肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件

肝硬化靜脈曲張出血防治指南幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化靜脈曲張出血防治指南肝硬化靜脈曲張出血防治指南幽默來自智慧，惡語來自無能2015年肝硬化靜脈曲張出血防治指南來源:丁香園更新要點1.食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)的診斷:舊版指南建議生8小時內(nèi)進行胃鏡檢查,而新版指南更新為12芳小時之內(nèi)行胄鏡檢查;舊版認為胃鏡是診斷EVB的唯一口法,而新版明確了B超、CT、MRⅠ、肝彈性檢測等在EVB斷方面輔助價值2.胃鏡檢查版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃償期肝硬化患者每年檢査1次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢査1次胃鏡,失代償期肝硬化患者051年檢查1次胃鏡。隨著黨的惠農(nóng)政策地不斷推進，農(nóng)民生活質(zhì)量也逐步提高，人們更加關(guān)注教育，“特殊教育”一詞也開始進入農(nóng)村，成為農(nóng)村人的話題。但就當(dāng)前的農(nóng)村教育來說，殘疾兒童的教育被極大地忽視了，成為我國義務(wù)教育中最為薄弱的環(huán)節(jié)，農(nóng)村殘疾兒童的教育相對滯后，有的地區(qū)甚至是一片空白，農(nóng)村殘疾兒童教育權(quán)利的保障已是擺在我們面前的一個現(xiàn)實問題。為了研究農(nóng)村殘疾兒童的教育現(xiàn)狀，我們對會寧縣翟家所鄉(xiāng)所轄16所學(xué)校（1所獨立初中，14所小學(xué)，一所幼兒園）進行了調(diào)查。調(diào)查學(xué)生數(shù)總計2044人，其中小學(xué)學(xué)生1771人，初中學(xué)生1273人。殘疾兒童數(shù)為42人，占總?cè)藬?shù)2.1%。小學(xué)殘疾兒童數(shù)為28人，占小學(xué)兒童總數(shù)的2.4%。；初中殘疾兒童數(shù)為14人，占初中兒童總數(shù)的1.1%；小學(xué)一至三年級殘疾兒童17人，四至六年級11人，初中七至九年級14人；適齡未入學(xué)殘疾兒童6人，占殘疾兒童數(shù)14.3%。從以上數(shù)字可以看出：農(nóng)村殘疾兒童數(shù)量多。從年級分布看，呈逐級減少趨勢，說明殘疾兒童隨著年級的升高逐漸離開學(xué)校，其接受教育的權(quán)利不能得到有效保障。農(nóng)村殘疾兒童種類多樣，這就要求有一支素質(zhì)高的特殊教育教師隊伍。聽力殘疾、智力殘疾和精神殘疾兒童數(shù)量較多，課堂教學(xué)管理難度較高。殘疾男童數(shù)量遠遠高于殘疾女童數(shù)量，說明重男輕女現(xiàn)象仍然存在，殘疾女童的教育權(quán)利保障更加困難。適齡未入學(xué)殘疾兒童較多。受教育權(quán)是我國憲法規(guī)定的公民基本權(quán)利之一,同時也是公民的義務(wù)。殘疾兒童的義務(wù)教育是農(nóng)村普及義務(wù)教育的薄弱環(huán)節(jié)。義務(wù)教育是國民基礎(chǔ)教育,是教育公平乃至社會公平的基石,對于農(nóng)村殘疾兒童來說,接受義務(wù)教育是其生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，對于國家來說,它是國民素質(zhì)提升的基本要求,是一個國家文明程度和綜合實力的重要指標(biāo)。殘疾兒童的受教育權(quán)不僅是一項憲法權(quán)利,而且也是《殘疾人保障法》等法律、法規(guī)保障的重要權(quán)利。而在我們調(diào)查的16所學(xué)校中沒有一所是特殊教育學(xué)校，殘疾兒童都是“隨班就讀”,或者說是“隨班混讀”，農(nóng)村殘疾兒童要享有其受教育的權(quán)利困難重重。一、要加大法制教育。大部分農(nóng)村殘疾兒童家長不知道殘疾兒童也有受教育權(quán)利，將孩子送到學(xué)校說：“混大就行?！保r(nóng)村的教師也不關(guān)注殘疾兒童的教育，不僅如此，為了不影響教學(xué)成績，將殘疾兒童放在后排或者上課時任其在教室外面游蕩，不聞不問，殘疾兒童得不到應(yīng)有的公平教育。面對這種現(xiàn)狀，各級教育部門要通過各種方式和途徑，加大宣傳力度，使社會充分認識殘疾兒童接受義務(wù)教育的意義，積極倡導(dǎo)社會力量參與和支持殘疾兒童教育工作。提高家長認識，發(fā)揮家長主體參與作用，鼓勵和支持殘疾孩子接受義務(wù)教育，努力為殘疾孩子創(chuàng)造條件。二、落實政府行為，依法辦特教切實貫徹落實《義務(wù)教育法》和《殘疾人保障法》，將特殊教育與普通教育“捆綁”發(fā)展。特殊教育工作納入政府的教育工作目標(biāo)，切實做到與普通教育統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一檢查。在每年政府、教育局與各鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府和學(xué)校簽訂的《教育目標(biāo)責(zé)任書》中，適齡殘疾兒童入學(xué)率作為一項重要指標(biāo)納入了對鎮(zhèn)鄉(xiāng)和學(xué)校的考核內(nèi)容。特殊教育工作要成為普通學(xué)校工作的重要組成部分納入學(xué)校工作計劃，組織實施并進行評估，教育局對學(xué)校和鎮(zhèn)鄉(xiāng)、學(xué)校對教師、教師對特殊教育對象都要有明確的考核評估特殊教育質(zhì)量的指標(biāo)。特殊教育要成為教育行政部門、所有學(xué)校的日常工作。特殊教育作為教育事業(yè)的重要組成部分，其辦學(xué)主體是政府。縣級政府要出臺特殊教育的專門文件，從提高認識、加強領(lǐng)導(dǎo)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、規(guī)定各相關(guān)部門的工作職責(zé)到落實特殊教育發(fā)展經(jīng)費等各個方面作出專門的可操作性的規(guī)定。