醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)課件

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)醫(yī)院電子門診日志及1

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求2一、門診登記

一、門診登記

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1、門診登記實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，所有門診都要建立門診日志，由門診接診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫門診日志，對(duì)于就診病人較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可指定其他具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的人員幫助填寫除診斷項(xiàng)目外的相關(guān)內(nèi)容，待病人就診結(jié)束，由接診醫(yī)生填寫診斷內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。實(shí)行電子門診病歷的可不再使用紙質(zhì)登記，但登記項(xiàng)目符合要求，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)控記錄情況。要求：門診日志登記數(shù)與該科掛號(hào)數(shù)符合率要求95%以上。

1、門診登記實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，所有門診都要建立門診日志，由42、門診日志應(yīng)包括：姓名、家長(zhǎng)姓名、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、工作單位、現(xiàn)住址、病名/初步診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診或復(fù)診等十三項(xiàng)基本內(nèi)容，如有可能可登記聯(lián)系電話。要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊(cè)。對(duì)于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有實(shí)驗(yàn)室診斷的必須登記檢驗(yàn)結(jié)果。若是傳染病在備注欄中注明報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、訂正時(shí)間等。

傳染病報(bào)告病例分類：分為疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者和陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果五類。2、門診日志應(yīng)包括：姓名、家長(zhǎng)姓名、有效證件號(hào)、性別、年齡、5

其中：

需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染?。?/p>

陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果僅限采供血機(jī)構(gòu)填寫。

肝炎、菌痢、梅毒、淋病必須填寫實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

其中：

需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病6傳染病死亡病例，在填寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫死亡日期。

在臨床診斷中無論第幾診斷（或者疑似傳染?。浚?，只要出現(xiàn)可疑傳染病診斷必須按照傳染病報(bào)告。

一人患兩種傳染病須填報(bào)兩張卡片。傳染病死亡病例，在填寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫死亡日期7二、出入院登記

二、出入院登記

81、出入院登記實(shí)行床位負(fù)責(zé)制，所有病例均需進(jìn)行出入院登記或電子病歷，由負(fù)責(zé)其床位的臨床人員填寫出入院登記，對(duì)于住院病人較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可參考病歷幫組填寫，但須有臨床醫(yī)生簽名確認(rèn)。要求：出入院登記與住院病例符合率達(dá)100%。1、出入院登記實(shí)行床位負(fù)責(zé)制，所有病例均需進(jìn)行出入院登記或電92、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長(zhǎng)姓名）、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等十一項(xiàng)基本內(nèi)容。2、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長(zhǎng)姓名）、有效103、對(duì)于實(shí)行電子病歷（門診和住院）的醫(yī)療單位，由負(fù)責(zé)醫(yī)院管理的科室按照門診日志和出入院登記規(guī)定的項(xiàng)目，定期將本院各科室門診日志和出入院登記導(dǎo)出，并存放待查（保存三年），導(dǎo)出項(xiàng)目不全或者無導(dǎo)出功能的，要盡快增加項(xiàng)目，并完善電子病歷導(dǎo)出功能。3、對(duì)于實(shí)行電子病歷（門診和住院）的醫(yī)療單位，由負(fù)責(zé)醫(yī)院管理11要求：各科室補(bǔ)登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗(yàn)科的陽(yáng)性登記簿內(nèi)容必須相吻合。要求：各科室補(bǔ)登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗(yàn)科的陽(yáng)性登12電子版門診日志和出入院登記管理制度電子版門診日志和出入院登記管理制度13做好疫情報(bào)告是落實(shí)傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作。門診日志、出入院登記可為傳染病疫情監(jiān)督提供重要基礎(chǔ)資料，但傳統(tǒng)手工登記方法易出現(xiàn)登記缺項(xiàng)及字跡模糊等。從2017年6月起，我院正式啟動(dòng)電子門診日志管理系統(tǒng)，同時(shí)將完善出入院登記的電子系統(tǒng)。現(xiàn)就有關(guān)電子版門診日志和出入院登記管理制定以下制度。做好疫情報(bào)告是落實(shí)傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作141、

從2017年5月1日起。全院門診醫(yī)生及各臨床科室正式啟動(dòng)電子版門診日志。

2、紙質(zhì)日志上的所有欄目已全部錄入到電子版中（姓名、性別、年齡以及部分地址已經(jīng)由系統(tǒng)自動(dòng)生成）。1、

從2017年5月1日起。全院門診醫(yī)生及各臨床科室正式啟153、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫相關(guān)信息欄目，做到不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)。

