結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南課件整理

結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（NCCN）.結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（NCCN）.1NCCN對(duì)共識(shí)的分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是合適的。2A類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是合適的。2B類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN對(duì)該建議的適宜性意見(jiàn)不一致，但無(wú)較大分歧。3類：NCCN對(duì)該建議的適宜性存在較大的分歧。除非特別指出，NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類共識(shí)。

.NCCN對(duì)共識(shí)的分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)2臨床表現(xiàn)和初始治療：有蒂息肉［腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）］伴浸潤(rùn)性癌無(wú)蒂息肉［腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）］伴浸潤(rùn)性癌適合手術(shù)切除的結(jié)腸癌懷疑或確診的轉(zhuǎn)移性大腸腺癌病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和檢查病理評(píng)估原則手術(shù)治療原則晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療Ⅱ期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則輔助治療原則放射治療原則分期.臨床表現(xiàn)和初始治療：病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè).3

臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果手術(shù)病理評(píng)估結(jié)腸鏡檢查標(biāo)記癌性息肉部位（進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)或2周內(nèi)）病理評(píng)估結(jié)腸鏡檢查標(biāo)記癌性息肉部位（進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)或2周內(nèi)）單個(gè)標(biāo)本完全切除且病理顯示預(yù)后良好、切緣陰性破碎標(biāo)本或腫瘤切緣性質(zhì)不明或病理顯示預(yù)后不良單個(gè)標(biāo)本完全切除且病理顯示預(yù)后良好、切緣陰性破碎標(biāo)本或腫瘤切緣性質(zhì)不明或病理顯示預(yù)后不良觀察結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃觀察或結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃有蒂息肉【腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）】伴浸潤(rùn)性癌無(wú)蒂息肉【腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）】伴浸潤(rùn)性癌見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè).臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果4見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)適合手術(shù)切除的結(jié)腸癌（無(wú)轉(zhuǎn)移）病理評(píng)估結(jié)腸鏡檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、血小板計(jì)數(shù)、生化檢查、CEA胸部/腹部/盆腔CTPET掃描不作為常規(guī)檢查可切除，無(wú)梗阻可切除，有梗阻（未準(zhǔn)備）局部無(wú)法切除或存在不能手術(shù)的內(nèi)科疾病結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃一期結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或置放支架或改道術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃姑息治療見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療

臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果手術(shù).見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)適合手術(shù)切病理評(píng)估可切除，無(wú)梗阻5見(jiàn)治療和輔助治療見(jiàn)初始治療和輔助懷疑或確診的同時(shí)性轉(zhuǎn)移性大腸腺癌（任何T，任何N，M1）結(jié)腸鏡胸部/腹部/盆腔CT全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、血小板計(jì)數(shù)、生化檢查CEA如有臨床指征可行穿刺活檢PET掃描僅適用于有可能通過(guò)手術(shù)治愈的M1期腫瘤如M1肝轉(zhuǎn)移灶有可能通過(guò)手術(shù)切除，則應(yīng)在術(shù)前行增強(qiáng)MRI檢查同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移可切除不可切除臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果.見(jiàn)治療和輔助治療見(jiàn)初始治療和輔助懷疑或確診的同時(shí)性結(jié)腸鏡同6復(fù)發(fā)可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除術(shù)，同步或隨后切除肝或肺轉(zhuǎn)移灶或新輔助化療（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+貝伐單抗）序貫同步或分期結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除或結(jié)腸切除術(shù)序貫化療（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+貝伐單抗）和轉(zhuǎn)移性分期切除對(duì)晚期結(jié)腸癌采用有效的化療方案【見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療】（2B類）或肝動(dòng)脈灌注化療±全身5-FU/LV（2B類）或持續(xù)5-FU靜脈輸注--僅適用于肝轉(zhuǎn)移或如果患者已接受新輔助化療，可考慮觀察或縮短化療周期如果患者為IV期，無(wú)現(xiàn)存腫瘤：CEA檢測(cè)，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6月1次，連續(xù)3~5年胸部/腹部/盆腔CT，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2年，然后每6~12個(gè)月1次，共計(jì)5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：?若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)查。?若未發(fā)現(xiàn)息肉，則3年內(nèi)復(fù)查1次，然后每5年1次。?如果術(shù)前由于梗阻未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行檢查。治療輔助治療監(jiān)測(cè)（推薦6個(gè)月）.復(fù)發(fā)可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除術(shù)，同步或隨后對(duì)晚期結(jié)7復(fù)發(fā)不可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移全身化療（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+貝伐單抗）只有當(dāng)存在即將出現(xiàn)梗阻或明顯出血的危的時(shí)，考慮結(jié)腸切除考慮結(jié)腸切除和消融治療。（2B類）--僅適用于單純肝轉(zhuǎn)移對(duì)晚期結(jié)腸癌采用有效的化療方案【見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療】（2B類）或肝動(dòng)脈灌注化療±全身5-FU/LV（2B類）或持續(xù)5-FU靜脈輸注—僅適用于肝轉(zhuǎn)移或如果患者已接受新輔助化療，可考慮觀察或縮短化療周期如果患者為IV期，無(wú)現(xiàn)存腫瘤：CEA檢測(cè)，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6月1次，連續(xù)3~5年胸部/腹部/盆腔CT，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2年，然后每6~12個(gè)月1次，共計(jì)5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：?若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查。?若未發(fā)現(xiàn)息肉，則3年內(nèi)復(fù)查1次，然后每5年1次。?如果術(shù)前由于梗阻未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行檢查。轉(zhuǎn)為可切除仍為不可切除同步或分期切除結(jié)腸和轉(zhuǎn)移灶見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療治療輔助治療監(jiān)測(cè)

（推薦6個(gè)月）.復(fù)發(fā)不可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移全身化療對(duì)晚期結(jié)腸癌采用有8同時(shí)性腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除或結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)即將梗阻部位行旁路手術(shù)或置放支架見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療非梗阻性梗阻或臨近梗阻見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療結(jié)果初始治療.同時(shí)性腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療非梗阻9Tis；T1，N0，M0；T2，N0，M0T3，N0，M0有全身復(fù)發(fā)高危因素（腫瘤分級(jí)3~4級(jí)、淋巴/血管浸潤(rùn)、腸梗阻、受檢淋巴結(jié)<12個(gè)）；或T4，N0，M0；或T3伴局部穿孔或距離切緣較近，切緣性質(zhì)不確定或陽(yáng)性T3，N0，M0（無(wú)高危因素）5-FU/LV/奧沙利鉑或卡陪他濱或5-FU/LV或臨床試驗(yàn)或觀察考慮卡陪他濱或5-FU/甲酰四氫葉酸（LV）或5-FU/LV/奧沙利鉑（上述均為2B類）或UFT或臨床試驗(yàn)或觀察無(wú)病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，共5年。對(duì)T2或更大的腫瘤，監(jiān)測(cè)CEA，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，共5年。有復(fù)發(fā)高危因素的患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT檢查，每年1次，共3年。1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：

