糖尿病并高血壓 課件

糖尿病并高血壓

糖尿病并高血壓

1主要內(nèi)容1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率2.糖尿病高血壓形成機制3.糖尿病伴高血壓的危害4.糖尿病伴高血壓的治療主要內(nèi)容1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率2流行病學(xué)糖尿病3億多人,預(yù)計2030年達5.5億(全球)糖尿病合并高血壓50%糖尿病合并高血壓人群約1.5億人近年流行病學(xué)資料匯總流行病學(xué)糖尿病3億多人,預(yù)計2030年達5.5億(全球)3IGT人群高血壓患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血壓：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代謝異常：71.3%（未知者占85%左右）合并高胰島素血癥：70%

J.L

Chiasson

1998

Diabetes

CareIGT人群高血壓患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群4不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比5糖尿病高血壓的發(fā)病機制糖尿病高血壓的發(fā)病機制61型糖尿病高血壓的發(fā)病機制1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%~40%、且多伴有高血壓微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生1型糖尿病高血壓的發(fā)病機制1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%7糖尿病腎病的自然進程糖尿病腎病的自然進程82型糖尿病人群高血壓的發(fā)病機制高血糖鈉重吸收增加（可使體鈉↑達10%）AGES與巨噬細(xì)胞結(jié)合↑TNF、IL-1合成和分泌↑血管平滑肌細(xì)胞增值管腔狹窄、收縮性增強，BP↑2型糖尿病人群高血壓的發(fā)病機制高血糖9糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素10高胰島素血癥致高血壓的機制高胰島素血癥致高血壓的機制11肥胖-糖尿病-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在正常人體重每增加1公斤，血壓可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加.血壓增高，尤其收縮壓脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多，游離脂肪酸釋放增加，高胰島素血癥，促發(fā)高血壓發(fā)生肥胖-糖尿病-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素12以上結(jié)論說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚以上結(jié)論說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺13糖尿病伴高血壓的危害糖尿病伴高血壓的危害14高血壓及其危害高血壓及其危害152型糖尿病伴高血壓的危害DＭ患者44%死亡與高血壓有關(guān)高血壓加速DＭ患者大動脈硬化DM伴高血壓加重心肌損害（心臟重量，左室厚度，心肌纖維化明顯）增加CVD死亡率：DM伴高血壓與非DＭ高血壓人群比較：CHD發(fā)生危險增4-5倍、DM者SBP160mmHg較對照組死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、壽命縮短8-10年2型糖尿病伴高血壓的危害DＭ患者44%死亡與高血壓有關(guān)16Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率17糖尿病并高血壓課件18糖尿病并高血壓課件19糖尿病合并高血壓積極控制血壓明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率減少靶器官的損害，尤其是心、腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變糖尿病合并高血壓積極控制血壓20糖尿病合并高血壓的治療積極??！BP>130/85mmHg列入藥物治療BP>140-159/90-99mmHg與非Dm重度高血壓（BP>180/110MMHg）同等治療糖尿病合并高血壓的治療積極??！21糖尿病并高血壓課件22糖尿病并高血壓課件23血壓控制研究血壓控制研究24英國前瞻性糖尿病研究英國前瞻性糖尿病研究25HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）31國家歷時6年平均追訪3.8年對象187，906其中DM伴高血壓1501例BP170/1５0

VS

138.5/82.6mmHgCHD危險下降30%血壓再繼續(xù)下降未再收到進一步益處，其中DM伴高血壓患者降壓后益處更大HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）31國家歷時6年平均26HOT試驗強化降低血壓治療對糖尿病患者的影響HOT試驗強化降低血壓治療對糖尿病患者的影響27HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）28糖尿病合并高血壓的治療注意事項：降壓不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰島素分泌糖尿病合并高血壓的治療注意事項：29非藥物治療限制鈉的攝入<6-9g/日戒煙，限制飲酒減肥每減1磅體重，SBP下降1mmHg

DBP下降0.5mmHg

減輕體重5-10Kg患者中，80%至少有一個心血管危險因素（高血壓、高膽固醇、低HDL）得到明顯改善增加力所能及的體力活動非藥物治療限制鈉的攝入<6-9g/日30利尿劑噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、延緩糖尿病腎病的發(fā)展、減輕蛋白尿長期利尿劑可減低血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死利尿劑噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動31利尿劑噻嗪類利尿劑的副反應(yīng)：

