心律失常(醫(yī)師)-課件

心律失常的診斷和處理心律失常的診斷和處理1分類按心率快慢分1.緩慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按機理分：1.沖動形成異常2.沖動傳導異常部位分分類按心率快慢分2心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的原因器質性心臟病3快速心律失常的發(fā)生機理折返機制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏觸發(fā)活動1.EAD：低K+、心動過緩、藥物TdP2.DAD：Ca2+超載極短聯(lián)律間期VT快速心律失常的發(fā)生機理折返機制：AF、Af、SART、IAR4輔助檢查常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理病因檢查輔助檢查常規(guī)心電圖5心電圖的特點QRS波的時限ST段和T波的方向P-R間期早搏后代償間期ST段抬高抑或降低P波與QRS波的關系心電圖的特點QRS波的時限6窄QRS波心動過速竇性心動過速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT窄QRS波心動過速竇性心動過速7窄QRS波心動過速的鑒別P波和QRS波的比例關系P波和QRS波之間的時間關系P波形態(tài)心房逆行激動順序心動過速是否依賴AVN窄QRS波心動過速的鑒別P波和QRS波的比例關系8寬QRS波心動過速室性心動過速室上速伴束支阻滯室上速伴差傳逆?zhèn)餍虯VRT60%-70%為VT，如果存在器質性心臟病，則80%以上為VT寬QRS波心動過速室性心動過速9Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳V1-V6都不呈RS型任一胸導RS間期>100ms是否存在室房分離V1和V6是否呈室上性圖形Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳10支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB時QRS》160ms電軸極度左偏有器質性心臟病依據(jù)血流動力學障礙支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下11快速心律失常的治療原則病因治療針對病理基礎的治療針對心律失常本身的治療快速心律失常的治療原則病因治療12心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質量預防心律失常引起的死亡，延長壽命心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質量13抗心律失常治療的注意事項心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律心律失常的危險程度心臟和機體的基本狀況心律失常治療的風險：負性頻率、傳導、肌力、致心律失常作用及其它副作用抗心律失常治療的注意事項心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律14快速心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA快速心律失常的治療病因、病理治療15抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道16抗心律失常藥物（2）洋地黃ATPMgSO4KCl抗心律失常藥物（2）洋地黃17抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用可考慮的聯(lián)用洋地黃+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用18抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%非持續(xù)性室速90%持續(xù)性室速消失抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%19致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成對室早、非持續(xù)性VT增加10倍非持續(xù)性VT持續(xù)性VT致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍20致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)難以終止原不能誘發(fā)，現(xiàn)可誘發(fā)致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)21并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒心律失常自行變異心肌缺血或加重電解質紊亂抗心律失常藥物已停止并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒22竇性心動過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性以治療原發(fā)病為主可適當應用-BIST可進行RFCA竇性心動過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性23AF的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCAAF的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致24房顫的分類持續(xù)時間：1.急性：新近發(fā)生(<24h)2.慢性：陣發(fā)性（<48h）、持續(xù)性(>48h)、永久性發(fā)生原因：器質性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢f波大小分房顫的分類持續(xù)時間：25房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫房顫的發(fā)生機制折返機制26房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電抗凝：預防栓塞治愈：RFCA房顫的治療病因治療27預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳28室上性心動過速的治療終止1.興奮迷走神經(jīng)2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制3.電復律預防治愈：RFCA室上性心動過速的治療終止29非陣發(fā)性交界性心動過速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分鐘多見于洋地黃中毒非陣發(fā)性交界性心動過速加速性交界性自主心律30室性心律失常室性早搏VTTdP長Q-T綜合征極短聯(lián)律間期VTVFVf室性心律失常室性早搏31室性心律失常惡性程度評價室性心律失常類型急性情況：AMI、低K+、洋地黃中毒、銻劑中毒慢性器質性心臟病對血流動力學的影響室性心律失常惡性程度評價室性心律失常類型32室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對惡性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中間型：LownⅢ以上Ⅲ型---非惡性（良性）室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對惡性：Vf、VF、Td33Vf、VF的治療電除顫A、B、C、D、E、FICDVf、VF的治療電除顫34室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速特發(fā)性室性心動過速束支折返性室性心動過速特殊類型室性心動過速室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速35室性心動過速的治療補鉀MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復律手術RFCAICD室性心動過速的治療補鉀36特殊類型室性心動過速TdP長Q--T綜合征極短聯(lián)律間期VT非陣發(fā)性VT特殊類型室性心動過速TdP37尖端扭轉性室速低鉀、心動過緩、藥物、先天性U波Q--T延長或正常室速圖形上下交替出現(xiàn)尖端扭轉性室速低鉀、心動過緩、藥物、先天性38TdP的治療停用抗心律失常藥物應用MgSO4補鉀蛻變?yōu)閂f、VF：電除顫心動過緩：加快心率、起搏器TdP的治療停用抗心律失常藥物39長Q--T綜合征先天性：--B、頸交感神經(jīng)節(jié)切除、ICD獲得性：同TdP長Q--T綜合征先天性：--B、頸交感神經(jīng)節(jié)切除、IC40極短聯(lián)律間期VT聯(lián)律間期<300ms異搏定敏感性VT多形性室性心動過速無U波、Q--T正常異搏定、電復律ICD極短聯(lián)律間期VT聯(lián)律間期<300ms41非陣發(fā)性室速加速性室性自主心律緩慢型室性心動過速多見于AMI溶栓再通后自律性增加所致頻率60-100次/分鐘通常無癥狀無需治療，不影響預后非陣發(fā)性室速加速性室性自主心律42射頻導管電消融AVNRTAVRTAFVTAfATISTSNRT射頻導管電消融AVNRTAf43RFCA的難題病理性室性心動過速器質性心臟病引起的房顫RFCA的難題44緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療1.