腸外營(yíng)養(yǎng)液的合理配制

腸外營(yíng)養(yǎng)液的合理配制前言全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

TPN目前是手術(shù)前后及危重患者不可缺少的營(yíng)養(yǎng)支持方式，作為靜配工作人員，我們應(yīng)正確掌握TPN的各項(xiàng)基本概念，不斷提升醫(yī)囑審核能力，遵循合理的配制順序，牢記配制過程中的注意事項(xiàng)，確保所配制TPN藥品的安全性和有效性。目錄TPN的特點(diǎn)及處方組成TPN的配制順序和注意事項(xiàng)TPN處方的規(guī)范性要求影響TPN穩(wěn)定性的因素TPN的特點(diǎn)及處方組成TPN的臨床應(yīng)用指征：術(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)口服

或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者；短腸綜合征；消化道瘺；麻痹性腸梗阻；急性胰腺炎；TPN的特點(diǎn)多發(fā)性內(nèi)臟損傷；敗血癥；大面積燒傷；炎性腸道疾??；肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等。TPN的優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入，有利于集體吸收；減少敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率；溶液穩(wěn)定性好，便于配置的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化；減輕護(hù)理工作，減少配制時(shí)間，減少輸液設(shè)施。TPN的特點(diǎn)TPN的禁忌癥：胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

；心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者；需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間；不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。TPN的特點(diǎn)TPN處方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分，可根據(jù)病情需要加入胰島素，通常情況TPN的處方總量為1.5L-2.5L。葡萄糖：最常用的碳水化合物，是TPN熱能的主要來源，供能1g=4kcal。脂肪：TPN中重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，

供能1g=9kcal。氨基酸：為TPN的氮源，目前多用復(fù)方氨基酸，提供生理性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，它由8種人體必需氨基酸和8-10種非必需氨基酸組成。TPN的處方組成谷氨酰胺：屬于氨基酸的一種，是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞及免疫細(xì)胞的主要能源。水：對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝起重要作用，正常情況下，成人每天需水2000-2500ml。維生素：復(fù)合水溶性維生素（維生素B1、B2、B6、B12、維生素C等），復(fù)合脂溶性維生素（維生素A、D2、E、K1）。電解質(zhì)：包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-。微量元素：包括鐵、鋅、錳、鉻、銅、硒、磷、碘等。TPN的處方組成TNP處方的規(guī)范性要求TPN處方規(guī)范化設(shè)計(jì)的基本要求：每個(gè)處方液體總量≥1.5L，但≤2.5L；電解質(zhì)濃度不過量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L（說明書＜45mmol/L）、Mg2+

＜3.4mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L，即1L液體中最多加入60ml10％NaCl，30ml10％KCl，3ml25％MgSO4，5ml10％葡萄糖酸鈣；處方規(guī)范性要求混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3%-23%；PH維持在5.0-6.0；氨基酸濃度＞2.5%。TPN處方規(guī)范化設(shè)計(jì)的基本要求：10%Nacl：分子式Nacl，分子量23+35.45=58.45，一支（10ml）10%Nacl含Nacl1g，含Na+1/58.44*23=0.39g，即0.39/23*1000=17.11mmol，因Na+＜100mmol/L，故1L液體中10%Nacl不能超過100/17.11=5.84支，取6支(60ml)。10%Kcl：分子式Kcl，分子量39+35.45=74.45，一支（10ml）10%Kcl含Kcl1g，含K+1/74.45*39=0.52g，即0.52/39*1000=13.43mmol，因說明書規(guī)定K+＜45mmol/L，故1L液體中10%Kcl不能超過45/13.43=3.35支，取3支(30ml)。處方規(guī)范性要求TPN處方規(guī)范化設(shè)計(jì)的基本要求：25%MgSO4：分子式MgSO4·7H2O，分子量24+32+16*4+7*（2+16）=246，一支（10ml）25%MgSO4含MgSO42.5g，含Mg2+2.5/246*24=0.24g，即0.24/24*1000=10mmol，因Mg+＜3.4mmol/L，故1L液體中25%MgSO4不能超過3.4/10=0.34支，取0.3支(3ml)。10%葡萄糖酸鈣：分子式C12H22CaO14·H2O，分子量12*12+22+20+16*14+2+16=448，一支（10ml）10%葡萄糖酸鈣含葡萄糖酸鈣1g，含Ca2+1/448*40=0.09g，即0.09/40*1000=2.25mmol，因說明書規(guī)定Ca2+＜1.7mmol/L，1L液體中10%葡萄糖酸鈣不能超過1.7/2.25=0.76支，取0.5支(5ml)。處方規(guī)范性要求總熱量：在18-25℃時(shí)成年男性的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/h，即24kcal/kg/d，女性比男性低2-12%，中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%，體溫升高1攝氏度時(shí)能量需求約增加13%。一般原則上供應(yīng)30kcal/kg/d，變動(dòng)范圍可為30-40kcal/kg/d；營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/d；高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)50-60kcal/kg/d。處方規(guī)范性要求處方規(guī)范性要求能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20-250.6-1.0150:1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120:1高代謝應(yīng)激30-351.5-2.090-120:1燒傷面積＞40％35-402.0-2.590-120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值（熱氮比）氨基酸：需要量0.8-1.2g/kg.d，單獨(dú)輸注氨基酸時(shí)，外源性氮被作為能量消耗掉，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用。臨床應(yīng)用中最佳的熱氮比為150：1，而6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)，例如總熱量1500kcal，那么需要補(bǔ)充的含氮量1500/150=10，則需靜脈滴注氨基酸的量是10*6.25=62.5g。處方規(guī)范性要求葡萄糖：為酸性液體，其pH為3.5-5.5，1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，機(jī)體內(nèi)大約60-70％的能量由糖供給。脂肪乳：