建立義務(wù)教育階段未入學(xué)殘疾兒童少年登記制度，及時將有關(guān)情況通報教育行政部門，協(xié)助做好入學(xué)工作，并為殘疾兒童少年提供康復(fù)服務(wù)。民政局安排資金，用于資助家庭經(jīng)濟困難的殘疾少年兒童生活和支持全市特殊教育事業(yè)，組織兒童福利機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機構(gòu)為殘疾兒童少年提供指導(dǎo)、咨詢等服務(wù)。財政局會同教育部門在經(jīng)費、基本建設(shè)和大型設(shè)施設(shè)備購置等方面積極支持特殊教育發(fā)展。衛(wèi)生部門配合做好殘疾兒童少年的篩查、檢測工作。計劃生育部門要開展優(yōu)生優(yōu)育宣傳教育活動，降低殘疾兒童出生率。鄉(xiāng)政府承擔(dān)組織、動員殘疾兒童入學(xué)的責(zé)任，保障殘疾兒童少年接受九年義務(wù)教育。可喜的是縣教育局正在籌劃建設(shè)我縣第一所特殊教育學(xué)校，全縣殘疾兒童受的教育權(quán)力有望得到保障。三、加大對農(nóng)村殘疾兒童教育的師資培養(yǎng)力度在調(diào)查的16所學(xué)校中沒有一位特殊教育教師，這是制約農(nóng)村特殊教育發(fā)展的最根本的問題。建立培訓(xùn)機制，加強對隨班就讀教師的培訓(xùn)指導(dǎo)，使殘疾兒童在現(xiàn)有條件下得到最大的教育和發(fā)展，給予及時的教育和訓(xùn)練，補償、康復(fù)他們的生理、心理缺陷，盡力挖掘他們的潛力，就可以使他們成為社會有用之才。積極吸收、培養(yǎng)一批從事特殊教育者充實到特殊教育隊伍，最終達到建設(shè)一支高素質(zhì)的特殊教育教師隊伍。四、開展多形式、多功能的農(nóng)村殘疾兒童教育農(nóng)村殘疾兒童人數(shù)多，居住分散，家庭經(jīng)濟條件有限，大多家長的文化素質(zhì)不高。這些特點決定了農(nóng)村殘疾兒童的學(xué)前教育必須是多形式、多功能的。1、殘疾兒童隨班就讀農(nóng)村殘疾兒童居住分散、同齡人少決定了隨班就讀成為殘疾兒童接受教育的最主要的方式，這種形式的特殊教育對老師的要求較高，需要老師有很強的愛心、耐心、責(zé)任心。2、殘疾兒童教育巡回教學(xué)點對于低年級的殘疾兒童的可設(shè)立巡回教學(xué)點，定點、定時的給予殘疾兒童培訓(xùn)、輔導(dǎo)。這種形式比較節(jié)省人力，不僅需要家庭給予一定的配合，而且對教師要求也比較高，需要有專業(yè)知識技能。3、中心小學(xué)、初中設(shè)特教班要求中心小學(xué)、初中設(shè)立特教班是一個切實可行的方法?？梢怨蚕硪延械慕虒W(xué)資源，只是在已有的硬件設(shè)施上需要加以改進，配備專業(yè)的師資，殘疾兒童就可享受到科學(xué)系統(tǒng)的教育。4、殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)的訓(xùn)練班這是所有殘疾兒童夢寐以求的地方，可這樣的機構(gòu)太少了，特別是農(nóng)村殘疾兒童，受家庭環(huán)境的限制，不可能進入康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)進行早期的缺陷補償、康復(fù)。但我堅信，在不久的將來，農(nóng)村殘疾兒童也會高高興興走進寬敞明亮、設(shè)施先進的康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)接受專家的指導(dǎo)。當(dāng)然，對農(nóng)村殘疾兒童實施學(xué)前教育的方式還有很多，需要每一個特殊教育工作者和關(guān)心特殊教育事業(yè)的有志之士不斷探索。農(nóng)村殘疾兒童的特殊教育要發(fā)展，需要落實政府行為，建立可靠的支持保障體系，需要家長提高認識、積極配合，需要有一支相對穩(wěn)定的教師和管理隊伍，需要特教隊伍不懈地努力工作，形成形式多樣、有效運作的機制，特殊教育才能與普通教育一樣成為各級教育行政部門和教育機構(gòu)的日常工作，真正實現(xiàn)與普通教育的“同步”發(fā)展。[我們在日常的教學(xué)中，常常會發(fā)現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：能力相當(dāng)?shù)膬晌粚W(xué)生，在學(xué)習(xí)同一門功課時，會出現(xiàn)不同的結(jié)果。一位學(xué)生的學(xué)習(xí)成績很好，而另一位學(xué)生的學(xué)習(xí)成績卻不大好或很差。為什么會產(chǎn)生這么大的差距呢？我認為，其中一個重要的原因是促使他們從事學(xué)習(xí)活動的內(nèi)在動機不同。動機是直接推動個體趨向一定目標(biāo)的內(nèi)在動力，它是在需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。人的需要、興趣、理想和信念等都是構(gòu)成動機的心理因素。在初中生的動機系統(tǒng)中，興趣起著重要的作用，它是構(gòu)成其行動動機的重要心理因素。學(xué)生在學(xué)習(xí)生物的過程中，會對感興趣的現(xiàn)象、原理、規(guī)律、實驗等去積極主動地認識、探究。因此，在生物教學(xué)中，教師要創(chuàng)設(shè)良好的學(xué)習(xí)情境，激發(fā)學(xué)生的探究動機，使學(xué)生更好地投入到生物學(xué)習(xí)的過程中。一、創(chuàng)設(shè)“角色扮演”情境角色的扮演可以為學(xué)生提供一個平臺，也可以為學(xué)生提供一個與日常生活不同的寬松環(huán)境，教師在教學(xué)中創(chuàng)設(shè)角色扮演的情境可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)生物的積極性、主動性和創(chuàng)造性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，進而增強學(xué)生的探究動機。