抑制胰島素分泌（低血鉀），血糖升高血脂惡化、升高尿酸有誘發(fā)高滲性非酮癥性昏迷的可能利尿劑噻嗪類利尿劑的副反應(yīng)：32利尿劑吲達帕胺－－非噻嗪類利尿劑

利尿兼有CA2+拮抗作用

降壓溫和

心臟保護

對糖、脂代謝無不利影響利尿劑吲達帕胺－－非噻嗪類利尿劑33?受體阻滯劑有效降壓

對糖、脂代謝，電解質(zhì)等無不良反應(yīng),改善胰島素敏感性哌唑嗪短期耐藥壓寧定需靜脈給藥，可用于高血壓急癥?受體阻滯劑有效降壓34?受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin選擇性阻斷突觸后?腎上腺能受體，使血管擴張，降低外周阻力第一劑宜在睡前服，以防直立性低血壓，眩暈這類藥可以提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利，還可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇?受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin35β

受體阻滯劑2受體1.興奮促使肌糖原分解

阻斷使肌糖原分解↓

低血糖不易恢復(fù)

反而誘發(fā)血壓↑

2.長期應(yīng)用

（1）可降低胰島素敏感性

（2）增加肝糖輸出

小劑量選擇性β1，不導(dǎo)致上訴不良反應(yīng)，安全性好β

受體阻滯劑2受體1.興奮36β

受體阻滯劑抑制胰島素分泌注意;掩蓋低血糖癥狀1）使用外源性胰島素時，對BG升高延遲低血糖恢復(fù)的作用可忽略，但應(yīng)嚴(yán)密防止低減少周圍組織血流，加重間歇性跛行血糖血脂升高2）選擇性β１受體阻滯劑副反應(yīng)輕支氣管痙攣β

受體阻滯劑抑制胰島素分泌37鈣通道拮抗劑（CCBs）偏向于應(yīng)用非雙氫類砒啶鈣拮抗劑，而且以長效鈣拮抗劑為好氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等鈣通道拮抗劑（CCBs）偏向于應(yīng)用非雙氫類砒啶鈣拮抗劑，而且38CCBs類適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，減少腦卒中和所有心血管事件，可保護腎功能，減少蛋白尿，適用于糖尿病腎病可單獨用，也可與ACEI合用以穩(wěn)定腎功能副作用：頭痛、面頰潮紅，下肢浮腫CCBs類適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，39CCBs類抑制胰島素分泌？（降低細(xì)胞內(nèi)Ca）改善胰島素抵抗？

對血糖影響不同病人各異CCBs類抑制胰島素分泌？40ACEI／ARBs類：降壓作用機制－阻斷ＲＡＳACEI／ARBs類：降壓作用機制－阻斷ＲＡＳ41ACEI有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴張出球小動脈>擴張入球小動脈→降低球內(nèi)高血壓（直接作用）ACEI有效的降低腎小球內(nèi)高壓42ACEI除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能增加胰島素敏感性對糖、脂肪等代謝無不良影響不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類利尿劑合用，降壓作用更為明顯ACEI除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外43ARBs作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，但不引起干咳。ARBs作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強降壓效果，減少44ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治糖尿病腎病

從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的：

降低系統(tǒng)高血壓腎小球內(nèi)高壓

減少尿蛋白

延緩腎損害進展ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治糖尿病腎病

從微量白蛋白出現(xiàn)即45ACEI合理應(yīng)用從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此SCr>265umol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用注意副作用（咳嗽、高血鉀、Scr增高）ACEI合理應(yīng)用從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此46ACEI合理應(yīng)用腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高Scr升高的兩種情況Scr升高幅度<50%,1~2周內(nèi)自行恢復(fù)Scr升高幅度>50%,或>1.5mg/dl，且兩周末能恢復(fù)

——前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血ACEI合理應(yīng)用腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高47降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響48降壓藥物選擇的建議（ＪＮＣ６）

并發(fā)下列疾病無禁忌必須用的藥物并發(fā)糖尿病蛋白尿ACEI并心衰ACEI、利尿劑單純收縮壓高（老年病人）利尿劑、CCB長效心梗阻滯劑

ACEI（有心臟收縮功能不良）降壓藥物選擇的建議（ＪＮＣ６）并發(fā)下列疾病49DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、ARBs降壓同時對血糖、血脂均有益處，改善胰島素敏感性腎臟保護

數(shù)個大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能減退速度心臟保護DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、ARBs降壓同時50小結(jié)糖尿病伴高血壓患病率高，達50%糖尿病伴高血壓發(fā)病機制主要是高血糖、胰島素抵抗、