偏堿性，pH為8左右，脂肪占總熱量的35-50%，1g脂肪可以產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算。糖脂比：脂肪乳與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白熱量，可防止和逆轉(zhuǎn)肝臟浸潤(rùn)，降低高血糖反應(yīng)，改善呼吸和代謝的應(yīng)激狀態(tài)，并能提供必脂肪酸，糖脂比為1-3∶1，一般為2∶1。處方規(guī)范性要求舉例：一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般處方需要如何開具？處方規(guī)范性要求步驟一：計(jì)算總熱量，按一般原則供應(yīng)30kcal/kg/d，即30*50=1500kcal/d。步驟二：計(jì)算氨基酸用量。方法1：按公斤體重（0.8-1.2g/kg/d）計(jì)算，即1*50=50g/d。方法2：按熱氮比計(jì)算，取NPC:N=150:1，即1500/150=10，10*6.25=62.5g。選取方法1，以復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II）（250ml:28.5g）為例，則50/28.5=1.75，需要復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II）2瓶。處方規(guī)范性要求步驟三：計(jì)算脂肪乳用量，脂肪占總熱量的35-50%，若按糖脂比1:2的比例，讓脂肪乳提供35%能量，即1500×35%=525Kcal，因每克脂肪產(chǎn)10kcal熱量，則需要脂肪52.5g，以30%的脂肪乳注射液為例，需要52.5/30%=175ml，可用脂肪乳注射液（C14-24）250ml，提供熱量750kcal，占總熱量50%。處方規(guī)范性要求步驟四：計(jì)算葡萄糖用量，剩余熱量1500-750=750kcal，因每克葡萄糖產(chǎn)4kcal熱量，故需要葡萄糖750/4=187.5g。換算液體：可用2袋10%GS（500ml）+8支50%GS（20ml）,總葡萄糖180g。步驟五：計(jì)算電解質(zhì)，根據(jù)Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L、Mg2+

＜3.4mmol/L，可選10%NaCl60ml（Na+），10%KCl30ml（K+），Mg：25%MgSO46ml（Mg2+），Ca：10%葡萄糖酸鈣10ml（Ca2+）。處方規(guī)范性要求步驟六：計(jì)算其他元素。谷氨酰胺：氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸量的20%，用量：0.3-0.4g/kg，以丙氨酰谷氨酰胺注射液（50ml:10g）為例，0.3*50kg=15g，可取丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml。胰島素：為促進(jìn)葡萄糖利用，可補(bǔ)充胰島素，每8g葡萄糖補(bǔ)充1U胰島素，則需胰島素190/8=23.75U；維生素：水溶性維生素1支，脂溶性維生素2支。處方規(guī)范性要求處方組成：總熱量：1470kcal；氨基酸：復(fù)方氨基酸（18AA-II）250ml×2瓶；脂肪乳：脂肪乳注射液（C14-24）250ml×1瓶；葡萄糖：10%GS500ml×2袋，50%GS20ml×8支；電解質(zhì)：10%NaCl10ml×6支

10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×0.6支10%葡萄糖酸鈣10ml×1支處方規(guī)范性要求其他：丙氨酰谷氨酰胺50ml

胰島素注射液24U；

水溶性維生素×1支，脂溶性維生素×2支；總液體量：2060ml；熱氮比：1470/[(57+10)/6.25]:1=

137:1；葡萄糖比例：8.74%；氨基酸比例：3.25%。TPN的配制順序和注意事項(xiàng)步驟一：將不含磷酸鹽的電解質(zhì)（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入氨基酸中，充分混勻，避免局部濃度過高。步驟二：將磷酸鹽加入葡萄糖溶液中。步驟三：將上述兩種溶液先混合，如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi)。步驟四：用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)。步驟五：將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入步驟三預(yù)先混合的袋中。步驟六：用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。TPN的配制順序TPN的配制順序鈣劑和磷制劑應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。不宜將電解質(zhì)、微量元素與脂肪乳直接混合。若靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)不加脂肪乳的，則不能使用脂溶性維生素，水溶性維生素溶解后加入葡萄糖注射液液中，但此過程需注意避光。TPN中不可加入其他藥物。TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不用時(shí)可保存在4℃冰箱內(nèi)，于輸注前0.5-1h取出待用。使用前貯存時(shí)間應(yīng)<24h，室溫下存放>6h或已冰凍必須廢棄。配制的注意事項(xiàng)影響TPN穩(wěn)定性的因素脂肪乳的不穩(wěn)定性：脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，接近人體液中乳糜微粒的大小，與其他制劑配伍時(shí)，要防止加入的制劑破壞脂肪乳的穩(wěn)定性，發(fā)生“破乳”現(xiàn)象。pH值：當(dāng)pH值<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”，葡萄糖溶液其pH3.5-5.5，不能直接與脂肪乳劑混合。葡萄糖：混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3-23％時(shí)，有利于混合液的穩(wěn)定，需控制50％葡萄糖的用量，以防脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞。穩(wěn)定性影響因素脂肪乳的不穩(wěn)定性：氨基酸：氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用，對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用，氨基酸的最終濃度不低于2.5%。電解質(zhì)：陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，價(jià)數(shù)越高，“破乳”作用越大，低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用。穩(wěn)定性影響因素產(chǎn)生不溶性沉淀：當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的