非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識診斷篇治療篇課件

非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識（診斷部分）1.非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識（診斷部分）1.病歷特點(diǎn)姓

名:徐友田

職

業(yè):務(wù)農(nóng)性

別:男

民

族:漢族

工作單位:－－

年

齡:55歲

婚姻:已婚

供史者:徐友田(本人)

住

址:江蘇鹽城鹽都區(qū)萬勝村一組36號出生地:江蘇鹽城鹽都區(qū)

入院時間:2016年10月25日08時記錄時間:2016-10-259:44:592.病歷特點(diǎn)姓名:徐友田病歷特點(diǎn)主

訴:咳嗽、咳痰伴痰中帶血一月余?，F(xiàn)病史:患者一月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰以白粘痰為主，無明顯黃膿痰，后出現(xiàn)痰中帶血，鮮紅色，咳嗽時感右側(cè)胸痛，無發(fā)熱、畏寒，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，后至我院門診查血常規(guī)示白細(xì)胞:6.49*10^9/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、中性粒細(xì)胞:3.89*10^9/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.0*10^9/L、超敏C反應(yīng)蛋白:7.99mg/L，胸部CT示右中肺小片炎癥；縱隔軟組織影，縱隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能，淋巴結(jié)腫大融合不除外，予“云南白藥膠囊、裸花紫珠片、柴芩清寧膠囊”口服癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，住院后完善胸部增強(qiáng)CT示右上中肺小片炎癥；右肺門影稍增厚，氣管及右肺上葉支氣管受壓變窄，考慮MT所致；縱隔內(nèi)軟組織影，考慮淋巴結(jié)腫大融合，腫瘤指標(biāo)示CEA：29.65ng/ml，后至長海醫(yī)院查電子支氣管鏡示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄，行活檢檢查，出院時病理結(jié)果未歸，現(xiàn)為進(jìn)一步診治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、咳痰，痰中帶血，食納睡眠一般，二便尚正常。3.病歷特點(diǎn)主訴:咳嗽、咳痰伴痰中帶血一月余。3.病歷特點(diǎn)既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史；否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無藥物、食品過敏史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。

個人史:出生并生長于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史，長期吸煙史約1包多/天*20余年，未戒煙，否認(rèn)性病冶游史。

婚育史：適齡婚育，育有一子一女，體健。

家族史:否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。

遺傳史:否認(rèn)血友病等遺傳病等病史。4.病歷特點(diǎn)既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史；否認(rèn)"肝病歷特點(diǎn)

體

格

檢

查

體溫36.3℃

脈搏80次/分

呼吸18次/分

血壓120/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，無貧血貌，神志清楚，精神一般，步入病房，自主體位，檢查合作。皮膚粘膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。頭顱無畸形，無壓痛、腫塊，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，眼球無凸出，結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對光反射靈敏。耳無畸形，耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，無鼻翼扇動，鼻腔無異常分泌物，鼻中隔不偏曲，副鼻竇無壓痛?？谇粺o異味，無張口呼吸，口唇無發(fā)紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，頰粘膜無發(fā)疹潰瘍，咽無充血，扁桃體不腫大，發(fā)音清晰。頸軟，無頸項強(qiáng)直感，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸壁無壓痛，胸壁無靜脈曲張，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；心率80次/分，心律齊，未聞及明顯雜音。5.病歷特點(diǎn)病歷特點(diǎn)腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁無靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出；腦膜刺激征陰性。

實驗室及器械檢查1、胸部CT（本院、2016-10-11）示右中肺小片炎癥；縱隔軟組織影，縱隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能，淋巴結(jié)腫大融合不除外。2、電子支氣管鏡（長海醫(yī)院、2016-10-21）示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄。6.病歷特點(diǎn)腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁無靜脈曲張，腹軟，無壓痛病歷特點(diǎn)血常規(guī)：白細(xì)胞:6.4910^9/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、紅細(xì)胞:3.6810^12/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.010^9/L生化指標(biāo)：總膽紅素:9.3umol/L、直接膽紅素:2.9umol/L、總蛋白:69.9g/L、球蛋白:31.6g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:15.3U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:14.3U/L、鉀:4.21mmol/L、鈉:139.0mmol/L、氯:102.2mmol/L、鈣:2.18mmol/L、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺:1.60mmol/L；凝血檢驗：凝血酶原時間:12.6秒、凝血酶原時間比值:1.10、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶時間:35.6秒、凝血酶時間:16.6秒、纖維蛋白原:4.37g/L、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物:2.20mg/L、抗凝血酶III活性:100.16%、D二聚體:0.21mg/L；肺癌常規(guī)：癌胚抗原:29.65ng/ml、神經(jīng)元特異烯醇化酶:11.52ng/ml、細(xì)胞角蛋白19片段:5.20ng/ml痰培養(yǎng)時：正常菌群:菌、痰抗酸染色:未找到抗酸桿菌7.病歷特點(diǎn)血常規(guī)：白細(xì)胞:6.4910^9/L、中性細(xì)胞比率:2012年肺癌發(fā)病率全球年估計值1160萬新病例

（2008年數(shù)據(jù)）美國年估計值2226,160新病例

約85%的肺癌是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）3

>50%的非小細(xì)胞肺癌是在晚期診斷出的

（淋巴結(jié)受侵或轉(zhuǎn)移）41.Jemaletal.,CACancerJClin2011;61:69-902.Siegeletal.,CACancerJClin2012;62:10–293.AmericanCancerSociety,CancerFacts&Figures20124..AccessedOct8th,20122012年肺癌發(fā)病率全球年估計值11.Jemaleta肺癌是最常見癌癥的死因，全球每年有138萬人死于肺癌

（占癌癥總死亡人數(shù)的18.2%）1美國2012年的估計值2160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌合計的死亡人數(shù)。1.Jemaletal.,CACancerJClin2011;61:69-902.Siegeletal.,CACancerJClin2012;62:10–29肺癌居于致死癌癥首位

肺癌結(jié)直腸癌乳腺癌前列腺癌肺癌是最常見癌癥的死因，全球每年有138萬人死于肺癌（占癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同。

IIIB/IV期非小細(xì)胞肺癌

的5年存活率很低。

根據(jù)2001-2007年間對美國患者的統(tǒng)計，診斷為非小細(xì)胞肺癌晚期階段（已轉(zhuǎn)移的癌癥）的患者相對5年存活率為3.8%。.AccessedOct4th,2012肺癌的死亡

所有階段局部區(qū)域遠(yuǎn)處無分期統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同。htt估計的全球新癌癥病例和死亡人數(shù)(GLOBOCAN)

Jemaletal.,CACancerJClin2011;61:69-90發(fā)達(dá)國家全球新病例死亡人數(shù)估計的全球新癌癥病例和死亡人數(shù)(GLOBOCAN)

