醫(yī)學(xué)資料深部血管置管在新生兒的應(yīng)用picu進(jìn)展培訓(xùn)課件

從先進(jìn)科室到卓越科室深部血管置管在新生兒的應(yīng)用兒科崔其亮從先進(jìn)科室到卓越科室深部血管置管在兒科崔其亮血管通路動(dòng)脈通路靜脈通路動(dòng)脈穿刺臍動(dòng)脈插管(UAC)經(jīng)皮動(dòng)脈插管……

外周淺靜脈穿刺外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管臍靜脈插管(UVC)骨髓內(nèi)輸液靜脈切開(kāi)術(shù)……血?dú)庋獕翰裳獡Q血輸液CVP采血換血血?jiǎng)屿o動(dòng)脈穿刺外周淺靜脈穿刺血?dú)廨斠?

通暢有效的靜脈通道[1]選擇最佳血管給藥系統(tǒng)用藥時(shí)間？藥物類(lèi)型？導(dǎo)管末端位置外周中線中心靜脈

？？滲透壓pH刺激性血流方式3通暢有效的靜脈通道[1]選擇最佳血管給藥系統(tǒng)用4

通暢有效的靜脈通道[2]血液滲透壓=280-295mOsm/L等滲液滲透壓=240-340mOsm/L

輸注液體濃度Vs

化學(xué)性靜脈炎

低度危險(xiǎn)：<450mOsm/L

中等危險(xiǎn)：450-600mOsm/L

高度危險(xiǎn)：>600mOsm/L常用溶液滲透壓5%GS2600.9%NS308無(wú)菌用水05%GNS56010%GS50512.5%GS625TPN1400滲透壓>500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道

4通暢有效的靜脈通道[2]血液滲透壓=280-5

通暢有效的靜脈通道[3]pH——

輸注物：5-9；酸/堿藥物應(yīng)腔靜脈給藥

>8/<6：靜脈炎增多<4.1：靜脈內(nèi)膜嚴(yán)重受損刺激性——

減輕刺激：溶液稀釋、減慢血流速度外周靜脈：不能提供稀釋

血流方式——

層流：血液同心環(huán)狀流動(dòng)、流速快，見(jiàn)于大靜脈湍流：血液隨機(jī)流動(dòng)，見(jiàn)于小靜脈5通暢有效的靜脈通道[3]pH——刺激性——6

良好導(dǎo)管材料要求結(jié)構(gòu)完整，抗扭曲易于插入的硬度、柔韌度抗凝血抗細(xì)菌粘附生物學(xué)穩(wěn)定性與細(xì)胞組織無(wú)反應(yīng)機(jī)械激小化學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)6良好導(dǎo)管材料要求結(jié)構(gòu)完整，抗扭曲7

PIV優(yōu)缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理、重復(fù)性好、技術(shù)及設(shè)備條件要求低保留時(shí)間短(15-49.5h)，難于固定，反復(fù)穿刺；液體滲出醫(yī)源性損傷；輸入液體滲透壓受限制；護(hù)理工作量大7PIV優(yōu)缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理、重復(fù)性好、技術(shù)及設(shè)8

PICC優(yōu)點(diǎn)血管顯露，血流豐富，伴隨血管神經(jīng)少與SCVC比較：操作、固定、護(hù)理較方便，合并癥少、感染率低與PIV比較：保護(hù)血管，刺激少，距心臟近導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)：0-110(22.81±15.82)d*置管后不影響肢體活動(dòng)可輸注較高濃度葡萄糖大型號(hào)導(dǎo)管可采血

*PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究（廣東省，參與單位9個(gè)，N＝973）8PICC優(yōu)點(diǎn)血管顯露，血流豐富，伴隨血管神經(jīng)少*9

PICC與SCVC比較PICCSCVC穿刺部位外周靜脈鎖骨下脈靜脈留置部位外周軀干穿刺方式直觀，成功率高盲穿，成功率低并發(fā)癥少、輕多、重感染率低(2%左右)高(26-30%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至1年)短(1周至數(shù)周)用途穩(wěn)定狀態(tài)危重癥、大手術(shù)9PICC與SCVC比較PICCSCVC穿刺部位外10

新生兒應(yīng)用PICC條件[1]適應(yīng)癥中/長(zhǎng)期靜脈輸液：病理新生兒輸液>7d應(yīng)用高滲、非生理pH、刺激性、毒性藥物特殊情況：23-30w早產(chǎn)兒、LVBW血管條件差：皮下脂肪多、多次外周靜脈穿刺、缺乏合適靜脈、肢體異常等胃腸功能紊亂癥、先天性心臟病等接受抗菌、抗病毒等藥物治療接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的嬰兒10新生兒應(yīng)用PICC條件[1]適應(yīng)癥11

新生兒應(yīng)用PICC條件[2]注意事項(xiàng)特殊情況換氣過(guò)頻插入部位周?chē)o脈回流減少骨折……應(yīng)用時(shí)機(jī)生后2-3d生命體征基本穩(wěn)定無(wú)明顯出凝血功能障礙防止或糾正可能的失水狀態(tài)11新生兒應(yīng)用PICC條件[2]注意事項(xiàng)特殊情況應(yīng)12

新生兒應(yīng)用PICC條件[3]禁忌與慎用不能找到合適的靜脈靜脈有其他用途(如需經(jīng)股部插入心導(dǎo)管)插入部位局部皮膚感染插入部位周?chē)砥っ撀涓改妇芙^使用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無(wú)絕對(duì)禁忌癥12新生兒應(yīng)用PICC條件[3]禁忌與慎用使用長(zhǎng)期13

PICC規(guī)格與選擇型號(hào)自然流率最大流率容積臨床應(yīng)用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生兒，禁輸血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼兒或兒童，禁輸血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可輸血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可輸血1.9Fr：全長(zhǎng)50cm，外徑0.64mm、內(nèi)徑0.28mm；1F=0.355cm13PICC規(guī)格與選擇型號(hào)自然流率最大流率容積臨床應(yīng)14

