簡(jiǎn)化護(hù)理記錄 還護(hù)士于病人身邊 課件

簡(jiǎn)化護(hù)理記錄還護(hù)士于病人身邊

-------宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)化培訓(xùn)

黃春霞簡(jiǎn)化護(hù)理記錄還護(hù)士于病人身邊

----1相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號(hào)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》第四條“簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者”：醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士又更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號(hào)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)2相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》湖北省衛(wèi)生廳2010《湖北省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)3宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)歸檔護(hù)理文書(shū)：長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑體溫單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（兒科新生兒）住院患者護(hù)理記錄單（兒科新生兒）引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)士每天用于記錄時(shí)間不得多于半小時(shí)，病人出院后隨病歷按排序歸入病案室保存。宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)歸檔護(hù)理文書(shū)：4宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)科室保存護(hù)理表單：護(hù)理交班報(bào)告長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單（口服給藥單輸液卡治療單特殊治療單）臨床路徑（護(hù)理版）科內(nèi)各種記錄本（器械保養(yǎng)登記本查對(duì)醫(yī)囑本物品交班本排班本急救藥品交接班原始記錄本等）保存兩年

宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)科室保存護(hù)理表單：5簡(jiǎn)化記錄遵守的原則根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則6簡(jiǎn)化記錄遵守的原則醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專(zhuān)業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則7簡(jiǎn)化記錄遵守的原則

科學(xué)合理設(shè)計(jì)表格。設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文件要科學(xué)、簡(jiǎn)明、易懂，表格本身不可能窮盡原來(lái)一般護(hù)理記錄的所有文字內(nèi)容，因此設(shè)計(jì)表格欄目時(shí)要突出重點(diǎn)內(nèi)容，避免繁復(fù)，并留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實(shí)際，自行補(bǔ)充完善。

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則8簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題護(hù)理記錄是臨床護(hù)理實(shí)踐中的一種工作形式，不是護(hù)理工作的落腳點(diǎn)。作為護(hù)理管理工作者，要從診療全局的高度、患者的角度和護(hù)理管理的宏觀層面去重新認(rèn)識(shí)、定位護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的目的和作用。在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中，需要注意以下問(wèn)題：簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題9簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

管理手段的改變。護(hù)理管理工作者要掌握與崗位相適應(yīng)的管理工作思路、基本方法和管理手段，實(shí)施“現(xiàn)場(chǎng)管理式”的質(zhì)控模式，避免管理形式化，要有相應(yīng)的計(jì)劃、措施和檢查，要與目標(biāo)責(zé)任考核相掛鉤，有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題10簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

密切護(hù)患溝通?；颊咝枰牟粌H是藥物、手術(shù)等診療措施，更需要護(hù)士的人文關(guān)懷。加強(qiáng)護(hù)患溝通是推進(jìn)整體護(hù)理、提高服務(wù)水平、減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議的有效措施。護(hù)患溝通的形式要因人制宜，講究實(shí)效。

簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題11簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作。倡導(dǎo)“醫(yī)護(hù)協(xié)作無(wú)縫隙”的理念，一方面，護(hù)士要加強(qiáng)病情的動(dòng)態(tài)觀察，掌握患者的心理、家庭、社會(huì)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通；另一方面，加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握專(zhuān)科護(hù)理技能、搶救技能，提高應(yīng)變能力和實(shí)際解決問(wèn)題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題12簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

行政評(píng)價(jià)的導(dǎo)向。衛(wèi)生行政部門(mén)要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題13簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題簡(jiǎn)化誤區(qū)，簡(jiǎn)化護(hù)理病歷，不是不記錄，而是刪除重復(fù)多余的記錄，用客觀、簡(jiǎn)潔、數(shù)據(jù)說(shuō)明病人的整個(gè)住院過(guò)程。病歷簡(jiǎn)化，護(hù)士不是沒(méi)有事情做，而是更多的事情要落實(shí)到實(shí)際中，比如基礎(chǔ)護(hù)理，健康教育，護(hù)理常規(guī)，操作前的解釋?zhuān)鞣N檢查前的解釋工作。簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題14歸檔護(hù)理文件長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑體溫單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（兒科新生兒）住院患者護(hù)理記錄單（兒科新生兒）引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄歸檔護(hù)理文件長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑15護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單16護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