如在教學(xué)“種子的結(jié)構(gòu)”一課時，教師可以采用表演小品的方式導(dǎo)入教學(xué)：首先請五位學(xué)生按其扮演的植物類群的進化順序上場，并訴說各自“家族”的特征，討論哪個“家族”的種類最多？哪個“家族”的貢獻較大？這樣，學(xué)生就會興致勃勃地與教師一起探究相關(guān)的知識內(nèi)容。通過角色扮演創(chuàng)設(shè)情境的方式，不僅能夠減輕學(xué)生學(xué)習(xí)時的心理壓力，而且可以活躍課堂的氣氛，同時也激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)生物的興趣，學(xué)生也會在一種寬松、和諧、動態(tài)的環(huán)境中自然地投入到知識的探究活動中去。二、創(chuàng)設(shè)“猜想”情境牛頓說：“沒有大膽的猜想，就不可能有偉大的發(fā)明和發(fā)現(xiàn)?！眰鹘y(tǒng)的教學(xué)過分強調(diào)學(xué)科的嚴謹性和科學(xué)性，而忽視了對學(xué)生非邏輯性思維能力的培養(yǎng)。在實施新課程改革和素質(zhì)教育的今天，創(chuàng)設(shè)猜想情境，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中合理猜想，培養(yǎng)學(xué)生的猜想能力、預(yù)見能力和洞察能力日趨重要起來。古人云：“學(xué)起于思，思緣于疑”，但值得注意的是，猜想并不是憑空亂猜，而是指學(xué)生在某個具體探究活動中合理運用自己的直覺思維。如在教學(xué)“探究影響鼠婦分布的環(huán)境因素”時，學(xué)生們有這樣的猜想：鼠婦吃泥土，雌雄同體，異體受精，所以每只鼠婦都能繁殖后代。學(xué)生們開始主動地觀察、探究，證明自己的猜想。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)生物的過程中，進行合理地猜想，既能夠使生物問題變得豐富、有趣，又能讓學(xué)生積極地思考問題。三、創(chuàng)設(shè)自由的討論環(huán)境心理學(xué)家羅杰斯提出：有利于創(chuàng)造活動的一般條件是心理的安全和心理活動的自由。從本質(zhì)上講，創(chuàng)造性活動必定是異樣的，創(chuàng)造性活動必定是異常的行為。教師對學(xué)生的表揚和贊許是促進學(xué)生心理安全的重要因素之一。當(dāng)一個人在心理上感到安全時，他就會表現(xiàn)發(fā)散性思維和求異思維，在進行發(fā)散性思維時也無需處于防御的心理狀態(tài)，從而保持心理上的自由奔放狀態(tài)，以利于進行猜測和探究。因此，在生物教學(xué)的過程中，教師要注意給學(xué)生營造一種輕松和諧的課堂氣氛，讓學(xué)生自由組合，給學(xué)生在心理上提供一個安全的討論環(huán)境，讓他們在安全的心理環(huán)境中學(xué)習(xí)。這樣，學(xué)生討論的積極性就會大大增加，討論起來也比較融洽，發(fā)現(xiàn)問題也多了，解決疑難問題的速度也快了，學(xué)習(xí)效率自然就有了很大提高。綜上所述，教師只有創(chuàng)設(shè)出一種良好的學(xué)習(xí)情境，為學(xué)生解除心理障礙，讓學(xué)生在安全的心理狀態(tài)下，自由地討論、理解以及接受知識，這樣才能充分激發(fā)學(xué)生的探究動機，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，進而才能全面提高教學(xué)質(zhì)量。肝硬化靜脈曲張出血防治指南幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化靜12015年肝硬化靜脈曲張出血防治指南來源:丁香園2015年肝硬化靜脈曲張2更新要點1.食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)的診斷:舊版指南建議生8小時內(nèi)進行胃鏡檢查,而新版指南更新為12芳小時之內(nèi)行胄鏡檢查;舊版認為胃鏡是診斷EVB的唯一口法,而新版明確了B超、CT、MRⅠ、肝彈性檢測等在EVB斷方面輔助價值2.胃鏡檢查版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃償期肝硬化患者每年檢査1次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢査1次胃鏡,失代償期肝硬化患者051年檢查1次胃鏡。更新要點3更新要點3,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療(1)藥物治療新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物,舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物,對喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物,而新版則相反,首選頭孢三代,若過敏,則選擇喹諾酮類抗菌藥物。(2)舊版推薦HzRA及PPI用于輔助治療,新版則僅推薦PPI。(3)新增內(nèi)容:麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性更新要點4更新要點4.食管靜脈曲張出血一級預(yù)防(1)舊版主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑,而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級預(yù)防方面的作用。(2)舊版對ACEI/ARB及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物,因缺乏證據(jù)未作明確推薦,新版明確指出不推薦ACEIARB及螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防(3)新增如何根據(jù)LDRf分型選擇治療時機的內(nèi)容(4)明確規(guī)定:不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預(yù)防;不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防。