PICC穿刺血管選擇[1]靜脈淺靜脈：貴要、頭、正中、耳后、顳、頸外、大隱、小隱首選：肘部靜脈深靜脈：腋、股、膕缺點(diǎn)：操作困難，感染率高，鄰近動(dòng)脈/神經(jīng)，導(dǎo)管移位左右均可，多選用右側(cè)14PICC穿刺血管選擇[1]靜淺靜脈：貴要、15

PICC穿刺血管選擇[2]不同肘部靜脈的特點(diǎn)血管特點(diǎn)正中靜脈粗直,方便活動(dòng),靜脈瓣較多貴要靜脈粗短,靜脈瓣較少頭靜脈前粗后細(xì),易反折進(jìn)入腋或頸靜脈15PICC穿刺血管選擇[2]不同肘部靜脈的16

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[1]置管/對(duì)側(cè)相同血管壁均顯示清晰血管內(nèi)見(jiàn)導(dǎo)管呈“=”樣強(qiáng)回聲未見(jiàn)局限性異?；芈?/p>

檢測(cè)部位二維超聲：管徑、管壁、管腔(擴(kuò)張/狹窄/回聲)彩色多普勒：血管內(nèi)血流充盈情況、血流頻譜曲線、血流速度(Vs、Vd、Vmean)16彩色多譜勒超聲檢測(cè)[1]置管/對(duì)側(cè)相同血17

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[2]置管/對(duì)側(cè)相同血管血流頻譜形態(tài)呈雙相三峰型頻譜收縮期、舒張期正向曲線和一較小的舒張末期A逆向曲線17彩色多譜勒超聲檢測(cè)[2]置管/對(duì)側(cè)相同血18

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[3]

表1置管側(cè)血管與對(duì)側(cè)血管血流速度及血管內(nèi)徑(n=43,X±s)組別VsVdVmeanD置管血管14.17±4.82*9.64±2.87*8.72±2.95*0.24±0.02*對(duì)側(cè)血管20.23±5.7213.40±3.1810.74±4.890.19±0.02*P<0.01

表2拔管后血流速度及血管內(nèi)徑的改變(n=16,X±s)

組別VsVdVmeanD置管時(shí)15.01±5.52*10.27±3.08*9.69±2.62#0.24±0.02*拔管后24.10±6.1916.43±5.5312.95±4.330.18±0.01對(duì)側(cè)血管23.64±6.2816.65±5.2613.84±4.510.18±0.01置管時(shí)與拔管后比較：*P<0.01,#P<0.0518彩色多譜勒超聲檢測(cè)[3]19

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[4]

表3不同因素與血流速度及血管內(nèi)徑的關(guān)系組別nVsVdVmeanD短期置管2313.84±4.419.59±2.958.32±3.330.24±0.02長(zhǎng)期置管2014.41±5.449.69±2.869.18±2.440.24±0.02低體重2713.22±4.919.29±2.428.17±2.650.24±0.02高體重1615.59±4.5510.42±3.459.64±3.280.25±0.02貴要靜脈3214.31±5.029.58±2.648.77±3.150.24±0.02非貴要靜脈1113.51±4.569.79±3.608.64±2.680.24±0.03導(dǎo)管堵塞1913.35±4.408.52±1.80#8.72±3.360.24±0.02無(wú)導(dǎo)管堵塞2414.60±5.2810.53±3.358.72±2.660.24±0.02#P<0.0519彩色多譜勒超聲檢測(cè)[4]20

臍動(dòng)脈插管適應(yīng)癥動(dòng)脈血壓測(cè)量持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馔浇粨Q輸血血管造影窒息復(fù)蘇(首選臍靜脈)禁忌癥臍炎NEC腹膜炎出血臍膨出下肢或臀部血運(yùn)障礙DIC腹腔臟器先天性畸形20臍動(dòng)脈插管適應(yīng)癥禁忌癥21

臍動(dòng)脈插管深度置管深度插入導(dǎo)管長(zhǎng)度－臍殘端長(zhǎng)度公式：kg×3＋9X-ray：T6-T10肩到臍均值(cm)入管深度(cm)91210131114121513161417151816191720182121臍動(dòng)脈插管深度置管深度肩到臍均值(cm)22

臍動(dòng)脈插管方法[2]入管遇到阻力腹壁或膀胱位血管持續(xù)輕柔的推壓避免反復(fù)來(lái)回推動(dòng)或向外推等待2-3分鐘血管痙攣解除試另外一條動(dòng)脈22臍動(dòng)脈插管方法[2]入管遇到阻力23

臍動(dòng)脈插管置管后處理用于血壓測(cè)量和動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳３謱?dǎo)管持續(xù)開(kāi)放：持續(xù)輸注葡萄糖及鹽溶液管端位置：第6-10胸椎，低位置管第3-4腰椎觀察雙下肢血循環(huán)：是否灰白、發(fā)紺、斑紋等，如有發(fā)紺導(dǎo)管需退出或短時(shí)間觀察循環(huán)受損情況23臍動(dòng)脈插管置管后處理24臍靜脈插管適應(yīng)癥產(chǎn)房復(fù)蘇或急癥患兒需建立快速靜脈輸液通路嚴(yán)重休克需CVP監(jiān)測(cè)交換輸血中心靜脈通路(?)、血管造影禁忌癥下肢或臀部血供障礙腸道缺血NEC、腹膜炎臍炎、臍膨出24臍靜脈插管適應(yīng)癥25

臍靜脈插管置管深度插入導(dǎo)管長(zhǎng)度－臍殘端長(zhǎng)度公式：[(kg×3)＋9]/2＋1UAC/2＋1cmX-ray：比橫膈膜上一點(diǎn)肩到臍均值(cm)插入深度(cm)94．5105．5116．0127．0137．5148．5159．0169．51710．51811．5體重(g)插入深度(cm)體重(g)插入深度(cm)<10006～25009～15007>250010～12～2000825臍靜脈插管置管深度肩到臍均值(cm)插入深度26臍靜脈插管置管位置檢查導(dǎo)管刻度達(dá)預(yù)計(jì)深度抽吸血液通暢，否則常提示導(dǎo)管在肝內(nèi)或肝門(mén)V內(nèi)B超：可看到在下腔V內(nèi)的導(dǎo)管，一般難以看到肝內(nèi)的導(dǎo)管X線26臍靜脈插管置管位置檢查27臍靜脈插管方法應(yīng)用方法導(dǎo)管：3.5/5F管，專(zhuān)用導(dǎo)管臍靜脈：臍帶切面“11-1點(diǎn)”處，3條臍血管中最大者，藍(lán)色、扁形、壁薄、腔大插管次數(shù)不超過(guò)5次插管有困難可臍靜脈切開(kāi)：臍窩上1cm弧形切口27臍靜脈插管方法應(yīng)用方法28