二、護(hù)理記錄單適應(yīng)范圍1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

二、護(hù)理記錄單適應(yīng)范圍17護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

三、護(hù)理記錄單表格選擇1、“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者、3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專(zhuān)項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

三、護(hù)理記錄單表格選擇18護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

四、填寫(xiě)說(shuō)明1、住院患者首次護(hù)理記錄評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

四、填寫(xiě)說(shuō)明19護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

3、普通病區(qū)的重危患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。4、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。

護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

3、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根20體溫單填寫(xiě)說(shuō)明體溫單填寫(xiě)說(shuō)明211、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。2、體溫曲線的繪制要求（1）所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（2）物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住223、脈搏曲線的繪制要求（3）脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。（4）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿(mǎn)。（5）患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（6）體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。3、脈搏曲線的繪制要求234、填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。5、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日止。6、手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)Ⅱ-0，然后依次填寫(xiě)到14日為止。7、在體溫單40—42℃之間的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)248、呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。9、大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解答辯記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。1/1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。10、體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。11、血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。8、呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目25長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明261、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，未達(dá)到診治目的而擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2、醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫(xiě)起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。4、重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃線單紅線，重整醫(yī)囑的時(shí)間據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)，對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，未達(dá)到診治目的而擬定的書(shū)面囑275、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

6、一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷(xiāo)，表示作廢，在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。

7、護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。5、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)28住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明291、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

2、凡欄目面前有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。

3、年齡為實(shí)足年齡。

4、門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士305、基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。5、基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被31（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。

（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類(lèi)別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕等。

（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。

（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：326、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄目描寫(xiě)具體的疾病名稱(chēng)。

（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）慢性病：選項(xiàng)以外的需在“其他”欄目描337、疼痛評(píng)估

（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。

（2）疼痛程度：（0分：無(wú)痛：1~3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4~6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7~9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。）7、疼痛評(píng)估