4、進(jìn)一步完善家庭地址到門牌號(hào)，地址可以寫單位，可以直接寫小區(qū)但必須有門牌號(hào)。3、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫相關(guān)信息欄目，做到不漏項(xiàng)、不165、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號(hào)碼和聯(lián)系電話號(hào)碼。6、14歲以下兒童必須有家長(zhǎng)的姓名，學(xué)齡兒童（包括托幼兒童）必須填寫所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）全稱、年級(jí)、班級(jí)。

5、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號(hào)碼和聯(lián)系電話17

7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：

7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：18（1）傳染病報(bào)告卡仍然采取紙質(zhì)卡報(bào)告方式，要在傳染病登記本做好記錄，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)預(yù)防保健科。慢病、腫瘤則應(yīng)在病人門診診斷后或出院診斷明確后打印報(bào)告卡放在固定的位置，由預(yù)防保健科專人收集網(wǎng)報(bào)。（1）傳染病報(bào)告卡仍然采取紙質(zhì)卡報(bào)告方式，要在傳染病登記本做19（2）各種報(bào)告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院登記完全一致、互相吻合。（3）醫(yī)生在疾病診斷時(shí)，必須嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得書寫混淆不清的疾病診斷（如結(jié)膜炎、肝炎名稱等）（2）各種報(bào)告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院208、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時(shí)使用，病人的信息保留在內(nèi)，醫(yī)生可以避免反復(fù)填寫病人信息，以減輕醫(yī)生工作量。8、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時(shí)使219、從2017年6月1日起，若電子門診日志、出入院登記填寫不符合上述要求，出現(xiàn)缺項(xiàng)的由醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科提醒一次并限期整改，2日后仍未整改的，每個(gè)病例缺項(xiàng)一項(xiàng)扣款5.00元，以此類推；并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控登記進(jìn)行全院通報(bào)，通報(bào)后仍未更正的將加倍處罰。9、從2017年6月1日起，若電子門診日志、出入院登記填寫不2210、凡市縣督導(dǎo)、考核中，存在問題并被扣除分值的，每1例扣責(zé)任醫(yī)生或科室50.00元，屬職能科室監(jiān)管不到位導(dǎo)致的，則每例扣職能科室20.00元。11、傳染病、慢病、腫瘤報(bào)告卡遲報(bào)、漏報(bào)的將按“醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告管理制度”處理。11、本制度從批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。10、凡市縣督導(dǎo)、考核中，存在問題并被扣除分值的，每1例扣責(zé)23三、檢驗(yàn)登記要求檢驗(yàn)科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、床位號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員簽名。陽(yáng)性結(jié)果用紅筆或用紅章標(biāo)記，以示區(qū)別。傳染病陽(yáng)性結(jié)果必須反饋給首診醫(yī)生，并做好反饋記錄（首診醫(yī)生簽字確認(rèn)）。三、檢驗(yàn)登記要求檢驗(yàn)科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就24四、放射登記要求放射科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、床位號(hào)、檢查項(xiàng)目、放射結(jié)果診斷、放射科醫(yī)生簽名。陽(yáng)性結(jié)果用紅筆或用紅章標(biāo)記，以示區(qū)別。傳染病陽(yáng)性結(jié)果必須反饋給首診醫(yī)生，并做好反饋記錄（首診醫(yī)生簽字確認(rèn)）四、放射登記要求放射科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就25謝謝聆聽！醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)課件26謝謝！謝謝！27醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓(xùn)醫(yī)院電子門診日志及28

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求

醫(yī)院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求29一、門診登記

一、門診登記

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1、門診登記實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，所有門診都要建立門診日志，由門診接診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫門診日志，對(duì)于就診病人較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可指定其他具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的人員幫助填寫除診斷項(xiàng)目外的相關(guān)內(nèi)容，待病人就診結(jié)束，由接診醫(yī)生填寫診斷內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。實(shí)行電子門診病歷的可不再使用紙質(zhì)登記，但登記項(xiàng)目符合要求，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)控記錄情況。要求：門診日志登記數(shù)與該科掛號(hào)數(shù)符合率要求95%以上。

1、門診登記實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，所有門診都要建立門診日志，由312、門診日志應(yīng)包括：姓名、家長(zhǎng)姓名、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、工作單位、現(xiàn)住址、病名/初步診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診或復(fù)診等十三項(xiàng)基本內(nèi)容，如有可能可登記聯(lián)系電話。要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊(cè)。對(duì)于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有實(shí)驗(yàn)室診斷的必須登記檢驗(yàn)結(jié)果。若是傳染病在備注欄中注明報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、訂正時(shí)間等。

傳染病報(bào)告病例分類：分為疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者和陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果五類。2、門診日志應(yīng)包括：姓名、家長(zhǎng)姓名、有效證件號(hào)、性別、年齡、32