更新要點5更新要點5.食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防(1)關(guān)于二級預(yù)防的時機,舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開始,而新版則將時間改為5天后。(2)明確規(guī)定:肝硬化合并頑固性腹水者,無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑6.新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié),詳見下文7.待解決的問題方面,新增了對微生態(tài)制劑和新的靶點如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進行了展望。更新要點6基本概念BVB的治療目的:為預(yù)防首次EVB(一級預(yù)防);控制急性EVB;預(yù)防再次BVB(二級預(yù)防);改善肝臟功能儲備(A,1)。1.EVB的診斷:出血12-24小時之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方省五錒瞿沯鷗號濤霡糶霧基址,愛有血賣發(fā)現(xiàn)其他2.GOV的分型與分級本指南推薦我國的分型方法-LDRf分型,即L位置,D-直徑,Rf危險因素示方法為:LXXDORx為該器官的Do.35表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑,而危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險指數(shù)基本概念7基本概念食管靜脈曲張的分級輕度(G)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無紅色中度(G2)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征重度(G3)為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(無論有無紅色征)。推薦意見:胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標(biāo)準,在胃鏡檢查時,應(yīng)對食管胃靜脈曲張進行分級,應(yīng)指岀靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等(A,1)。B超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷(B,1)?；靖拍?GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險評佔推薦意見初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢査以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度(B,1)。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢査1次胃鏡(C,1)。失代償期肝硬化患者o.5-1年檢查1次胃鏡(C,1)。推薦意見:有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測(HVPG)檢測,FVPG>5mmHg存在門靜脈高壓,HVPG>1ommHg可發(fā)生靜脈曲張,HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB,HVPG>2ommHg提示預(yù)后不良(A,1)。食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防不同程度的靜脈曲張有不同的預(yù)防措施推薦意見:不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預(yù)防推薦意見:輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級或紅色征陽性,推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血(B,1)。出血風(fēng)險不大時不推使用非選擇性β受體阻滯劑(B,2)GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險9GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險評佔推薦意見推薦意見:對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯擇性受體阻播劑與因下迪張靜康套扎精比,防果相選擇性β受體阻滯劑可通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用,同時,減少細菌易位,減腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生。多項研究顯示,卡維地有望成為新的預(yù)防藥物,但其有效性和長期安全性尚需進●推薦意見:中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者(Child-Pughb、C級或紅色征陽性),推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)預(yù)防首次靜脈曲張出血(A,1)。出血風(fēng)險不大者,首選非選擇性β受劑,對非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL(B,GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險10GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險評佔推薦意見推薦意見:普萘洛爾推薦劑量為1omg2/日,可漸增至最大耐受劑量;卡維地洛起始劑量為625mg1/日,如耐受,可于1周后增至125mgu/日;納多洛爾起始劑量20mgy/日,漸增至最大耐受別量,應(yīng)長期使用。