僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件

僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)報(bào)告者：鄭宜哲指導(dǎo)醫(yī)師：阮膺旭僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)報(bào)告者：鄭宜哲1僵直性脊椎炎

歷史記錄僵直性脊椎炎是一種很古老的疾病古埃及人的骨骼證據(jù)兩千多年前希波拉底的疾病描述僵直性脊椎炎

歷史記錄2僵直性脊椎炎是什麼僵直性脊椎炎（AnkylosingSpondylitis，簡(jiǎn)稱AS）是一種免疫異常造成的慢性進(jìn)行性發(fā)炎性疾病侵犯脊椎、脊椎旁軟組織、骶髂關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)好發(fā)於16-40歲的年輕男性主要癥狀為下背部疼痛、脊椎僵硬及運(yùn)動(dòng)範(fàn)圍受限。僵直性脊椎炎是什麼僵直性脊椎炎（AnkylosingSpo3病人因?yàn)榧棺德园l(fā)炎的關(guān)係，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)和纖維環(huán)附近結(jié)締組織骨化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的炎癥和增生。若病程嚴(yán)重控制不良者，常常造成脊椎的弧度及活動(dòng)度喪失，變成鈣化僵硬，甚至粘合無(wú)法彎曲，形成竹竿型的脊椎。（患者頸部前伸，胸腰椎變平直，整個(gè)脊椎僵硬，步態(tài)緩慢）

病人因?yàn)榧棺德园l(fā)炎的關(guān)係，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)和纖維環(huán)附近結(jié)締4僵直性脊椎炎

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)在臺(tái)灣地區(qū)約有三至五萬(wàn)人罹患僵直性脊椎炎疾病，約佔(zhàn)全人口的0.1-0.4%好發(fā)年齡為20至40歲的成年人比例以男性居多95%病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽(yáng)性)所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發(fā)展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。說明：HumanLeukocyteAntigen-B27(B27型人類白血球抗原）僵直性脊椎炎

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)在臺(tái)灣地區(qū)約有三至五萬(wàn)人罹患僵直性5非典型僵直性脊椎炎女性僵直性脊椎炎下背痛癥狀通常較輕微，薦腸關(guān)節(jié)發(fā)炎亦不明顯較少侵犯內(nèi)臟器官頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多預(yù)後較好幼年型僵直性脊椎炎-16歲以前發(fā)病常有週邊關(guān)節(jié)炎，通常一開始發(fā)病的癥狀是下肢關(guān)節(jié)尤其是膝、踝關(guān)節(jié)的發(fā)炎，或是腳後跟及足底的發(fā)炎幾年後才有典型的薦腸關(guān)節(jié)炎及下背痛預(yù)後較差非典型僵直性脊椎炎女性僵直性脊椎炎6A.S.致病原因基因遺傳因素環(huán)境因素（如細(xì)菌感染）-分子相似學(xué)說-致關(guān)節(jié)炎抗原學(xué)說家族因素性別年齡

A.S.致病原因基因遺傳因素7僵直性脊椎炎

與遺傳因子HLA-B27之關(guān)係全臺(tái)灣人口中約有5-8%為HLA-B27陽(yáng)性。其中2-10%可能會(huì)發(fā)病。若家族中有發(fā)現(xiàn)脊椎炎患者，則其一等親中HLA-B27陽(yáng)性者有8-10%會(huì)發(fā)病。但HLA-B27陰性者發(fā)病機(jī)率非常低。95%僵直性脊椎炎病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽(yáng)性)，若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%種族中HLA-B27陽(yáng)性盛行率高者，發(fā)生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其他的遺傳因子亦會(huì)干預(yù)疾病的發(fā)生僵直性脊椎炎

與遺傳因子HLA-B27之關(guān)係全臺(tái)灣人口中約8臨床癥狀1.下背疼痛，晨起僵硬

2.大部分由雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)炎向上累及腰椎、胸椎、頸椎

3.其他關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限：以髖關(guān)節(jié)最常受影響，其次為肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、顳頷關(guān)節(jié)等

4.胸廓活動(dòng)度減少

5.韌帶和肌腱附著部位發(fā)炎：好發(fā)於坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、跟骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴、恥骨聯(lián)合

6.復(fù)發(fā)性虹膜炎

7.3～5％病患有主動(dòng)脈瓣閉鎖不全臨床癥狀1.下背疼痛，晨起僵硬

2.大部分由雙91.脊椎及薦腸關(guān)節(jié)侵犯：

造成典型的發(fā)炎性下背痛，主要的病理變化是兩側(cè)薦腸關(guān)節(jié)炎(Sacro-iliacsacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis)。典型的僵直性脊椎炎，百分之百會(huì)有兩側(cè)的薦腸關(guān)節(jié)炎。1.脊椎及薦腸關(guān)節(jié)侵犯：102.接骨點(diǎn)病變(enthesopathy)：