RAS激活、肥胖等危害：損害靶器官，尤其是心、腦及腎臟病變，增加心血管事件的發(fā)生率與死亡率積極、嚴(yán)格控制血壓，可減少并發(fā)癥及死亡率小結(jié)糖尿病伴高血壓患病率高，達50%51

謝謝！謝謝！52ACEI的治療作用機制（二）——改善腎小球濾過膜選擇通透性

AII能改變腎小球濾過率膜孔徑屏障，增大大孔物質(zhì)通透性

AII阻斷了AII生成，故能減少蛋白尿、尤其大分子蛋白濾過ACEI的治療作用機制（二）——改善腎小球濾過膜選擇通透性53糖尿病并高血壓課件54ACEI的治療作用機制（三）——減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積AII刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生AII刺激纖維溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成→纖戎酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→ECM降解減少

ACEI阻斷了AII的上述作用，減少ECM蓄積ACEI的治療作用機制（三）——減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（EC55AT1R、AT2R分布AT1R、AT2R分布56糖尿病并高血壓課件57ATII受體拮抗劑腎內(nèi)ATII約有20~30%是由ACE途徑產(chǎn)生，ATII受體拮抗劑可阻斷ACE途徑生成的ATII,故對腎臟ATII阻斷作用ATII受體拮抗劑由于ACEI，故保護腎臟ATII受體拮抗劑比ACEI有益。降血壓、腎血流動力學(xué)和蛋白尿的減少方面ATII受體拮抗劑的作用與ACEI相似對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對高血壓的非Dm腎病者微量蛋白尿減少50%不咳嗽ATII受體拮抗劑腎內(nèi)ATII約有20~30%是由ACE途徑58AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點：

1、無刺激咳嗽副作用2.療效不受AII非ACE催化生成的影響3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響在對腎臟作用上可能有如下不同：1、對腎小球濾過率影響較輕2.對血鉀影響較輕AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點：

1、無刺激咳嗽副作用591988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率1988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率60糖尿病腎病的進展速率糖尿病腎病的進展速率61無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率62鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP酶）與細(xì)胞膜NA+-H+反轉(zhuǎn)運體結(jié)合

而使后者清除細(xì)胞內(nèi)氫質(zhì)子（H+），Ca2+-H+交換減少而Na2+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮

胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件

鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP63糖尿病腎病的防治——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進行降壓治療靶目標(biāo)值如下：

無腎損害時控制達130/80（85）mmHg

尿蛋白<1.0g/d時控制達130/80mmHg

尿蛋白>1.0g/d時控制達125/75mmHg糖尿病腎病的防治——控制高血壓64合理應(yīng)用ACEI藥物腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高

Scr升高的兩種情況：

最初2月Scr升高<30%

最初2月Scr持續(xù)升高>30%或50%——前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好

后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血合理應(yīng)用ACEI藥物腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高65合理應(yīng)用ACEI藥物腎缺血的常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少合理應(yīng)用ACEI藥物腎缺血的常見病因：66合理應(yīng)用ACEI藥物合理應(yīng)用ACEI藥物67合理應(yīng)用ACEI藥物合理應(yīng)用ACEI藥物68糖尿病并高血壓課件69糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)更有利于改善血管內(nèi)皮功能減少內(nèi)皮素-1合成和分泌，并抑制其縮血管作用可發(fā)揮更強的抗動脈粥樣硬化作用第三代CCB具有一定的改善胰島素敏感性，減少胰島素抵抗的作用，而ACEI可增加胰島素敏感性，合用后有利于血糖的控制在降低尿蛋白方面明顯優(yōu)先于分別單用，更有利于對腎功能的保護ACEI有擴張靜脈作用，可抵消CCB擴張動脈所致回流受阻，減輕踝部水腫糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)更有利于改善血管內(nèi)皮70降壓藥物選擇的建議并發(fā)下列疾病對伴隨癥起不良作用的藥物支氣管痙攣阻滯劑抑郁阻滯劑、可樂定、利血平心傳導(dǎo)阻滯阻滯劑、CCB（非DHP）糖尿病I、II型阻滯劑、大劑量利尿劑高血脂阻滯劑、大劑量利尿劑通風(fēng)利尿劑I或Ii心臟傳導(dǎo)阻滯阻滯劑、非DHP類CCB心衰阻滯劑、CCB肝病柳芐心安、甲基多巴降壓藥物選擇的建議并發(fā)下列疾病71強化治療與常規(guī)治療的花費比較強化治療與常規(guī)治療的花費比較72DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、ARBs降壓同時對血糖、血脂均有益處，改善胰島素敏感性腎臟保護