?若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查。?若未發(fā)現(xiàn)息肉，則3年內(nèi)復(fù)查1次，然后每5年1次。?如果術(shù)前由于梗阻未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行檢查。不推薦常規(guī)PET掃描見(jiàn)復(fù)發(fā)和檢查T1~3，N1~2，M0或T4，N1~2，M05-FU/LV/奧沙利鉑（1類）或卡陪他濱或5-FU/LV或UFT病理分期輔助治療監(jiān)測(cè).Tis；T1，N0，M0；T3，N0，M0有全身復(fù)發(fā)高危因素10經(jīng)CT、MRI和/或活檢確診的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶可切除PET掃描既往未化療既往化療>12個(gè)月既往12個(gè)月內(nèi)曾行化療不可切除既往12個(gè)月內(nèi)曾行FOLFOX輔助化療FOLFOX輔助化療距今>12個(gè)月既往采用5-FU/LV或卡陪他濱治療既往未化療新輔助化療切除或切除+肝動(dòng)脈灌注治療（2B類）--僅適用于單純肝轉(zhuǎn)移有效化療方案FOLFIRI±貝伐單抗

有效化療方案轉(zhuǎn)為可切除不可切除有效化療方案有效化療方案CEA持續(xù)升高陰性結(jié)果體格檢查結(jié)腸鏡檢查胸部/腹部/盆腔CT陽(yáng)性結(jié)果考慮PET掃描3個(gè)月內(nèi)重新評(píng)估胸部/腹部/盆腔CT陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果復(fù)發(fā)檢查確診的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶的治療檢查初始治療.經(jīng)CT、MRI和/或活檢確診的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶可切除PET掃描11病理評(píng)估原則（1）內(nèi)鏡下切除的惡性息肉●惡性息肉定義為伴有癌細(xì)胞侵犯粘膜肌層并達(dá)粘膜下層（pT1）。pTis不被認(rèn)為是“惡性息肉”?！窳己玫慕M織學(xué)預(yù)后特征包括：腫瘤分級(jí)為1~2級(jí)、無(wú)血管淋巴浸潤(rùn)和切緣陰性。對(duì)于陽(yáng)性切緣構(gòu)成的定義尚未達(dá)成共識(shí)。陽(yáng)性切緣可定義為：1）腫瘤距橫斷面切緣<1mm；2）腫瘤距橫斷面切緣<2mm；3）電凝切除標(biāo)本的橫斷面切緣中存在癌細(xì)胞?！癫涣嫉慕M織學(xué)預(yù)后特征包括：腫瘤分級(jí)為3~4級(jí)、或血管淋巴浸潤(rùn)、或“切緣陽(yáng)性”——見(jiàn)上述陽(yáng)性切緣的定義。適合手術(shù)切除的結(jié)腸癌●組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性結(jié)腸惡性腫瘤。病理分期●下述參數(shù)應(yīng)列入病理報(bào)告中

?腫瘤分級(jí)

?腫瘤穿透度（T）

?評(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)（N）

?近端、遠(yuǎn)端及腹膜（放射狀）切緣狀態(tài).病理評(píng)估原則（1）內(nèi)鏡下切除的惡性息肉.12病理評(píng)估原則（2）淋巴結(jié)評(píng)估●AJCC和美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦至少檢查12個(gè)淋巴結(jié)以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)II期結(jié)直腸癌。文獻(xiàn)對(duì)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)II期結(jié)直腸癌所需的最少淋巴結(jié)數(shù)尚未達(dá)成共識(shí)。曾報(bào)道的最少淋巴結(jié)數(shù)有>7個(gè)、>9個(gè)、>13個(gè)、>20個(gè)、>30個(gè)。取出的淋巴結(jié)數(shù)目因患者年齡、性別、腫瘤分級(jí)和腫瘤部位的不同而不同?！窦饬馨徒Y(jié)（位于供養(yǎng)血管起源處）定義為“在血管蒂根部結(jié)扎血管處1cm范圍內(nèi)的最近端淋巴結(jié)”。尖淋巴結(jié)應(yīng)由外科醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)記。多因素分析表明，尖淋巴結(jié)受累與不良預(yù)后有關(guān)。在以往的AJCC/UICC分期系統(tǒng)（1993年第四版）中，尖淋巴結(jié)陽(yáng)性被認(rèn)為是pN3。前哨淋巴結(jié)和通過(guò)免疫組化發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶●檢查前哨淋巴結(jié)可以進(jìn)行詳細(xì)的組織學(xué)和/或免疫組化研究，以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的存在。文獻(xiàn)研究報(bào)道了采用多個(gè)H&E切片和/或免疫組化方法（IHC）檢測(cè)角蛋白陽(yáng)性的細(xì)胞。盡管到目前為止，所有研究都很有意義，但對(duì)多大的細(xì)胞負(fù)荷與臨床上的轉(zhuǎn)移灶相關(guān)仍無(wú)一致意見(jiàn)。NCCN專家組將轉(zhuǎn)移癌分為鏡下轉(zhuǎn)移（腫瘤細(xì)胞團(tuán)≥0.2mm~≤2mm）或肉眼轉(zhuǎn)移。僅用IHC發(fā)現(xiàn)單個(gè)癌細(xì)胞的意義仍有爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為這種情況也應(yīng)當(dāng)作微轉(zhuǎn)移，然而“共識(shí)”建議將這種細(xì)胞稱為孤立腫瘤細(xì)胞（isolatedtumorcell,ITC），而不作為微轉(zhuǎn)移灶。●一些研究表明在II期（N0）結(jié)腸癌（由H&E染色法確定）中用IHC發(fā)現(xiàn)角蛋白陽(yáng)性細(xì)胞者預(yù)后較差，而其他研究并未發(fā)現(xiàn)這種生存差異。在這些研究中，ITC可被認(rèn)為是微轉(zhuǎn)移?！衲壳安捎们吧诹馨徒Y(jié)并僅用IHC發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞仍屬試驗(yàn)性的，在臨床決策中使用這些結(jié)果需謹(jǐn)慎。.病理評(píng)估原則（2）淋巴結(jié)評(píng)估.13手術(shù)治療原則（1）結(jié)腸切除術(shù)●淋巴結(jié)切除術(shù)