（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分348、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者35兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明361、住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士首次對(duì)患兒的基本情況和病情的評(píng)估記錄，在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、。3、年齡為實(shí)足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫(xiě)到實(shí)際年、月，按歲記錄，如4個(gè)月記錄為4/12歲；1歲3個(gè)月記錄為1/3/12歲，5歲6個(gè)月記錄為5/6/12歲。4、入院診斷：門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。1、住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士375、意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。6、皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜情況，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”；“其他”欄目可填寫(xiě)與疾病有關(guān)的異常情況，如手術(shù)切口、疤痕等。5、意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，387、飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低鹽飲食等?！捌渌睘槲戳_列內(nèi)容的補(bǔ)充。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱(chēng)，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其他”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。10、入院介紹：根據(jù)告知內(nèi)容選擇，未列出的內(nèi)容可填寫(xiě)在“其他”欄內(nèi)。11、其他：指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護(hù)送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。7、飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、低蛋39新兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明新兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明401、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。3、姓名：指患兒的合法性名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。4、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。5、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。1、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值416、門(mén)（急）診診斷：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)。10、其他：指在“新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無(wú)名氏等應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明。6、門(mén)（急）診診斷：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住42手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明431、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄單均可選用。3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)肯能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊摺Ｒ话闶中g(shù)患者是指除危、重患者意外手術(shù)后的患者。4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非445、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。5、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情45(3)瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠在左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫(xiě)）。（4）意識(shí)：填寫(xiě)為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。（5）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其它異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀態(tài)機(jī)護(hù)理措施等。(3)瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情46（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其它異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留47（7）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱(chēng)，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”“腹腔引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。（7）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱(chēng)，如“腹腔48（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺組200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱(chēng)，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)49（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、液量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次；并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、50（10）空格欄：根據(jù)專(zhuān)科情況和病情需要填寫(xiě)觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫(xiě)在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞”、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“疼痛”，則應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施寫(xiě)在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“手指血糖（mmol/L）”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫(xiě)具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。（10）空格欄：根據(jù)專(zhuān)科情況和病情需要填寫(xiě)觀察內(nèi)容，如“患肢51（11）其他欄：未列出觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。（11）其他欄：未列出觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可527、因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。8、出入液量記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。9、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。7、因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后53ICU護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明ICU護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明541、ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病情危重，需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2、危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1、ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病情危重，需要監(jiān)護(hù)553、體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需再其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無(wú)自主呼吸應(yīng)記錄為0；BP/Abp根據(jù)實(shí)際監(jiān)測(cè)血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)方式，則記錄為Abp100/60，如為普通測(cè)量血壓的方式則記錄為100/60。3、體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在564、意識(shí):填寫(xiě)內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。5、瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。6、機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門(mén)齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“其他”欄目中描述。4、意識(shí):填寫(xiě)內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用577、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)遺囑或病情進(jìn)行階段性入量總結(jié)。1）“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應(yīng)的速度記錄在“其他”欄，靜脈用藥只需要寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱(chēng)，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。2）“飲食”包括鼻飼、進(jìn)食/水、飲品、口服藥。7、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食588、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。1）引流：準(zhǔn)確記錄引流的名稱(chēng)，通常與否、顏色和性狀。引流通暢可以用N表示；顏色及形狀，有異常情況，要據(jù)實(shí)記錄，例胃管引流顏色記錄為“墨綠”，性狀記錄為“粘稠”。2）“尿量”根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量并記錄。8、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、痰量、胃腸593）出量?jī)?nèi)“其他”欄“項(xiàng)目”記錄出量欄內(nèi)未列出名稱(chēng)，如痰液、嘔吐物、傷口滲液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超濾液等。4）出入量小結(jié)和總結(jié)：根據(jù)病情每1~2小時(shí)小結(jié)1次，7Am總結(jié)1次并按要求化雙標(biāo)識(shí)線。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7Am可畫(huà)雙標(biāo)識(shí)線總結(jié)1次但不必填寫(xiě)在體溫單上。3）出量?jī)?nèi)“其他”欄“項(xiàng)目”記錄出量欄內(nèi)未列出名稱(chēng)，如痰液、609、靜脈置管、項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類(lèi)型，并注明靜脈置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。觀察輸液通暢，無(wú)滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對(duì)應(yīng)欄內(nèi)用“N”表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄記錄。并在其他欄內(nèi)如實(shí)、詳細(xì)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等，如“輸液外滲面積3×3cm，局部紅腫、給予抬高肢體，局部50%硫酸鎂外敷?！?0、臥位：指患者所處的體位，如：左/右（側(cè)臥位）、半/平（臥位）等。9、靜脈置管、項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類(lèi)型6111、受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其它異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)再如實(shí)、詳細(xì)描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，壓之不褪色，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼潰瘍貼保護(hù)”。12、護(hù)理措施：選擇相應(yīng)的護(hù)理措施代碼如實(shí)填寫(xiě)，如“更換引流裝置”只需在欄內(nèi)記錄為⑨13、其他：記錄患者的主訴、特殊治療和病情的動(dòng)態(tài)變化及搶救記錄，如氣管插管、CRRT、心肺復(fù)蘇，心臟電復(fù)律等。11、受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其它異常情況，用“N”6214、因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。15、常用護(hù)理措施代碼：①口腔護(hù)理②會(huì)陰護(hù)理③清潔面部④溫水擦?、輾夤芮虚_(kāi)護(hù)理A.更換內(nèi)套管B.更換紗布?jí)K⑥吸痰⑦預(yù)防壓瘡護(hù)理⑧霧化吸入⑨更換引流裝置（一次性引流袋、負(fù)壓盒、負(fù)壓球、胸腔閉式引流瓶）⑩保護(hù)性約束。14、因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束63兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明641、出生日齡在28日以?xún)?nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。2、科別：如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫(xiě)“新生兒Ⅰ”或“新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法名字。對(duì)尚未取名之患兒應(yīng)填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)遺囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。4、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7HR120R40BP60/45SpO298。5、箱溫：指溫箱的實(shí)際溫度，用攝氏度“℃”表示。1、出生日齡在28日以?xún)?nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄656、靜脈置管：填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類(lèi)型，并注明靜脈置管的部位。在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針等。觀察輸液通暢，無(wú)滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對(duì)應(yīng)欄內(nèi)用“N”表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄，并在其他欄內(nèi)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。7、呼吸支持及氧療（1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。（2）FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（3）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（4）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。（5）面罩：記錄面罩給氧流量。6、靜脈置管：填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類(lèi)型，并注明668、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。9、出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出如液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。10：空格欄：填寫(xiě)因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。11、其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。12、新生兒科患兒護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。8、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食67手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫(xiě)說(shuō)明681、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫(xiě)，不得空格。3、手術(shù)名稱(chēng)：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱(chēng)記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查或手術(shù)過(guò)程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫(xiě)。1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械694、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫(xiě)手術(shù)的年—月—日（如2008年3月18日）。5、手術(shù)間：填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不許寫(xiě)“號(hào)”。6、手術(shù)用物核對(duì)情況（1）指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫(xiě)在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。（2）如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對(duì)情況”中相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)增加數(shù)目，用“原有數(shù)量+添加數(shù)量”表示，如紗布?jí)K原來(lái)數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則記錄為紗布?jí)K“10+5”。如記錄單中沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱(chēng)，可在空格中重新填寫(xiě)。4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫(xiě)手術(shù)的年—月—日（如2008年3月707、手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。8、記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。9、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。7、手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。71在改革中探索