接骨點(diǎn)(enthesis)，也可以稱為附著點(diǎn)，指的是肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)滑膜與骨頭的交界點(diǎn)。僵直性脊椎炎的病人，最容易造成接骨點(diǎn)病變的位置，是在跟腱(Achillestendon)以及足底的筋膜炎(plantarfasciitis)。2.接骨點(diǎn)病變(enthesopathy)：113.週邊關(guān)節(jié)炎(peripheralarhtritis)：

僵直性脊椎炎的病人，有40%左右，會(huì)發(fā)生週邊的關(guān)節(jié)炎，特別是髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。需要特別注意的是，發(fā)生在十六歲以前的幼年型病人，通常最早出現(xiàn)的癥狀，就是下肢關(guān)節(jié)炎和接骨點(diǎn)病變，通常到了成年以後，才會(huì)有脊椎炎的發(fā)生。3.週邊關(guān)節(jié)炎(peripheralarhtritis)：12

4.關(guān)節(jié)外的表徵：眼睛會(huì)有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少數(shù)病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。4.關(guān)節(jié)外的表徵：13隨著疾病的進(jìn)行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現(xiàn)黏連骨贅(syndesmophyte)，最後這些黏連骨贅上下融合在一起，脊柱完全黏著無(wú)法動(dòng)彈，而形成了所謂的竹子脊椎(bamboospine)。隨著疾病的進(jìn)行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現(xiàn)黏連骨贅(syn14僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件15IgA腎炎：約15%AS病人會(huì)併發(fā)A型免疫球蛋白腎炎（IgAnephropathy）。多為無(wú)癥狀的輕微血尿，只有少數(shù)病人造成腎功能異常。心臟侵犯：多為無(wú)癥狀且輕微的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全或傳導(dǎo)阻滯。上肺部纖維化：極為罕見。

其他關(guān)節(jié)外癥狀I(lǐng)gA腎炎：約15%AS病人會(huì)併發(fā)A型免疫球蛋白腎炎（IgA16併發(fā)癥

脊椎骨折駝背畸形逐漸加重脊髓或馬尾神經(jīng)受壓迫併發(fā)癥

脊椎骨折17家族史：仔細(xì)的詢問家族史非常重要，如果由家人和親戚曾經(jīng)有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖然沒有確定診斷，但是卻有家人有長(zhǎng)期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床癥狀，那麼就應(yīng)該高度懷疑是僵直性脊椎炎。家族史：18Posteriorcompressiontest，薦腸關(guān)節(jié)炎最好用的理學(xué)檢查：請(qǐng)病人趴在床上，直接按壓兩側(cè)的薦腸關(guān)節(jié)處，看是否有明顯的壓痛。Fingertofloortest：請(qǐng)病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那麼就是異常。Schober’stest：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號(hào)，然後請(qǐng)病人盡量彎腰，看這兩點(diǎn)的距離是否拉長(zhǎng)到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動(dòng)度變差。也要檢查有沒有周邊的關(guān)節(jié)炎，尤其是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。理學(xué)檢查Posteriorcompressiontest，薦腸關(guān)19Schober’stest（小於15公分者異常）Schober’stest（小於15公分者異常）20X光檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎方椎（Squaring）竹節(jié)樣脊柱（Bamboospine）韌帶骨化（Daggersign）駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎後凸增加韌帶和肌腱附著部位發(fā)炎，如坐骨結(jié)節(jié)（Whiskerofischialtuberosity）X光檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎21僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件22僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件23僵直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的X光分期

分期X光特點(diǎn)

早期關(guān)節(jié)邊緣模糊並稍緻密，關(guān)節(jié)間隙增寬中期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨腐蝕與緻密增生相交錯(cuò)而呈鋸齒狀，髂骨側(cè)骨緻密帶增寬晚期關(guān)節(jié)間隙消失，緻密帶消失，骨小樑通過，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直僵直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的X光分期分期24僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件25血球沉降速率(ESR)：升高（無(wú)特異性）C反應(yīng)蛋白(CRP)：升高（無(wú)特異性）

ESR在診斷脊椎關(guān)節(jié)病變的敏感度反而比CRP來得好。HLA-B27：90％～95％患者陽(yáng)性Rheumatoidfactor：陰性實(shí)驗(yàn)室檢查血球沉降速率(ESR)：升高（無(wú)特異性）實(shí)驗(yàn)室檢查26僵直性脊椎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)ModifiedNewYorkcriteria，1984是目前最普遍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.下背痛及僵硬，休息無(wú)法減輕，3個(gè)月以上2.腰椎運(yùn)動(dòng)範(fàn)圍受限(Schober試驗(yàn)小於5公分)3.擴(kuò)胸範(fàn)圍受限(擴(kuò)胸試驗(yàn)小於5公分)4.X光有薦腸關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)2級(jí)或單側(cè)3級(jí)以上確定診斷：第4點(diǎn)加1-3中任何一點(diǎn)僵直性脊椎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)ModifiedNewYorkc27類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎V.S.僵直性脊柱炎鑑別要點(diǎn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僵直性脊柱炎性別（男：女）1：2.510：1好發(fā)年齡16～4516～30皮下結(jié)節(jié)20％少見眼合併癥復(fù)發(fā)性鞏膜炎復(fù)發(fā)性虹膜炎心臟合併癥二尖瓣主動(dòng)脈瓣好發(fā)部位腕、手、足小關(guān)節(jié)脊柱、骶髂、髖關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)關(guān)節(jié)破壞多骨性僵直多RF陽(yáng)性率60％～80％15％～25％HLA-B27抗原與正常對(duì)照相同90％以上陽(yáng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎V.S.僵直性脊柱炎鑑別要點(diǎn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僵28A.S.的治療目標(biāo)治療目的A.減輕發(fā)炎B.緩解疼痛與僵硬C.維持正常脊椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能D.預(yù)防併發(fā)癥的發(fā)生