?標(biāo)示供養(yǎng)血管起源處的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。

?如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)該活檢或摘除。

?遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)視為不完全（R2）切除。?至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)以明確II期結(jié)腸癌（T3~4，N0）。

?即使對(duì)于III期結(jié)腸癌，淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存期相關(guān)?！窕谝韵聵?biāo)準(zhǔn)，可考慮腹腔鏡支持下的結(jié)腸切除術(shù)：

?手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡支持下的結(jié)直腸手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)。

?無(wú)直腸疾病或無(wú)手術(shù)禁忌的腹腔粘連。

?無(wú)局部晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

?無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔的征象。

?需要進(jìn)行全腹部探查。

?考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶。●對(duì)遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）攜帶者的處理：

?對(duì)于有明確的結(jié)腸癌家族史或年輕患者（<50歲）考慮行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。●完全切除才可被認(rèn)為是治愈性的。

.手術(shù)治療原則（1）結(jié)腸切除術(shù).14手術(shù)治療原則（2）

轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)肝臟●根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍完全切除，要求保留足夠的肝臟功能。●沒(méi)有不可切除的肝臟外病變?！癫荒苓M(jìn)行手術(shù)的患者在接受新輔助治療后應(yīng)該重新評(píng)估手術(shù)的可能性。

●源于結(jié)直腸癌的可切除的肝轉(zhuǎn)移，可以選擇肝切除手術(shù)?！駥?duì)一開始不能進(jìn)行手術(shù)的患者若采用消融技術(shù)需與手術(shù)治療相結(jié)合。

●孤立肝轉(zhuǎn)移者的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移者?！駝?dòng)脈栓塞治療不應(yīng)在臨床試驗(yàn)之外的情況下常規(guī)應(yīng)用。

●為治愈疾病需完全切除（R0）原發(fā)灶。

●某些患者可考慮再次切除。

肺臟●根據(jù)肺臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍完全切除，要求保留足夠的肺功能。

●可切除的肺臟以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺臟切除手術(shù)。

●為治愈疾病需完全切除（R0）原發(fā)灶。

●某些患者可考慮再次切除。

.手術(shù)治療原則（2）

轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)肝臟.15治療的延續(xù)——晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（1）初始治療

第一次進(jìn)展后的治療

第二次進(jìn)展后的治療

FOLFIRI或伊立替康或FOLFIRI+西妥昔單抗（2B類）或西妥昔單抗+伊立替康（2B類）西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康FOLFOX+貝伐單抗或CapeOX+貝伐單抗臨床試驗(yàn)或最佳支持治療FOLFOX或CapeOX或西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康或FOLFIRI+貝伐單抗患者可以耐受強(qiáng)烈治療FOLFOX或CapeOXFOLFOX或CapeOX

或伊立替康或FOLFIRI伊立替康或5-FU/LV+貝伐單抗卡培他濱±貝伐單抗（與貝伐單抗聯(lián)合為2B類）或5-FU+LV±貝伐單抗功能狀態(tài)有改善按上述第一次進(jìn)展后的治療患者不能耐受治療功能狀態(tài)沒(méi)有改善最佳支持治療西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康.治療的延續(xù)——晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（1）初始治療第一次16晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（2）FOLFOX或CapeOX治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性（>3度），則應(yīng)在治療3個(gè)月時(shí)或更早時(shí)間積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟尿嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進(jìn)展。若之前停藥是因神經(jīng)毒性，而非疾病進(jìn)展，腫瘤進(jìn)展后可以重新啟用奧沙利鉑。該方案的大部分安全性和有效性數(shù)據(jù)都來(lái)自于歐洲，標(biāo)準(zhǔn)方案為：卡培他濱的起始劑量1,000mg/m2每日2次，連續(xù)14天，每21天重復(fù)。有證據(jù)顯示北美患者采用卡培他濱治療的毒性較歐洲患者大（其他氟尿嘧啶類藥物亦是如此），因而需降低卡培他濱的劑量。卡培他濱起始劑量較低的CapeOX方案的相對(duì)有效性尚未在大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)中得到證實(shí)。對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分良好的患者，卡培他濱的起始推薦劑量為1,000mg/m2每日2次，在第一周期密切監(jiān)測(cè)毒性反應(yīng)，如有指征可調(diào)整劑量。尚無(wú)證據(jù)支持在含有貝伐單抗的一線方案治療后疾病進(jìn)展的患者繼續(xù)采用貝伐單抗作為二線治療，此種用法不作為常規(guī)推薦。如初始治療未用貝伐單抗并且無(wú)使用禁忌征時(shí)，則可考慮貝伐單抗二線治療。65歲及65歲以上的患者中風(fēng)和其他動(dòng)脈血管事件的危險(xiǎn)性增加。使用貝伐單抗可能會(huì)影響傷口愈合。使用伊立替康應(yīng)慎重，對(duì)Gilbert病或血清膽紅素升高的患者應(yīng)減少劑量。首選靜脈輸注5-FU。5-FU推注聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的方案并不合適。對(duì)于不能耐受奧沙利鉑或伊立替康的患者，這是一種治療選擇。.晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（2）FOLFOX或CapeOX治療17晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（3）肌苷清除率下降的患者需要調(diào)整卡培他濱的劑量。對(duì)于既往貝伐單抗治療后疾病進(jìn)展的患者，不常規(guī)推薦貝伐單抗+西妥昔單抗。西妥昔單抗可聯(lián)合伊立替康為基礎(chǔ)的治療，對(duì)于不能耐受伊立替康治療的患者，西妥昔單抗也可單藥治療。尚未證實(shí)EGFR檢測(cè)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，因此不常規(guī)推薦EGFR檢測(cè)。不能以EGFR的檢測(cè)結(jié)果來(lái)采用或排除西妥昔單抗或帕尼單抗治療。尚無(wú)資料，亦無(wú)強(qiáng)制性條款，支持西妥昔單抗治療失敗后應(yīng)用帕尼單抗，或帕尼單抗治療失敗后應(yīng)用西妥昔單抗。因此，該類藥物中一種治療失敗后不建議用另外一種。如西妥昔單抗作為單藥治療，則帕尼單抗可作為其替代藥物。尚無(wú)資料支持帕尼單抗聯(lián)合伊立替康。尚未證實(shí)卡培他濱、絲裂霉素或吉西他濱單藥或聯(lián)合在此種情況下有效。含氟尿嘧啶類的方案治療失敗后應(yīng)用卡培他濱單藥挽救治療已證明無(wú)效，因而不推薦。貝伐單抗和帕尼單抗在國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)。NCCN推薦限制化療醫(yī)囑在24小時(shí)之內(nèi)（即，采用1,200mg/m2/d的表述，而不是2,400mg/m2，輸注46小時(shí)），以最大程度地減少醫(yī)療失誤。.晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（3）肌苷清除率下降的患者需要調(diào)整卡18FOLFOXFOLFOX4奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV200mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1,000mg/m2，每日2次，持續(xù)14天每3周重復(fù)FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120分鐘，第1天LV*400mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，持續(xù)時(shí)間相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120分鐘，第1天LV*400mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，持續(xù)時(shí)間相同，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)貝伐單抗+含5-FU的方案貝伐單抗5mg/kg靜脈滴注，每2周重復(fù)5-FU+LV或FOLFOX或FOLFIRI貝伐單抗7.5mg/kg靜脈滴注，每3周重復(fù)+CapeOX晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（1）.FOLFOXFOLFIRI晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（1）19卡陪他濱2,000~2,500mg/m2/d分兩次口服，第1~14天，隨后休息7天每3周重復(fù)靜脈推注或滴注5-FU/LVRoswell-Park方案LV500mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1、8、15、22、29和36天5-FU500mg/m2在LV滴注開始1小時(shí)后靜脈推注，第1、8、15、22、29、36天每8周重復(fù)雙周方案LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)簡(jiǎn)化的雙周靜脈用5-FU/LV方案（sLV5FU2）LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天序貫5-FU400mg/m2靜脈推注，然后1，200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)單周方案LV20mg/m2靜脈滴注2小時(shí)5-FU500mg/m2在LV滴注開始1小時(shí)后靜脈推注每周重復(fù)伊立替康伊立替康125mg/m2靜脈滴注30~90分鐘，第1、8、15、22天每6周重復(fù)伊立替康300~350mg/m2靜脈滴注30~90分鐘，第1天每3周重復(fù)西妥昔單抗±伊立替康西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，然后每周250mg/m2±伊立替康300~350mg/m2靜滴，每3周重復(fù)或180mg/m2靜滴，每2周重復(fù)或125mg/m2靜滴，每周1次×4次每6周重復(fù)帕尼單抗帕尼單抗6mg/kg靜脈滴注超過(guò)60分鐘每2周重復(fù)

晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（2）.卡陪他濱伊立替康晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（2）.20Ⅱ期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則詢問(wèn)患者想了解多少關(guān)于預(yù)后的信息?；颊?醫(yī)生討論治療的潛在利弊。這應(yīng)包括討論支持治療的證據(jù)、從間接證據(jù)推斷臨床受益、治療相關(guān)的并發(fā)癥、高危預(yù)后因素和患者意愿。當(dāng)決定是否進(jìn)行輔助治療時(shí)，以下因素需考慮在內(nèi)：

?術(shù)后分析的淋巴結(jié)數(shù)目

?不良預(yù)后因素（如，T4、穿孔、腫瘤周圍淋巴/血管浸潤(rùn)、組織學(xué)分化差）

?評(píng)估其他合并癥和預(yù)期壽命輔助化療在改善生存方面的益處不超過(guò)5%。

.Ⅱ期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則詢問(wèn)患者想了解多少關(guān)于預(yù)后的信息。.21輔助治療原則（1）5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1小時(shí)后靜脈推注，每周1次×6每8周重復(fù)，共4個(gè)周期5-FU370~400mg/m2+LV*400mg/m2每日1次×5，每28天重復(fù)，共6個(gè)周期卡培他濱卡培他濱1,250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復(fù)，共24周FLOX（2B類證據(jù)）

5-FU500mg/m2靜脈推注，每周1次×6+LV500mg/m2靜脈滴注，每周1次×6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注，第1、3、5周每8周重復(fù)×3FOLFOX4奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV200mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)mFOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù).輔助治療原則（1）5-FU/LVFOLFOX4.22輔助治療原則（2）在III期患者中，卡培他濱與5-FU推注/LV的療效相當(dāng)。這是從現(xiàn)有資料中得出的推論。FOLFOX在III期患者中療效更好，但無(wú)資料證實(shí)在II期患者中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢(shì)。5-FU推注/LV/伊立替康不能用于輔助治療。尚無(wú)資料支持使用5-FU靜滴/LV/伊立替康（FOLFIRI）或卡培他濱聯(lián)合方案。.輔助治療原則（2）在III期患者中，卡培他濱與5-FU推注23放射治療原則放射野應(yīng)包括腫瘤床，經(jīng)由術(shù)前放射影像檢查和/或手術(shù)標(biāo)記夾確定。放射劑量為：?45~50Gy，分25~28次照射?對(duì)于距離切緣較近或切緣陽(yáng)性者給予追加劑量?小腸的照射劑量應(yīng)限制在45Gy之內(nèi)?以5-FU為基礎(chǔ)的化療應(yīng)與放療同步給予當(dāng)存在正常組織放療相關(guān)毒性的高危因素時(shí)，應(yīng)考慮采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或斷層治療。但治療時(shí)需小心，以確保覆蓋足夠的腫瘤床。對(duì)于T4或復(fù)發(fā)的腫瘤患者，如有可能應(yīng)考慮將術(shù)中放療（IORT）作為額外的追加劑量手段。對(duì)這些患者進(jìn)行術(shù)前放療有助于增加腫瘤的可切除性。如果不能進(jìn)行IORT，可以考慮在輔助化療之前進(jìn)行低劑量外照射。動(dòng)脈內(nèi)照射栓塞治療或化學(xué)栓塞治療不應(yīng)在臨床試驗(yàn)之外常規(guī)進(jìn)行。.放射治療原則放射野應(yīng)包括腫瘤床，經(jīng)由術(shù)前放射影像檢查和/或手24美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤Tis原位癌：上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層抵達(dá)漿膜下層，或浸潤(rùn)未被腹膜覆蓋的結(jié)腸周圍或直腸周圍組織T4腫瘤直接侵犯其他器官或組織結(jié)構(gòu)，和/或穿透臟層腹膜.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)原發(fā)腫25美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N11~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)區(qū)域淋26美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)（G）Gx分化程度不能被評(píng)估G1高度分化G2中度分化G3低度分化G4未分化