PICC相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生與穿刺部位、操作經(jīng)驗(yàn)、病人狀況有關(guān)置管時(shí)：導(dǎo)管異位、送管困難、導(dǎo)管移位、出血、誤入動(dòng)脈、肌腱損傷、神經(jīng)損傷/刺激、心律失常、導(dǎo)管栓塞、空氣栓塞置管后：心律失常、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位/損傷、導(dǎo)管堵塞、胸腔積液、血胸、心包填塞、肺/空氣栓塞、套管碎片栓塞、局部滲血與滲液28PICC相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生與穿刺部位、操作29PICC異位不同穿刺靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生率及比較**PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究協(xié)作組（廣東省，參與單位9個(gè)，N＝973）穿刺血管N導(dǎo)管尖端異位n%貴要靜脈56017731.64正中靜脈25913451.74頭靜脈794253.16腋靜脈531631.19大隱靜脈22313.63顳淺靜脈221150.00注：①不包括進(jìn)入右心房及右心室的異位；不包括其他靜脈穿刺的異位14例②χ2＝46.056，P<0.00029PICC異位不同穿刺靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生率及比較**30

PICC非感染性靜脈炎[1]分類(lèi)病因處理機(jī)械性肢體活動(dòng)多輸液速度快熱敷，抬高手臂，外用藥化學(xué)性藥物刺激合理用藥，注意輸入藥物化學(xué)性質(zhì)、濃度血栓性損傷血管內(nèi)膜封管方法不規(guī)范熱敷，肝素稀釋液沖管，尿激酶溶栓我科：3/107例次(2.80%)因靜脈炎嚴(yán)重或/及處理無(wú)效拔管

30PICC非感染性靜脈炎[1]分類(lèi)病因處31

PICC非感染性靜脈炎[2]PICC堵塞*發(fā)生率：20.02%(206/1029)危險(xiǎn)因素單因素分析：導(dǎo)管留置天數(shù)、住院天數(shù)、出血(均P<0.05)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管留置天數(shù)、出血*PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究協(xié)作組（廣東省，參與單位9個(gè)）31PICC非感染性靜脈炎[2]PICC堵塞32

UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[1]主要并發(fā)癥感染、敗血癥血栓形成或栓塞、空氣栓塞NEC(>24h)心律失常(心室纖顫、心跳停搏)、呼吸暫停門(mén)脈高壓、誤插在門(mén)靜脈溝處、穿破肝實(shí)質(zhì)、肝細(xì)胞壞死(多由注入藥物引起)食管充血……32UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[1]主要并發(fā)33UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[2]心包積液死亡率：50%臨床證據(jù)：心臟B超臨床表現(xiàn)：難以解釋的心率↑處理：立即停止該導(dǎo)管的輸液、撤離導(dǎo)管，嚴(yán)重者心包穿刺抽去積液33UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[2]心包積液34UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[3]肝內(nèi)滲液(腹水)常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間放置于肝靜脈低位臨床表現(xiàn)：隱匿，可為輕微腹脹，可因高滲液體滲入腹腔而致低血容量B超：早期發(fā)現(xiàn)肝區(qū)囊狀回聲預(yù)防：插入導(dǎo)管盡量放置在靜脈導(dǎo)管以上，否則48h內(nèi)撤管處理：立即停止該導(dǎo)管的輸液、撤離導(dǎo)管，肝臟穿刺抽去積液放置引流管34UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[3]肝內(nèi)滲液(35導(dǎo)管相關(guān)感染定義[1]導(dǎo)管定植：頂端、皮下段或管腔定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)(>15cfu)出口部位感染：插入部位2cm內(nèi)紅腫不伴隨血液感染及化膿隧道感染：出口部位>2cm、沿皮下導(dǎo)管路徑處皮膚有紅腫、壓痛，不伴血液感染袋感染：完全植入血管內(nèi)導(dǎo)管的皮下袋樣積膿，可致自發(fā)破裂、引流或表皮壞死，不伴隨血液感染輸注液相關(guān)的血流感染：輸注液培養(yǎng)和經(jīng)皮膚采血的血培養(yǎng)為同一病原菌，且無(wú)明確其他感染來(lái)源35導(dǎo)管相關(guān)感染定義[1]導(dǎo)管定植：頂端、皮36導(dǎo)管相關(guān)感染定義[2]導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfections，CRBSI)：外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少1次，具備感染臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等)，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的血液感染源，且必須具備以下1條：導(dǎo)管半定量(>15cfu/導(dǎo)管段)或定量(>103cfu/導(dǎo)管段)培養(yǎng)和外周血液培養(yǎng)分離到同一種病原體有>5:1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈比外周靜脈)陽(yáng)性時(shí)間差(中央靜脈導(dǎo)管與外周血培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間差>2h)36導(dǎo)管相關(guān)感染定義[2]導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(37

