我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度3

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

人力資源社會(huì)保障部湯曉莉二O一二年五月二十四日北京內(nèi)容提要改革歷程主要政策及現(xiàn)狀問(wèn)題及改革方向94年之前1994年1996年1998年“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革出臺(tái)《決定》

公費(fèi)醫(yī)療

勞保醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年開(kāi)始試點(diǎn)2008年全國(guó)推開(kāi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2007年開(kāi)始試點(diǎn)2009年全國(guó)推開(kāi)醫(yī)療救助2003年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、改革歷程多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充

主體

托底

新醫(yī)改方案出爐記2005年：國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱(chēng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”2006年4月：馬凱、高強(qiáng)給溫總理聯(lián)名寫(xiě)信2006年6月30日：國(guó)務(wù)院第141次常務(wù)會(huì)議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組2006年10月23日：胡錦濤總書(shū)記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任2008年2月29日：國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽(tīng)取工作小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報(bào)2009年1月21日：溫家寶總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，原則通過(guò)新醫(yī)改方案2009年4月6日：新醫(yī)改方案正式公布1993年：列入全國(guó)人大常委會(huì)審議法律草案計(jì)劃1994年：正式成立起草領(lǐng)導(dǎo)小組1995-2001年：兩度上報(bào)草案2003年：?jiǎn)?dòng)新一輪起草工作2007年：國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)原則通過(guò)草案2010年：歷經(jīng)四審，11屆全國(guó)人大常務(wù)會(huì)第17次會(huì)議通過(guò)