阿托品2.異丙腎3.氨茶堿4.糖皮質激素起搏器緩慢性心律失常的治療病因治療45起搏器治療指征SSS2度2型以上AVB長R—R間期伴有血流動力學異常的表現(xiàn)起搏器治療指征SSS46起搏器類型臨時起搏器永久起搏器起搏器類型臨時起搏器47心律失常的診斷和處理心律失常的診斷和處理48分類按心率快慢分1.緩慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按機理分：1.沖動形成異常2.沖動傳導異常部位分分類按心率快慢分49心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的原因器質性心臟病50快速心律失常的發(fā)生機理折返機制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏觸發(fā)活動1.EAD：低K+、心動過緩、藥物TdP2.DAD：Ca2+超載極短聯(lián)律間期VT快速心律失常的發(fā)生機理折返機制：AF、Af、SART、IAR51輔助檢查常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理病因檢查輔助檢查常規(guī)心電圖52心電圖的特點QRS波的時限ST段和T波的方向P-R間期早搏后代償間期ST段抬高抑或降低P波與QRS波的關系心電圖的特點QRS波的時限53窄QRS波心動過速竇性心動過速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT窄QRS波心動過速竇性心動過速54窄QRS波心動過速的鑒別P波和QRS波的比例關系P波和QRS波之間的時間關系P波形態(tài)心房逆行激動順序心動過速是否依賴AVN窄QRS波心動過速的鑒別P波和QRS波的比例關系55寬QRS波心動過速室性心動過速室上速伴束支阻滯室上速伴差傳逆?zhèn)餍虯VRT60%-70%為VT，如果存在器質性心臟病，則80%以上為VT寬QRS波心動過速室性心動過速56Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳V1-V6都不呈RS型任一胸導RS間期>100ms是否存在室房分離V1和V6是否呈室上性圖形Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳57支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB時QRS》160ms電軸極度左偏有器質性心臟病依據(jù)血流動力學障礙支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下58快速心律失常的治療原則病因治療針對病理基礎的治療針對心律失常本身的治療快速心律失常的治療原則病因治療59心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質量預防心律失常引起的死亡，延長壽命心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質量60抗心律失常治療的注意事項心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律心律失常的危險程度心臟和機體的基本狀況心律失常治療的風險：負性頻率、傳導、肌力、致心律失常作用及其它副作用抗心律失常治療的注意事項心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律61快速心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA快速心律失常的治療病因、病理治療62抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道63抗心律失常藥物（2）洋地黃ATPMgSO4KCl抗心律失常藥物（2）洋地黃64抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用可考慮的聯(lián)用洋地黃+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用65抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%非持續(xù)性室速90%持續(xù)性室速消失抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%66致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成對室早、非持續(xù)性VT增加10倍非持續(xù)性VT持續(xù)性VT致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍67致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)難以終止原不能誘發(fā)，現(xiàn)可誘發(fā)致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)68并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒心律失常自行變異心肌缺血或加重電解質紊亂抗心律失常藥物已停止并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒69竇性心動過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性以治療原發(fā)病為主可適當應用-BIST可進行RFCA竇性心動過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性70AF的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCAAF的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致71房顫的分類持續(xù)時間：1.急性：新近發(fā)生(<24h)2.慢性：陣發(fā)性（<48h）、持續(xù)性(>48h)、永久性發(fā)生原因：器質性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢f波大小分房顫的分類持續(xù)時間：72房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫房顫的發(fā)生機制折返機制73房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電抗凝：預防栓塞治愈：RFCA房顫的治療病因治療74預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳75室上性心動過速的治療終止1.興奮迷走神經(jīng)2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制3.電復律預防治愈：RFCA室上性心動過速的治療終止76非陣發(fā)性交界性心動過速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分鐘多見于洋地黃中毒非陣發(fā)性交界性心動過速加速性交界性自主心律77室性心律失常室性早搏VTTdP長Q-T綜合征極短聯(lián)律間期VTVFVf室性心律失常室性早搏78室性心律失常惡性程度評價室性心律失常類型急性情況：AMI、低K+、洋地黃中毒、銻劑中毒慢性器質性心臟病對血流動力學的影響室性心律失常惡性程度評價室性心律失常類型79室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對惡性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中間型：LownⅢ以上Ⅲ型---非惡性（良性）室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對惡性：Vf、VF、Td80Vf、VF的治療電除顫A、B、C、D、E、FICDVf、VF的治療電除顫81室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速特發(fā)性室性心動過速束支折返性室性心動過速特殊類型室性心動過速室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速82室性心動過速的治療補鉀MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復律手術RFCAICD室性心動過速的治療補鉀83特殊類型室性