壞胃壁全層而發(fā)生穿孔，導(dǎo)致急性腹膜炎。臨床上，本病不嚴(yán)重時(shí)無(wú)上腹痛和其他胃部疾狀，常被忽視。但用胃鏡檢查可證明病變。明顯的癥狀是嘔血和排柏油樣便；大出血可導(dǎo)致休克：反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。若病人有前述的創(chuàng)傷、燒傷、休克或膿毒癥等過(guò)程，應(yīng)考慮為應(yīng)激性潰瘍。胃、十二指腸發(fā)生穿孔時(shí)，即有腹部疼痛、壓痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。此外，必須注意有無(wú)合并的肺、腎等病變(即MODS)的表現(xiàn)。治療1．降低胃酸和保護(hù)粘膜可以緩解胃十二指腸的炎癥，以免大出血和穿孔。所以，在前述的創(chuàng)傷、燒傷等情況下，如果病人有腹脹等癥狀、或已用胃管減壓、或胃鏡檢查證明有胃急性炎癥等，可用胃管盡量吸出胃液，同時(shí)用西咪替丁等H2受體阻滯劑、氫氧化鋁凝膠或硫糖鋁等抗酸劑和甘珀酸鈉等粘膜保護(hù)劑。如病人正在用腎上腺皮質(zhì)激素類，應(yīng)停藥(因可加劇本病)。2．潰瘍大出血時(shí)先用非手術(shù)療法，包括：①置入較粗的胃管，先以冷鹽水沖洗去除胃內(nèi)血液和凝血塊；繼而用去甲腎上腺素和腎上腺素液沖吸(促使局部血管收縮)，也可注入中藥大黃末、白藥(促使止血)。②靜滴西咪替丁(降低胃酸)；還可靜滴垂體血管加壓素(減少腹腔動(dòng)脈血流，此藥也可用介入性腹腔動(dòng)脈置管法注入)。③用胃鏡對(duì)出血處用電灼、噴灑10％硫酸高鐵(盂塞爾液)或激