A.S.的治療目標(biāo)治療目的29僵直性脊椎炎的治療-1藥物治療1.消炎止痛藥NSAID：IndomethacinCOX-2抑制劑2.免疫調(diào)節(jié)劑(DMARD)：salfasalazineMethotrexateanti-TNF3.類固醇：少用僵直性脊椎炎的治療-1藥物治療30僵直性脊椎炎的治療-2非藥物治療運(yùn)動(dòng)認(rèn)清自己目前病情的分級(jí)，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)每天都持之以恆運(yùn)動(dòng)，溫和、有氧、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)建議游泳、柔軟體操、瑜珈、太極拳等避免可能劇烈撞擊的運(yùn)動(dòng)或無(wú)法活動(dòng)脊椎的運(yùn)動(dòng)手術(shù)對(duì)少數(shù)脊椎嚴(yán)重變形駝背的病人，可以手術(shù)扳直脊椎髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損時(shí)，可行關(guān)節(jié)修補(bǔ)或置換人工關(guān)節(jié)僵直性脊椎炎的治療-2非藥物治療31僵直性脊椎炎

病程與預(yù)後病程：慢性，反反覆覆的預(yù)後：良好，90％的病人仍然可以擁有不錯(cuò)的生活品質(zhì)預(yù)後不好的指標(biāo)是：1.發(fā)病年齡小於十六歲2.有週邊關(guān)節(jié)炎者3.侵犯關(guān)節(jié)以外器官的病人4.疾病活性常居高不下者僵直性脊椎炎

病程與預(yù)後病程：慢性，反反覆覆的32僵直性脊椎炎之

中醫(yī)觀點(diǎn)僵直性脊椎炎之

中醫(yī)觀點(diǎn)33中醫(yī)概述中醫(yī)認(rèn)為僵直性脊椎炎屬於「痹病」範(fàn)疇。與古籍中「龜背風(fēng)」、「竹節(jié)風(fēng)」、「歷節(jié)病」、「骨痹」、「筋痹」、「腰痹」等病的描述相似。此外80年代焦樹德教授提出本病應(yīng)該屬於「大僂」。

《素問˙生氣通天論》

「陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。」「僂」背曲、駝背的樣子。

中醫(yī)概述中醫(yī)認(rèn)為僵直性脊椎炎屬於「痹病」範(fàn)疇。34病因病機(jī)最早見於《內(nèi)經(jīng)》，《素問˙骨空論》：「督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！菇┲毙约棺笛椎陌l(fā)病既有外因，又有內(nèi)因。

外因?yàn)闃?biāo)，內(nèi)因?yàn)楸?，相互作用，使僵直性脊椎炎的中醫(yī)病因病機(jī)紛亂錯(cuò)雜。正氣不足外感六淫諸邪瘀血痰濁

病因病機(jī)最早見於《內(nèi)經(jīng)》，《素問˙骨空論》：「督脈為病，脊強(qiáng)35正氣不足先天稟賦不足，素體虧虛。飲食不節(jié)，涉水冒雨，起居失於調(diào)節(jié)、房勞過度內(nèi)傷腎氣。既病之後，諸虛不足，無(wú)力祛邪外出，以至風(fēng)、寒、濕、熱之邪得以逐漸深入，留連於筋骨血脈，使氣血不暢而成痹病。正氣不足先天稟賦不足，素體虧虛。36正氣不足若久病不愈，可以內(nèi)舍於臟腑。

《內(nèi)經(jīng)》：「五臟皆有所合，病久不去，內(nèi)舍其合也」。僵直性脊椎炎起初表現(xiàn)在筋骨，病久而不愈則可內(nèi)傳入臟，多侵犯腎、肝、肺、脾四臟，使臟腑氣血陰陽(yáng)隨之虧虛，並可見目翳、腸風(fēng)、淋疾等，多與五臟所主相關(guān)。

