關(guān)于工傷申請書范文集合十篇

第頁關(guān)于工傷申請書范文集合十篇工傷申請書篇1

一、工傷醫(yī)療費(fèi)報銷

職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸狀況、出院留意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項(xiàng)總價）、有效報銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)須要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷看法，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動實(shí)力鑒定委員會確認(rèn)。

三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明看法，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

四、個人醫(yī)藥費(fèi)用報銷

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸狀況、出院留意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項(xiàng)總價）、有效報銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

五、協(xié)助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算

工傷職工須要配置協(xié)助器具的，憑勞動實(shí)力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置協(xié)助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷看法，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議協(xié)助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議協(xié)助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報《工傷保險協(xié)助器具配置費(fèi)用申報結(jié)算表》，供應(yīng)配置協(xié)助器具明細(xì)和《工傷保險協(xié)助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動實(shí)力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。

八、供給親屬的待遇資格審核

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動實(shí)力鑒定結(jié)論，填寫《供給親屬資格核定表》，并供應(yīng)供給親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供給親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供給親屬身份及供給關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、常常性待遇申領(lǐng)

工傷保險常常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供給親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動實(shí)力鑒定結(jié)論，供給親屬資格確認(rèn)的《供給親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定常常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供給親屬撫恤金條件的發(fā)給《供給親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

十、常常性待遇資格年審

《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》、《供給親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供給親屬生存狀況證明及工傷職工、供給親屬享受待遇條件發(fā)生改變的證明，由單位或本人持《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》、《供給親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。

工傷申請書篇2

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技高校)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，安排至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推動須要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，其次天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)切，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家養(yǎng)息 ，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐驚等嚴(yán)峻精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院養(yǎng)息 的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛熬煎，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)切照看。但給公司和家庭增加了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作實(shí)力的復(fù)原等還遙遙無期。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作緣由受到事故損害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交實(shí)力者;《工傷賠償管理方法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人懇求賜予工傷認(rèn)定及傷殘勞動實(shí)力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

妥否，請批復(fù)!

申請人：

申請日期：

工傷申請書篇3

單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會?？ㄌ枺?/p>

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：年月日時分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特殊提示：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故損害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特別狀況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX日

工傷申請書篇4

市社會保險基金結(jié)算中心：

xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的平安生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)平安生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特殊是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的擔(dān)心定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付運(yùn)用和廣闊務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準(zhǔn)為感！

xx市xx建筑工程公司

年月日

工傷申請書篇5

***市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***懇求法院托付*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請人：XXX

20xx年**月**日

工傷申請書篇6

申請人：王**，男，20xx年5月11誕生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1010**申請事項(xiàng)和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特懇求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，擔(dān)當(dāng)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書篇7

申請人：XXX有限公司，居處：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx。

被申請人(受損害職工)：XXX，女，19XX年X月X日誕生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

懇求事項(xiàng)

懇求依法認(rèn)定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異樣滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)峻損害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

依據(jù)《工傷保險條例》第十四條的`規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

XXX

20xx年x月x日

工傷申請書篇8

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日誕生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

懇求事項(xiàng)：

懇求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)當(dāng)XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，馬上在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

依據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

工傷申請書篇9

申請人：

劉XX，性別，男，誕生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話1364710XXXX。

被申請人：

襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：

胡XX，任黨總支書記、所長職務(wù)

聯(lián)系電話：3605147

懇求事項(xiàng)：

懇求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)劇烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

依據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條其次款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉XX

年月日

通常狀況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認(rèn)定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進(jìn)行工傷認(rèn)定，但必需在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以，有須要的勞動者肯定要在相關(guān)時間內(nèi)進(jìn)行申請工傷認(rèn)定。

工傷申請書篇10

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技高校)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，安排至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推動須要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，其次天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)