Jema主動吸煙被動煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙風(fēng)險比雪茄/煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切肺癌的病因空氣污染油煙，汽車廢氣，工業(yè)廢氣等職業(yè)致癌因子石棉，無機(jī)砷，氡，鉻，煤煙電離輻射自然界，醫(yī)療儀器產(chǎn)生的射線飲食與營養(yǎng)維生素A，β胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足遺傳因素原癌基因突變，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺結(jié)核,慢支炎等美國人口肺癌發(fā)生率與吸煙率的關(guān)系：20年的間隔12.主動吸煙被動50%18歲以前關(guān)系密切肺癌的病因美國人口肺癌發(fā)肺的解剖結(jié)構(gòu)——大體結(jié)構(gòu)左肺2葉，右肺3葉13.肺的解剖結(jié)構(gòu)——大體結(jié)構(gòu)左肺2葉，右肺3葉13.肺的解剖結(jié)構(gòu)——支氣管分級和淋巴結(jié)分組頸下、鎖骨上、胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)（右）上氣管旁組（左）上氣管旁組血管前組氣管后組（右）下氣管旁組（左）下氣管旁組主動脈弓下組主動脈弓旁組隆突下組食管旁組肺韌帶組肺門組肺葉間組肺葉內(nèi)組肺段內(nèi)組肺亞段組DetterbeckFC,etal.Chest.2009,136:26014.肺的解剖結(jié)構(gòu)——支氣管分級和淋巴結(jié)分組頸下、鎖骨上、胸骨頸靜肺癌的病理學(xué)分類——大體類型中央型，主支氣管或葉支氣管，肺門處腫塊周圍型，近周邊部，與支氣管關(guān)系不明顯彌漫型，多個粟粒狀結(jié)節(jié)，較少見15.肺癌的病理學(xué)分類——大體類型中央型，主支氣管或葉支氣管，肺門小細(xì)胞肺癌(SCLC)約占肺癌的1/5，惡性度高發(fā)病年齡較輕（40－50歲）多位于肺門附近的大支氣管生長快，侵襲力強(qiáng)轉(zhuǎn)移早對放療和化療較敏感非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌squamous腺癌adeno（包括細(xì)支氣管肺泡癌BAC）腺鱗癌(腺癌混雜亞型)大細(xì)胞肺癌largecell依不同組織學(xué)類型，表現(xiàn)不同對放化療敏感性較差肺癌的組織學(xué)分型小細(xì)胞肺癌正常肺組織肺腺癌正常肺組織肺鱗癌大細(xì)胞肺癌16.小細(xì)胞肺癌(SCLC)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)肺癌的組織*因為診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.dui30%鱗狀細(xì)胞癌18%小細(xì)胞肺癌40%腺癌15%大細(xì)胞癌肺癌的組織學(xué)分型非鱗癌非小細(xì)胞肺癌17.*因為診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于100%。Ginsber鱗癌多發(fā)于大支氣管，中央型多見發(fā)病年齡較大根據(jù)分化程度可分為高、中、低分化高分化者可見角化珠、細(xì)胞間橋等鱗狀上皮特征預(yù)后差，化療較不敏感腺癌女性多見多發(fā)生于較小支氣管上皮，周圍型多見分化程度不等，分化最好的為細(xì)支氣管肺泡癌歷史上術(shù)后療效較鱗癌差，目前隨著新化療藥物的出現(xiàn)，預(yù)后提高大細(xì)胞癌：分化差的腺癌或鱗癌，惡性程度較高肺癌主要組織學(xué)類型的特征18.鱗癌腺癌大細(xì)胞癌：分化差的腺癌或鱗癌，惡性程度較高肺癌主要2012UnknownKRASmutationEGFRmutationBRAFmutationALKrearrangementMEKmutationPIK3CAmutationHER2mutationROS1fusionRETtranslocationMETamplification個體化治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長的基因或基因譜，以此確定針對特異性靶點(diǎn)的治療方法

。非小細(xì)胞肺癌以前被認(rèn)為是單一的疾病，目前研究其為一系列導(dǎo)致致癌作用的不同分子畸變形成的分散性惡性腫瘤。Moketal.,ExpertRev.AnticancerTher.2010;10:1601–1611FiguresadaptedfromPaoandGirard,LancetOncol2011;12:175–80

andHeistandEngelman,CancerCell2012;21:448.e2非小細(xì)胞肺癌的個體化治療:

一種新思路腺癌鱗癌大細(xì)胞癌未知傳統(tǒng)觀點(diǎn)未知KRAS突變EGFR突變BRAF突變ALK重排MEK突變PIK3CA突變HER2突變ROS1融合RET易位MET擴(kuò)增2012Unknown個體化治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識早期肺癌癥狀隱匿，早期診斷困難，大部分患者發(fā)現(xiàn)時病變已進(jìn)展臨床表現(xiàn)與部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥有關(guān)肺癌四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽，痰中帶血，胸痛，喘鳴，胸悶，氣急，體重下降，發(fā)熱等腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，上腔靜脈綜合征，上腫疼痛等癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

頭痛、嘔吐、骨痛，病理性骨折，厭食、肝區(qū)疼痛等肺外表現(xiàn)