正氣不足若久病不愈，可以內(nèi)舍於臟腑。37外感六淫諸邪最早論述於《內(nèi)經(jīng)》，所謂風(fēng)寒濕三氣雜至，合成為痹。風(fēng)易傷陰而耗氣，多為諸邪先鋒，故行痹多表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)遊走性疼痛，肌肉走竄而痛，痛無(wú)定處，惡風(fēng)汗出。寒為陰邪，其性凝滯而收引，易傷陽(yáng)氣，可使氣血不通而痛，故痛痹多有關(guān)節(jié)冷痛腫脹，疼痛劇烈，屈伸不利。濕為陰邪，其性重著黏滯，遷延日久，經(jīng)脈不暢，留注關(guān)節(jié)，故著痹多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，肢體麻木，屈伸不利。外感六淫諸邪最早論述於《內(nèi)經(jīng)》，所謂風(fēng)寒濕三氣雜至，合成為痹38瘀血痰濁瘀血痰濁是人體的病理性產(chǎn)物，也可能是誘發(fā)僵直性脊椎炎的病因。當(dāng)臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，會(huì)產(chǎn)生瘀血與痰飲。加上慢性纏綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰濁。以所傷臟腑不同：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹之五臟痹。以病邪所犯部分的不同：筋痹、脈痹、肉痹、皮痹、骨痹之五體痹。瘀血痰濁瘀血痰濁是人體的病理性產(chǎn)物，也可能是誘發(fā)僵直性脊椎炎39辨證論治（舉例）1.腎虛督寒證：腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或疼痛，見寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細(xì)，或弱小。補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯補(bǔ)腎強(qiáng)督。

（骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、熟地、淫羊藿、金狗脊、鹿角膠、羌活、獨(dú)活、川斷、杜仲、川牛膝、炙麻黃）

焦樹德，大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）病因病機(jī)及辨證論治探討江蘇中醫(yī)藥2003年第24卷第1期辨證論治（舉例）1.腎虛督寒證：焦樹德，大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）40辨證論治（舉例）2.邪鬱化熱證：腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午(或夜間)低熱，喜見涼爽，大便或乾，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細(xì)數(shù)，或數(shù)大有力。補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯補(bǔ)腎強(qiáng)督、化濕清熱。

（骨碎補(bǔ)、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼朮、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鱉蟲、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母）辨證論治（舉例）2.邪鬱化熱證：41辨證論治（舉例）3.痹阻肢節(jié)證：除腰脊尻疼痛外，並兼見膝、踝、肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛或上下肢遊走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，舌苔多白，脈多沉弦或弦大。但邪氣久鬱化熱或從陽(yáng)化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽，脈象可兼數(shù)，舌苔可見薄黃或黃。補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯補(bǔ)腎強(qiáng)督、疏風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)。

（骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、金狗脊、鹿角膠、地鱉蟲、杜仲、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、川牛膝、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附片、制草烏、炙麻黃）辨證論治（舉例）3.痹阻肢節(jié)證：42辨證論治（舉例）4.邪及肝肺證：脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時(shí)癥狀加重，舌苔白，脈象弦急。補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝湯補(bǔ)腎強(qiáng)督、調(diào)肝理肺。

（骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、川斷、炒杜仲、川牛膝、澤蘭、金狗脊、地鱉蟲、鹿角片、白蒺藜、炒枳殼、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、防風(fēng)、制附片、麻黃、乾薑、羌活、獨(dú)活、白僵蠶）

辨證論治（舉例）4.邪及肝肺證：43焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)1.重視補(bǔ)腎、強(qiáng)督脈，治病求本僵直性脊椎炎的癥狀是後背發(fā)僵，後背是督脈所過之處，督脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，故補(bǔ)腎強(qiáng)督的方法是治療本病的重要思路。常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、川斷、炒杜仲。項(xiàng)紅，〈焦樹德治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)〉北京中醫(yī)2004年6月第23卷第3期焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)1.重視補(bǔ)腎、強(qiáng)督脈，治病求本項(xiàng)紅，〈焦樹德44焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)2.用經(jīng)方，調(diào)陰陽(yáng)，溫而不燥應(yīng)用《金匱˙中風(fēng)歷節(jié)病脈證並治》中的桂枝芍藥知母湯。本方溫陽(yáng)散寒而不傷表氣，重在溫陽(yáng)散寒祛風(fēng)化濕，輔以益氣清熱，是治療陽(yáng)虛熱鬱痹證的代表方劑。因?yàn)榕湮榈卯?dāng)，臨床應(yīng)用效果十分顯著。方中雖然有附子、桂枝、乾薑等大熱藥，但有知母、芍藥、甘草相配且溫而不燥，補(bǔ)而不滯。炙麻黃、乾薑能將肌膚腠理間的風(fēng)邪祛出，所以服用此方不但關(guān)節(jié)疼痛減輕，連肌肉的疼痛也消失了。焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)2.用經(jīng)方，調(diào)陰陽(yáng)，溫而不燥45焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)3.靈活運(yùn)用，療效顯著為了提高療效，在臨床上用透骨草、自然銅、焦神曲來代替虎骨的作用，收到了明顯的效果。注意引經(jīng)藥的應(yīng)用：a.膝關(guān)節(jié)疼痛腫大，可用川牛膝、澤蘭、桃仁配合應(yīng)用，去死血，生新血。b.如頸部強(qiáng)硬，可用葛根引藥到頸。c.如肩膀疼痛，可用片薑黃活血化瘀，除肩痛。d.如強(qiáng)直性脊柱炎與胃病疼痛合見，可用蒼朮、厚樸、千年健等，既可以治療風(fēng)濕又可以不傷脾胃，一舉兩得。

焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)3.靈活運(yùn)用，療效顯著46焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)4.因時(shí)、因地、因人治宜冬季與夏季的氣候不同，用藥的劑量也有所不同。如附子、桂枝、乾薑等熱藥冬季天氣寒冷用量可以偏大。北方寒冷乾燥，南方炎熱潮濕，地域不同用藥不同。根據(jù)人的體質(zhì)、年齡、性別等治法不同。如胖人多濕，應(yīng)多用祛濕藥；瘦人多火，應(yīng)注意滋陰降火。焦樹德教授的經(jīng)驗(yàn)4.因時(shí)、因地、因人治宜47A.S.日常生活注意事項(xiàng)平時(shí)維持良好正確的姿勢(shì)功能多做伸展運(yùn)動(dòng)。例如：擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及伸張脊椎的運(yùn)動(dòng)不要長(zhǎng)時(shí)間維持固定的姿勢(shì)太久避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)A.S.日常生活注意事項(xiàng)平時(shí)維持良好正確的姿勢(shì)功能48僵直性脊椎炎患者如何自我護(hù)理保持適當(dāng)?shù)捏w位睡覺時(shí)應(yīng)睡硬板床，取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。定期測(cè)量身高保持身高記錄，是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。停止吸煙胸壁病變比較常見，患者應(yīng)知道吸煙的危害。僵直性脊椎炎患者如何自我護(hù)理保持適當(dāng)?shù)捏w位睡覺時(shí)應(yīng)睡硬板床49僵直性脊椎炎患者如何自我護(hù)理現(xiàn)在的床柔軟性好，睡眠中確實(shí)很舒服，但因其凹性大，對(duì)僵直性脊椎炎病人極為不利，會(huì)加重疼痛而產(chǎn)生被動(dòng)體位，久而久之則有脊柱彎曲。硬板床則由於其平面硬，能強(qiáng)制脊柱呈生理位，從而對(duì)預(yù)防脊柱畸形起到控制作用。因此忠告僵直性脊椎炎病人，一旦患病，必須睡硬板床，並在可以忍受的情況下儘量睡較低的枕頭、或去枕、仰臥睡姿，以防止畸形。僵直性脊椎炎患者如何自我護(hù)理現(xiàn)在的床柔軟性好，睡眠中確實(shí)很舒50僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)報(bào)告者：鄭宜哲指導(dǎo)醫(yī)師：阮膺旭僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)報(bào)告者：鄭宜哲51僵直性脊椎炎

歷史記錄僵直性脊椎炎是一種很古老的疾病古埃及人的骨骼證據(jù)兩千多年前希波拉底的疾病描述僵直性脊椎炎

歷史記錄52僵直性脊椎炎是什麼僵直性脊椎炎（AnkylosingSpondylitis，簡(jiǎn)稱AS）是一種免疫異常造成的慢性進(jìn)行性發(fā)炎性疾病侵犯脊椎、脊椎旁軟組織、骶髂關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)好發(fā)於16-40歲的年輕男性主要癥狀為下背部疼痛、脊椎僵硬及運(yùn)動(dòng)範(fàn)圍受限。僵直性脊椎炎是什麼僵直性脊椎炎（AnkylosingSpo53病人因?yàn)榧棺德园l(fā)炎的關(guān)係，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)和纖維環(huán)附近結(jié)締組織骨化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的炎癥和增生。若病程嚴(yán)重控制不良者，常常造成脊椎的弧度及活動(dòng)度喪失，變成鈣化僵硬，甚至粘合無(wú)法彎曲，形成竹竿型的脊椎。（患者頸部前伸，胸腰椎變平直，整個(gè)脊椎僵硬，步態(tài)緩慢）

病人因?yàn)榧棺德园l(fā)炎的關(guān)係，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)和纖維環(huán)附近結(jié)締54僵直性脊椎炎

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)在臺(tái)灣地區(qū)約有三至五萬(wàn)人罹患僵直性脊椎炎疾病，約佔(zhàn)全人口的0.1-0.4%好發(fā)年齡為20至40歲的成年人比例以男性居多95%病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽(yáng)性)所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發(fā)展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。說明：HumanLeukocyteAntigen-B27(B27型人類白血球抗原）僵直性脊椎炎