.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)組織學(xué)27美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)分期TNMDukes分期MAC0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4N0M0BB3ⅢAT1~T2N1M0CC1ⅢBT3~T4N1M0CC2/C3ⅢC任何TN2M0CC1/C2/C3Ⅳ任何T任何NM1-D.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)分期T28美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)Tis包括癌細(xì)胞局限在腺基底膜內(nèi)（上皮內(nèi)），或粘膜固有層（粘膜內(nèi)），沒(méi)有穿透粘膜肌層到粘膜下層。T4期直接浸潤(rùn)包括通過(guò)漿膜直接侵犯結(jié)直腸的其他節(jié)段；例如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸。肉眼可見(jiàn)腫瘤與其他器官或組織結(jié)構(gòu)粘連時(shí)為T4。然而，如果粘連部位顯微鏡下未見(jiàn)腫瘤，則分期為pT3。V和L亞分期用于判斷有無(wú)血管或淋巴侵犯。結(jié)直腸原發(fā)腫瘤周圍的脂肪組織中存在腫瘤結(jié)節(jié)，但沒(méi)有殘留淋巴結(jié)的組織學(xué)證據(jù)時(shí)，歸類為pN，如果該結(jié)節(jié)具有淋巴結(jié)一樣的外形和光滑的輪廓時(shí)則定義為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果該結(jié)節(jié)的輪廓不規(guī)則，則歸類為T，并且需區(qū)分為V1（鏡下可見(jiàn)靜脈侵犯）還是V2（內(nèi)眼可見(jiàn)靜脈侵犯），因?yàn)檫@種病變靜脈侵犯的可能性極大。DukesB期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和較差（T4N0M0）的兩組，DukesC期（任何TN1M0和任何TN2M0）也如此。MAC指改良的Astler-Coller分期。.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)Tis29美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)結(jié)腸或直腸周圍脂肪組織中光滑的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且應(yīng)該納入N分期之中。腫瘤周圍脂肪組織中邊界不規(guī)則的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)則考慮為血管浸潤(rùn)。II期再細(xì)分為IIA期（原發(fā)腫瘤為T3）和IIB期（原發(fā)腫瘤為T4）。III期再細(xì)分為IIIA期（T1~T2，N1，M0）、IIIB期（T3~T4，N1，M0）和IIIC期（任何T，N2，M0）。N1和N2的差別在于淋巴結(jié)受累的數(shù)目：N1期為1~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性，而N2期為4個(gè)或4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性。結(jié)腸癌分期還包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估（M），當(dāng)存在一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（M1）時(shí)，分期為IV期。對(duì)切除的完整性進(jìn)行評(píng)分：?（1）腫瘤完全切除且所有切緣陰性時(shí)為R0；?（2）腫瘤切除不完全且有顯微鏡下切緣受累及時(shí)為R1；?（3）腫瘤切除不完全且有肉眼可見(jiàn)的腫瘤殘留灶時(shí)為R2。.美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）

結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)結(jié)腸或30結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（NCCN）.結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（NCCN）.31NCCN對(duì)共識(shí)的分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是合適的。2A類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是合適的。2B類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN對(duì)該建議的適宜性意見(jiàn)不一致，但無(wú)較大分歧。3類：NCCN對(duì)該建議的適宜性存在較大的分歧。除非特別指出，NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類共識(shí)。

.NCCN對(duì)共識(shí)的分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)32臨床表現(xiàn)和初始治療：有蒂息肉［腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）］伴浸潤(rùn)性癌無(wú)蒂息肉［腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）］伴浸潤(rùn)性癌適合手術(shù)切除的結(jié)腸癌懷疑或確診的轉(zhuǎn)移性大腸腺癌病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和檢查病理評(píng)估原則手術(shù)治療原則晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療Ⅱ期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則輔助治療原則放射治療原則分期.臨床表現(xiàn)和初始治療：病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè).33

臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果手術(shù)病理評(píng)估結(jié)腸鏡檢查標(biāo)記癌性息肉部位（進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)或2周內(nèi)）病理評(píng)估結(jié)腸鏡檢查標(biāo)記癌性息肉部位（進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)或2周內(nèi)）單個(gè)標(biāo)本完全切除且病理顯示預(yù)后良好、切緣陰性破碎標(biāo)本或腫瘤切緣性質(zhì)不明或病理顯示預(yù)后不良單個(gè)標(biāo)本完全切除且病理顯示預(yù)后良好、切緣陰性破碎標(biāo)本或腫瘤切緣性質(zhì)不明或病理顯示預(yù)后不良觀察結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃觀察或結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃有蒂息肉【腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）】伴浸潤(rùn)性癌無(wú)蒂息肉【腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）】伴浸潤(rùn)性癌見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè).臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果34見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)適合手術(shù)切除的結(jié)腸癌（無(wú)轉(zhuǎn)移）病理評(píng)估結(jié)腸鏡檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、血小板計(jì)數(shù)、生化檢查、CEA胸部/腹部/盆腔CTPET掃描不作為常規(guī)檢查可切除，無(wú)梗阻可切除，有梗阻（未準(zhǔn)備）局部無(wú)法切除或存在不能手術(shù)的內(nèi)科疾病結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃一期結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或置放支架或改道術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃姑息治療見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療

臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果手術(shù).見(jiàn)病理分期、輔助治療及監(jiān)測(cè)適合手術(shù)切病理評(píng)估可切除，無(wú)梗阻35見(jiàn)治療和輔助治療見(jiàn)初始治療和輔助懷疑或確診的同時(shí)性轉(zhuǎn)移性大腸腺癌（任何T，任何N，M1）結(jié)腸鏡胸部/腹部/盆腔CT全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、血小板計(jì)數(shù)、生化檢查CEA如有臨床指征可行穿刺活檢PET掃描僅適用于有可能通過(guò)手術(shù)治愈的M1期腫瘤如M1肝轉(zhuǎn)移灶有可能通過(guò)手術(shù)切除，則應(yīng)在術(shù)前行增強(qiáng)MRI檢查同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移可切除不可切除臨床表現(xiàn)檢查結(jié)果.見(jiàn)治療和輔助治療見(jiàn)初始治療和輔助懷疑或確診的同時(shí)性結(jié)腸鏡同36復(fù)發(fā)可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除術(shù)，同步或隨后切除肝或肺轉(zhuǎn)移灶或新輔助化療（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+貝伐單抗）序貫同步或分期結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除或結(jié)腸切除術(shù)序貫化療（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+貝伐單抗）和轉(zhuǎn)移性分期切除對(duì)晚期結(jié)腸癌采用有效的化療方案【見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療】（2B類）或肝動(dòng)脈灌注化療±全身5-FU/LV（2B類）或持續(xù)5-FU靜脈輸注--僅適用于肝轉(zhuǎn)移或如果患者已接受新輔助化療，可考慮觀察或縮短化療周期如果患者為IV期，無(wú)現(xiàn)存腫瘤：CEA檢測(cè)，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6月1次，連續(xù)3~5年胸部/腹部/盆腔CT，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2年，然后每6~12個(gè)月1次，共計(jì)5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：?若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)查。?若未發(fā)現(xiàn)息肉，則3年內(nèi)復(fù)查1次，然后每5年1次。?如果術(shù)前由于梗阻未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行檢查。治療輔助治療監(jiān)測(cè)（推薦6個(gè)月）.復(fù)發(fā)可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除術(shù)，同步或隨后對(duì)晚期結(jié)37復(fù)發(fā)不可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移全身化療（FOLFIRI或FOLFOX或CapeOX+貝伐單抗）只有當(dāng)存在即將出現(xiàn)梗阻或明顯出血的危的時(shí)，考慮結(jié)腸切除考慮結(jié)腸切除和消融治療。（2B類）--僅適用于單純肝轉(zhuǎn)移對(duì)晚期結(jié)腸癌采用有效的化療方案【見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療】（2B類）或肝動(dòng)脈灌注化療±全身5-FU/LV（2B類）或持續(xù)5-FU靜脈輸注—僅適用于肝轉(zhuǎn)移或如果患者已接受新輔助化療，可考慮觀察或縮短化療周期如果患者為IV期，無(wú)現(xiàn)存腫瘤：CEA檢測(cè)，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6月1次，連續(xù)3~5年胸部/腹部/盆腔CT，每3~6個(gè)月1次，持續(xù)2年，然后每6~12個(gè)月1次，共計(jì)5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：?若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查。?若未發(fā)現(xiàn)息肉，則3年內(nèi)復(fù)查1次，然后每5年1次。?如果術(shù)前由于梗阻未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行檢查。轉(zhuǎn)為可切除仍為不可切除同步或分期切除結(jié)腸和轉(zhuǎn)移灶見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療治療輔助治療監(jiān)測(cè)