應(yīng)答達標(biāo)的標(biāo)準:HVPG≤1mmHg以下或較基線水平下降≥10%應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者,若不能檢測HVPG,則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達506o次/分(A,1)。推薦意見:不推薦單獨應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進行一級預(yù)防(A,2)。不推薦ACEI/ARB進行一級預(yù)防(B,2)。不推薦螺內(nèi)酯用于級預(yù)防(C,2GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險11肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件12肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件13肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件14肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件15肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件16肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件17肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件18肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件19肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件20肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件21肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件22肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件23肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件24肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件25肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件26肝硬化靜脈曲張出血防治指南課件2751、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽。——喬特

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡。——陸游

52、28肝硬化靜脈曲張出血防治指南幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化靜脈曲張出血防治指南肝硬化靜脈曲張出血防治指南幽默來自智慧，惡語來自無能2015年肝硬化靜脈曲張出血防治指南來源:丁香園更新要點1.食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)的診斷:舊版指南建議生8小時內(nèi)進行胃鏡檢查,而新版指南更新為12芳小時之內(nèi)行胄鏡檢查;舊版認為胃鏡是診斷EVB的唯一口法,而新版明確了B超、CT、MRⅠ、肝彈性檢測等在EVB斷方面輔助價值2.胃鏡檢查版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃償期肝硬化患者每年檢査1次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢査1次胃鏡,失代償期肝硬化患者051年檢查1次胃鏡。隨著黨的惠農(nóng)政策地不斷推進，農(nóng)民生活質(zhì)量也逐步提高，人們更加關(guān)注教育，“特殊教育”一詞也開始進入農(nóng)村，成為農(nóng)村人的話題。但就當(dāng)前的農(nóng)村教育來說，殘疾兒童的教育被極大地忽視了，成為我國義務(wù)教育中最為薄弱的環(huán)節(jié)，農(nóng)村殘疾兒童的教育相對滯后，有的地區(qū)甚至是一片空白，農(nóng)村殘疾兒童教育權(quán)利的保障已是擺在我們面前的一個現(xiàn)實問題。為了研究農(nóng)村殘疾兒童的教育現(xiàn)狀，我們對會寧縣翟家所鄉(xiāng)所轄16所學(xué)校（1所獨立初中，14所小學(xué)，一所幼兒園）進行了調(diào)查。調(diào)查學(xué)生數(shù)總計2044人，其中小學(xué)學(xué)生1771人，初中學(xué)生1273人。殘疾兒童數(shù)為42人，占總?cè)藬?shù)2.1%。小學(xué)殘疾兒童數(shù)為28人，占小學(xué)兒童總數(shù)的2.4%。；初中殘疾兒童數(shù)為14人，占初中兒童總數(shù)的1.1%；小學(xué)一至三年級殘疾兒童17人，四至六年級11人，初中七至九年級14人；適齡未入學(xué)殘疾兒童6人，占殘疾兒童數(shù)14.3%。從以上數(shù)字可以看出：農(nóng)村殘疾兒童數(shù)量多。從年級分布看，呈逐級減少趨勢，說明殘疾兒童隨著年級的升高逐漸離開學(xué)校，其接受教育的權(quán)利不能得到有效保障。農(nóng)村殘疾兒童種類多樣，這就要求有一支素質(zhì)高的特殊教育教師隊伍。聽力殘疾、智力殘疾和精神殘疾兒童數(shù)量較多，課堂教學(xué)管理難度較高。殘疾男童數(shù)量遠遠高于殘疾女童數(shù)量，說明重男輕女現(xiàn)象仍然存在，殘疾女童的教育權(quán)利保障更加困難。適齡未入學(xué)殘疾兒童較多。受教育權(quán)是我國憲法規(guī)定的公民基本權(quán)利之一,同時也是公民的義務(wù)。