心律失常(醫(yī)師)-課件

心律失常的診斷和處理心律失常的診斷和處理1分類按心率快慢分1.緩慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按機(jī)理分：1.沖動(dòng)形成異常2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常部位分分類按心率快慢分2心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病3快速心律失常的發(fā)生機(jī)理折返機(jī)制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏觸發(fā)活動(dòng)1.EAD：低K+、心動(dòng)過緩、藥物TdP2.DAD：Ca2+超載極短聯(lián)律間期VT快速心律失常的發(fā)生機(jī)理折返機(jī)制：AF、Af、SART、IAR4輔助檢查常規(guī)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理病因檢查輔助檢查常規(guī)心電圖5心電圖的特點(diǎn)QRS波的時(shí)限ST段和T波的方向P-R間期早搏后代償間期ST段抬高抑或降低P波與QRS波的關(guān)系心電圖的特點(diǎn)QRS波的時(shí)限6窄QRS波心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT窄QRS波心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速7窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別P波和QRS波的比例關(guān)系P波和QRS波之間的時(shí)間關(guān)系P波形態(tài)心房逆行激動(dòng)順序心動(dòng)過速是否依賴AVN窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別P波和QRS波的比例關(guān)系8寬QRS波心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室上速伴束支阻滯室上速伴差傳逆?zhèn)餍虯VRT60%-70%為VT，如果存在器質(zhì)性心臟病，則80%以上為VT寬QRS波心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速9Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳V1-V6都不呈RS型任一胸導(dǎo)RS間期>100ms是否存在室房分離V1和V6是否呈室上性圖形Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳10支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB時(shí)QRS》160ms電軸極度左偏有器質(zhì)性心臟病依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)障礙支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下11快速心律失常的治療原則病因治療針對(duì)病理基礎(chǔ)的治療針對(duì)心律失常本身的治療快速心律失常的治療原則病因治療12心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質(zhì)量預(yù)防心律失常引起的死亡，延長(zhǎng)壽命心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質(zhì)量13抗心律失常治療的注意事項(xiàng)心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律心律失常的危險(xiǎn)程度心臟和機(jī)體的基本狀況心律失常治療的風(fēng)險(xiǎn)：負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力、致心律失常作用及其它副作用抗心律失常治療的注意事項(xiàng)心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律14快速心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA快速心律失常的治療病因、病理治療15抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道16抗心律失常藥物（2）洋地黃ATPMgSO4KCl抗心律失常藥物（2）洋地黃17抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用可考慮的聯(lián)用洋地黃+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用18抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%非持續(xù)性室速90%持續(xù)性室速消失抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%19致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成對(duì)室早、非持續(xù)性VT增加10倍非持續(xù)性VT持續(xù)性VT致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍20致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)難以終止原不能誘發(fā)，現(xiàn)可誘發(fā)致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)21并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒心律失常自行變異心肌缺血或加重電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物已停止并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒22竇性心動(dòng)過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性以治療原發(fā)病為主可適當(dāng)應(yīng)用-BIST可進(jìn)行RFCA竇性心動(dòng)過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性23AF的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCAAF的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致24房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1.急性：新近發(fā)生(<24h)2.慢性：陣發(fā)性（<48h）、持續(xù)性(>48h)、永久性發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢f波大小分房顫的分類持續(xù)時(shí)間：25房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制26房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA房顫的治療病因治療27預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳28室上性心動(dòng)過速的治療終止1.興奮迷走神經(jīng)2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制3.電復(fù)律預(yù)防治愈：RFCA室上性心動(dòng)過速的治療終止29非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分鐘多見于洋地黃中毒非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速加速性交界性自主心律30室性心律失常室性早搏VTTdP長(zhǎng)Q-T綜合征極短聯(lián)律間期VTVFVf室性心律失常室性早搏31室性心律失常惡性程度評(píng)價(jià)室性心律失常類型急性情況：AMI、低K+、洋地黃中毒、銻劑中毒慢性器質(zhì)性心臟病對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響室性心律失常惡性程度評(píng)價(jià)室性心律失常類型32室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對(duì)惡性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中間型：LownⅢ以上Ⅲ型---非惡性（良性）室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對(duì)惡性：Vf、VF、Td33Vf、VF的治療電除顫A、B、C、D、E、FICDVf、VF的治療電除顫34室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速特發(fā)性室性心動(dòng)過速束支折返性室性心動(dòng)過速特殊類型室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速35室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀36特殊類型室性心動(dòng)過速TdP長(zhǎng)Q--T綜合征極短聯(lián)律間期VT非陣發(fā)性VT特殊類型室性心動(dòng)過速TdP37尖端扭轉(zhuǎn)性室速低鉀、心動(dòng)過緩、藥物、先天性U波Q--T延長(zhǎng)或正常室速圖形上下交替出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速低鉀、心動(dòng)過緩、藥物、先天性38TdP的治療停用抗心律失常藥物應(yīng)用MgSO4補(bǔ)鉀蛻變?yōu)閂f、VF：電除顫心動(dòng)過緩：加快心率、起搏器TdP的治療停用抗心律失常藥物39長(zhǎng)Q--T綜合征先天性：--B、頸交感神經(jīng)節(jié)切除、ICD獲得性：同TdP長(zhǎng)Q--T綜合征先天性：--B、頸交感神經(jīng)節(jié)切除、IC40極短聯(lián)律間期VT聯(lián)律間期<300ms異搏定敏感性VT多形性室性心動(dòng)過速無U波、Q--T正常異搏定、電復(fù)律ICD極短聯(lián)律間期VT聯(lián)律間期<300ms41非陣發(fā)性室速加速性室性自主心律緩慢型室性心動(dòng)過速多見于AMI溶栓再通后自律性增加所致頻率60-100次/分鐘通常無癥狀無需治療，不影響預(yù)后非陣發(fā)性室速加速性室性自主心律42射頻導(dǎo)管電消融AVNRTAVRTAFVTAfATISTSNRT射頻導(dǎo)管電消融AVNRTAf43RFCA的難題病理性室性心動(dòng)過速器質(zhì)性心臟病引起的房顫RFCA的難題44緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療1.