醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報(bào)課件

主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況醫(yī)療質(zhì)控情況缺陷定額方案主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況1一、綜合質(zhì)控情況千分制質(zhì)控情況缺陷定額管理情況一、綜合質(zhì)控情況2內(nèi)科系統(tǒng)排名內(nèi)科系統(tǒng)排名3外科系統(tǒng)排名外科系統(tǒng)排名4門(mén)診科室排名門(mén)診科室排名5醫(yī)技科室排名醫(yī)技科室排名6缺陷定額完成情況缺陷定額完成情況7科主任護(hù)士長(zhǎng)管理情況科主任護(hù)士長(zhǎng)管理情況8二、醫(yī)療質(zhì)控情況病歷質(zhì)量控制合理用藥管理合理檢查管理住院超過(guò)30天患者管理危急值管理二、醫(yī)療質(zhì)控情況9質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實(shí)施方案》《醫(yī)院缺陷定額方案》《省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》《關(guān)于開(kāi)展“合理檢查、合理用藥”專項(xiàng)治理工作的通知》《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療行為集中治理活動(dòng)的通知》質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實(shí)施方案》10（一）病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報(bào)課件111、歸檔病歷質(zhì)量控制1、歸檔病歷質(zhì)量控制12歸檔病歷缺陷分類歸檔病歷缺陷分類13柏拉圖（80/20）柏拉圖（80/20）14日常病程記錄日常病程記錄15入院記錄入院記錄16首頁(yè)首頁(yè)172、運(yùn)行病歷質(zhì)量控制篩查10月份運(yùn)行病歷2136份超時(shí)限162份占7.6%2、運(yùn)行病歷質(zhì)量控制18超時(shí)限文檔分類超時(shí)限文檔分類19超時(shí)限科室1超時(shí)限科室120超時(shí)限科室2超時(shí)限科室2213、病案歸檔、病案返修3、病案歸檔、病案返修22（二）合理用藥管理（二）合理用藥管理23合理用藥總體情況臨床科室和臨床藥學(xué)聯(lián)合點(diǎn)評(píng)病歷206份不合理用藥病歷9份缺陷率4.4%(上月9.65%)合理用藥總體情況241、抗菌藥物應(yīng)用不合理無(wú)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用指征預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物級(jí)別過(guò)高抗菌藥物用量過(guò)大抗菌藥物用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)1、抗菌藥物應(yīng)用不合理無(wú)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用指征25具體病例具體病例262、其它用藥不合理無(wú)適應(yīng)癥用藥。飲食正常的患者，使用營(yíng)養(yǎng)輔助制劑。溶媒選擇不合理。2、其它用藥不合理無(wú)適應(yīng)癥用藥。27具體病例具體病例28（三）合理檢查管理（三）合理檢查管理291、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例17個(gè)科室違反合理檢查缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9%缺少術(shù)前檢查3例缺少輸血前檢查項(xiàng)目0例1、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例30缺少入院常規(guī)檢查缺少入院常規(guī)檢查31常規(guī)檢查科室缺陷1常規(guī)檢查科室缺陷1322、急診檢查違反急診檢查申請(qǐng)：檢驗(yàn)——2例超聲——44例放射——0例10月份超聲急查申請(qǐng)186例違反急查申請(qǐng)——44例（占23.6%）門(mén)診急查申請(qǐng)——25例住院急查申請(qǐng)——19例2、急診檢查違反急診檢查申請(qǐng)：33違反急診檢查根因分析隨意開(kāi)具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意性強(qiáng)早看結(jié)果知識(shí)不足為患者考慮醫(yī)技科室因素設(shè)備不足業(yè)務(wù)水平不強(qiáng)工作效率低人員安排患者因素醫(yī)患緊張不能等待找關(guān)系管理因素預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)培訓(xùn)不到位各口銜接問(wèn)題臨床與醫(yī)技溝通不夠統(tǒng)籌性差工作銜接門(mén)診急查隨意預(yù)期高違反急診檢查根因分析隨意開(kāi)具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意34規(guī)范急診檢查1.急查申請(qǐng)隨意2.急查申請(qǐng)未得到急查3.分析原因1.明確急查項(xiàng)目范圍2.系統(tǒng)限制部分檢驗(yàn)急查3.檢驗(yàn)科減少判斷急查隨意性4.