（推薦6個(gè)月）.復(fù)發(fā)不可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移全身化療對(duì)晚期結(jié)腸癌采用有38同時(shí)性腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除或結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)即將梗阻部位行旁路手術(shù)或置放支架見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療非梗阻性梗阻或臨近梗阻見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療結(jié)果初始治療.同時(shí)性腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療非梗阻39Tis；T1，N0，M0；T2，N0，M0T3，N0，M0有全身復(fù)發(fā)高危因素（腫瘤分級(jí)3~4級(jí)、淋巴/血管浸潤(rùn)、腸梗阻、受檢淋巴結(jié)<12個(gè)）；或T4，N0，M0；或T3伴局部穿孔或距離切緣較近，切緣性質(zhì)不確定或陽(yáng)性T3，N0，M0（無(wú)高危因素）5-FU/LV/奧沙利鉑或卡陪他濱或5-FU/LV或臨床試驗(yàn)或觀察考慮卡陪他濱或5-FU/甲酰四氫葉酸（LV）或5-FU/LV/奧沙利鉑（上述均為2B類）或UFT或臨床試驗(yàn)或觀察無(wú)病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，共5年。對(duì)T2或更大的腫瘤，監(jiān)測(cè)CEA，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，共5年。有復(fù)發(fā)高危因素的患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT檢查，每年1次，共3年。1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：

?若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查。?若未發(fā)現(xiàn)息肉，則3年內(nèi)復(fù)查1次，然后每5年1次。?如果術(shù)前由于梗阻未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行檢查。不推薦常規(guī)PET掃描見(jiàn)復(fù)發(fā)和檢查T1~3，N1~2，M0或T4，N1~2，M05-FU/LV/奧沙利鉑（1類）或卡陪他濱或5-FU/LV或UFT病理分期輔助治療監(jiān)測(cè).Tis；T1，N0，M0；T3，N0，M0有全身復(fù)發(fā)高危因素40經(jīng)CT、MRI和/或活檢確診的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶可切除PET掃描既往未化療既往化療>12個(gè)月既往12個(gè)月內(nèi)曾行化療不可切除既往12個(gè)月內(nèi)曾行FOLFOX輔助化療FOLFOX輔助化療距今>12個(gè)月既往采用5-FU/LV或卡陪他濱治療既往未化療新輔助化療切除或切除+肝動(dòng)脈灌注治療（2B類）--僅適用于單純肝轉(zhuǎn)移有效化療方案FOLFIRI±貝伐單抗

有效化療方案轉(zhuǎn)為可切除不可切除有效化療方案有效化療方案CEA持續(xù)升高陰性結(jié)果體格檢查結(jié)腸鏡檢查胸部/腹部/盆腔CT陽(yáng)性結(jié)果考慮PET掃描3個(gè)月內(nèi)重新評(píng)估胸部/腹部/盆腔CT陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果復(fù)發(fā)檢查確診的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶的治療檢查初始治療.經(jīng)CT、MRI和/或活檢確診的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶可切除PET掃描41病理評(píng)估原則（1）內(nèi)鏡下切除的惡性息肉●惡性息肉定義為伴有癌細(xì)胞侵犯粘膜肌層并達(dá)粘膜下層（pT1）。pTis不被認(rèn)為是“惡性息肉”?！窳己玫慕M織學(xué)預(yù)后特征包括：腫瘤分級(jí)為1~2級(jí)、無(wú)血管淋巴浸潤(rùn)和切緣陰性。對(duì)于陽(yáng)性切緣構(gòu)成的定義尚未達(dá)成共識(shí)。陽(yáng)性切緣可定義為：1）腫瘤距橫斷面切緣<1mm；2）腫瘤距橫斷面切緣<2mm；3）電凝切除標(biāo)本的橫斷面切緣中存在癌細(xì)胞?！癫涣嫉慕M織學(xué)預(yù)后特征包括：腫瘤分級(jí)為3~4級(jí)、或血管淋巴浸潤(rùn)、或“切緣陽(yáng)性”——見(jiàn)上述陽(yáng)性切緣的定義。適合手術(shù)切除的結(jié)腸癌●組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性結(jié)腸惡性腫瘤。病理分期●下述參數(shù)應(yīng)列入病理報(bào)告中

?腫瘤分級(jí)