阿托品2.異丙腎3.氨茶堿4.糖皮質(zhì)激素起搏器緩慢性心律失常的治療病因治療45起搏器治療指征SSS2度2型以上AVB長(zhǎng)R—R間期伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)起搏器治療指征SSS46起搏器類型臨時(shí)起搏器永久起搏器起搏器類型臨時(shí)起搏器47心律失常的診斷和處理心律失常的診斷和處理48分類按心率快慢分1.緩慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按機(jī)理分：1.沖動(dòng)形成異常2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常部位分分類按心率快慢分49心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病50快速心律失常的發(fā)生機(jī)理折返機(jī)制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏觸發(fā)活動(dòng)1.EAD：低K+、心動(dòng)過緩、藥物TdP2.DAD：Ca2+超載極短聯(lián)律間期VT快速心律失常的發(fā)生機(jī)理折返機(jī)制：AF、Af、SART、IAR51輔助檢查常規(guī)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理病因檢查輔助檢查常規(guī)心電圖52心電圖的特點(diǎn)QRS波的時(shí)限ST段和T波的方向P-R間期早搏后代償間期ST段抬高抑或降低P波與QRS波的關(guān)系心電圖的特點(diǎn)QRS波的時(shí)限53窄QRS波心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT窄QRS波心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速54窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別P波和QRS波的比例關(guān)系P波和QRS波之間的時(shí)間關(guān)系P波形態(tài)心房逆行激動(dòng)順序心動(dòng)過速是否依賴AVN窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別P波和QRS波的比例關(guān)系55寬QRS波心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室上速伴束支阻滯室上速伴差傳逆?zhèn)餍虯VRT60%-70%為VT，如果存在器質(zhì)性心臟病，則80%以上為VT寬QRS波心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速56Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳V1-V6都不呈RS型任一胸導(dǎo)RS間期>100ms是否存在室房分離V1和V6是否呈室上性圖形Brugada四步法鑒別VT和SVT伴差傳57支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB時(shí)QRS》160ms電軸極度左偏有器質(zhì)性心臟病依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)障礙支持VT的其它依據(jù)V1-V6一致向上或向下58快速心律失常的治療原則病因治療針對(duì)病理基礎(chǔ)的治療針對(duì)心律失常本身的治療快速心律失常的治療原則病因治療59心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質(zhì)量預(yù)防心律失常引起的死亡，延長(zhǎng)壽命心律失常的治療目的緩解癥狀，改善生活質(zhì)量60抗心律失常治療的注意事項(xiàng)心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律心律失常的危險(xiǎn)程度心臟和機(jī)體的基本狀況心律失常治療的風(fēng)險(xiǎn)：負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力、致心律失常作用及其它副作用抗心律失常治療的注意事項(xiàng)心律失常的發(fā)生部位、類型、心率、心律61快速心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA快速心律失常的治療病因、病理治療62抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道63抗心律失常藥物（2）洋地黃ATPMgSO4KCl抗心律失常藥物（2）洋地黃64抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用可考慮的聯(lián)用洋地黃+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的聯(lián)用同一類藥物不合用65抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%非持續(xù)性室速90%持續(xù)性室速消失抗心律失常療效--Holter室性早搏60-70%66致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成對(duì)室早、非持續(xù)性VT增加10倍非持續(xù)性VT持續(xù)性VT致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍67致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)難以終止原不能誘發(fā)，現(xiàn)可誘發(fā)致心律失常作用--EPS更容易誘發(fā)68并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒心律失常自行變異心肌缺血或加重電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物已停止并非致心律失常作用藥物劑量過大、中毒69竇性心動(dòng)過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性以治療原發(fā)病為主可適當(dāng)應(yīng)用-BIST可進(jìn)行RFCA竇性心動(dòng)過速繼發(fā)于其它情況，IST為原發(fā)性70AF的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCAAF的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致71房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1.急性：新近發(fā)生(<24h)2.慢性：陣發(fā)性（<48h）、持續(xù)性(>48h)、永久性發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢f波大小分房顫的分類持續(xù)時(shí)間：72房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制73房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA房顫的治療病因治療74預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳75室上性心動(dòng)過速的治療終止1.興奮迷走神經(jīng)2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制3.電復(fù)律預(yù)防治愈：RFCA室上性心動(dòng)過速的治療終止76非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分鐘多見于洋地黃中毒非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速加速性交界性自主心律77室性心律失常室性早搏VTTdP長(zhǎng)Q-T綜合征極短聯(lián)律間期VTVFVf室性心律失常室性早搏78室性心律失常惡性程度評(píng)價(jià)室性心律失常類型急性情況：AMI、低K+、洋地黃中毒、銻劑中毒慢性器質(zhì)性心臟病對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響室性心律失常惡性程度評(píng)價(jià)室性心律失常類型79室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對(duì)惡性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中間型：LownⅢ以上Ⅲ型---非惡性（良性）室性心律失常惡性程度分型Ⅰ型---絕對(duì)惡性：Vf、VF、Td80Vf、VF的治療電除顫A、B、C、D、E、FICDVf、VF的治療電除顫81室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速特發(fā)性室性心動(dòng)過速束支折返性室性心動(dòng)過速特殊類型室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速82室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀83特殊類型室性