激素、抗原、酶肺癌的診斷：臨床表現(xiàn)20.早期肺癌癥狀隱匿，早期診斷困難，大部分患者發(fā)現(xiàn)時病變已進(jìn)展肺影像學(xué)檢查胸部X線檢查，胸部CT檢查；PET；磁共振（MRI），支氣管造影組織細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查胸腔積液者：胸水癌細(xì)胞，胸膜活檢CT引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查組織活檢經(jīng)氣管鏡肺活檢CT導(dǎo)向下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡，縱隔鏡，開胸探查頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢肺癌的診斷：客觀檢查21.肺癌的診斷：客觀檢查21.22.22.支氣管鏡&細(xì)針活檢標(biāo)本標(biāo)本小可用于分子病理診斷的組織有限手術(shù)切除標(biāo)本標(biāo)本充足23.支氣管鏡&細(xì)針活檢標(biāo)本手術(shù)切除標(biāo)本23.肺癌的分期：TNM臨床分期修訂時間所依據(jù)病例病例的來源時間治療方式特點(diǎn)第六版19975319例（其中4351例來自MDAnderson)1975-1988手術(shù)為主缺乏內(nèi)部和外部評價標(biāo)準(zhǔn)第七版200967725例非小細(xì)胞肺癌（19個國家46個中心）1990-2000多種模式病例信息更全面，內(nèi)部和外部評價標(biāo)準(zhǔn)更統(tǒng)一UICC最新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第七版2010年1月1日開始實施是全球腫瘤研究和治療領(lǐng)域的一件大事，是推動新一輪腫瘤診斷和治療技術(shù)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件24.肺癌的分期：TNM臨床分期修訂時間所依據(jù)病例病例的來源時間治肺癌的分期：TNM臨床分期原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷Mx無法評價有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大經(jīng)≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）T1b原發(fā)腫瘤最大經(jīng)>2cm，≤3cm，其他同T1aM1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）T2a原發(fā)腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；或具有以下任一種情況：累及主支氣管但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2b腫瘤最大徑>5cm，≤7cm,其他同T2aT3原發(fā)腫瘤最大徑>7cm，或具有以下任一種情況：累及胸壁、橫膈、縱隔胸膜、心包；距隆突<2cm但未及隆突；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎；原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N3對側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4任何大小腫瘤，或侵及：心臟、食管、氣管、縱隔、隆突或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N0N1N2N3T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIV根據(jù)相應(yīng)的TNM組合分為I、II、III、IV共4期其中I、II、III期各自再分為A和B期25.肺癌的分期：TNM臨床分期原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）肺癌的分期：TNM臨床分期I期腫瘤?。ā?cm），不累及其他部位II期腫瘤較?。ā?cm），僅累及附近的區(qū)域淋巴結(jié)DetterbeckFC,etal.Chest.2009,136:26026.肺癌的分期：TNM臨床分期I期腫瘤小（≤3cm），不累及其肺癌的分期：TNM臨床分期腫瘤大（≤3cm）但僅限于一側(cè)肺，但可累及縱隔或?qū)?cè)的區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤大小不限但累及了對側(cè)肺或縱隔重要器官，或發(fā)生全身其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移III期IV期27.肺癌的分期：TNM臨床分期腫瘤大（≤3cm）但僅限于一側(cè)肺，31%III期38%IV期24%I期7%II期FryWA,etal.Cancer.1996;77:1949-1995.肺癌的分期：臨床診斷時的肺癌分期28.31%38%24%7%FryWA,etal.Canc最重要的預(yù)后因素之一：體力狀態(tài)評分ECOG(WHO)評分評分卡氏評分正常活動0100正常、無癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全可自由行動190能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常活動或工作有時臥床，但白天臥床時間不超過50％260偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理50常需人幫助或醫(yī)療護(hù)理需要臥床，臥床時間白天超過50％340生活不能自理，需要特別護(hù)理和幫助30生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無死亡危險臥床不起420危重，需住院積極支持治療10病危，臨近死亡死亡50死亡29.最重要的預(yù)后因素之一：體力狀態(tài)評分ECOG(WHO)評分評分活檢病理報告30.活檢病理報告30.非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)樣式右肺上葉腺癌T3N2M1（骨）——IV期c右肺上葉腺癌T3N2M1（骨）——IV期31p右肺上葉腺癌T2N1M0——IIb期.非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)樣式右肺上葉腺癌T3N2M1（骨）——總結(jié)非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者的大部分，65%左右確診時已是晚期中早期患者首選手術(shù)切除，但大部分患者均會復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)即為晚期患者個體化治療的前提是獲取NSCLC患者的腫瘤組織小活檢：氣管鏡、肺穿刺（細(xì)胞學(xué)NO）大活檢：手術(shù)切除、鎖骨上淋巴結(jié)活檢32.總結(jié)非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者的大部分，65%左右確診時已是晚期非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識（治療部分）33.非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識（治療部分）33.肺癌是一種花費(fèi)很高的疾病，不論是直接費(fèi)用（比如治療和資源使用）還是間接費(fèi)用（比如生產(chǎn)力的損失）。住院治療是肺癌直接費(fèi)用的主要原因。早期治療失敗會造成治療費(fèi)用的顯著增加。肺癌每月平均總治療費(fèi)用分布（美國）Kutikovaetal.,LungCancer2005;50:143-54肺癌的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)門診化療9%門診化驗2%門診就診35%住院49%門診處方4%急診就診1%肺癌是一種花費(fèi)很高的疾病，不論是直接費(fèi)用（比如治療和資源使用早期NSCLC治愈為目標(biāo)

防止復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移促進(jìn)恢復(fù)避免治療的長期不良健康影響選擇獲益的患者目標(biāo)通過治愈或延緩病變進(jìn)展來延長生存期緩解癥狀改善生活質(zhì)量最大限度地減少治療所帶來的不良反應(yīng)晚期NSCLC提高生存為目標(biāo)

緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥提高生活質(zhì)量延長生存期治療目標(biāo)35.早期NSCLC目標(biāo)晚期NSCLC治療目標(biāo)35.多學(xué)科綜合治療原則：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率。規(guī)范化治療原則：由權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織多學(xué)科專家顧問團(tuán)經(jīng)討論，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，結(jié)合臨床實踐和最新的臨床研究進(jìn)展，對某種腫瘤的診斷和治療提出標(biāo)準(zhǔn)化診治策略和手段。權(quán)威性：權(quán)威專家推薦，得到廣泛的認(rèn)可和證實，能有效指導(dǎo)臨床實踐實用性：符合臨床實踐的需要并具有可操作性時效性：定期更新，根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和研究進(jìn)展不斷修改完善適用性：臨床應(yīng)用時應(yīng)需要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況進(jìn)行討論修改參考性：需要臨床醫(yī)生根據(jù)病人的實際情況進(jìn)行綜合的判斷個體化治療原則：腫瘤治療的發(fā)展方向。治療原則36.多學(xué)科綜合治療原則：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯NSCLC多學(xué)科綜合治療中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)治療方式主要包括：治療方法手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療生物靶向治療支持治療37.NSCLC多學(xué)科綜合治療中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)治療方式主要包括：治療方全肺切除術(shù)（20世紀(jì)40－50年代）1933年Graham施行全肺切除術(shù)治療肺癌，創(chuàng)立肺癌外科里程碑

肺葉切除術(shù)(60年代)