導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[1]導(dǎo)管相關(guān)感染與敗血癥的原因深部置管反復(fù)侵入性操作導(dǎo)管暴露早產(chǎn)兒免疫功能低下操作技術(shù)熟練程度與敗血癥發(fā)生率熟練掌握技術(shù)3.3-3.5%未經(jīng)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練24.0-28.8%發(fā)生率影響因素：醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、導(dǎo)管類(lèi)型；自身免疫狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、置管時(shí)機(jī)、部位等37導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[1]導(dǎo)管相關(guān)感染與敗38導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[2]Chien等：加拿大17個(gè)NICU中19507例新生兒NICU院內(nèi)血液感染6.1%，其中36.8%為CRBSI病原體與CRBSI發(fā)生率美國(guó)PICC：感染率0-11%，1.03-3.7/1000d北京SCVC：4/34(11.76%)深部真菌感染臍靜脈PICC未用導(dǎo)管EVBWLVBWVBW7.2/1000d13.1/1000d2.9/1000d13.6/1000d10.83/1000d7.69/1000d凝固酶陰性葡球菌其他G+菌G-菌真菌臍靜脈(n=126)72.2%11.1%8.7%6.4%經(jīng)皮中心靜脈(n=322)79.8%9.6%3.4%6.2%38導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[2]Chien等：加39導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[3]*PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究協(xié)作組（廣東省，參與單位9個(gè)）PICC病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染*337/1029例次：41根(12.17%)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出42株病原體，其中1根導(dǎo)管(2.38%)為雙重病原體感染導(dǎo)管尖端與血培養(yǎng)同時(shí)培養(yǎng)出同一細(xì)菌6例(金葡/白色念珠菌各2例，酵母樣念珠/銅綠假單胞菌各1例)，結(jié)合臨床可診斷CRBSI，CRBSI發(fā)生率1.78%(6/337)、0.77/1000導(dǎo)管日(導(dǎo)管留置7824d)危險(xiǎn)因素單因素分析：出生體重、尖端位置、肢體腫脹、滲液、出血、局部感染等(P<0.05或0.01)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：肢體腫脹39導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[3]*PICC在新40導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[4]導(dǎo)管相關(guān)感染方法：回顧性分析(2005.1.-2006.12.)對(duì)象：華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院圣路易斯兒童醫(yī)院NICU1290例符合入選標(biāo)準(zhǔn)新生兒結(jié)果院內(nèi)獲得性BSI175人次，其中CRBSI109例(62.3%)每1000個(gè)住院日院內(nèi)BSI發(fā)生率為4.22Logistic回歸分析：小胎齡、5min低Apgar評(píng)分、中心靜脈置管及置管時(shí)間是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；中心靜脈置管嬰兒機(jī)械通氣是獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論：CRBSI是院內(nèi)獲得性BSI的主要原因，早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分及置管時(shí)間是院內(nèi)獲得性BSI的主要危險(xiǎn)因素田鸞英,等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2010,12(8):622-624.40導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[4]導(dǎo)管相關(guān)感染田鸞41導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[5]置管相關(guān)性感染：臍輪持續(xù)紅腫>24ｈ或置管后明顯腹脹，或無(wú)原因精神反應(yīng)差，或血培養(yǎng)陽(yáng)性中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院報(bào)道(2010)：對(duì)象：出生體重<1500g、出生24h內(nèi)行UVC(n=112)方法：置管后即血培養(yǎng)及置管后24h/1周臍根部拭子培養(yǎng)結(jié)果置管相關(guān)性感染率8.9%所有標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率9.4%置管后24h和1周臍根部皮膚表面拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為7.1%和16.2%G+與G-菌比例為55.2%與44.8%，G+菌以B族鏈球菌為主，G-菌以肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌為主結(jié)論：UVC與新生兒院內(nèi)感染之間存在一定的關(guān)聯(lián)，UVC相關(guān)感染病原菌G+與G-菌比例相似黑明燕,等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2010,12(8):619-62141導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[5]置管相關(guān)性感染：42導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[6]置管相關(guān)性感染：PICCvsUVC廣東省婦幼保健院報(bào)道(2008)：對(duì)象與方法：VLBWI結(jié)果(PICCvsUVC)成功作CVC使用：80%vs57%(P<0.05)導(dǎo)管相關(guān)感染：41%vs21%(P<0.05)輸液外滲：10%

vs32%(P<0.05)NEC、穿刺部位出血、堵管(P>0.05)結(jié)論：PICC較UVC更為持久、安全；住院初期UVC的應(yīng)用仍有其臨床價(jià)值；如何進(jìn)一步提高UVC置管成功率和減少NEC發(fā)生，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，有待進(jìn)一步研究高薇薇,等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(2l):3677-367842導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[6]置管相關(guān)性感43導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[7]高薇薇,等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(2l):3677-367843導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[7]高薇薇,等.實(shí)44

導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病機(jī)制[1]插管處皮膚細(xì)菌移行并定植于導(dǎo)管末端：短期經(jīng)外周植入導(dǎo)管發(fā)生感染的最常見(jiàn)途徑導(dǎo)管連接處污染并于管腔內(nèi)定植：長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的主要原因血源性播散輸液污染(特別是靜脈營(yíng)養(yǎng)液)44導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病機(jī)制[1]插管處皮膚細(xì)菌移45