其中：

需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染?。?/p>

陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果僅限采供血機(jī)構(gòu)填寫。

肝炎、菌痢、梅毒、淋病必須填寫實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

其中：

需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病33傳染病死亡病例，在填寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫死亡日期。

在臨床診斷中無論第幾診斷（或者疑似傳染??？），只要出現(xiàn)可疑傳染病診斷必須按照傳染病報(bào)告。

一人患兩種傳染病須填報(bào)兩張卡片。傳染病死亡病例，在填寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫死亡日期34二、出入院登記

二、出入院登記

351、出入院登記實(shí)行床位負(fù)責(zé)制，所有病例均需進(jìn)行出入院登記或電子病歷，由負(fù)責(zé)其床位的臨床人員填寫出入院登記，對(duì)于住院病人較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可參考病歷幫組填寫，但須有臨床醫(yī)生簽名確認(rèn)。要求：出入院登記與住院病例符合率達(dá)100%。1、出入院登記實(shí)行床位負(fù)責(zé)制，所有病例均需進(jìn)行出入院登記或電362、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長(zhǎng)姓名）、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等十一項(xiàng)基本內(nèi)容。2、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長(zhǎng)姓名）、有效373、對(duì)于實(shí)行電子病歷（門診和住院）的醫(yī)療單位，由負(fù)責(zé)醫(yī)院管理的科室按照門診日志和出入院登記規(guī)定的項(xiàng)目，定期將本院各科室門診日志和出入院登記導(dǎo)出，并存放待查（保存三年），導(dǎo)出項(xiàng)目不全或者無導(dǎo)出功能的，要盡快增加項(xiàng)目，并完善電子病歷導(dǎo)出功能。3、對(duì)于實(shí)行電子病歷（門診和住院）的醫(yī)療單位，由負(fù)責(zé)醫(yī)院管理38要求：各科室補(bǔ)登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗(yàn)科的陽(yáng)性登記簿內(nèi)容必須相吻合。要求：各科室補(bǔ)登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗(yàn)科的陽(yáng)性登39電子版門診日志和出入院登記管理制度電子版門診日志和出入院登記管理制度40做好疫情報(bào)告是落實(shí)傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作。門診日志、出入院登記可為傳染病疫情監(jiān)督提供重要基礎(chǔ)資料，但傳統(tǒng)手工登記方法易出現(xiàn)登記缺項(xiàng)及字跡模糊等。從2017年6月起，我院正式啟動(dòng)電子門診日志管理系統(tǒng)，同時(shí)將完善出入院登記的電子系統(tǒng)。現(xiàn)就有關(guān)電子版門診日志和出入院登記管理制定以下制度。做好疫情報(bào)告是落實(shí)傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作411、

從2017年5月1日起。全院門診醫(yī)生及各臨床科室正式啟動(dòng)電子版門診日志。

2、紙質(zhì)日志上的所有欄目已全部錄入到電子版中（姓名、性別、年齡以及部分地址已經(jīng)由系統(tǒng)自動(dòng)生成）。1、

從2017年5月1日起。全院門診醫(yī)生及各臨床科室正式啟423、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫相關(guān)信息欄目，做到不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)。

4、進(jìn)一步完善家庭地址到門牌號(hào)，地址可以寫單位，可以直接寫小區(qū)但必須有門牌號(hào)。3、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫相關(guān)信息欄目，做到不漏項(xiàng)、不435、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號(hào)碼和聯(lián)系電話號(hào)碼。6、14歲以下兒童必須有家長(zhǎng)的姓名，學(xué)齡兒童（包括托幼兒童）必須填寫所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）全稱、年級(jí)、班級(jí)。

5、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號(hào)碼和聯(lián)系電話44

7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：

7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：45（1）傳染病報(bào)告卡仍然采取紙質(zhì)卡報(bào)告方式，要在傳染病登記本做好記錄，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)預(yù)防保健科。慢病、腫瘤則應(yīng)在病人門診診斷后或出院診斷明確后打印報(bào)告卡放在固定的位置，由預(yù)防保健科專人收集網(wǎng)報(bào)。（1）傳染病報(bào)告卡仍然采取紙質(zhì)卡報(bào)告方式，要在傳染病登記本做46（2）各種報(bào)告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院登記完全一致、互相吻合。（3）醫(yī)生在疾病診斷時(shí)，必須嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得書寫混淆不清的疾病診斷（如結(jié)膜炎、肝炎名稱等）（2）各種報(bào)告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院478、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時(shí)使用，病人的信息保留在內(nèi)，醫(yī)生可以避免反復(fù)填寫病人信息，以減輕醫(yī)生工作量。8、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時(shí)使489、從2017年6月1日起，若電子門診日志、出入院登記填寫不符合上述要求，出現(xiàn)缺項(xiàng)的由醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保