?腫瘤穿透度（T）

?評(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)（N）

?近端、遠(yuǎn)端及腹膜（放射狀）切緣狀態(tài).病理評(píng)估原則（1）內(nèi)鏡下切除的惡性息肉.42病理評(píng)估原則（2）淋巴結(jié)評(píng)估●AJCC和美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦至少檢查12個(gè)淋巴結(jié)以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)II期結(jié)直腸癌。文獻(xiàn)對(duì)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)II期結(jié)直腸癌所需的最少淋巴結(jié)數(shù)尚未達(dá)成共識(shí)。曾報(bào)道的最少淋巴結(jié)數(shù)有>7個(gè)、>9個(gè)、>13個(gè)、>20個(gè)、>30個(gè)。取出的淋巴結(jié)數(shù)目因患者年齡、性別、腫瘤分級(jí)和腫瘤部位的不同而不同?！窦饬馨徒Y(jié)（位于供養(yǎng)血管起源處）定義為“在血管蒂根部結(jié)扎血管處1cm范圍內(nèi)的最近端淋巴結(jié)”。尖淋巴結(jié)應(yīng)由外科醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)記。多因素分析表明，尖淋巴結(jié)受累與不良預(yù)后有關(guān)。在以往的AJCC/UICC分期系統(tǒng)（1993年第四版）中，尖淋巴結(jié)陽(yáng)性被認(rèn)為是pN3。前哨淋巴結(jié)和通過(guò)免疫組化發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶●檢查前哨淋巴結(jié)可以進(jìn)行詳細(xì)的組織學(xué)和/或免疫組化研究，以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的存在。文獻(xiàn)研究報(bào)道了采用多個(gè)H&E切片和/或免疫組化方法（IHC）檢測(cè)角蛋白陽(yáng)性的細(xì)胞。盡管到目前為止，所有研究都很有意義，但對(duì)多大的細(xì)胞負(fù)荷與臨床上的轉(zhuǎn)移灶相關(guān)仍無(wú)一致意見(jiàn)。NCCN專家組將轉(zhuǎn)移癌分為鏡下轉(zhuǎn)移（腫瘤細(xì)胞團(tuán)≥0.2mm~≤2mm）或肉眼轉(zhuǎn)移。僅用IHC發(fā)現(xiàn)單個(gè)癌細(xì)胞的意義仍有爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為這種情況也應(yīng)當(dāng)作微轉(zhuǎn)移，然而“共識(shí)”建議將這種細(xì)胞稱為孤立腫瘤細(xì)胞（isolatedtumorcell,ITC），而不作為微轉(zhuǎn)移灶?！褚恍┭芯勘砻髟贗I期（N0）結(jié)腸癌（由H&E染色法確定）中用IHC發(fā)現(xiàn)角蛋白陽(yáng)性細(xì)胞者預(yù)后較差，而其他研究并未發(fā)現(xiàn)這種生存差異。在這些研究中，ITC可被認(rèn)為是微轉(zhuǎn)移。●目前采用前哨淋巴結(jié)并僅用IHC發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞仍屬試驗(yàn)性的，在臨床決策中使用這些結(jié)果需謹(jǐn)慎。.病理評(píng)估原則（2）淋巴結(jié)評(píng)估.43手術(shù)治療原則（1）結(jié)腸切除術(shù)●淋巴結(jié)切除術(shù)

?標(biāo)示供養(yǎng)血管起源處的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。

?如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)該活檢或摘除。

?遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)視為不完全（R2）切除。?至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)以明確II期結(jié)腸癌（T3~4，N0）。

?即使對(duì)于III期結(jié)腸癌，淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存期相關(guān)?！窕谝韵聵?biāo)準(zhǔn)，可考慮腹腔鏡支持下的結(jié)腸切除術(shù)：

?手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡支持下的結(jié)直腸手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)。

?無(wú)直腸疾病或無(wú)手術(shù)禁忌的腹腔粘連。

?無(wú)局部晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

?無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔的征象。

?需要進(jìn)行全腹部探查。

?考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶?！駥?duì)遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）攜帶者的處理：

?對(duì)于有明確的結(jié)腸癌家族史或年輕患者（<50歲）考慮行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。●完全切除才可被認(rèn)為是治愈性的。

.手術(shù)治療原則（1）結(jié)腸切除術(shù).44手術(shù)治療原則（2）

轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)肝臟●根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍完全切除，要求保留足夠的肝臟功能。●沒(méi)有不可切除的肝臟外病變。●不能進(jìn)行手術(shù)的患者在接受新輔助治療后應(yīng)該重新評(píng)估手術(shù)的可能性。

●源于結(jié)直腸癌的可切除的肝轉(zhuǎn)移，可以選擇肝切除手術(shù)?！駥?duì)一開始不能進(jìn)行手術(shù)的患者若采用消融技術(shù)需與手術(shù)治療相結(jié)合。

●孤立肝轉(zhuǎn)移者的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移者。●動(dòng)脈栓塞治療不應(yīng)在臨床試驗(yàn)之外的情況下常規(guī)應(yīng)用。

●為治愈疾病需完全切除（R0）原發(fā)灶。

●某些患者可考慮再次切除。

肺臟●根據(jù)肺臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍完全切除，要求保留足夠的肺功能。

●可切除的肺臟以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺臟切除手術(shù)。

●為治愈疾病需完全切除（R0）原發(fā)灶。

●某些患者可考慮再次切除。

.手術(shù)治療原則（2）

轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)肝臟.45治療的延續(xù)——晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（1）初始治療

第一次進(jìn)展后的治療

第二次進(jìn)展后的治療

FOLFIRI或伊立替康或FOLFIRI+西妥昔單抗（2B類）或西妥昔單抗+伊立替康（2B類）西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康FOLFOX+貝伐單抗或CapeOX+貝伐單抗臨床試驗(yàn)或最佳支持治療FOLFOX或CapeOX或西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康或FOLFIRI+貝伐單抗患者可以耐受強(qiáng)烈治療FOLFOX或CapeOXFOLFOX或CapeOX