贊成票144票、反對(duì)票5票、棄權(quán)票9票社會(huì)保險(xiǎn)法出臺(tái)記早產(chǎn)論VS難產(chǎn)論國(guó)際慣例：先立法后實(shí)施我國(guó)：先試點(diǎn)后立法終稿：二十多處二審稿：十幾處三審稿：五處博弈弈的的結(jié)結(jié)果果：：多多處處授授權(quán)權(quán)二、、主主要要政政策策及及現(xiàn)現(xiàn)狀狀（一一））職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)覆蓋蓋范范圍圍城鎮(zhèn)鎮(zhèn)所所有有用用人人單單位位職職工工及及退退休休人人員員企業(yè)業(yè)(國(guó)有有、、集集體體、、外外商商投投資資、、私私營(yíng)營(yíng)））機(jī)關(guān)關(guān)單單位位事業(yè)業(yè)單單位位民辦辦非非企企業(yè)業(yè)單單位位靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員、、農(nóng)農(nóng)民民工工社會(huì)會(huì)保保險(xiǎn)險(xiǎn)法法規(guī)規(guī)定定領(lǐng)取取失失業(yè)業(yè)保保險(xiǎn)險(xiǎn)金金人人員員在華華就就業(yè)業(yè)的的外外國(guó)國(guó)人人用人人單單位位和和個(gè)個(gè)人人共共同同繳繳納納保保費(fèi)費(fèi)個(gè)人人:在職職職職工工工工資資的的2％，，退退休休人人員員不不繳繳費(fèi)費(fèi)用人人單單位位:在職職職職工工工工資資總總額額的的6％左左右右具體體繳繳費(fèi)費(fèi)率率由由各各統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)決決定定，，可可隨隨經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)發(fā)發(fā)展展調(diào)調(diào)整整財(cái)政政專(zhuān)專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)補(bǔ)補(bǔ)助助幫助助解解決決關(guān)關(guān)閉閉破破產(chǎn)產(chǎn)國(guó)國(guó)有有企企業(yè)業(yè)退退休休人人員員等等醫(yī)醫(yī)療療保保障障問(wèn)問(wèn)題題五緩緩四四減減三三補(bǔ)補(bǔ)貼貼緩繳繳減減負(fù)負(fù)7.6億元元，，降降費(fèi)費(fèi)減減負(fù)負(fù)140.7億元元，，惠惠及及129萬(wàn)家家企企業(yè)業(yè)的的5114萬(wàn)職職工工資金金籌籌集集統(tǒng)籌籌層層次次除京京、、津津、、滬滬外外，，原原則則上上“亦市市亦亦縣縣”逐步步實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)省省級(jí)級(jí)統(tǒng)統(tǒng)籌籌待遇遇支支付付統(tǒng)籌籌基基金金支付付起起付付線線以以上上、、封封頂頂線線以以下下的的住住院院費(fèi)費(fèi)用用和和門(mén)門(mén)診診大大病病醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用起付付線線：：當(dāng)當(dāng)?shù)氐芈毬毠すつ昴昶狡骄すべY資的的10%，實(shí)實(shí)際際為為3%左右右封頂頂線線：：當(dāng)當(dāng)?shù)氐芈毬毠すつ昴昶狡骄すべY資的的4倍左左右右6倍左左右右政策策范范圍圍內(nèi)內(nèi)住住院院醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用報(bào)報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)比比例例約約75%個(gè)人人賬賬戶戶支付付門(mén)門(mén)診診和和住住院院費(fèi)費(fèi)用用中中個(gè)個(gè)人人自自負(fù)負(fù)部部分分以以及及在在定定點(diǎn)點(diǎn)藥藥店店購(gòu)購(gòu)藥藥費(fèi)費(fèi)用用（二））城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)覆蓋蓋范范圍圍職工工醫(yī)醫(yī)保保覆覆蓋蓋范范圍圍外外的的城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)人人員員學(xué)生生（（包包括括大大學(xué)學(xué)生生））少年年兒兒童童其他他非非從從業(yè)業(yè)城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民自愿愿參參加加籌資資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)區(qū)分分成成年年人人和和未未成成年年人人籌資資方方式式政府府補(bǔ)補(bǔ)助助+個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)資金金籌籌集集待遇遇支支付付不建建個(gè)個(gè)人人賬賬戶戶統(tǒng)籌籌基基金金支支付付住住院院醫(yī)醫(yī)療療和和部部分分門(mén)門(mén)診診大大病病費(fèi)費(fèi)用用門(mén)診診統(tǒng)統(tǒng)籌籌（三））新新型型農(nóng)農(nóng)村村合合作作醫(yī)醫(yī)療療覆蓋蓋范范圍圍農(nóng)村村居居民民多數(shù)數(shù)以以家家庭庭為為單單位位參參加加自愿愿參參加加一般般以以縣縣（（市市））為為單單位位進(jìn)進(jìn)行行統(tǒng)統(tǒng)籌籌以政政府府資資助助為為主主2010年人人均均財(cái)財(cái)政政補(bǔ)補(bǔ)助助標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)120元元2011年人人均均財(cái)財(cái)政政補(bǔ)補(bǔ)