開始認(rèn)識到全肺切除術(shù)并不是理想術(shù)式，肺葉切除術(shù)更為優(yōu)越多種改進(jìn)術(shù)式（70年代）以最大限度切除肺癌和最大限度保留肺功能為指導(dǎo)思想，創(chuàng)立了各種支氣管、隆突切除成形術(shù)式區(qū)域淋巴結(jié)清掃（80年代）完成了國際統(tǒng)一的肺癌胸腔淋巴結(jié)分區(qū)和分組的劃定心血管外科技術(shù)（90年代）用于局部晚期肺癌的擴(kuò)大切除和心臟大血管的重建21世紀(jì)：手術(shù)治療成為多學(xué)科綜合治療的有機(jī)組成部分NSCLC的手術(shù)治療并發(fā)癥減少針對性提高38.全肺切除術(shù)（20世紀(jì)40－50年代）NSCLC的手術(shù)治療并發(fā)較敏感，作為綜合方法之一不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的各期NSCLC早期NSCLC術(shù)后放療晚期NSCLC局部姑息性放療轉(zhuǎn)移灶的姑息性放療放療的副作用近期副作用：放療部位的皮膚灼傷/潰瘍脫發(fā)疲勞惡心、嘔吐骨髓抑制遠(yuǎn)期副作用：第二原發(fā)瘤放療的方式傳統(tǒng)放療三維適形放療（3DCRT）調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）化放療質(zhì)子/重離子放療NSCLC的放射治療39.較敏感，作為綜合方法之一放療的副作用放療的方式NSCLC的放化療的目的是根除腫瘤細(xì)胞肺癌病人在診斷時大部分（2/3）超越了手術(shù)切除的范圍，1/2已經(jīng)有了臨床或潛在的播散，因此化療在NSCLC的治療中占有重要的地位NSCLC的化學(xué)治療類別作用機(jī)制代表藥物鉑類與DNA雙鏈結(jié)合，破壞生理功能，阻止細(xì)胞的生存和增殖順鉑卡鉑抗代謝藥核苷酸、葉酸等代謝途徑中酶的競爭性底物或抑制劑，抑制DNA合成吉西他濱培美曲塞紫杉類抑制微管功能，阻止細(xì)胞分裂紫杉醇多西他賽長春堿類抑制微管功能，組織細(xì)胞分裂長春瑞濱喜樹堿類DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑伊立替康鬼臼脂類DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑依托泊苷NSCLC主要化療藥物40.化療的目的是根除腫瘤細(xì)胞NSCLC的化學(xué)治療類別作用機(jī)制代表類別化療方案給藥計劃已發(fā)表的含鉑雙藥方案順鉑75mg/m2，d1（或總量分3天給予）長春瑞濱25mg/m2，d1、8每28天重復(fù)，共化療4周期順鉑75～80mg/m2，d1長春瑞濱25～30mg/m2，d1＋8每21天重復(fù)，共化療4周期順鉑100mg/m2，d1依托泊苷100mg/m2，d1~3每28天重復(fù)，共化療4周期順鉑80mg/m2，d1、22、43、64長春花堿4mg/m2，d1、8、15、22每21天重復(fù)，共化療4周期其他可接受的含鉑化療方案順鉑80mg/m2，d1吉西他濱1000mg/m2，d1，8每21天重復(fù)順鉑75mg/m2多西他賽75mg/m2每21天重復(fù)存在其他合并癥或不能耐受順鉑的患者的化療方案卡鉑AUC5，d1吉西他濱1000mg/m2，d1、8、15每28天重復(fù)，共化療4周期卡鉑AUC6，d1紫杉醇200mg/m2，d1每21天重復(fù)卡鉑AUC6，d1多西他賽75mg/m2每21天重復(fù)吉西他濱1000mg/m2，d1、8多西他賽85mg/m2每21天重復(fù)，共化療8周期體力狀態(tài)可耐受的患者首選含鉑雙藥方案為標(biāo)準(zhǔn)化療方案含鉑化療方案共4～6周期不能耐受的患者可考慮不含鉑的聯(lián)合雙藥方案或單藥化療方案NSCLC的化學(xué)治療41.類別化療方案給藥計劃已發(fā)表的含鉑雙藥方案順鉑75mg/mNSCLC的化放療類別化療方案同步化放療方案順鉑50mg/m2，d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2，d1～5、29～33同期胸部放療（總量61Gy）（首選）順鉑100mg/m2，d1、29長春花堿5mg/m2，每周一次X5同期胸部放療60Gy（首選）紫杉醇45～50mg/m2，輸注1小時，每周1次卡鉑AUC2，輸注半小時同期胸部放療63Gy/7周/分34次同步化放療序貫化療順鉑50mg/m2，d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2，d1～5、29～33同期胸部放療（總量61Gy）化放療完成4～6周后給予多西他賽治療，起始劑量為75mg/m2紫杉醇45～50mg/m2，每周1次卡鉑AUC2，同期胸部放療63Gy序貫2個周期的紫杉醇200mg/m2和卡鉑卡鉑AUC6序貫化放療方案順鉑100mg/m2，d1、29長春花堿5mg/m2，每周一次X5序貫放療60Gy，自d50開始，分30次給予紫杉醇200mg/m2，輸注3小時，每3周1次，2個周期卡鉑AUC6，2個周期序貫胸部放療63Gy，自d42開始含鉑/不含鉑雙藥聯(lián)合同步或序貫放療用于早期或局部晚期NSCLC同步化放療療效由于序貫，但副反應(yīng)較大化療藥物的放射增敏作用（5-Fu、鉑類、紫杉醇、吉西他濱）42.NSCLC的化放療類別化療方案同步化放療方案順鉑50mg各種抗癌藥共有的不良反應(yīng)：出現(xiàn)較早，大多發(fā)生于增殖迅速的組織骨髓抑制胃腸道反應(yīng)脫發(fā)局部刺激過敏反應(yīng)部分抗癌藥的特殊不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：MTX，Ara-C呼吸系統(tǒng)反應(yīng)：MTX心臟反應(yīng)：蒽環(huán)類肝臟反應(yīng)：Ara-C泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：大劑量CTX皮膚反應(yīng)：CTX化療的不良反應(yīng)和優(yōu)化原則化療的優(yōu)化原則：劑量強(qiáng)度/時間強(qiáng)度劑量提高:治療間歇期不變，增加每次用藥劑量用藥密度增加:每次用藥劑量不變而縮短用藥間歇時間提高耐受性運(yùn)用耐受性好的藥物，以增加劑量強(qiáng)度運(yùn)用支持療法減少骨髓抑制等副作用后期出現(xiàn)的不良反應(yīng)不育第二原發(fā)腫瘤白血?。狠飙h(huán)類43.各種抗癌藥共有的不良反應(yīng)：出現(xiàn)較早，大多發(fā)生于增殖迅速的組織分子靶向治療的定義：腫瘤分子靶向治療是利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。NSCLC治療中的分子靶向治療藥物：貝伐單抗Bevacizumab/Avastin西妥昔單抗Cetuximab/Erbitux/愛必妥吉非替尼Gifitinib/Iressa/易瑞沙厄洛替尼Erlotinib/Tarceva/特羅凱NSCLC的分子靶向治療44.分子靶向治療的定義：NSCLC的分子靶向治療44.作用于受體細(xì)胞外區(qū)的單克隆抗體：愛比妥作用于受體細(xì)胞內(nèi)區(qū)的小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI):特羅凱、易瑞沙特羅凱易瑞沙EGFR突變狀態(tài)對EGFR-TKI的親和力的影響EGFR突變狀態(tài)對EGFR-TKI療效的預(yù)測作用NSCLC的分子靶向治療：靶向EGFR的分子靶向藥物45.作用于受體細(xì)胞外區(qū)的單克隆抗體：愛比妥特羅凱易瑞沙EGFR突止痛藥：阿司匹林、醋氨酚、非甾體類抗炎藥（NSAIDs)、可的松、鴉片類、類固醇止吐藥：滅吐靈、氟呱丁苯、氯丙嗪5HT3拮抗劑針對骨轉(zhuǎn)移的治療：雙膦酸鹽抗瀉藥：Lomotil?,Imodium抗抑郁藥/抗焦慮藥：Tricyclics輸血/紅細(xì)胞生成素醫(yī)學(xué)知識/心理咨詢營養(yǎng)/惡液質(zhì)：營養(yǎng)物質(zhì)支持NSCLC的支持治療和其他治療46.NSCLC的支持治療和其他治療46.準(zhǔn)確的臨床分期是決定治療策略的前提關(guān)鍵：病史和體格檢查，實驗室檢查，縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、術(shù)中冰凍檢查、術(shù)后病理報告等。治療前、中、后動態(tài)評估。早期NSCLC局部晚期NSCLC晚期NSCLC每個病人的條件不同，可能會具有很多復(fù)雜因素，且會隨著治療和疾病的進(jìn)展發(fā)生轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)行個體化、動態(tài)的治療策略分析不同治療策略NSCLC的治療策略NSCLC的分期和治療與預(yù)后密切相關(guān)47.準(zhǔn)確的臨床分期是決定治療策略的前提關(guān)鍵：病史和體格檢查，實驗早期NSCLCI期II期手術(shù)治療為主，結(jié)合放療或輔助化療；若不能行手術(shù)則行根治性放療術(shù)前新輔助化療地位尚有爭議手術(shù)治療為主，結(jié)合放療和輔助化療；若不能行手術(shù)則行根治性放療早期NSCLC治療策略48.早期NSCLCI期II期手術(shù)治療為主，結(jié)合放療或輔助化療；若早期NSCLC治療策略49.早期NSCLC治療策略49.早期NSCLC治療策略50.早期NSCLC治療策略50.早期NSCLC治療策略疾病復(fù)發(fā)限制了外科手術(shù)的治愈率主要的復(fù)發(fā)方式為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移只有小部分患者為局部復(fù)發(fā)影響生存的主要因素為隱藏的微小轉(zhuǎn)移灶的存在PET在常規(guī)檢查認(rèn)為可手術(shù)的患者中可發(fā)現(xiàn)11～14％存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移48％的根治術(shù)后的I、II期患者，免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移灶，這部分患者的生存期下降輔助治療的重要性51.早期NSCLC治療策略疾病復(fù)發(fā)限制了外科手術(shù)的治愈率51.IALT:關(guān)于早期NSCLC手術(shù)后輔助化療的Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究