導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病機(jī)制[2]導(dǎo)管材料：細(xì)菌易在聚氯乙烯或聚乙烯導(dǎo)管定植，不易在高彈力硅膠定植；材料表面不平增加某些微生物黏附性(凝固酶陰性葡球菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等)；有些材料易致血栓形成病原體內(nèi)在毒力：粘質(zhì)增強(qiáng)細(xì)菌抵御宿主防御機(jī)制(某些凝固酶陰性葡球菌、某些念珠菌)；金葡菌可黏附于導(dǎo)管上常見(jiàn)的宿主蛋白如纖維結(jié)合素；凝固酶陰性葡球菌比其他病原體更易黏附在聚合物表面45導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病機(jī)制[2]導(dǎo)管材料：細(xì)菌易46導(dǎo)管相關(guān)感染診斷導(dǎo)管培養(yǎng)：導(dǎo)管頂端、皮下段血培養(yǎng)：2份血標(biāo)本培養(yǎng)，其中至少1份經(jīng)皮膚采血推薦將配對(duì)定量血培養(yǎng)或配對(duì)連續(xù)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差的定量血培養(yǎng)用于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，尤其是不能移除長(zhǎng)期導(dǎo)管時(shí)診斷：臨床表現(xiàn)、導(dǎo)管培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義46導(dǎo)管相關(guān)感染診斷導(dǎo)管培養(yǎng)：導(dǎo)管頂端、皮下段47導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防[1]教育和培訓(xùn)：導(dǎo)管使用指征、插入和保留的正確程序、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措施監(jiān)測(cè)：插管部位敷料、插入位置情況、無(wú)明顯原因發(fā)熱，或其他提示感染的表現(xiàn)；導(dǎo)管插入和移動(dòng)操作者、日期和時(shí)間等手部衛(wèi)生：觸診導(dǎo)管插入部位前后，以及插入、更換、接觸、修復(fù)或敷蓋導(dǎo)管前后均應(yīng)手部消毒，使用手套不能減少手部消毒必要性導(dǎo)管插入和護(hù)理過(guò)程無(wú)菌操作局部護(hù)理：插管前消毒劑(2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%乙醇等)停留在局部皮膚至少2min，插管或更換敷料前不要使用有機(jī)溶劑47導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防[1]教育和培訓(xùn)：導(dǎo)管使用48導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防[2]敷料管理：以消毒紗布或透明半滲透敷料敷蓋插管部位；敷料變濕、松動(dòng)或弄臟時(shí)更換敷料；不要局部使用抗生素(可潛在增加真菌感染率和抗生素耐藥)；不要讓導(dǎo)管浸水導(dǎo)管選擇：預(yù)期治療類(lèi)型與期限、插管技術(shù)、插管部位撤除與更換導(dǎo)管及時(shí)撤除不必要的導(dǎo)管不需更換導(dǎo)管：發(fā)熱是感染唯一指征、感染源不肯定是導(dǎo)管更換導(dǎo)管：插管部位見(jiàn)膿液、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、懷疑CRBSI液體輸注：含脂肪乳溶液24h內(nèi)輸注；血液或血制品4h內(nèi)輸注預(yù)防性應(yīng)用抗生素：插管前或?qū)Ч苁褂闷陂g不常規(guī)預(yù)防使用抗生素48導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防[2]敷料管理：以消毒紗布49

骨髓內(nèi)輸液[1]什么時(shí)候應(yīng)用？什么時(shí)候不能用？如何應(yīng)用？心肺復(fù)蘇時(shí)>90s或3次靜脈穿刺失敗骨盆、穿刺部位肢體近端、穿刺點(diǎn)骨折脛骨粗隆下1-3cm脛前平坦處正中線使用<2h骨髓是一個(gè)不會(huì)塌陷的靜脈叢！49骨髓內(nèi)輸液[1]什么時(shí)候應(yīng)用？心肺復(fù)蘇時(shí)50骨髓內(nèi)輸液[2]并發(fā)癥：脛骨骨折、腔隙綜合征、皮下組織滲液、骨膜下滲液、局部蜂窩織炎、皮下膿腫、皮膚壞死、骨髓炎、敗血癥、外周血中出現(xiàn)母細(xì)胞、骨髓凝固……

發(fā)生率低&

后果嚴(yán)重！靜脈所用的各種藥物和液體都能安全地經(jīng)IO輸入：藥物起效和濃度類(lèi)似于靜脈內(nèi)給藥途徑快速容量復(fù)蘇、較粘稠藥物：加壓用藥！50骨髓內(nèi)輸液[2]并發(fā)癥：脛骨骨折、腔隙綜合征、51謝謝聆聽(tīng)，歡迎交流！E-mail：cuiqiliang@21手機(jī)：1392270583051謝謝聆聽(tīng)，歡迎交流！E-mail：cuiqiliang@

從先進(jìn)科室到卓越科室深部血管置管在新生兒的應(yīng)用兒科崔其亮從先進(jìn)科室到卓越科室深部血管置管在兒科崔其亮血管通路動(dòng)脈通路靜脈通路動(dòng)脈穿刺臍動(dòng)脈插管(UAC)經(jīng)皮動(dòng)脈插管……

外周淺靜脈穿刺外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管臍靜脈插管(UVC)骨髓內(nèi)輸液靜脈切開(kāi)術(shù)……血?dú)庋獕翰裳獡Q血輸液CVP采血換血血?jiǎng)屿o動(dòng)脈穿刺外周淺靜脈穿刺血?dú)廨斠?4

通暢有效的靜脈通道[1]選擇最佳血管給藥系統(tǒng)用藥時(shí)間？藥物類(lèi)型？導(dǎo)管末端位置外周中線中心靜脈

？？滲透壓pH刺激性血流方式3通暢有效的靜脈通道[1]選擇最佳血管給藥系統(tǒng)用55

通暢有效的靜脈通道[2]血液滲透壓=280-295mOsm/L等滲液滲透壓=240-340mOsm/L

輸注液體濃度Vs

化學(xué)性靜脈炎

低度危險(xiǎn)：<450mOsm/L

中等危險(xiǎn)：450-600mOsm/L

高度危險(xiǎn)：>600mOsm/L常用溶液滲透壓5%GS2600.9%NS308無(wú)菌用水05%GNS56010%GS50512.5%GS625TPN1400滲透壓>500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道

4通暢有效的靜脈通道[2]血液滲透壓=280-56

通暢有效的靜脈通道[3]pH——

輸注物：5-9；酸/堿藥物應(yīng)腔靜脈給藥

>8/<6：靜脈炎增多<4.1：靜脈內(nèi)膜嚴(yán)重受損刺激性——

減輕刺激：溶液稀釋、減慢血流速度外周靜脈：不能提供稀釋

血流方式——

層流：血液同心環(huán)狀流動(dòng)、流速快，見(jiàn)于大靜脈湍流：血液隨機(jī)流動(dòng)，見(jiàn)于小靜脈5通暢有效的靜脈通道[3]pH——刺激性——57

良好導(dǎo)管材料要求結(jié)構(gòu)完整，抗扭曲易于插入的硬度、柔韌度抗凝血抗細(xì)菌粘附生物學(xué)穩(wěn)定性與細(xì)胞組織無(wú)反應(yīng)機(jī)械激小化學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)6良好導(dǎo)管材料要求結(jié)構(gòu)完整，抗扭曲58

PIV優(yōu)缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理、重復(fù)性好、技術(shù)及設(shè)備條件要求低保留時(shí)間短(15-49.5h)，難于固定，反復(fù)穿刺；液體滲出醫(yī)源性損傷；輸入液體滲透壓受限制；護(hù)理工作量大7PIV優(yōu)缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理、重復(fù)性好、技術(shù)及設(shè)59