助助標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)提提高高到到200元個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)為為輔輔2011年人人均均個(gè)個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)20元人人均均繳繳費(fèi)費(fèi)54元資金金籌籌集集（四四））城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)現(xiàn)現(xiàn)狀狀參保保人人數(shù)數(shù)4.73億職工醫(yī)保2.52億居民醫(yī)保2.21億統(tǒng)籌籌層層次次省級(jí)級(jí)統(tǒng)統(tǒng)籌籌京津津滬滬和和西西藏藏市級(jí)級(jí)統(tǒng)統(tǒng)籌籌81%地區(qū)區(qū)的的職職工工醫(yī)醫(yī)保保84%地區(qū)區(qū)的的居居民民醫(yī)醫(yī)保?；I資資水水平平職工工醫(yī)醫(yī)保保：：定定比比籌籌資資繳費(fèi)費(fèi)基基數(shù)數(shù)：：24478元費(fèi)率率：：統(tǒng)統(tǒng)賬賬結(jié)結(jié)合合（（單單位位繳繳費(fèi)費(fèi)率率7.16%+個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)率率2.21%）單建建統(tǒng)統(tǒng)籌籌（（3.96%居民民醫(yī)醫(yī)保保：：定定額額籌籌資資區(qū)分分成成年年人人和和未未成成年年人人人均均籌籌資資164元財(cái)政政投投入入職工工醫(yī)醫(yī)保保專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)補(bǔ)補(bǔ)助助：：509億元元居民民醫(yī)醫(yī)保保2010年人人均均財(cái)財(cái)政政補(bǔ)補(bǔ)助助120元，，人人均均財(cái)財(cái)政政補(bǔ)補(bǔ)助助占占人人均均籌籌資資的的67%2007-2010年各各級(jí)級(jí)財(cái)財(cái)政政補(bǔ)補(bǔ)助助居居民民醫(yī)醫(yī)保保496億元元，，其其中中：：中中央央133億元元，，地地方方363億元元待遇遇水水平平受益益范范圍圍職工工醫(yī)醫(yī)保保享享受受待待遇遇人人次次9.4億人人次次享受受居居民民醫(yī)醫(yī)保保待待遇遇1.35億人人次次政策策范范圍圍內(nèi)內(nèi)住住院院費(fèi)費(fèi)用用支支付付比比例例職工工醫(yī)醫(yī)保保：：75%←09年72%（實(shí)實(shí)際際住住院院費(fèi)費(fèi)用用支支付付比比例例約約67%）居民民醫(yī)醫(yī)保保：：65%←←09年55%（二二級(jí)級(jí)以以下下醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)住住院院70%）待遇遇水水平平（（續(xù)續(xù)））統(tǒng)籌籌基基金金最最高高支支付付限限額額職工工醫(yī)醫(yī)保保：：當(dāng)當(dāng)?shù)氐芈毬毠すて狡骄すべY資6倍以上上居民醫(yī)醫(yī)保：：當(dāng)?shù)氐鼐用衩窨芍е涫帐杖?倍以上上門(mén)診大大病絕大多多數(shù)統(tǒng)統(tǒng)籌地地區(qū)出出臺(tái)了了腎透透析、、腫瘤瘤門(mén)診診放化化療等等門(mén)診診大病病政策策門(mén)診統(tǒng)統(tǒng)籌90%以上的的統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)開(kāi)展展了居居民醫(yī)醫(yī)保門(mén)門(mén)診統(tǒng)統(tǒng)籌醫(yī)療保保險(xiǎn)服服務(wù)推行即即時(shí)結(jié)結(jié)算230個(gè)地級(jí)級(jí)以上上城市市發(fā)放放社會(huì)會(huì)保障障卡，，持卡卡人數(shù)數(shù)1.99億95%以上的的統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)了直直接結(jié)結(jié)算擴(kuò)大定定點(diǎn)范范圍定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)9.2萬(wàn)家，，其中中：基基層定定點(diǎn)7.1萬(wàn)家，，占77%定點(diǎn)零零售藥藥店11.5萬(wàn)家異地就就醫(yī)27個(gè)省省省內(nèi)異異地就就醫(yī)直直接結(jié)結(jié)算25個(gè)省、、市級(jí)級(jí)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)構(gòu)探索索跨省省直接接結(jié)算算啟動(dòng)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)關(guān)關(guān)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移接接續(xù)工工作辦理跨跨統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)續(xù)醫(yī)保保關(guān)系系50萬(wàn)人次次醫(yī)療保險(xiǎn)付付費(fèi)開(kāi)展多種方方式付費(fèi)試試點(diǎn)引導(dǎo)梯度就就醫(yī)四、問(wèn)題及及改革思路路（一）形形勢(shì)和問(wèn)題題宏觀形勢(shì)沒(méi)有最亂，，只有更亂亂沒(méi)有最糟，，只有更糟糟沒(méi)有最難，，只有更難難醫(yī)保理念：：免費(fèi)醫(yī)療療？未富先老三醫(yī)制肘37北京市職工工基本醫(yī)療療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)情況類(lèi)別