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)在臺(tái)灣地區(qū)約有三至五萬(wàn)人罹患僵直性55非典型僵直性脊椎炎女性僵直性脊椎炎下背痛癥狀通常較輕微，薦腸關(guān)節(jié)發(fā)炎亦不明顯較少侵犯內(nèi)臟器官頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多預(yù)後較好幼年型僵直性脊椎炎-16歲以前發(fā)病常有週邊關(guān)節(jié)炎，通常一開始發(fā)病的癥狀是下肢關(guān)節(jié)尤其是膝、踝關(guān)節(jié)的發(fā)炎，或是腳後跟及足底的發(fā)炎幾年後才有典型的薦腸關(guān)節(jié)炎及下背痛預(yù)後較差非典型僵直性脊椎炎女性僵直性脊椎炎56A.S.致病原因基因遺傳因素環(huán)境因素（如細(xì)菌感染）-分子相似學(xué)說-致關(guān)節(jié)炎抗原學(xué)說家族因素性別年齡

A.S.致病原因基因遺傳因素57僵直性脊椎炎

與遺傳因子HLA-B27之關(guān)係全臺(tái)灣人口中約有5-8%為HLA-B27陽(yáng)性。其中2-10%可能會(huì)發(fā)病。若家族中有發(fā)現(xiàn)脊椎炎患者，則其一等親中HLA-B27陽(yáng)性者有8-10%會(huì)發(fā)病。但HLA-B27陰性者發(fā)病機(jī)率非常低。95%僵直性脊椎炎病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽(yáng)性)，若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%種族中HLA-B27陽(yáng)性盛行率高者，發(fā)生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其他的遺傳因子亦會(huì)干預(yù)疾病的發(fā)生僵直性脊椎炎

與遺傳因子HLA-B27之關(guān)係全臺(tái)灣人口中約58臨床癥狀1.下背疼痛，晨起僵硬

2.大部分由雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)炎向上累及腰椎、胸椎、頸椎

3.其他關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限：以髖關(guān)節(jié)最常受影響，其次為肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、顳頷關(guān)節(jié)等

4.胸廓活動(dòng)度減少

5.韌帶和肌腱附著部位發(fā)炎：好發(fā)於坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、跟骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴、恥骨聯(lián)合

6.復(fù)發(fā)性虹膜炎

7.3～5％病患有主動(dòng)脈瓣閉鎖不全臨床癥狀1.下背疼痛，晨起僵硬

2.大部分由雙591.脊椎及薦腸關(guān)節(jié)侵犯：

造成典型的發(fā)炎性下背痛，主要的病理變化是兩側(cè)薦腸關(guān)節(jié)炎(Sacro-iliacsacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis)。典型的僵直性脊椎炎，百分之百會(huì)有兩側(cè)的薦腸關(guān)節(jié)炎。1.脊椎及薦腸關(guān)節(jié)侵犯：602.接骨點(diǎn)病變(enthesopathy)：

接骨點(diǎn)(enthesis)，也可以稱為附著點(diǎn)，指的是肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)滑膜與骨頭的交界點(diǎn)。僵直性脊椎炎的病人，最容易造成接骨點(diǎn)病變的位置，是在跟腱(Achillestendon)以及足底的筋膜炎(plantarfasciitis)。2.接骨點(diǎn)病變(enthesopathy)：613.週邊關(guān)節(jié)炎(peripheralarhtritis)：

僵直性脊椎炎的病人，有40%左右，會(huì)發(fā)生週邊的關(guān)節(jié)炎，特別是髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。需要特別注意的是，發(fā)生在十六歲以前的幼年型病人，通常最早出現(xiàn)的癥狀，就是下肢關(guān)節(jié)炎和接骨點(diǎn)病變，通常到了成年以後，才會(huì)有脊椎炎的發(fā)生。3.週邊關(guān)節(jié)炎(peripheralarhtritis)：62

4.關(guān)節(jié)外的表徵：眼睛會(huì)有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少數(shù)病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。4.關(guān)節(jié)外的表徵：63隨著疾病的進(jìn)行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現(xiàn)黏連骨贅(syndesmophyte)，最後這些黏連骨贅上下融合在一起，脊柱完全黏著無(wú)法動(dòng)彈，而形成了所謂的竹子脊椎(bamboospine)。隨著疾病的進(jìn)行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現(xiàn)黏連骨贅(syn64僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件65IgA腎炎：約15%AS病人會(huì)併發(fā)A型免疫球蛋白腎炎（IgAnephropathy）。多為無(wú)癥狀的輕微血尿，只有少數(shù)病人造成腎功能異常。心臟侵犯：多為無(wú)癥狀且輕微的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全或傳導(dǎo)阻滯。上肺部纖維化：極為罕見。