數(shù)個大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能減退速度心臟保護DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、ARBs降壓同時73血管緊張素II的作用血管緊張素II的作用74A-II誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞生長A-II誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞生長75鈣與胰島素抵抗糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高可致血管反應(yīng)性增強，而胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運下降，細(xì)胞內(nèi)酸堿度升高，血壓升高，并與糖負(fù)荷后胰島素反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞偏堿可致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管壁中膜增厚，周圍血管阻力。鈣與胰島素抵抗糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度增加76血管緊張素II對腎臟局部的作用收縮全身及腎臟血管，升高血壓增加腎小球囊內(nèi)壓及其通透性系膜細(xì)胞收縮致腎小球濾過面積減少誘導(dǎo)腎臟肥大及細(xì)胞增值刺激細(xì)胞外基質(zhì)合成及抑制其降解增加蛋白尿刺激醛固酮分泌，增加鈉的重吸收促進生長因子和原癌基因的表達增加NH3排泌刺激ET、超氧化物產(chǎn)生血管緊張素II對腎臟局部的作用收縮全身及腎臟血管，升高血壓77糖尿病并高血壓

糖尿病并高血壓

78主要內(nèi)容1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率2.糖尿病高血壓形成機制3.糖尿病伴高血壓的危害4.糖尿病伴高血壓的治療主要內(nèi)容1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率79流行病學(xué)糖尿病3億多人,預(yù)計2030年達5.5億(全球)糖尿病合并高血壓50%糖尿病合并高血壓人群約1.5億人近年流行病學(xué)資料匯總流行病學(xué)糖尿病3億多人,預(yù)計2030年達5.5億(全球)80IGT人群高血壓患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血壓：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代謝異常：71.3%（未知者占85%左右）合并高胰島素血癥：70%

J.L

Chiasson

1998

Diabetes

CareIGT人群高血壓患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群81不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比82糖尿病高血壓的發(fā)病機制糖尿病高血壓的發(fā)病機制831型糖尿病高血壓的發(fā)病機制1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%~40%、且多伴有高血壓微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生1型糖尿病高血壓的發(fā)病機制1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%84糖尿病腎病的自然進程糖尿病腎病的自然進程852型糖尿病人群高血壓的發(fā)病機制高血糖鈉重吸收增加（可使體鈉↑達10%）AGES與巨噬細(xì)胞結(jié)合↑TNF、IL-1合成和分泌↑血管平滑肌細(xì)胞增值管腔狹窄、收縮性增強，BP↑2型糖尿病人群高血壓的發(fā)病機制高血糖86糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素87高胰島素血癥致高血壓的機制高胰島素血癥致高血壓的機制88肥胖-糖尿病-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在正常人體重每增加1公斤，血壓可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加.血壓增高，尤其收縮壓脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多，游離脂肪酸釋放增加，高胰島素血癥，促發(fā)高血壓發(fā)生肥胖-糖尿病-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素89以上結(jié)論說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚以上結(jié)論說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺90糖尿病伴高血壓的危害糖尿病伴高血壓的危害91高血壓及其危害高血壓及其危害922型糖尿病伴高血壓的危害DＭ患者44%死亡與高血壓有關(guān)高血壓加速DＭ患者大動脈硬化DM伴高血壓加重心肌損害（心臟重量，左室厚度，心肌纖維化明顯）增加CVD死亡率：DM伴高血壓與非DＭ高血壓人群比較：CHD發(fā)生危險增4-5倍、DM者SBP160mmHg較對照組死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、壽命縮短8-10年2型糖尿病伴高血壓的危害DＭ患者44%死亡與高血壓有關(guān)93Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率94糖尿病并高血壓課件95糖尿病并高血壓課件96糖尿病合并高血壓積極控制血壓明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率減少靶器官的損害，尤其是心、腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變糖尿病合并高血壓積極控制血壓97糖尿病合并高血壓的治療積極??！BP>130/85mmHg列入藥物治療BP>140-159/90-99mmHg與非Dm重度高血壓（BP>180/110MMHg）同等治療糖尿病合并高血壓的治療積極??！98糖尿病并高血壓課件99糖尿病并高血壓課件100血壓控制研究血壓控制研究101英國前瞻性糖尿病研究英國前瞻性糖尿病研究102HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）31國家歷時6年平均追訪3.8年對象187，906其中DM伴高血壓1501例BP170/1５0