殘疾兒童的義務(wù)教育是農(nóng)村普及義務(wù)教育的薄弱環(huán)節(jié)。義務(wù)教育是國民基礎(chǔ)教育,是教育公平乃至社會公平的基石,對于農(nóng)村殘疾兒童來說,接受義務(wù)教育是其生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，對于國家來說,它是國民素質(zhì)提升的基本要求,是一個國家文明程度和綜合實力的重要指標(biāo)。殘疾兒童的受教育權(quán)不僅是一項憲法權(quán)利,而且也是《殘疾人保障法》等法律、法規(guī)保障的重要權(quán)利。而在我們調(diào)查的16所學(xué)校中沒有一所是特殊教育學(xué)校，殘疾兒童都是“隨班就讀”,或者說是“隨班混讀”，農(nóng)村殘疾兒童要享有其受教育的權(quán)利困難重重。一、要加大法制教育。大部分農(nóng)村殘疾兒童家長不知道殘疾兒童也有受教育權(quán)利，將孩子送到學(xué)校說：“混大就行?！?，而農(nóng)村的教師也不關(guān)注殘疾兒童的教育，不僅如此，為了不影響教學(xué)成績，將殘疾兒童放在后排或者上課時任其在教室外面游蕩，不聞不問，殘疾兒童得不到應(yīng)有的公平教育。面對這種現(xiàn)狀，各級教育部門要通過各種方式和途徑，加大宣傳力度，使社會充分認識殘疾兒童接受義務(wù)教育的意義，積極倡導(dǎo)社會力量參與和支持殘疾兒童教育工作。提高家長認識，發(fā)揮家長主體參與作用，鼓勵和支持殘疾孩子接受義務(wù)教育，努力為殘疾孩子創(chuàng)造條件。二、落實政府行為，依法辦特教切實貫徹落實《義務(wù)教育法》和《殘疾人保障法》，將特殊教育與普通教育“捆綁”發(fā)展。特殊教育工作納入政府的教育工作目標(biāo)，切實做到與普通教育統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一檢查。在每年政府、教育局與各鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府和學(xué)校簽訂的《教育目標(biāo)責(zé)任書》中，適齡殘疾兒童入學(xué)率作為一項重要指標(biāo)納入了對鎮(zhèn)鄉(xiāng)和學(xué)校的考核內(nèi)容。特殊教育工作要成為普通學(xué)校工作的重要組成部分納入學(xué)校工作計劃，組織實施并進行評估，教育局對學(xué)校和鎮(zhèn)鄉(xiāng)、學(xué)校對教師、教師對特殊教育對象都要有明確的考核評估特殊教育質(zhì)量的指標(biāo)。特殊教育要成為教育行政部門、所有學(xué)校的日常工作。特殊教育作為教育事業(yè)的重要組成部分，其辦學(xué)主體是政府?？h級政府要出臺特殊教育的專門文件，從提高認識、加強領(lǐng)導(dǎo)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、規(guī)定各相關(guān)部門的工作職責(zé)到落實特殊教育發(fā)展經(jīng)費等各個方面作出專門的可操作性的規(guī)定。建立義務(wù)教育階段未入學(xué)殘疾兒童少年登記制度，及時將有關(guān)情況通報教育行政部門，協(xié)助做好入學(xué)工作，并為殘疾兒童少年提供康復(fù)服務(wù)。民政局安排資金，用于資助家庭經(jīng)濟困難的殘疾少年兒童生活和支持全市特殊教育事業(yè)，組織兒童福利機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機構(gòu)為殘疾兒童少年提供指導(dǎo)、咨詢等服務(wù)。財政局會同教育部門在經(jīng)費、基本建設(shè)和大型設(shè)施設(shè)備購置等方面積極支持特殊教育發(fā)展。衛(wèi)生部門配合做好殘疾兒童少年的篩查、檢測工作。計劃生育部門要開展優(yōu)生優(yōu)育宣傳教育活動，降低殘疾兒童出生率。鄉(xiāng)政府承擔(dān)組織、動員殘疾兒童入學(xué)的責(zé)任，保障殘疾兒童少年接受九年義務(wù)教育。可喜的是縣教育局正在籌劃建設(shè)我縣第一所特殊教育學(xué)校，全縣殘疾兒童受的教育權(quán)力有望得到保障。三、加大對農(nóng)村殘疾兒童教育的師資培養(yǎng)力度在調(diào)查的16所學(xué)校中沒有一位特殊教育教師，這是制約農(nóng)村特殊教育發(fā)展的最根本的問題。建立培訓(xùn)機制，加強對隨班就讀教師的培訓(xùn)指導(dǎo)，使殘疾兒童在現(xiàn)有條件下得到最大的教育和發(fā)展，給予及時的教育和訓(xùn)練，補償、康復(fù)他們的生理、心理缺陷，盡力挖掘他們的潛力，就可以使他們成為社會有用之才。積極吸收、培養(yǎng)一批從事特殊教育者充實到特殊教育隊伍，最終達到建設(shè)一支高素質(zhì)的特殊教育教師隊伍。四、開展多形式、多功能的農(nóng)村殘疾兒童教育農(nóng)村殘疾兒童人數(shù)多，居住分散，家庭經(jīng)濟條件有限，大多家長的文化素質(zhì)不高。這些特點決定了農(nóng)村殘疾兒童的學(xué)前教育必須是多形式、多功能的。1、殘疾兒童隨班就讀農(nóng)村殘疾兒童居住分散、同齡人少決定了隨班就讀成為殘疾兒童接受教育的最主要的方式，這種形式的特殊教育對老師的要求較高，需要老師有很強的愛心、耐心、責(zé)任心。2、殘疾兒童教育巡回教學(xué)點對于低年級的殘疾兒童的可設(shè)立巡回教學(xué)點，定點、定時的給予殘疾兒童培訓(xùn)、輔導(dǎo)。這種形式比較節(jié)省人力，不僅需要家庭給予一定的配合，而且對教師要求也比較高，需要有專業(yè)知識技能。3、中心小學(xué)、初中設(shè)特教班要求中心小學(xué)、初中設(shè)立特教班是一個切實可行的方法?？梢怨蚕硪延械慕虒W(xué)資源，只是在已有的硬件設(shè)施上需要加以改進，配備專業(yè)的師資，殘疾兒童就可享受到科學(xué)系統(tǒng)的教育。4、殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)的訓(xùn)練班這是所有殘疾兒童夢寐以求的地方，可這樣的機構(gòu)太少了，特別是農(nóng)村殘疾兒童，受家庭環(huán)境的限制，不可能進入康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)進行早期的缺陷補償、康復(fù)。