門(mén)診

住院起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例最高限額起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例最高限額在職職工180050-7%20000130085%以上170000退休人員130085%－90%20000130095%以上1700002022/12/1138類(lèi)別

籌資標(biāo)準(zhǔn)

保障待遇籌資標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳納財(cái)政補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例最高限額

一老14003001100130060%70000

一小100505065070%170000

無(wú)業(yè)700600100130060%70000居民醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)籌籌資和和待遇遇水平平2022/12/11北京醫(yī)醫(yī)改情情況匯匯報(bào)392022/12/11北京醫(yī)醫(yī)改情情況匯匯報(bào)40定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)1751家定點(diǎn)零零售藥藥店97家合計(jì)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1751751274351114養(yǎng)老醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)捆捆綁：：符合合本市市養(yǎng)老老保險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移移接續(xù)續(xù)認(rèn)定定條件件的流流動(dòng)就就業(yè)人人員，，可在在本市市辦理理基本本醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)系系的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移接接續(xù)手手續(xù)跨統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)到本本市的的流動(dòng)動(dòng)就業(yè)業(yè)人員員，有有接收收單位位的按按照《北京市市基本本醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)規(guī)定定》參加職職工醫(yī)醫(yī)保；；無(wú)接接收單單位的的具有有本市市戶籍籍的靈靈活就就業(yè)人人員，，可按按照《關(guān)于城城鎮(zhèn)居居民老老年人人和靈靈活就就業(yè)人人員醫(yī)醫(yī)療保保障有有關(guān)辦辦法的的通知知》（京政政辦發(fā)發(fā)【2008】56號(hào)）的的規(guī)定定參加加職工工醫(yī)保保。其其自原原統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)轉(zhuǎn)出出后，，3個(gè)月內(nèi)內(nèi)在本本市辦辦理了了基本本醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)系系轉(zhuǎn)移移接續(xù)續(xù)手續(xù)續(xù)的視視為連連續(xù)繳繳費(fèi)，，不受受等待待期限限制。。北京市市基本本醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)系系轉(zhuǎn)移移接續(xù)續(xù)有關(guān)關(guān)問(wèn)題題的通通知（京人人社醫(yī)醫(yī)發(fā)【2011】127號(hào)）跨統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)到本本市的的流動(dòng)動(dòng)就業(yè)業(yè)并參參加本本市職職工醫(yī)醫(yī)保的的人員員，達(dá)達(dá)到法法定退退休年年齡時(shí)時(shí)符合合本市市按月月領(lǐng)取取基本本養(yǎng)老老金條條件，，且在在本市市實(shí)際際繳納納（或或補(bǔ)繳繳）基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)滿10年以上上，并并參保保累計(jì)計(jì)繳費(fèi)費(fèi)年限限符合合女滿滿20年，男男滿25年的，，可享享受退退休人人員醫(yī)醫(yī)保待待遇跨統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)到本本市的的流動(dòng)動(dòng)就業(yè)業(yè)人員員，在在辦理理醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)系系轉(zhuǎn)移移接續(xù)續(xù)后，，其在在原就就業(yè)（（參保保）地地的城城鎮(zhèn)企企業(yè)職職工基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)的的繳費(fèi)費(fèi)年限限，視視同本本市醫(yī)醫(yī)保繳繳費(fèi)年年限原行業(yè)業(yè)養(yǎng)老老保險(xiǎn)險(xiǎn)統(tǒng)籌籌移交交本市市管理理的企企業(yè)和和中央央在京京及本本市所所屬事事業(yè)單單位的的外埠埠戶籍籍職工工，參參加了了本市市基本本醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)，達(dá)達(dá)到退退休年年齡時(shí)時(shí)，符符合在在本市市按月月領(lǐng)取取基本本養(yǎng)老老金條條件，，或達(dá)達(dá)到退退休年年齡時(shí)時(shí)辦理理了退退休手手續(xù)并并在本本市按按月領(lǐng)領(lǐng)取退退休費(fèi)費(fèi)的，，按照照本通通知第第三條條規(guī)定定執(zhí)行行（二））2012年及““十二二五””期間工工作打打算提升全全民醫(yī)醫(yī)保質(zhì)質(zhì)量擴(kuò)面繼續(xù)擴(kuò)擴(kuò)大覆覆蓋面面4.75億人建立居居民醫(yī)醫(yī)保自自動(dòng)續(xù)續(xù)保機(jī)機(jī)制提待居民醫(yī)醫(yī)保提提高籌籌資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)政府人人均補(bǔ)補(bǔ)助240元，個(gè)個(gè)人（（家庭庭）人人均繳繳費(fèi)≥≥60元縮小居居民醫(yī)醫(yī)保和和職工工醫(yī)保保待遇遇差政策范范圍支支付比比例70%，支付付限額額不低低于6萬(wàn)元探索建建立重重特大大疾病病保障障機(jī)制制心腦腦血血管管疾疾病病、、糖糖尿尿病病、、惡惡性性腫腫瘤瘤、、臟臟器器功功能能衰衰竭竭等等等等管理理體體制制加快快建建立立統(tǒng)統(tǒng)籌籌城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)的的基基本本醫(yī)醫(yī)保保管管理理體體制制按照照管管辦辦分分開(kāi)開(kāi)原原則則，，落落實(shí)實(shí)經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的法法人人自自主主權(quán)權(quán)鼓勵(lì)勵(lì)以以政政府府購(gòu)購(gòu)買(mǎi)買(mǎi)服服務(wù)務(wù)的的方方式式，，委委托托具具有有資資質(zhì)質(zhì)