VS

138.5/82.6mmHgCHD危險下降30%血壓再繼續(xù)下降未再收到進一步益處，其中DM伴高血壓患者降壓后益處更大HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）31國家歷時6年平均103HOT試驗強化降低血壓治療對糖尿病患者的影響HOT試驗強化降低血壓治療對糖尿病患者的影響104HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）HOT試驗（高血壓最佳治療臨床研究）105糖尿病合并高血壓的治療注意事項：降壓不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰島素分泌糖尿病合并高血壓的治療注意事項：106非藥物治療限制鈉的攝入<6-9g/日戒煙，限制飲酒減肥每減1磅體重，SBP下降1mmHg

DBP下降0.5mmHg

減輕體重5-10Kg患者中，80%至少有一個心血管危險因素（高血壓、高膽固醇、低HDL）得到明顯改善增加力所能及的體力活動非藥物治療限制鈉的攝入<6-9g/日107利尿劑噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、延緩糖尿病腎病的發(fā)展、減輕蛋白尿長期利尿劑可減低血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死利尿劑噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動108利尿劑噻嗪類利尿劑的副反應(yīng)：

抑制胰島素分泌（低血鉀），血糖升高血脂惡化、升高尿酸有誘發(fā)高滲性非酮癥性昏迷的可能利尿劑噻嗪類利尿劑的副反應(yīng)：109利尿劑吲達帕胺－－非噻嗪類利尿劑

利尿兼有CA2+拮抗作用

降壓溫和

心臟保護

對糖、脂代謝無不利影響利尿劑吲達帕胺－－非噻嗪類利尿劑110?受體阻滯劑有效降壓

對糖、脂代謝，電解質(zhì)等無不良反應(yīng),改善胰島素敏感性哌唑嗪短期耐藥壓寧定需靜脈給藥，可用于高血壓急癥?受體阻滯劑有效降壓111?受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin選擇性阻斷突觸后?腎上腺能受體，使血管擴張，降低外周阻力第一劑宜在睡前服，以防直立性低血壓，眩暈這類藥可以提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利，還可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇?受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin112β

受體阻滯劑2受體1.興奮促使肌糖原分解

阻斷使肌糖原分解↓

低血糖不易恢復(fù)

反而誘發(fā)血壓↑

2.長期應(yīng)用

（1）可降低胰島素敏感性

（2）增加肝糖輸出

小劑量選擇性β1，不導(dǎo)致上訴不良反應(yīng)，安全性好β

受體阻滯劑2受體1.興奮113β

受體阻滯劑抑制胰島素分泌注意;掩蓋低血糖癥狀1）使用外源性胰島素時，對BG升高延遲低血糖恢復(fù)的作用可忽略，但應(yīng)嚴(yán)密防止低減少周圍組織血流，加重間歇性跛行血糖血脂升高2）選擇性β１受體阻滯劑副反應(yīng)輕支氣管痙攣β

受體阻滯劑抑制胰島素分泌114鈣通道拮抗劑（CCBs）偏向于應(yīng)用非雙氫類砒啶鈣拮抗劑，而且以長效鈣拮抗劑為好氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等鈣通道拮抗劑（CCBs）偏向于應(yīng)用非雙氫類砒啶鈣拮抗劑，而且115CCBs類適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，減少腦卒中和所有心血管事件，可保護腎功能，減少蛋白尿，適用于糖尿病腎病可單獨用，也可與ACEI合用以穩(wěn)定腎功能副作用：頭痛、面頰潮紅，下肢浮腫CCBs類適用于高血壓、心絞痛、心律失常，降低周圍血管阻力，116CCBs類抑制胰島素分泌？（降低細(xì)胞內(nèi)Ca）改善胰島素抵抗？

對血糖影響不同病人各異CCBs類抑制胰島素分泌？117ACEI／ARBs類：降壓作用機制－阻斷ＲＡＳACEI／ARBs類：降壓作用機制－阻斷ＲＡＳ118ACEI有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴張出球小動脈>擴張入球小動脈→降低球內(nèi)高血壓（直接作用）ACEI有效的降低腎小球內(nèi)高壓119ACEI除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能增加胰島素敏感性對糖、脂肪等代謝無不良影響不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類利尿劑合用，降壓作用更為明顯ACEI除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外120ARBs作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，但不引起干咳。ARBs作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強降壓效果，減少121ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治糖尿病腎病