或伊立替康或FOLFIRI伊立替康或5-FU/LV+貝伐單抗卡培他濱±貝伐單抗（與貝伐單抗聯(lián)合為2B類）或5-FU+LV±貝伐單抗功能狀態(tài)有改善按上述第一次進(jìn)展后的治療患者不能耐受治療功能狀態(tài)沒(méi)有改善最佳支持治療西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康西妥昔單抗或帕尼單抗或西妥昔單抗+伊立替康.治療的延續(xù)——晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（1）初始治療第一次46晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（2）FOLFOX或CapeOX治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性（>3度），則應(yīng)在治療3個(gè)月時(shí)或更早時(shí)間積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟尿嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進(jìn)展。若之前停藥是因神經(jīng)毒性，而非疾病進(jìn)展，腫瘤進(jìn)展后可以重新啟用奧沙利鉑。該方案的大部分安全性和有效性數(shù)據(jù)都來(lái)自于歐洲，標(biāo)準(zhǔn)方案為：卡培他濱的起始劑量1,000mg/m2每日2次，連續(xù)14天，每21天重復(fù)。有證據(jù)顯示北美患者采用卡培他濱治療的毒性較歐洲患者大（其他氟尿嘧啶類藥物亦是如此），因而需降低卡培他濱的劑量?？ㄅ嗨麨I起始劑量較低的CapeOX方案的相對(duì)有效性尚未在大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)中得到證實(shí)。對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分良好的患者，卡培他濱的起始推薦劑量為1,000mg/m2每日2次，在第一周期密切監(jiān)測(cè)毒性反應(yīng)，如有指征可調(diào)整劑量。尚無(wú)證據(jù)支持在含有貝伐單抗的一線方案治療后疾病進(jìn)展的患者繼續(xù)采用貝伐單抗作為二線治療，此種用法不作為常規(guī)推薦。如初始治療未用貝伐單抗并且無(wú)使用禁忌征時(shí)，則可考慮貝伐單抗二線治療。65歲及65歲以上的患者中風(fēng)和其他動(dòng)脈血管事件的危險(xiǎn)性增加。使用貝伐單抗可能會(huì)影響傷口愈合。使用伊立替康應(yīng)慎重，對(duì)Gilbert病或血清膽紅素升高的患者應(yīng)減少劑量。首選靜脈輸注5-FU。5-FU推注聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的方案并不合適。對(duì)于不能耐受奧沙利鉑或伊立替康的患者，這是一種治療選擇。.晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（2）FOLFOX或CapeOX治療47晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（3）肌苷清除率下降的患者需要調(diào)整卡培他濱的劑量。對(duì)于既往貝伐單抗治療后疾病進(jìn)展的患者，不常規(guī)推薦貝伐單抗+西妥昔單抗。西妥昔單抗可聯(lián)合伊立替康為基礎(chǔ)的治療，對(duì)于不能耐受伊立替康治療的患者，西妥昔單抗也可單藥治療。尚未證實(shí)EGFR檢測(cè)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，因此不常規(guī)推薦EGFR檢測(cè)。不能以EGFR的檢測(cè)結(jié)果來(lái)采用或排除西妥昔單抗或帕尼單抗治療。尚無(wú)資料，亦無(wú)強(qiáng)制性條款，支持西妥昔單抗治療失敗后應(yīng)用帕尼單抗，或帕尼單抗治療失敗后應(yīng)用西妥昔單抗。因此，該類藥物中一種治療失敗后不建議用另外一種。如西妥昔單抗作為單藥治療，則帕尼單抗可作為其替代藥物。尚無(wú)資料支持帕尼單抗聯(lián)合伊立替康。尚未證實(shí)卡培他濱、絲裂霉素或吉西他濱單藥或聯(lián)合在此種情況下有效。含氟尿嘧啶類的方案治療失敗后應(yīng)用卡培他濱單藥挽救治療已證明無(wú)效，因而不推薦。貝伐單抗和帕尼單抗在國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)。NCCN推薦限制化療醫(yī)囑在24小時(shí)之內(nèi)（即，采用1,200mg/m2/d的表述，而不是2,400mg/m2，輸注46小時(shí)），以最大程度地減少醫(yī)療失誤。.晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療（3）肌苷清除率下降的患者需要調(diào)整卡48FOLFOXFOLFOX4奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV200mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1,000mg/m2，每日2次，持續(xù)14天每3周重復(fù)FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120分鐘，第1天LV*400mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，持續(xù)時(shí)間相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120分鐘，第1天LV*400mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，持續(xù)時(shí)間相同，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)貝伐單抗+含5-FU的方案貝伐單抗5mg/kg靜脈滴注，每2周重復(fù)5-FU+LV或FOLFOX或FOLFIRI貝伐單抗7.5mg/kg靜脈滴注，每3周重復(fù)+CapeOX晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（1）.FOLFOXFOLFIRI晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（1）49卡陪他濱2,000~2,500mg/m2/d分兩次口服，第1~14天，隨后休息7天每3周重復(fù)靜脈推注或滴注5-FU/LVRoswell-Park方案LV500mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1、8、15、22、29和36天5-FU500mg/m2在LV滴注開始1小時(shí)后靜脈推注，第1、8、15、22、29、36天每8周重復(fù)雙周方案LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)簡(jiǎn)化的雙周靜脈用5-FU/LV方案（sLV5FU2）LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天序貫5-FU400mg/m2靜脈推注，然后1，200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)單周方案LV20mg/m2靜脈滴注2小時(shí)5-FU500mg/m2在LV滴注開始1小時(shí)后靜脈推注每周重復(fù)伊立替康伊立替康125mg/m2靜脈滴注30~90分鐘，第1、8、15、22天每6周重復(fù)伊立替康300~350mg/m2靜脈滴注30~90分鐘，第1天每3周重復(fù)西妥昔單抗±伊立替康西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，然后每周250mg/m2±伊立替康300~350mg/m2靜滴，每3周重復(fù)或180mg/m2靜滴，每2周重復(fù)或125mg/m2靜滴，每周1次×4次每6周重復(fù)帕尼單抗帕尼單抗6mg/kg靜脈滴注超過(guò)60分鐘每2周重復(fù)

晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（2）.卡陪他濱伊立替康晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案（2）.50Ⅱ期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則詢問(wèn)患者想了解多少關(guān)于預(yù)后的信息?；颊?醫(yī)生討論治療的潛在利弊。這應(yīng)包括討論支持治療的證據(jù)、從間接證據(jù)推斷臨床受益、治療相關(guān)的并發(fā)癥、高危預(yù)后因素和患者意愿。當(dāng)決定是否進(jìn)行輔助治療時(shí)，以下因素需考慮在內(nèi)：

?術(shù)后分析的淋巴結(jié)數(shù)目

?不良預(yù)后因素（如，T4、穿孔、腫瘤周圍淋巴/血管浸潤(rùn)、組織學(xué)分化差）

?評(píng)估其他合并癥和預(yù)期壽命輔助化療在改善生存方面的益處不超過(guò)5%。

.Ⅱ期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則詢問(wèn)患者想了解多少關(guān)于預(yù)后的信息。.51輔助治療原則（1）5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1小時(shí)后靜脈推注，每周1次×6每8周重復(fù)，共4個(gè)周期5-FU370~400mg/m2+LV*400mg/m2每日1次×5，每28天重復(fù)，共6個(gè)周期卡培他濱卡培他濱1,250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復(fù)，共24周FLOX（2B類證據(jù)）

5-FU500mg/m2靜脈推注，每周1次×6+LV500mg/m2靜脈滴注，每周1次×6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注，第1、3、5周每8周重復(fù)×3FOLFOX4奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV200mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí)，第1天和第2天每2周重復(fù)mFOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天LV*400mg/m2靜脈滴注2小時(shí)，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1