突出科室專門(mén)溝通5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓(xùn)1.醫(yī)技臨床溝通2.醫(yī)技科室內(nèi)部管理1.對(duì)違規(guī)急查項(xiàng)目公示2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率PDCA規(guī)范急診檢查1.急查申請(qǐng)隨意1.醫(yī)技臨床溝通1.對(duì)違規(guī)急查項(xiàng)35檢驗(yàn)科報(bào)告超時(shí)限檢驗(yàn)科報(bào)告超時(shí)限36違反超聲急診申請(qǐng)違反超聲急診申請(qǐng)37違反門(mén)診超聲急查申請(qǐng)違反門(mén)診超聲急查申請(qǐng)38（四）住院超過(guò)30天患者管理（四）住院超過(guò)30天患者管理39根因分析住院超過(guò)30天患者多且未評(píng)估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量低工作繁忙科室因素科主任不重視床位使用率查房不及時(shí)患者因素慢性病種管理因素重視不夠培訓(xùn)不到位查房少未嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑責(zé)任心不強(qiáng)科間協(xié)作配合差圍手術(shù)期管理不到位糾紛對(duì)象根因分析住院超過(guò)30天患者多且未評(píng)估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量401.制定住院超過(guò)30天患者管理規(guī)定2.明確評(píng)估內(nèi)容3.明確評(píng)估時(shí)限和評(píng)估程序1.全院提出要求2.制作電子表單3.完善電子管理系統(tǒng)1.監(jiān)控評(píng)估后科室的重點(diǎn)查房2.加強(qiáng)評(píng)估內(nèi)容分析3.對(duì)重點(diǎn)患者召集多部門(mén)聯(lián)合查房1.監(jiān)管住院超過(guò)30天患者評(píng)估情況2.對(duì)平均住院日等醫(yī)療指標(biāo)考核3.加強(qiáng)臨床路徑管理PDCA1.制定住院超過(guò)30天患者1.監(jiān)控評(píng)估后科室的重點(diǎn)查房1.41總體情況總體情況42病例類型病例類型43評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果449、10月份評(píng)估情況9、10月份評(píng)估情況4510月份評(píng)估缺陷10月份評(píng)估缺陷46柏拉圖（80/20）柏拉圖（80/20）47（五）危急值管理（五）危急值管理48總體情況對(duì)10月份29個(gè)危急值進(jìn)行追蹤涉及10個(gè)臨床科室和4個(gè)醫(yī)技科室詢問(wèn)2名醫(yī)技科室醫(yī)生報(bào)告流程，均知曉總體情況對(duì)10月份29個(gè)危急值進(jìn)行追蹤49超聲危急值超聲危急值50檢驗(yàn)危急值檢驗(yàn)危急值51放射危急值放射危急值52醫(yī)療質(zhì)量缺陷定額管理方案醫(yī)療質(zhì)量缺陷定額管理方案53主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況醫(yī)療質(zhì)控情況缺陷定額方案主要內(nèi)容綜合質(zhì)控情況54一、綜合質(zhì)控情況千分制質(zhì)控情況缺陷定額管理情況一、綜合質(zhì)控情況55內(nèi)科系統(tǒng)排名內(nèi)科系統(tǒng)排名56外科系統(tǒng)排名外科系統(tǒng)排名57門(mén)診科室排名門(mén)診科室排名58醫(yī)技科室排名醫(yī)技科室排名59缺陷定額完成情況缺陷定額完成情況60科主任護(hù)士長(zhǎng)管理情況科主任護(hù)士長(zhǎng)管理情況61二、醫(yī)療質(zhì)控情況病歷質(zhì)量控制合理用藥管理合理檢查管理住院超過(guò)30天患者管理危急值管理二、醫(yī)療質(zhì)控情況62質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實(shí)施方案》《醫(yī)院缺陷定額方案》《省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》《關(guān)于開(kāi)展“合理檢查、合理用藥”專項(xiàng)治理工作的通知》《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療行為集中治理活動(dòng)的通知》質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院綜合質(zhì)量控制實(shí)施方案》63（一）病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報(bào)課件641、歸檔病歷質(zhì)量控制1、歸檔病歷質(zhì)量控制65歸檔病歷缺陷分類歸檔病歷缺陷分類66柏拉圖（80/20）柏拉圖（80/20）67日常病程記錄日常病程記錄68入院記錄入院記錄69首頁(yè)首頁(yè)702、運(yùn)行病歷質(zhì)量控制篩查10月份運(yùn)行病歷2136份超時(shí)限162份占7.6%2、運(yùn)行病歷質(zhì)量控制71超時(shí)限文檔分類超時(shí)限文檔分類72超時(shí)限科室1超時(shí)限科室173超時(shí)限科室2超時(shí)限科室2743、病案歸檔、病案返修3、病案歸檔、病案返修75（二）合理用藥管理（二）