在探索中完善

在完善中進(jìn)步在改革中探索72謝謝！！簡(jiǎn)化護(hù)理記錄還護(hù)士于病人身邊課件73簡(jiǎn)化護(hù)理記錄還護(hù)士于病人身邊

-------宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)化培訓(xùn)

黃春霞簡(jiǎn)化護(hù)理記錄還護(hù)士于病人身邊

----74相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號(hào)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》第四條“簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者”：醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士又更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號(hào)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)75相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》湖北省衛(wèi)生廳2010《湖北省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)76宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)歸檔護(hù)理文書(shū)：長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑體溫單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（兒科新生兒）住院患者護(hù)理記錄單（兒科新生兒）引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)士每天用于記錄時(shí)間不得多于半小時(shí)，病人出院后隨病歷按排序歸入病案室保存。宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)歸檔護(hù)理文書(shū)：77宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)科室保存護(hù)理表單：護(hù)理交班報(bào)告長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單（口服給藥單輸液卡治療單特殊治療單）臨床路徑（護(hù)理版）科內(nèi)各種記錄本（器械保養(yǎng)登記本查對(duì)醫(yī)囑本物品交班本排班本急救藥品交接班原始記錄本等）保存兩年

宜城市人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)歸類(lèi)科室保存護(hù)理表單：78簡(jiǎn)化記錄遵守的原則根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則79簡(jiǎn)化記錄遵守的原則醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專(zhuān)業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則80簡(jiǎn)化記錄遵守的原則

科學(xué)合理設(shè)計(jì)表格。設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文件要科學(xué)、簡(jiǎn)明、易懂，表格本身不可能窮盡原來(lái)一般護(hù)理記錄的所有文字內(nèi)容，因此設(shè)計(jì)表格欄目時(shí)要突出重點(diǎn)內(nèi)容，避免繁復(fù)，并留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實(shí)際，自行補(bǔ)充完善。