早期NSCLC治療策略：輔助治療已經(jīng)根治性手術(shù)切除并經(jīng)病理確認(rèn)的I、II或III期NSCLC(n=1867)對照組（n=932）：不做化療輔助化療組（n=935）：順鉑＋依托泊苷/長春瑞濱等輔助化療后續(xù)治療后續(xù)治療主要研究終點(diǎn)：OS次要研究終點(diǎn)：無病生存期、第二原發(fā)腫瘤、安全性52.IALT:關(guān)于早期NSCLC手術(shù)后輔助化療的Ⅲ期隨機(jī)對照臨總生存期HR＝0.86[0.76-0.98],P<0.03無病生存期HR＝0.83[0.74-0.94],P<0.003早期NSCLC輔助治療的IALT研究53.總生存期無病生存期早期NSCLC輔助治療的IALT研究53.早期手術(shù)患者大部分在5年之內(nèi)復(fù)發(fā)27%42%58%83%54.早期手術(shù)患者大部分在5年之內(nèi)復(fù)發(fā)27%42%58%83%54局部晚期NSCLC治療策略局部晚期NSCLC的概念：伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4），但用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NSCLC

主要包括IIIA和IIIB期從臨床角度，可分為“可切除”和“不可切除”兩大類可切除的局部晚期NSCLC：新輔助化療手術(shù)術(shù)后輔助化放療不可切除的局部晚期NSCLC：約占NSCLC的20－30％傳統(tǒng)治療是局部放射治療平均中位生存期8-10月平均3年生存率10%現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)治療：化放療55.局部晚期NSCLC治療策略新輔助化療手術(shù)術(shù)后輔助化放療55.晚期NSCLC治療策略晚期NSCLC治療現(xiàn)狀：以化療為基礎(chǔ)：含鉑雙藥標(biāo)準(zhǔn)方案生物靶向治療嶄露頭角預(yù)后較差中位生存期8－10個月1年生存率30－35％2年生存率10－15％56.晚期NSCLC治療策略56.一線治療最為關(guān)鍵二線治療三線治療進(jìn)展進(jìn)展晚期NSCLC治療策略晚期NSCLC:不能手術(shù)的IV期（TNM7版以前包括濕性IIIB期）根據(jù)患者體力狀態(tài)選擇治療方法PS0-2：化療＋分子靶向藥物PS3-4：最佳支持治療多線治療的概念：針對未進(jìn)行針對晚期NSCLC的全身性治療而言57.一線治療二線治療三線治療進(jìn)展進(jìn)展晚期NSCLC治療策略57.分組ORR客觀緩解率OS總生存期CALGB97301P17%6.7個月PCb30%8.8個月ECOG15942PC21%7.8個月GC22%8.1個月DC17%7.4個月PCb17%8.1個月ECOG45993*PCb15%10.3個月貝伐單抗/PCb35%12.3個月*NonsquamousNSCLCC=cisplatin;Cb=carboplatinD=docetaxel;G=gemcitabineP=paclitaxel標(biāo)準(zhǔn)療法和不作分子選擇（1線）的治療進(jìn)展緩慢1.Lilenbaumetal.,JClinOncol2005;23:190-1962.Schilleretal.,NewEnglJMed2002;346:92-983.Sandleretal.,NewEnglJMed2006;355:2542-2550*非鱗狀非小細(xì)胞肺癌C=順鉑;Cb=卡鉑D=多西他賽;G=吉西他濱P=紫杉醇分組ORROSCALGB97301P17%6.7個月PC分組ORR客觀緩解率OS總生存期TAX3171最佳支持療法BSC-4.6個月多西他賽755.5%7.5個月多西他賽1006%5.9個月TAX3202長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺1%5.6個月多西他賽

757%5.7個月多西他賽

10011%5.5個月JMEI3多西他賽9%7.9個月培美曲塞9%8.3個月BR.214安慰劑<1%4.7個月厄洛替尼9%6.7個月標(biāo)準(zhǔn)療法和不作分子選擇（2/3線）的治療取得

中等客觀緩解率和總生存期的進(jìn)展1.Shepherdetal.,JClinOncol

2000;18:2095-21032.Fossellaetal.,JClinOncol

2000;18:2354-23623.Hannaetal.,JClinOncol

2004;22:1589-15974.Shepherdetal.,NewEnglJMed2005;353:123-132分組ORROSTAX3171最佳支持療法BSC-4.6個月診斷年份5年總生存期(%)過去30年肺癌5年總生存期延長緩慢,AccessedJuly21,2011診斷年份5年總生存期(%)過去30年肺癌5年總生存期延長緩傳統(tǒng)的腫瘤治療模式在不斷嘗試轉(zhuǎn)換治療手段的同時，疾病的嚴(yán)重程度也不斷加重Deaths61.傳統(tǒng)的腫瘤治療模式在不斷嘗試轉(zhuǎn)換治療手段的同時，疾病的嚴(yán)重程傳統(tǒng)的化療療效已達(dá)到平臺總體而言，70%-100%的患者化學(xué)治療無效在美國每年發(fā)生>2,000,000例化療所致不良反應(yīng)，其中約100,000名腫瘤患者因此而死亡62.傳統(tǒng)的化療療效已達(dá)到平臺在美國62.NCCN非小細(xì)胞肺癌指南2013第二版EGFR=表皮生長因子受體；