從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的：

降低系統(tǒng)高血壓腎小球內(nèi)高壓

減少尿蛋白

延緩腎損害進展ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治糖尿病腎病

從微量白蛋白出現(xiàn)即122ACEI合理應(yīng)用從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此SCr>265umol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用注意副作用（咳嗽、高血鉀、Scr增高）ACEI合理應(yīng)用從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此123ACEI合理應(yīng)用腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高Scr升高的兩種情況Scr升高幅度<50%,1~2周內(nèi)自行恢復(fù)Scr升高幅度>50%,或>1.5mg/dl，且兩周末能恢復(fù)

——前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血ACEI合理應(yīng)用腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高124降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響125降壓藥物選擇的建議（ＪＮＣ６）

并發(fā)下列疾病無禁忌必須用的藥物并發(fā)糖尿病蛋白尿ACEI并心衰ACEI、利尿劑單純收縮壓高（老年病人）利尿劑、CCB長效心梗阻滯劑

ACEI（有心臟收縮功能不良）降壓藥物選擇的建議（ＪＮＣ６）并發(fā)下列疾病126DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、ARBs降壓同時對血糖、血脂均有益處，改善胰島素敏感性腎臟保護

數(shù)個大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能減退速度心臟保護DM伴高血壓治療的首選藥物---ACEI、ARBs降壓同時127小結(jié)糖尿病伴高血壓患病率高，達50%糖尿病伴高血壓發(fā)病機制主要是高血糖、胰島素抵抗、

RAS激活、肥胖等危害：損害靶器官，尤其是心、腦及腎臟病變，增加心血管事件的發(fā)生率與死亡率積極、嚴(yán)格控制血壓，可減少并發(fā)癥及死亡率小結(jié)糖尿病伴高血壓患病率高，達50%128

謝謝！謝謝！129ACEI的治療作用機制（二）——改善腎小球濾過膜選擇通透性

AII能改變腎小球濾過率膜孔徑屏障，增大大孔物質(zhì)通透性

AII阻斷了AII生成，故能減少蛋白尿、尤其大分子蛋白濾過ACEI的治療作用機制（二）——改善腎小球濾過膜選擇通透性130糖尿病并高血壓課件131ACEI的治療作用機制（三）——減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積AII刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生AII刺激纖維溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成→纖戎酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→ECM降解減少

ACEI阻斷了AII的上述作用，減少ECM蓄積ACEI的治療作用機制（三）——減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（EC132AT1R、AT2R分布AT1R、AT2R分布133糖尿病并高血壓課件134ATII受體拮抗劑腎內(nèi)ATII約有20~30%是由ACE途徑產(chǎn)生，ATII受體拮抗劑可阻斷ACE途徑生成的ATII,故對腎臟ATII阻斷作用ATII受體拮抗劑由于ACEI，故保護腎臟ATII受體拮抗劑比ACEI有益。降血壓、腎血流動力學(xué)和蛋白尿的減少方面ATII受體拮抗劑的作用與ACEI相似對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對高血壓的非Dm腎病者微量蛋白尿減少50%不咳嗽ATII受體拮抗劑腎內(nèi)ATII約有20~30%是由ACE途徑135AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點：

1、無刺激咳嗽副作用2.療效不受AII非ACE催化生成的影響3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響在對腎臟作用上可能有如下不同：1、對腎小球濾過率影響較輕2.對血鉀影響較輕AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點：

1、無刺激咳嗽副作用1361988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率1988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率137糖尿病腎病的進展速率糖尿病腎病的進展速率138無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率139鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP酶）與細(xì)胞膜NA+-H+反轉(zhuǎn)運體結(jié)合

而使后者清除細(xì)胞內(nèi)氫質(zhì)子（H+），Ca2+-H+交換減少而Na2+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮

胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件

鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP140糖尿病腎病的防治——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進行降壓治療靶目標(biāo)值如下：

無腎損害時控制達130/80（85）mmHg

尿蛋白<1.0g/d時控制達130/80mmHg

尿蛋白>1.0g/d時控制達125/75mmHg糖尿病腎病的防治——控制高血壓141合理應(yīng)用ACEI藥物腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高

Scr升高的兩種情況：

最初2月Scr升高<30%

最初2月Scr持續(xù)升高>30%或50%——前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好

后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血