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則81簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題護(hù)理記錄是臨床護(hù)理實(shí)踐中的一種工作形式，不是護(hù)理工作的落腳點(diǎn)。作為護(hù)理管理工作者，要從診療全局的高度、患者的角度和護(hù)理管理的宏觀層面去重新認(rèn)識(shí)、定位護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的目的和作用。在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中，需要注意以下問(wèn)題：簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題82簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

管理手段的改變。護(hù)理管理工作者要掌握與崗位相適應(yīng)的管理工作思路、基本方法和管理手段，實(shí)施“現(xiàn)場(chǎng)管理式”的質(zhì)控模式，避免管理形式化，要有相應(yīng)的計(jì)劃、措施和檢查，要與目標(biāo)責(zé)任考核相掛鉤，有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題83簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

密切護(hù)患溝通?；颊咝枰牟粌H是藥物、手術(shù)等診療措施，更需要護(hù)士的人文關(guān)懷。加強(qiáng)護(hù)患溝通是推進(jìn)整體護(hù)理、提高服務(wù)水平、減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議的有效措施。護(hù)患溝通的形式要因人制宜，講究實(shí)效。

簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題84簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作。倡導(dǎo)“醫(yī)護(hù)協(xié)作無(wú)縫隙”的理念，一方面，護(hù)士要加強(qiáng)病情的動(dòng)態(tài)觀察，掌握患者的心理、家庭、社會(huì)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通；另一方面，加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握專(zhuān)科護(hù)理技能、搶救技能，提高應(yīng)變能力和實(shí)際解決問(wèn)題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題85簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題

行政評(píng)價(jià)的導(dǎo)向。衛(wèi)生行政部門(mén)要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題86簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題簡(jiǎn)化誤區(qū)，簡(jiǎn)化護(hù)理病歷，不是不記錄，而是刪除重復(fù)多余的記錄，用客觀、簡(jiǎn)潔、數(shù)據(jù)說(shuō)明病人的整個(gè)住院過(guò)程。病歷簡(jiǎn)化，護(hù)士不是沒(méi)有事情做，而是更多的事情要落實(shí)到實(shí)際中，比如基礎(chǔ)護(hù)理，健康教育，護(hù)理常規(guī)，操作前的解釋?zhuān)鞣N檢查前的解釋工作。簡(jiǎn)化記錄需要注意的問(wèn)題87歸檔護(hù)理文件長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑體溫單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（兒科新生兒）住院患者護(hù)理記錄單（兒科新生兒）引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄歸檔護(hù)理文件長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑88護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單89護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

二、護(hù)理記錄單適應(yīng)范圍1、告病重、病?；颊摺?、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

二、護(hù)理記錄單適應(yīng)范圍90護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

三、護(hù)理記錄單表格選擇1、“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者、3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專(zhuān)項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

三、護(hù)理記錄單表格選擇91護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

四、填寫(xiě)說(shuō)明1、住院患者首次護(hù)理記錄評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

四、填寫(xiě)說(shuō)明92護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

3、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。4、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。

護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)總體說(shuō)明

3、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根93體溫單填寫(xiě)說(shuō)明體溫單填寫(xiě)說(shuō)明941、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。2、體溫曲線的繪制要求（1）所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（2）物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住953、脈搏曲線的繪制要求（3）脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。（4）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿(mǎn)。（5）患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（6）體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。3、脈搏曲線的繪制要求964、填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。5、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日止。6、手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)Ⅱ-0，然后依次填寫(xiě)到14日為止。7、在體溫單40—42℃之間的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)978、呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。9、大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解答辯記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。1/1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。10、體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。11、血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。8、呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目98長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明991、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，未達(dá)到診治目的而擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2、醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫(xiě)起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。4、重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃線單紅線，重整醫(yī)囑的時(shí)間據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)，對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，未達(dá)到診治目的而擬定的書(shū)面囑1005、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

6、一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷(xiāo)，表示作廢，在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。

7、護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。5、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)101住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明1021、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

2、凡欄目面前有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。

3、年齡為實(shí)足年齡。

4、門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士1035、基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。5、基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被104（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。

（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類(lèi)別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕等。