PICC優(yōu)點(diǎn)血管顯露，血流豐富，伴隨血管神經(jīng)少與SCVC比較：操作、固定、護(hù)理較方便，合并癥少、感染率低與PIV比較：保護(hù)血管，刺激少，距心臟近導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)：0-110(22.81±15.82)d*置管后不影響肢體活動(dòng)可輸注較高濃度葡萄糖大型號(hào)導(dǎo)管可采血

*PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究（廣東省，參與單位9個(gè)，N＝973）8PICC優(yōu)點(diǎn)血管顯露，血流豐富，伴隨血管神經(jīng)少*60

PICC與SCVC比較PICCSCVC穿刺部位外周靜脈鎖骨下脈靜脈留置部位外周軀干穿刺方式直觀，成功率高盲穿，成功率低并發(fā)癥少、輕多、重感染率低(2%左右)高(26-30%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至1年)短(1周至數(shù)周)用途穩(wěn)定狀態(tài)危重癥、大手術(shù)9PICC與SCVC比較PICCSCVC穿刺部位外61

新生兒應(yīng)用PICC條件[1]適應(yīng)癥中/長(zhǎng)期靜脈輸液：病理新生兒輸液>7d應(yīng)用高滲、非生理pH、刺激性、毒性藥物特殊情況：23-30w早產(chǎn)兒、LVBW血管條件差：皮下脂肪多、多次外周靜脈穿刺、缺乏合適靜脈、肢體異常等胃腸功能紊亂癥、先天性心臟病等接受抗菌、抗病毒等藥物治療接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的嬰兒10新生兒應(yīng)用PICC條件[1]適應(yīng)癥62

新生兒應(yīng)用PICC條件[2]注意事項(xiàng)特殊情況換氣過(guò)頻插入部位周?chē)o脈回流減少骨折……應(yīng)用時(shí)機(jī)生后2-3d生命體征基本穩(wěn)定無(wú)明顯出凝血功能障礙防止或糾正可能的失水狀態(tài)11新生兒應(yīng)用PICC條件[2]注意事項(xiàng)特殊情況應(yīng)63

新生兒應(yīng)用PICC條件[3]禁忌與慎用不能找到合適的靜脈靜脈有其他用途(如需經(jīng)股部插入心導(dǎo)管)插入部位局部皮膚感染插入部位周?chē)砥っ撀涓改妇芙^使用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無(wú)絕對(duì)禁忌癥12新生兒應(yīng)用PICC條件[3]禁忌與慎用使用長(zhǎng)期64

PICC規(guī)格與選擇型號(hào)自然流率最大流率容積臨床應(yīng)用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生兒，禁輸血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼兒或兒童，禁輸血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可輸血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可輸血1.9Fr：全長(zhǎng)50cm，外徑0.64mm、內(nèi)徑0.28mm；1F=0.355cm13PICC規(guī)格與選擇型號(hào)自然流率最大流率容積臨床應(yīng)65

PICC穿刺血管選擇[1]靜脈淺靜脈：貴要、頭、正中、耳后、顳、頸外、大隱、小隱首選：肘部靜脈深靜脈：腋、股、膕缺點(diǎn)：操作困難，感染率高，鄰近動(dòng)脈/神經(jīng)，導(dǎo)管移位左右均可，多選用右側(cè)14PICC穿刺血管選擇[1]靜淺靜脈：貴要、66

PICC穿刺血管選擇[2]不同肘部靜脈的特點(diǎn)血管特點(diǎn)正中靜脈粗直,方便活動(dòng),靜脈瓣較多貴要靜脈粗短,靜脈瓣較少頭靜脈前粗后細(xì),易反折進(jìn)入腋或頸靜脈15PICC穿刺血管選擇[2]不同肘部靜脈的67

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[1]置管/對(duì)側(cè)相同血管壁均顯示清晰血管內(nèi)見(jiàn)導(dǎo)管呈“=”樣強(qiáng)回聲未見(jiàn)局限性異?；芈?/p>

檢測(cè)部位二維超聲：管徑、管壁、管腔(擴(kuò)張/狹窄/回聲)彩色多普勒：血管內(nèi)血流充盈情況、血流頻譜曲線、血流速度(Vs、Vd、Vmean)16彩色多譜勒超聲檢測(cè)[1]置管/對(duì)側(cè)相同血68

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[2]置管/對(duì)側(cè)相同血管血流頻譜形態(tài)呈雙相三峰型頻譜收縮期、舒張期正向曲線和一較小的舒張末期A逆向曲線17彩色多譜勒超聲檢測(cè)[2]置管/對(duì)側(cè)相同血69

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[3]

表1置管側(cè)血管與對(duì)側(cè)血管血流速度及血管內(nèi)徑(n=43,X±s)組別VsVdVmeanD置管血管14.17±4.82*9.64±2.87*8.72±2.95*0.24±0.02*對(duì)側(cè)血管20.23±5.7213.40±3.1810.74±4.890.19±0.02*P<0.01

表2拔管后血流速度及血管內(nèi)徑的改變(n=16,X±s)

組別VsVdVmeanD置管時(shí)15.01±5.52*10.27±3.08*9.69±2.62#0.24±0.02*拔管后24.10±6.1916.43±5.5312.95±4.330.18±0.01對(duì)側(cè)血管23.64±6.2816.65±5.2613.84±4.510.18±0.01置管時(shí)與拔管后比較：*P<0.01,#P<0.0518彩色多譜勒超聲檢測(cè)[3]70

彩色多譜勒超聲檢測(cè)[4]

表3不同因素與血流速度及血管內(nèi)徑的關(guān)系組別nVsVdVmeanD短期置管2313.84±4.419.59±2.958.32±3.330.24±0.02長(zhǎng)期置管2014.41±5.449.69±2.869.18±2.440.24±0.02低體重2713.22±4.919.29±2.428.17±2.650.24±0.02高體重1615.59±4.5510.42±3.459.64±3.280.25±0.02貴要靜脈3214.31±5.029.58±2.648.77±3.150.24±0.02非貴要靜脈1113.51±4.569.79±3.608.64±2.680.24±0.03導(dǎo)管堵塞1913.35±4.408.52±1.80#8.72±3.360.24±0.02無(wú)導(dǎo)管堵塞2414.60±5.2810.53±3.358.72±2.660.24±0.02#P<0.0519彩色多譜勒超聲檢測(cè)[4]71