NOS=未確定組織學(xué)類型；

PS=體能狀態(tài)評分a參見病理評審原則（NSCL-A）。b.鱗狀細(xì)胞癌患者中，觀察到的突變發(fā)生率是2.7%，鱗狀細(xì)胞癌患者中真實突變發(fā)生率的置信度＜3.6%。EGFR突變的頻率不能證明需要對所有腫瘤標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢測。Forbesetal.CurrProtocHumGenet2008;chapter10:unit10.11.cMaemondoetal.NEnglJMed2010;362(25):2380-2388.Mitsudomietal.LancetOncol2010;11(2):121-128.dForPS0-4.e.世界范圍吉非替尼可用的地區(qū)，可用于替代厄洛替尼。fJanneetal.JClinOncol2010;28(Suppl15):abstract7503.gCappuzzoetal.LancetOncol2010;11(6):521-529.注釋：所有建議都是針對2A類，除非另行說明。臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都是在臨床試驗中。特別鼓勵參加臨床試驗。來源：NCCN./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.THERAPYFORRECURRENCEORMETASTASESFIRST-LINETHERAPYEstablishhistologicsubtypeaAdenocarcinomaLargeCellNSCLCNOSSquamouscellcarcinomaEGFRmutationtestingnotroutinelyrecommendedbEGFRmutationtestinga

(category1)ALKtestingaEGFRmutationorALKnegativeorunknownEGFRmutationpositiveALKpositiveEGFRmutationdiscoveredpriortofirst-linechemotherapyEGFRmutationdiscoveredduringfirst-linechemotherapyErlotinibc,d,eCrizotinibProgressionSwitchmaintenance:erlotinibormayadderlotinibf,gtocurrentchemotherapy(category2B)ProgressionProgressionSeeFirst-lineTherapy(NSCL-14)SeeFirst-lineTherapy(NSCL-15)SeeSecond-lineTherapy(NSCL-16)SeeSecond-lineTherapy(NSCL-16)SeeSecond-lineTherapy(NSCL-16)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后治療一線治療確定組織分型a腺癌大細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌NOS鱗癌不建議常規(guī)進(jìn)行EGFR突變檢測bEGFR突變檢測a

(1類)ALK檢測aEGFR突變、或

ALK陰性、或未知EGFR突變陽性ALK陽性一線化療前發(fā)現(xiàn)EGFR突變一線化療中發(fā)現(xiàn)EGFR突變厄洛替尼c,d,e克唑替尼

進(jìn)展切換維持:厄洛替尼

、或加入厄洛替尼f,g

到當(dāng)前化療

(2B類)

進(jìn)展

進(jìn)展參見

一線治療(NSCL-14)參見一線治療(NSCL-15)參見二線治療(NSCL-16)參見二線治療(NSCL-16)參見二線治療(NSCL-16)NCCN非小細(xì)胞肺癌指南2013第二版EGFR=表皮生個體化治療是非小細(xì)胞肺癌治療的未來個體化治療是非小細(xì)胞肺癌治療的未來總結(jié)晚期患者使用傳統(tǒng)化療或者靶向藥物（非選擇性人群）療效不佳，ORR<30%，mPFS<4個月，mOS<1年個體化治療是未來發(fā)展的方向克唑替尼是ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的首選治療ALK陽性NSCLC是肺癌最新分子亞型兩大指南（NCCN&ESMO）共同推薦一線需使用克唑替尼治療65.總結(jié)65.目前診斷：1、肺腺鱗癌Ⅲb期（pT4N2M0）2、肺部感染66.目前診斷：1、肺腺鱗癌Ⅲb期（pT4N2M0）66.治療1、吸氧、臥床休息；2、抗感染3、營養(yǎng)支持治療4、放化療5、基因檢測，必要時可行靶向治療6、中藥治療7、必要時行介入治療，放置氣管-支氣管支架67.治療1、吸氧、臥床休息；67.困惑和難點(diǎn)1、治療困難，生存期短2、何時行介入治療68.困惑和難點(diǎn)1、治療困難，生存期短68.

謝謝69.69.非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識（診斷部分）70.非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識（診斷部分）1.病歷特點(diǎn)姓

名:徐友田

職

業(yè):務(wù)農(nóng)性

別:男

民

族:漢族

工作單位:－－

年

齡:55歲

婚姻:已婚

供史者:徐友田(本人)

住

址:江蘇鹽城鹽都區(qū)萬勝村一組36號出生地:江蘇鹽城鹽都區(qū)

入院時間:2016年10月25日08時記錄時間:2016-10-259:44:5971.病歷特點(diǎn)姓名:徐友田病歷特點(diǎn)主

訴:咳嗽、咳痰伴痰中帶血一月余。現(xiàn)病史:患者一月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰以白粘痰為主，無明顯黃膿痰，后出現(xiàn)痰中帶血，鮮紅色，咳嗽時感右側(cè)胸痛，無發(fā)熱、畏寒，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，后至我院門診查血常規(guī)示白細(xì)胞:6.49*10^9/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、中性粒細(xì)胞:3.89*10^9/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.0*10^9/L、超敏C反應(yīng)蛋白:7.99mg/L，胸部CT示右中肺小片炎癥；縱隔軟組織影，縱隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能，淋巴結(jié)腫大融合不除外，予“云南白藥膠囊、裸花紫珠片、柴芩清寧膠囊”口服癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，住院后完善胸部增強(qiáng)CT示右上中肺小片炎癥；右肺門影稍增厚，氣管及右肺上葉支氣管受壓變窄，考慮MT所致；縱隔內(nèi)軟組織影，考慮淋巴結(jié)腫大融合，腫瘤指標(biāo)示CEA：29.65ng/ml，后至長海醫(yī)院查電子支氣管鏡示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄，行活檢檢查，出院時病理結(jié)果未歸，現(xiàn)為進(jìn)一步診治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、咳痰，痰中帶血，食納睡眠一般，二便尚正常。72.病歷特點(diǎn)主訴:咳嗽、咳痰伴痰中帶血一月余。3.病歷特點(diǎn)既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史；否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無藥物、食品過敏史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。

個人史:出生并生長于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史，長期吸煙史約1包多/天*20余年，未戒煙，否認(rèn)性病冶游史。

婚育史：適齡婚育，育有一子一女，體健。

家族史:否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。

遺傳史:否認(rèn)血友病等遺傳病等病史。73.病歷特點(diǎn)既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史；否認(rèn)"肝病歷特點(diǎn)