（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。

（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：1056、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄目描寫(xiě)具體的疾病名稱(chēng)。

（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄目描1067、疼痛評(píng)估

（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。

（2）疼痛程度：（0分：無(wú)痛：1~3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4~6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7~9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。）7、疼痛評(píng)估

（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分1078、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者108兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明1091、住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士首次對(duì)患兒的基本情況和病情的評(píng)估記錄，在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、。3、年齡為實(shí)足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫(xiě)到實(shí)際年、月，按歲記錄，如4個(gè)月記錄為4/12歲；1歲3個(gè)月記錄為1/3/12歲，5歲6個(gè)月記錄為5/6/12歲。4、入院診斷：門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。1、住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士1105、意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。6、皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜情況，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”；“其他”欄目可填寫(xiě)與疾病有關(guān)的異常情況，如手術(shù)切口、疤痕等。5、意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，1117、飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低鹽飲食等?！捌渌睘槲戳_列內(nèi)容的補(bǔ)充。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱(chēng)，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其他”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。10、入院介紹：根據(jù)告知內(nèi)容選擇，未列出的內(nèi)容可填寫(xiě)在“其他”欄內(nèi)。11、其他：指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護(hù)送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。7、飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、低蛋112新兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明新兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明1131、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。3、姓名：指患兒的合法性名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。4、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。5、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。1、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值1146、門(mén)（急）診診斷：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)。10、其他：指在“新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無(wú)名氏等應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明。6、門(mén)（急）診診斷：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住115手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明1161、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄單均可選用。3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)肯能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般手術(shù)患者是指除危、重患者意外手術(shù)后的患者。4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非1175、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。5、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情118(3)瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠在左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫(xiě)）。（4）意識(shí)：填寫(xiě)為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。（5）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其它異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀態(tài)機(jī)護(hù)理措施等。(3)瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情119（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其它異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留120（7）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱(chēng)，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”“腹腔引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。（7）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱(chēng)，如“腹腔121（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺組200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱(chēng)，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)122（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、液量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次；并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、123（10）空格欄：根據(jù)專(zhuān)科情況和病情需要填寫(xiě)觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫(xiě)在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞”、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“疼痛”，則應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施寫(xiě)在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“手指血糖（mmol/L）”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫(xiě)具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。（10）空格欄：根據(jù)專(zhuān)科情況和病情需要填寫(xiě)觀察內(nèi)容，如“患肢124（11）其他欄：未列出觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。（11）其他欄：未列出觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可1257、因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。8、出入液量記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。9、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。7、因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后126ICU護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明ICU護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明1271、ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病情危重，需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2、危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1、ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病情危重，需要監(jiān)護(hù)1283、體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需再其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無(wú)自主呼吸應(yīng)記錄為0；BP/Abp根據(jù)實(shí)際監(jiān)測(cè)血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)方式，則記錄為Abp100/60，如為普通測(cè)量血壓的方式則記錄為100/60。3、體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在1294、意識(shí):填寫(xiě)內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。5、瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。6、機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門(mén)齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“其他”欄目中描述。4、意識(shí):填寫(xiě)內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用1307、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)遺囑或病情進(jìn)行階段性入量總結(jié)。1）“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應(yīng)的速度記錄在“其他”欄，靜脈用藥只需要寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱(chēng)，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。2）“飲食”包括鼻飼、進(jìn)食/水、飲品、口服藥。7、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食1318、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。1）引流：準(zhǔn)確記錄引流的名稱(chēng)，通常與否、顏色和性狀。引流通暢可以用N表示；顏色及形狀，有異常情況，要據(jù)實(shí)記錄，例胃管引流顏色記錄為“墨綠”，性狀記錄為“粘稠”。2）“尿量”根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量并記錄。8、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、痰量、胃腸1323）出量?jī)?nèi)“其他”欄“項(xiàng)目”記錄出量欄內(nèi)未列出名稱(chēng)，如痰液、嘔吐物、傷口滲液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超