但我堅信，在不久的將來，農(nóng)村殘疾兒童也會高高興興走進寬敞明亮、設(shè)施先進的康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)接受專家的指導(dǎo)。當(dāng)然，對農(nóng)村殘疾兒童實施學(xué)前教育的方式還有很多，需要每一個特殊教育工作者和關(guān)心特殊教育事業(yè)的有志之士不斷探索。農(nóng)村殘疾兒童的特殊教育要發(fā)展，需要落實政府行為，建立可靠的支持保障體系，需要家長提高認識、積極配合，需要有一支相對穩(wěn)定的教師和管理隊伍，需要特教隊伍不懈地努力工作，形成形式多樣、有效運作的機制，特殊教育才能與普通教育一樣成為各級教育行政部門和教育機構(gòu)的日常工作，真正實現(xiàn)與普通教育的“同步”發(fā)展。[我們在日常的教學(xué)中，常常會發(fā)現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：能力相當(dāng)?shù)膬晌粚W(xué)生，在學(xué)習(xí)同一門功課時，會出現(xiàn)不同的結(jié)果。一位學(xué)生的學(xué)習(xí)成績很好，而另一位學(xué)生的學(xué)習(xí)成績卻不大好或很差。為什么會產(chǎn)生這么大的差距呢？我認為，其中一個重要的原因是促使他們從事學(xué)習(xí)活動的內(nèi)在動機不同。動機是直接推動個體趨向一定目標(biāo)的內(nèi)在動力，它是在需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。人的需要、興趣、理想和信念等都是構(gòu)成動機的心理因素。在初中生的動機系統(tǒng)中，興趣起著重要的作用，它是構(gòu)成其行動動機的重要心理因素。學(xué)生在學(xué)習(xí)生物的過程中，會對感興趣的現(xiàn)象、原理、規(guī)律、實驗等去積極主動地認識、探究。因此，在生物教學(xué)中，教師要創(chuàng)設(shè)良好的學(xué)習(xí)情境，激發(fā)學(xué)生的探究動機，使學(xué)生更好地投入到生物學(xué)習(xí)的過程中。一、創(chuàng)設(shè)“角色扮演”情境角色的扮演可以為學(xué)生提供一個平臺，也可以為學(xué)生提供一個與日常生活不同的寬松環(huán)境，教師在教學(xué)中創(chuàng)設(shè)角色扮演的情境可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)生物的積極性、主動性和創(chuàng)造性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，進而增強學(xué)生的探究動機。如在教學(xué)“種子的結(jié)構(gòu)”一課時，教師可以采用表演小品的方式導(dǎo)入教學(xué)：首先請五位學(xué)生按其扮演的植物類群的進化順序上場，并訴說各自“家族”的特征，討論哪個“家族”的種類最多？哪個“家族”的貢獻較大？這樣，學(xué)生就會興致勃勃地與教師一起探究相關(guān)的知識內(nèi)容。通過角色扮演創(chuàng)設(shè)情境的方式，不僅能夠減輕學(xué)生學(xué)習(xí)時的心理壓力，而且可以活躍課堂的氣氛，同時也激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)生物的興趣，學(xué)生也會在一種寬松、和諧、動態(tài)的環(huán)境中自然地投入到知識的探究活動中去。二、創(chuàng)設(shè)“猜想”情境牛頓說：“沒有大膽的猜想，就不可能有偉大的發(fā)明和發(fā)現(xiàn)?！眰鹘y(tǒng)的教學(xué)過分強調(diào)學(xué)科的嚴謹性和科學(xué)性，而忽視了對學(xué)生非邏輯性思維能力的培養(yǎng)。在實施新課程改革和素質(zhì)教育的今天，創(chuàng)設(shè)猜想情境，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中合理猜想，培養(yǎng)學(xué)生的猜想能力、預(yù)見能力和洞察能力日趨重要起來。古人云：“學(xué)起于思，思緣于疑”，但值得注意的是，猜想并不是憑空亂猜，而是指學(xué)生在某個具體探究活動中合理運用自己的直覺思維。如在教學(xué)“探究影響鼠婦分布的環(huán)境因素”時，學(xué)生們有這樣的猜想：鼠婦吃泥土，雌雄同體，異體受精，所以每只鼠婦都能繁殖后代。學(xué)生們開始主動地觀察、探究，證明自己的猜想。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)生物的過程中，進行合理地猜想，既能夠使生物問題變得豐富、有趣，又能讓學(xué)生積極地思考問題。三、創(chuàng)設(shè)自由的討論環(huán)境心理學(xué)家羅杰斯提出：有利于創(chuàng)造活動的一般條件是心理的安全和心理活動的自由。從本質(zhì)上講，創(chuàng)造性活動必定是異樣的，創(chuàng)造性活動必定是異常的行為。教師對學(xué)生的表揚和贊許是促進學(xué)生心理安全的重要因素之一。當(dāng)一個人在心理上感到安全時，他就會表現(xiàn)發(fā)散性思維和求異思維，在進行發(fā)散性思維時也無需處于防御的心理狀態(tài)，從而保持心理上的自由奔放狀態(tài)，以利于進行猜測和探究。因此，在生物教學(xué)的過程中，教師要注意給學(xué)生營造一種輕松和諧的課堂氣氛，讓學(xué)生自由組合，給學(xué)生在心理上提供一個安全的討論環(huán)境，讓他們在安全的心理環(huán)境中學(xué)習(xí)。這樣，學(xué)生討論的積極性就會大大增加，討論起來也比較融洽，發(fā)現(xiàn)問題也多了，解決疑難問題的速度也快了，學(xué)習(xí)效率自然就有了很大提高。