體

格

檢

查

體溫36.3℃

脈搏80次/分

呼吸18次/分

血壓120/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，無貧血貌，神志清楚，精神一般，步入病房，自主體位，檢查合作。皮膚粘膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。頭顱無畸形，無壓痛、腫塊，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，眼球無凸出，結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對光反射靈敏。耳無畸形，耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，無鼻翼扇動，鼻腔無異常分泌物，鼻中隔不偏曲，副鼻竇無壓痛?？谇粺o異味，無張口呼吸，口唇無發(fā)紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，頰粘膜無發(fā)疹潰瘍，咽無充血，扁桃體不腫大，發(fā)音清晰。頸軟，無頸項強(qiáng)直感，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸壁無壓痛，胸壁無靜脈曲張，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；心率80次/分，心律齊，未聞及明顯雜音。74.病歷特點(diǎn)病歷特點(diǎn)腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁無靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出；腦膜刺激征陰性。

實驗室及器械檢查1、胸部CT（本院、2016-10-11）示右中肺小片炎癥；縱隔軟組織影，縱隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能，淋巴結(jié)腫大融合不除外。2、電子支氣管鏡（長海醫(yī)院、2016-10-21）示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄。75.病歷特點(diǎn)腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁無靜脈曲張，腹軟，無壓痛病歷特點(diǎn)血常規(guī)：白細(xì)胞:6.4910^9/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、紅細(xì)胞:3.6810^12/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.010^9/L生化指標(biāo)：總膽紅素:9.3umol/L、直接膽紅素:2.9umol/L、總蛋白:69.9g/L、球蛋白:31.6g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:15.3U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:14.3U/L、鉀:4.21mmol/L、鈉:139.0mmol/L、氯:102.2mmol/L、鈣:2.18mmol/L、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺:1.60mmol/L；凝血檢驗：凝血酶原時間:12.6秒、凝血酶原時間比值:1.10、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶時間:35.6秒、凝血酶時間:16.6秒、纖維蛋白原:4.37g/L、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物:2.20mg/L、抗凝血酶III活性:100.16%、D二聚體:0.21mg/L；肺癌常規(guī)：癌胚抗原:29.65ng/ml、神經(jīng)元特異烯醇化酶:11.52ng/ml、細(xì)胞角蛋白19片段:5.20ng/ml痰培養(yǎng)時：正常菌群:菌、痰抗酸染色:未找到抗酸桿菌76.病歷特點(diǎn)血常規(guī)：白細(xì)胞:6.4910^9/L、中性細(xì)胞比率:2012年肺癌發(fā)病率全球年估計值1160萬新病例

（2008年數(shù)據(jù)）美國年估計值2226,160新病例

約85%的肺癌是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）3

>50%的非小細(xì)胞肺癌是在晚期診斷出的

（淋巴結(jié)受侵或轉(zhuǎn)移）41.Jemaletal.,CACancerJClin2011;61:69-902.Siegeletal.,CACancerJClin2012;62:10–293.AmericanCancerSociety,CancerFacts&Figures20124..AccessedOct8th,20122012年肺癌發(fā)病率全球年估計值11.Jemaleta肺癌是最常見癌癥的死因，全球每年有138萬人死于肺癌

（占癌癥總死亡人數(shù)的18.2%）1美國2012年的估計值2160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌合計的死亡人數(shù)。1.Jemaletal.,CACancerJClin2011;61:69-902.Siegeletal.,CACancerJClin2012;62:10–29肺癌居于致死癌癥首位

肺癌結(jié)直腸癌乳腺癌前列腺癌肺癌是最常見癌癥的死因，全球每年有138萬人死于肺癌（占癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同。

IIIB/IV期非小細(xì)胞肺癌

的5年存活率很低。

根據(jù)2001-2007年間對美國患者的統(tǒng)計，診斷為非小細(xì)胞肺癌晚期階段（已轉(zhuǎn)移的癌癥）的患者相對5年存活率為3.8%。.AccessedOct4th,2012肺癌的死亡

所有階段局部區(qū)域遠(yuǎn)處無分期統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同。htt估計的全球新癌癥病例和死亡人數(shù)(GLOBOCAN)

Jemaletal.,CACancerJClin2011;61:69-90發(fā)達(dá)國家全球新病例死亡人數(shù)估計的全球新癌癥病例和死亡人數(shù)(GLOBOCAN)

Jema主動吸煙被動煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙風(fēng)險比雪茄/煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切肺癌的病因空氣污染油煙，汽車廢氣，工業(yè)廢氣等職業(yè)致癌因子石棉，無機(jī)砷，氡，鉻，煤煙電離輻射自然界，醫(yī)療儀器產(chǎn)生的射線飲食與營養(yǎng)維生素A，β胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足遺傳因素原癌基因突變，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺結(jié)核,慢支炎等美國人口肺癌發(fā)生率與吸煙率的關(guān)系：20年的間隔81.主動吸煙被動50%18歲以前關(guān)系密切肺癌的病因美國人口肺癌發(fā)肺的解剖結(jié)構(gòu)——大體結(jié)構(gòu)左肺2葉，右肺3葉82.肺的解剖結(jié)構(gòu)——大體結(jié)構(gòu)左肺2葉，右肺3葉13.肺的解剖結(jié)構(gòu)——支氣管分級和淋巴結(jié)分組頸下、鎖骨上、胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)（右）上氣管旁組（左）上氣管旁組血管前組氣管后組（右）下氣管旁組（左）下氣管旁組主動脈弓下組主動脈弓旁組隆突下組食管旁組肺韌帶組肺門組肺葉間組肺葉內(nèi)組肺段內(nèi)組肺亞段組DetterbeckFC,etal.Chest.2009,136:26083.肺的解剖結(jié)構(gòu)——支氣管分級和淋巴結(jié)分組頸下、鎖骨上、胸骨頸靜肺癌的病理學(xué)分類——大體類型中央型，主支氣管或葉支氣管，肺門處腫塊周圍型，近周邊部，與支氣管關(guān)系不明顯彌漫型，多個粟粒狀結(jié)節(jié)，較少見84.肺癌的病理學(xué)分類——大體類型中央型，主支氣管或葉支氣管，肺門小細(xì)胞肺癌(SCLC)約占肺癌的1/5，惡性度高發(fā)病年齡較輕（40－50歲）多位于肺門附近的大支氣管生長快，侵襲力強(qiáng)轉(zhuǎn)移早對放療和化療較敏感非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌squamous腺癌adeno（包括細(xì)支氣管肺泡癌BAC）腺鱗癌(腺癌混雜亞型)大細(xì)胞肺癌largecell依不同組織學(xué)類型，表現(xiàn)不同對放化療敏感性較差肺癌的組織學(xué)分型小細(xì)胞肺癌正常肺組織肺腺癌正常肺組織肺鱗癌大細(xì)胞肺癌85.小細(xì)胞肺癌(SCLC)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)肺癌的組織*因為診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.dui30%鱗狀細(xì)胞癌18%小細(xì)胞肺癌40%腺癌15%大細(xì)胞癌肺癌的組織學(xué)分型非鱗癌非小細(xì)胞肺癌86.*因為診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于100%。Ginsber鱗癌多發(fā)于大支氣管，中央型多見發(fā)病年齡較大根據(jù)分化程度可分為高、中、低分化高分化者可見角化珠、細(xì)胞間橋等鱗狀上皮特征預(yù)后差，化療較不敏感腺癌女性多見多發(fā)生于較小支氣管上皮，周圍型多見分化程度不等，分化最好的為細(xì)支氣管肺泡癌歷史上術(shù)后療效較鱗癌差，目前隨著新化療藥物的出現(xiàn)，預(yù)后提高大細(xì)胞癌：分化差的腺癌或鱗癌，惡性程度較高肺癌主要組織學(xué)類型的特征87.鱗癌腺癌大細(xì)胞癌：分化差的腺癌或鱗癌，惡性程度較高肺癌主要2012UnknownKRASmutationEGFRmutationBRAFmutationALKrearrangementMEKmutationPIK3CAmutationHER2mutationROS1fusionRETtranslocationMETamplification個體化治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長的基因或基因譜，以此確定針對特異性靶點(diǎn)的治療方法