其他關(guān)節(jié)外癥狀I(lǐng)gA腎炎：約15%AS病人會(huì)併發(fā)A型免疫球蛋白腎炎（IgA66併發(fā)癥

脊椎骨折駝背畸形逐漸加重脊髓或馬尾神經(jīng)受壓迫併發(fā)癥

脊椎骨折67家族史：仔細(xì)的詢問家族史非常重要，如果由家人和親戚曾經(jīng)有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖然沒有確定診斷，但是卻有家人有長(zhǎng)期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床癥狀，那麼就應(yīng)該高度懷疑是僵直性脊椎炎。家族史：68Posteriorcompressiontest，薦腸關(guān)節(jié)炎最好用的理學(xué)檢查：請(qǐng)病人趴在床上，直接按壓兩側(cè)的薦腸關(guān)節(jié)處，看是否有明顯的壓痛。Fingertofloortest：請(qǐng)病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那麼就是異常。Schober’stest：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號(hào)，然後請(qǐng)病人盡量彎腰，看這兩點(diǎn)的距離是否拉長(zhǎng)到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動(dòng)度變差。也要檢查有沒有周邊的關(guān)節(jié)炎，尤其是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。理學(xué)檢查Posteriorcompressiontest，薦腸關(guān)69Schober’stest（小於15公分者異常）Schober’stest（小於15公分者異常）70X光檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎方椎（Squaring）竹節(jié)樣脊柱（Bamboospine）韌帶骨化（Daggersign）駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎後凸增加韌帶和肌腱附著部位發(fā)炎，如坐骨結(jié)節(jié)（Whiskerofischialtuberosity）X光檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎71僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件72僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件73僵直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的X光分期

分期X光特點(diǎn)

早期關(guān)節(jié)邊緣模糊並稍緻密，關(guān)節(jié)間隙增寬中期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨腐蝕與緻密增生相交錯(cuò)而呈鋸齒狀，髂骨側(cè)骨緻密帶增寬晚期關(guān)節(jié)間隙消失，緻密帶消失，骨小樑通過，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直僵直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的X光分期分期74僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點(diǎn)課件75血球沉降速率(ESR)：升高（無(wú)特異性）C反應(yīng)蛋白(CRP)：升高（無(wú)特異性）

ESR在診斷脊椎關(guān)節(jié)病變的敏感度反而比CRP來得好。HLA-B27：90％～95％患者陽(yáng)性Rheumatoidfactor：陰性實(shí)驗(yàn)室檢查血球沉降速率(ESR)：升高（無(wú)特異性）實(shí)驗(yàn)室檢查76僵直性脊椎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)ModifiedNewYorkcriteria，1984是目前最普遍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.下背痛及僵硬，休息無(wú)法減輕，3個(gè)月以上2.腰椎運(yùn)動(dòng)範(fàn)圍受限(Schober試驗(yàn)小於5公分)3.擴(kuò)胸範(fàn)圍受限(擴(kuò)胸試驗(yàn)小於5公分)4.X光有薦腸關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)2級(jí)或單側(cè)3級(jí)以上確定診斷：第4點(diǎn)加1-3中任何一點(diǎn)僵直性脊椎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)ModifiedNewYorkc77類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎V.S.僵直性脊柱炎鑑別要點(diǎn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僵直性脊柱炎性別（男：女）1：2.510：1好發(fā)年齡16～4516～30皮下結(jié)節(jié)20％少見眼合併癥復(fù)發(fā)性鞏膜炎復(fù)發(fā)性虹膜炎心臟合併癥二尖瓣主動(dòng)脈瓣好發(fā)部位腕、手、足小關(guān)節(jié)脊柱、骶髂、髖關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)關(guān)節(jié)破壞多骨性僵直多RF陽(yáng)性率60％～80％15％～25％HLA-B27抗原與正常對(duì)照相同90％以上陽(yáng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎V.S.僵直性脊柱炎鑑別要點(diǎn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僵78A.S.的治療目標(biāo)治療目的A.減輕發(fā)炎B.緩解疼痛與僵硬C.維持正常脊椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能D.預(yù)防併發(fā)癥的發(fā)生

A.S.的治療目標(biāo)治療目的79僵直性脊椎炎的治療-1藥物治療1.消炎止痛藥NSAID：IndomethacinCOX-2抑制劑2.免疫調(diào)節(jié)劑(DMARD)：salfasalazineMethotrexateanti-TNF3.類固醇：少用僵直性脊椎炎的治療-1藥物治療80僵直性脊椎炎的治療-2非藥物治療運(yùn)動(dòng)認(rèn)清自己目前病情的分級(jí)，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)每天都持之以恆運(yùn)動(dòng)，溫和、有氧、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)建議游泳、柔軟體操、瑜珈、太極拳等避免可能劇烈撞擊的運(yùn)動(dòng)或無(wú)法活動(dòng)脊椎的運(yùn)動(dòng)手術(shù)對(duì)少數(shù)脊椎嚴(yán)重變形駝背的病人，可以手術(shù)扳直脊椎髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損時(shí)，可行關(guān)節(jié)修補(bǔ)或置換人工關(guān)節(jié)僵直性脊椎炎的治療-2非藥物治療81僵直性脊椎炎

病程與預(yù)後病程：慢性，反反覆覆的預(yù)後：良好，90％的病人仍然可以擁有不錯(cuò)的生活品質(zhì)預(yù)後不好的指標(biāo)是：1.發(fā)病年齡小於十六歲2.有週邊關(guān)節(jié)炎者3.侵犯關(guān)節(jié)以外器官的病人4.疾病活性常居高不下者僵直性脊椎炎