合理用藥管理76合理用藥總體情況臨床科室和臨床藥學(xué)聯(lián)合點(diǎn)評(píng)病歷206份不合理用藥病歷9份缺陷率4.4%(上月9.65%)合理用藥總體情況771、抗菌藥物應(yīng)用不合理無(wú)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用指征預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物級(jí)別過(guò)高抗菌藥物用量過(guò)大抗菌藥物用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)1、抗菌藥物應(yīng)用不合理無(wú)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用指征78具體病例具體病例792、其它用藥不合理無(wú)適應(yīng)癥用藥。飲食正常的患者，使用營(yíng)養(yǎng)輔助制劑。溶媒選擇不合理。2、其它用藥不合理無(wú)適應(yīng)癥用藥。80具體病例具體病例81（三）合理檢查管理（三）合理檢查管理821、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例17個(gè)科室違反合理檢查缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9%缺少術(shù)前檢查3例缺少輸血前檢查項(xiàng)目0例1、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例83缺少入院常規(guī)檢查缺少入院常規(guī)檢查84常規(guī)檢查科室缺陷1常規(guī)檢查科室缺陷1852、急診檢查違反急診檢查申請(qǐng)：檢驗(yàn)——2例超聲——44例放射——0例10月份超聲急查申請(qǐng)186例違反急查申請(qǐng)——44例（占23.6%）門(mén)診急查申請(qǐng)——25例住院急查申請(qǐng)——19例2、急診檢查違反急診檢查申請(qǐng)：86違反急診檢查根因分析隨意開(kāi)具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意性強(qiáng)早看結(jié)果知識(shí)不足為患者考慮醫(yī)技科室因素設(shè)備不足業(yè)務(wù)水平不強(qiáng)工作效率低人員安排患者因素醫(yī)患緊張不能等待找關(guān)系管理因素預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)培訓(xùn)不到位各口銜接問(wèn)題臨床與醫(yī)技溝通不夠統(tǒng)籌性差工作銜接門(mén)診急查隨意預(yù)期高違反急診檢查根因分析隨意開(kāi)具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意87規(guī)范急診檢查1.急查申請(qǐng)隨意2.急查申請(qǐng)未得到急查3.分析原因1.明確急查項(xiàng)目范圍2.系統(tǒng)限制部分檢驗(yàn)急查3.檢驗(yàn)科減少判斷急查隨意性4.突出科室專門(mén)溝通5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓(xùn)1.醫(yī)技臨床溝通2.醫(yī)技科室內(nèi)部管理1.對(duì)違規(guī)急查項(xiàng)目公示2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率PDCA規(guī)范急診檢查1.急查申請(qǐng)隨意1.醫(yī)技臨床溝通1.對(duì)違規(guī)急查項(xiàng)88檢驗(yàn)科報(bào)告超時(shí)限檢驗(yàn)科報(bào)告超時(shí)限89違反超聲急診申請(qǐng)違反超聲急診申請(qǐng)90違反門(mén)診超聲急查申請(qǐng)違反門(mén)診超聲急查申請(qǐng)91（四）住院超過(guò)30天患者管理（四）住院超過(guò)30天患者管理92根因分析住院超過(guò)30天患者多且未評(píng)估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量低工作繁忙科室因素科主任不重視床位使用率查房不及時(shí)患者因素慢性病種管理因素重視不夠培訓(xùn)不到位查房少未嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑責(zé)任心不強(qiáng)科間協(xié)作配合差圍手術(shù)期管理不到位糾紛對(duì)象根因分析住院超過(guò)30天患者多且未評(píng)估醫(yī)生因素重視不夠查房質(zhì)量931.制定住院超過(guò)30天患者管理規(guī)定2.明確評(píng)估內(nèi)容3.明確評(píng)估時(shí)限和評(píng)估程序1.全院提出要求2.制作電子表單3.完善電子管理系統(tǒng)1.監(jiān)控評(píng)估后科室的重點(diǎn)查房2.加強(qiáng)評(píng)估內(nèi)容分析3.對(duì)重點(diǎn)患者召集多部門(mén)聯(lián)合查房1.監(jiān)管住院超過(guò)30天患者評(píng)估情況2.對(duì)平均住院日等醫(yī)療指標(biāo)考核3.加強(qiáng)臨床路徑管理PDCA1.制定住院超過(guò)30天患者1.監(jiān)控評(píng)估后科室的重點(diǎn)查房1.94總體情況總體情況95病例類型病例類型96評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果979、10月份評(píng)估情況9、10月份