。非小細(xì)胞肺癌以前被認(rèn)為是單一的疾病，目前研究其為一系列導(dǎo)致致癌作用的不同分子畸變形成的分散性惡性腫瘤。Moketal.,ExpertRev.AnticancerTher.2010;10:1601–1611FiguresadaptedfromPaoandGirard,LancetOncol2011;12:175–80

andHeistandEngelman,CancerCell2012;21:448.e2非小細(xì)胞肺癌的個體化治療:

一種新思路腺癌鱗癌大細(xì)胞癌未知傳統(tǒng)觀點(diǎn)未知KRAS突變EGFR突變BRAF突變ALK重排MEK突變PIK3CA突變HER2突變ROS1融合RET易位MET擴(kuò)增2012Unknown個體化治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識早期肺癌癥狀隱匿，早期診斷困難，大部分患者發(fā)現(xiàn)時病變已進(jìn)展臨床表現(xiàn)與部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥有關(guān)肺癌四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽，痰中帶血，胸痛，喘鳴，胸悶，氣急，體重下降，發(fā)熱等腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，上腔靜脈綜合征，上腫疼痛等癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

頭痛、嘔吐、骨痛，病理性骨折，厭食、肝區(qū)疼痛等肺外表現(xiàn)

激素、抗原、酶肺癌的診斷：臨床表現(xiàn)89.早期肺癌癥狀隱匿，早期診斷困難，大部分患者發(fā)現(xiàn)時病變已進(jìn)展肺影像學(xué)檢查胸部X線檢查，胸部CT檢查；PET；磁共振（MRI），支氣管造影組織細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查胸腔積液者：胸水癌細(xì)胞，胸膜活檢CT引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查組織活檢經(jīng)氣管鏡肺活檢CT導(dǎo)向下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡，縱隔鏡，開胸探查頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢肺癌的診斷：客觀檢查90.肺癌的診斷：客觀檢查21.91.22.支氣管鏡&細(xì)針活檢標(biāo)本標(biāo)本小可用于分子病理診斷的組織有限手術(shù)切除標(biāo)本標(biāo)本充足92.支氣管鏡&細(xì)針活檢標(biāo)本手術(shù)切除標(biāo)本23.肺癌的分期：TNM臨床分期修訂時間所依據(jù)病例病例的來源時間治療方式特點(diǎn)第六版19975319例（其中4351例來自MDAnderson)1975-1988手術(shù)為主缺乏內(nèi)部和外部評價標(biāo)準(zhǔn)第七版200967725例非小細(xì)胞肺癌（19個國家46個中心）1990-2000多種模式病例信息更全面，內(nèi)部和外部評價標(biāo)準(zhǔn)更統(tǒng)一UICC最新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第七版2010年1月1日開始實施是全球腫瘤研究和治療領(lǐng)域的一件大事，是推動新一輪腫瘤診斷和治療技術(shù)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件93.肺癌的分期：TNM臨床分期修訂時間所依據(jù)病例病例的來源時間治肺癌的分期：TNM臨床分期原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷Mx無法評價有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大經(jīng)≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）T1b原發(fā)腫瘤最大經(jīng)>2cm，≤3cm，其他同T1aM1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）T2a原發(fā)腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；或具有以下任一種情況：累及主支氣管但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2b腫瘤最大徑>5cm，≤7cm,其他同T2aT3原發(fā)腫瘤最大徑>7cm，或具有以下任一種情況：累及胸壁、橫膈、縱隔胸膜、心包；距隆突<2cm但未及隆突；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎；原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N3對側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4任何大小腫瘤，或侵及：心臟、食管、氣管、縱隔、隆突或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N0N1N2N3T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIV根據(jù)相應(yīng)的TNM組合分為I、II、III、IV共4期其中I、II、III期各自再分為A和B期94.肺癌的分期：TNM臨床分期原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）肺癌的分期：TNM臨床分期I期腫瘤?。ā?cm），不累及其他部位II期腫瘤較?。ā?cm），僅累及附近的區(qū)域淋巴結(jié)DetterbeckFC,etal.Chest.2009,136:26095.肺癌的分期：TNM臨床分期I期腫瘤?。ā?cm），不累及其肺癌的分期：TNM臨床分期腫瘤大（≤3cm）但僅限于一側(cè)肺，但可累及縱隔或?qū)?cè)的區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤大小不限但累及了對側(cè)肺或縱隔重要器官，或發(fā)生全身其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移III期IV期96.肺癌的分期：TNM臨床分期腫瘤大（≤3cm）但僅限于一側(cè)肺，31%III期38%IV期24%I期7%II期FryWA,etal.Cancer.1996;77:1949-1995.肺癌的分期：臨床診斷時的肺癌分期97.31%38%24%7%FryWA,etal.Canc最重要的預(yù)后因素之一：體力狀態(tài)評分ECOG(WHO)評分評分卡氏評分正常活動0100正常、無癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全可自由行動190能進(jìn)行正常活動，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ饔袝r臥床，但白天臥床時間不超過50％260偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理50常需人幫助或醫(yī)療護(hù)理需要臥床，臥床時間白天超過50％340生活不能自理，需要特別護(hù)理和幫助30生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無死亡危險臥床不起420危重，需住院積極支持治療10病危，臨近死亡死亡50死亡98.最重要的預(yù)后因素之一：體力狀態(tài)評分ECOG(WHO)評分評分活檢病理報告99.活檢病理報告30.非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)樣式右肺上葉腺癌T3N2M1（骨）——IV期c右肺上葉腺癌T3N2M1（骨）——IV期100p右肺上葉腺癌T2N1M0——IIb期.非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)樣式右肺上葉腺癌T3