綜上所述，教師只有創(chuàng)設(shè)出一種良好的學(xué)習(xí)情境，為學(xué)生解除心理障礙，讓學(xué)生在安全的心理狀態(tài)下，自由地討論、理解以及接受知識，這樣才能充分激發(fā)學(xué)生的探究動機，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，進而才能全面提高教學(xué)質(zhì)量。肝硬化靜脈曲張出血防治指南幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化靜292015年肝硬化靜脈曲張出血防治指南來源:丁香園2015年肝硬化靜脈曲張30更新要點1.食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)的診斷:舊版指南建議生8小時內(nèi)進行胃鏡檢查,而新版指南更新為12芳小時之內(nèi)行胄鏡檢查;舊版認為胃鏡是診斷EVB的唯一口法,而新版明確了B超、CT、MRⅠ、肝彈性檢測等在EVB斷方面輔助價值2.胃鏡檢查版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃償期肝硬化患者每年檢査1次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢査1次胃鏡,失代償期肝硬化患者051年檢查1次胃鏡。更新要點31更新要點3,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療(1)藥物治療新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物,舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物,對喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物,而新版則相反,首選頭孢三代,若過敏,則選擇喹諾酮類抗菌藥物。(2)舊版推薦HzRA及PPI用于輔助治療,新版則僅推薦PPI。(3)新增內(nèi)容:麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性更新要點32更新要點4.食管靜脈曲張出血一級預(yù)防(1)舊版主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑,而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級預(yù)防方面的作用。(2)舊版對ACEI/ARB及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物,因缺乏證據(jù)未作明確推薦,新版明確指出不推薦ACEIARB及螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防(3)新增如何根據(jù)LDRf分型選擇治療時機的內(nèi)容(4)明確規(guī)定:不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預(yù)防;不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防。更新要點33更新要點5.食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防(1)關(guān)于二級預(yù)防的時機,舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開始,而新版則將時間改為5天后。(2)明確規(guī)定:肝硬化合并頑固性腹水者,無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑6.新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié),詳見下文7.待解決的問題方面,新增了對微生態(tài)制劑和新的靶點如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進行了展望。更新要點34基本概念BVB的治療目的:為預(yù)防首次EVB(一級預(yù)防);控制急性EVB;預(yù)防再次BVB(二級預(yù)防);改善肝臟功能儲備(A,1)。1.EVB的診斷:出血12-24小時之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方省五錒瞿沯鷗號濤霡糶霧基址,愛有血賣發(fā)現(xiàn)其他2.GOV的分型與分級本指南推薦我國的分型方法-LDRf分型,即L位置,D-直徑,Rf危險因素示方法為:LXXDORx為該器官的Do.35表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑,而危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險指數(shù)基本概念35基本概念食管靜脈曲張的分級輕度(G)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無紅色中度(G2)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征重度(G3)為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(無論有無紅色征)。推薦意見:胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標(biāo)準,在胃鏡檢查時,應(yīng)對食管胃靜脈曲張進行分級,應(yīng)指岀靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等(A,1)。B超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷(B,1)?；靖拍?6GOV的發(fā)病機制、自然史和風(fēng)險評佔推薦意見初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢査以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度(B,