臍動(dòng)脈插管適應(yīng)癥動(dòng)脈血壓測(cè)量持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馔浇粨Q輸血血管造影窒息復(fù)蘇(首選臍靜脈)禁忌癥臍炎NEC腹膜炎出血臍膨出下肢或臀部血運(yùn)障礙DIC腹腔臟器先天性畸形20臍動(dòng)脈插管適應(yīng)癥禁忌癥72

臍動(dòng)脈插管深度置管深度插入導(dǎo)管長(zhǎng)度－臍殘端長(zhǎng)度公式：kg×3＋9X-ray：T6-T10肩到臍均值(cm)入管深度(cm)91210131114121513161417151816191720182121臍動(dòng)脈插管深度置管深度肩到臍均值(cm)73

臍動(dòng)脈插管方法[2]入管遇到阻力腹壁或膀胱位血管持續(xù)輕柔的推壓避免反復(fù)來(lái)回推動(dòng)或向外推等待2-3分鐘血管痙攣解除試另外一條動(dòng)脈22臍動(dòng)脈插管方法[2]入管遇到阻力74

臍動(dòng)脈插管置管后處理用于血壓測(cè)量和動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳３謱?dǎo)管持續(xù)開(kāi)放：持續(xù)輸注葡萄糖及鹽溶液管端位置：第6-10胸椎，低位置管第3-4腰椎觀察雙下肢血循環(huán)：是否灰白、發(fā)紺、斑紋等，如有發(fā)紺導(dǎo)管需退出或短時(shí)間觀察循環(huán)受損情況23臍動(dòng)脈插管置管后處理75臍靜脈插管適應(yīng)癥產(chǎn)房復(fù)蘇或急癥患兒需建立快速靜脈輸液通路嚴(yán)重休克需CVP監(jiān)測(cè)交換輸血中心靜脈通路(?)、血管造影禁忌癥下肢或臀部血供障礙腸道缺血NEC、腹膜炎臍炎、臍膨出24臍靜脈插管適應(yīng)癥76

臍靜脈插管置管深度插入導(dǎo)管長(zhǎng)度－臍殘端長(zhǎng)度公式：[(kg×3)＋9]/2＋1UAC/2＋1cmX-ray：比橫膈膜上一點(diǎn)肩到臍均值(cm)插入深度(cm)94．5105．5116．0127．0137．5148．5159．0169．51710．51811．5體重(g)插入深度(cm)體重(g)插入深度(cm)<10006～25009～15007>250010～12～2000825臍靜脈插管置管深度肩到臍均值(cm)插入深度77臍靜脈插管置管位置檢查導(dǎo)管刻度達(dá)預(yù)計(jì)深度抽吸血液通暢，否則常提示導(dǎo)管在肝內(nèi)或肝門(mén)V內(nèi)B超：可看到在下腔V內(nèi)的導(dǎo)管，一般難以看到肝內(nèi)的導(dǎo)管X線26臍靜脈插管置管位置檢查78臍靜脈插管方法應(yīng)用方法導(dǎo)管：3.5/5F管，專(zhuān)用導(dǎo)管臍靜脈：臍帶切面“11-1點(diǎn)”處，3條臍血管中最大者，藍(lán)色、扁形、壁薄、腔大插管次數(shù)不超過(guò)5次插管有困難可臍靜脈切開(kāi)：臍窩上1cm弧形切口27臍靜脈插管方法應(yīng)用方法79

PICC相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生與穿刺部位、操作經(jīng)驗(yàn)、病人狀況有關(guān)置管時(shí)：導(dǎo)管異位、送管困難、導(dǎo)管移位、出血、誤入動(dòng)脈、肌腱損傷、神經(jīng)損傷/刺激、心律失常、導(dǎo)管栓塞、空氣栓塞置管后：心律失常、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位/損傷、導(dǎo)管堵塞、胸腔積液、血胸、心包填塞、肺/空氣栓塞、套管碎片栓塞、局部滲血與滲液28PICC相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生與穿刺部位、操作80PICC異位不同穿刺靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生率及比較**PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究協(xié)作組（廣東省，參與單位9個(gè)，N＝973）穿刺血管N導(dǎo)管尖端異位n%貴要靜脈56017731.64正中靜脈25913451.74頭靜脈794253.16腋靜脈531631.19大隱靜脈22313.63顳淺靜脈221150.00注：①不包括進(jìn)入右心房及右心室的異位；不包括其他靜脈穿刺的異位14例②χ2＝46.056，P<0.00029PICC異位不同穿刺靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生率及比較**81

PICC非感染性靜脈炎[1]分類(lèi)病因處理機(jī)械性肢體活動(dòng)多輸液速度快熱敷，抬高手臂，外用藥化學(xué)性藥物刺激合理用藥，注意輸入藥物化學(xué)性質(zhì)、濃度血栓性損傷血管內(nèi)膜封管方法不規(guī)范熱敷，肝素稀釋液沖管，尿激酶溶栓我科：3/107例次(2.80%)因靜脈炎嚴(yán)重或/及處理無(wú)效拔管

30PICC非感染性靜脈炎[1]分類(lèi)病因處82

PICC非感染性靜脈炎[2]PICC堵塞*發(fā)生率：20.02%(206/1029)危險(xiǎn)因素單因素分析：導(dǎo)管留置天數(shù)、住院天數(shù)、出血(均P<0.05)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管留置天數(shù)、出血*PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究協(xié)作組（廣東省，參與單位9個(gè)）31PICC非感染性靜脈炎[2]PICC堵塞83

UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[1]主要并發(fā)癥感染、敗血癥血栓形成或栓塞、空氣栓塞NEC(>24h)心律失常(心室纖顫、心跳停搏)、呼吸暫停門(mén)脈高壓、誤插在門(mén)靜脈溝處、穿破肝實(shí)質(zhì)、肝細(xì)胞壞死(多由注入藥物引起)食管充血……32UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[1]主要并發(fā)84UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[2]心包積液死亡率：50%臨床證據(jù)：心臟B超臨床表現(xiàn)：難以解釋的心率↑處理：立即停止該導(dǎo)管的輸液、撤離導(dǎo)管，嚴(yán)重者心包穿刺抽去積液33UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[2]心包積液85UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[3]肝內(nèi)滲液(腹水)常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間放置于肝靜脈低位臨床表現(xiàn)：隱匿，可為輕微腹脹，可因高滲液體滲入腹腔而致低血容量B超：早期發(fā)現(xiàn)肝區(qū)囊狀回聲預(yù)防：插入導(dǎo)管盡量放置在靜脈導(dǎo)管以上，否則48h內(nèi)撤管處理：立即停止該導(dǎo)管的輸液、撤離導(dǎo)管，肝臟穿刺抽去積液放置引流管34UAC/UVC相關(guān)并發(fā)癥[3]肝內(nèi)滲液(86導(dǎo)管相關(guān)感染定義[1]導(dǎo)管定植：頂端、皮下段或管腔定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)(>15cfu)出口部位感染：插入部位2cm內(nèi)紅腫不伴隨血液感染及化膿隧道感染：出口部位>2cm、沿皮下導(dǎo)管路徑處皮膚有紅腫、壓痛，不伴血液感染袋感染：完全植入血管內(nèi)導(dǎo)管的皮下袋樣積膿，可致自發(fā)破裂、引流或表皮壞死，不伴隨血液感染輸注液相關(guān)的血流感染：輸注液培養(yǎng)和經(jīng)皮膚采血的血培養(yǎng)為同一病原菌，且無(wú)明確其他感染來(lái)源35導(dǎo)管相關(guān)感染定義[1]導(dǎo)管定植：頂端、皮87導(dǎo)管相關(guān)感染定義[2]導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfections，CRBSI)：外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少1次，具備感染臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等)，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的血液感染源，且必須具備以下1條：導(dǎo)管半定量(>15cfu/導(dǎo)管段)或定量(>103cfu/導(dǎo)管段)培養(yǎng)和外周血液培養(yǎng)分離到同一種病原體有>5:1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈比外周靜脈)陽(yáng)性時(shí)間差(中央靜脈導(dǎo)管與外周血培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間差>2h)36導(dǎo)管相關(guān)感染定義[2]導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(88

導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[1]導(dǎo)管相關(guān)感染與敗血癥的原因深部置管反復(fù)侵入性操作導(dǎo)管暴露早產(chǎn)兒免疫功能低下操作技術(shù)熟練程度與敗血癥發(fā)生率熟練掌握技術(shù)3.3-3.5%未經(jīng)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練24.0-28.8%發(fā)生率影響因素：醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、導(dǎo)管類(lèi)型；自身免疫狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、置管時(shí)機(jī)、部位等37導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[1]導(dǎo)管相關(guān)感染與敗89導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[2]Chien等：加拿大17個(gè)NICU中19507例新生兒NICU院內(nèi)血液感染6.1%，其中36.8%為CRBSI病原體與CRBSI發(fā)生率美國(guó)PICC：感染率0-11%，1.03-3.7/1000d北京SCVC：4/34(11.76%)深部真菌感染臍靜脈PICC未用導(dǎo)管EVBWLVBWVBW7.2/1000d13.1/1000d2.9/1000d13.6/1000d10.83/1000d7.69/1000d凝固酶陰性葡球菌其他G+菌G-菌真菌臍靜脈(n=126)72.2%11.1%8.7%6.4%經(jīng)皮中心靜脈(n=322)79.8%9.6%3.4%6.2%38導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[2]Chien等：加90導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[3]*PICC在新生兒臨床應(yīng)用多中心研究協(xié)作組（廣東省，參與單位9個(gè)）PICC病原菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血行感染*337/1029例次：41根(12.17%)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出42株病原體，其中1根導(dǎo)管(2.38%)為雙重病原體感染導(dǎo)管尖端與血培養(yǎng)同時(shí)培養(yǎng)出同一細(xì)菌6例(金葡/白色念珠菌各2例，酵母樣念珠/銅綠假單胞菌各1例)，結(jié)合臨床可診斷CRBSI，CRBSI發(fā)生率1.78%(6/337)、0.77/1000導(dǎo)管日(導(dǎo)管留置7824d)危險(xiǎn)因素單因素分析：出生體重、尖端位置、肢體腫脹、滲液、出血、局部感染等(P<0.05或0.01)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：肢體腫脹39導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[3]*PICC在新91導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[4]導(dǎo)管相關(guān)感染方法：回顧性分析(2005.1.-2006.12.)對(duì)象：華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院圣路易斯兒童醫(yī)院NICU1290例符合入選標(biāo)準(zhǔn)新生兒結(jié)果院內(nèi)獲得性BSI175人次，其中CRBSI109例(62.3%)每1000個(gè)住院日院內(nèi)BSI發(fā)生率為4.22Logistic回歸分析：小胎齡、5min低Apgar評(píng)分、中心靜脈置管及置管時(shí)間是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；中心靜脈置管嬰兒機(jī)械通氣是獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論：CRBSI是院內(nèi)獲得性BSI的主要原因，早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分及置管時(shí)間是院內(nèi)獲得性BSI的主要危險(xiǎn)因素田鸞英,等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2010,12(8):622-624.40導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[4]導(dǎo)管相關(guān)感染田鸞92導(dǎo)管相關(guān)感染流行病學(xué)[5]置管相關(guān)性感染：臍輪持續(xù)紅腫>24ｈ或置管后明顯腹脹，或無(wú)原因精神反應(yīng)差，或血培養(yǎng)陽(yáng)性中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院報(bào)道(2010)：對(duì)象：出生體重<1500g、出生24h內(nèi)行UVC(n=112)方法：置管后即血培養(yǎng)及置管后24h/1周臍根部拭子培養(yǎng)結(jié)果置管相關(guān)性感染率8.9%所有標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率9.4%置管后24h和1周臍根部皮膚表面拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性