病程與預(yù)後病程：慢性，反反覆覆的82僵直性脊椎炎之

中醫(yī)觀點(diǎn)僵直性脊椎炎之

中醫(yī)觀點(diǎn)83中醫(yī)概述中醫(yī)認(rèn)為僵直性脊椎炎屬於「痹病」範(fàn)疇。與古籍中「龜背風(fēng)」、「竹節(jié)風(fēng)」、「歷節(jié)病」、「骨痹」、「筋痹」、「腰痹」等病的描述相似。此外80年代焦樹德教授提出本病應(yīng)該屬於「大僂」。

《素問˙生氣通天論》

「陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！埂竷E」背曲、駝背的樣子。

中醫(yī)概述中醫(yī)認(rèn)為僵直性脊椎炎屬於「痹病」範(fàn)疇。84病因病機(jī)最早見於《內(nèi)經(jīng)》，《素問˙骨空論》：「督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！菇┲毙约棺笛椎陌l(fā)病既有外因，又有內(nèi)因。

外因?yàn)闃?biāo)，內(nèi)因?yàn)楸?，相互作用，使僵直性脊椎炎的中醫(yī)病因病機(jī)紛亂錯(cuò)雜。正氣不足外感六淫諸邪瘀血痰濁

病因病機(jī)最早見於《內(nèi)經(jīng)》，《素問˙骨空論》：「督脈為病，脊強(qiáng)85正氣不足先天稟賦不足，素體虧虛。飲食不節(jié)，涉水冒雨，起居失於調(diào)節(jié)、房勞過度內(nèi)傷腎氣。既病之後，諸虛不足，無(wú)力祛邪外出，以至風(fēng)、寒、濕、熱之邪得以逐漸深入，留連於筋骨血脈，使氣血不暢而成痹病。正氣不足先天稟賦不足，素體虧虛。86正氣不足若久病不愈，可以內(nèi)舍於臟腑。

《內(nèi)經(jīng)》：「五臟皆有所合，病久不去，內(nèi)舍其合也」。僵直性脊椎炎起初表現(xiàn)在筋骨，病久而不愈則可內(nèi)傳入臟，多侵犯腎、肝、肺、脾四臟，使臟腑氣血陰陽(yáng)隨之虧虛，並可見目翳、腸風(fēng)、淋疾等，多與五臟所主相關(guān)。

正氣不足若久病不愈，可以內(nèi)舍於臟腑。87外感六淫諸邪最早論述於《內(nèi)經(jīng)》，所謂風(fēng)寒濕三氣雜至，合成為痹。風(fēng)易傷陰而耗氣，多為諸邪先鋒，故行痹多表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)遊走性疼痛，肌肉走竄而痛，痛無(wú)定處，惡風(fēng)汗出。寒為陰邪，其性凝滯而收引，易傷陽(yáng)氣，可使氣血不通而痛，故痛痹多有關(guān)節(jié)冷痛腫脹，疼痛劇烈，屈伸不利。濕為陰邪，其性重著黏滯，遷延日久，經(jīng)脈不暢，留注關(guān)節(jié)，故著痹多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，肢體麻木，屈伸不利。外感六淫諸邪最早論述於《內(nèi)經(jīng)》，所謂風(fēng)寒濕三氣雜至，合成為痹88瘀血痰濁瘀血痰濁是人體的病理性產(chǎn)物，也可能是誘發(fā)僵直性脊椎炎的病因。當(dāng)臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，會(huì)產(chǎn)生瘀血與痰飲。加上慢性纏綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰濁。以所傷臟腑不同：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹之五臟痹。以病邪所犯部分的不同：筋痹、脈痹、肉痹、皮痹、骨痹之五體痹。瘀血痰濁瘀血痰濁是人體的病理性產(chǎn)物，也可能是誘發(fā)僵直性脊椎炎89辨證論治（舉例）1.腎虛督寒證：腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或疼痛，見寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細(xì)，或弱小。補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯補(bǔ)腎強(qiáng)督。

（骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、熟地、淫羊藿、金狗脊、鹿角膠、羌活、獨(dú)活、川斷、杜仲、川牛膝、炙麻黃）

焦樹德，大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）病因病機(jī)及辨證論治探討江蘇中醫(yī)藥2003年第24卷第1期辨證論治（舉例）1.腎虛督寒證：焦樹德，大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）90辨證論治（舉例）2.邪鬱化熱證：腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午(或夜間)低熱，喜見涼爽，大便或乾，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細(xì)數(shù)，或數(shù)大有力。補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯補(bǔ)腎強(qiáng)督、化濕清熱。

（骨碎補(bǔ)、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼朮、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鱉蟲、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母）辨證論治（舉例）2.邪鬱化熱證：91辨證論治（舉例）3.痹阻肢節(jié)證：除腰脊尻疼痛外，並兼見膝、踝、肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛或上下肢遊走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，舌苔多白，脈多沉弦或弦大。但邪氣久鬱化熱或從陽(yáng)化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽，脈象可兼數(shù)，舌苔可見薄黃或