肝占位病變影像診斷思路課件

1肝占位病變

影像診斷思路影像教研室張紅霞E-mail：zhanghongxia2k@163.com1肝占位病變

影像診斷思路影像教研室2內(nèi)容常用的檢查序列肝臟的大體和斷層解剖肝臟占位性病變的病理學(xué)分類肝占位性病變的MR征象2內(nèi)容常用的檢查序列3軸位和冠狀位：T1WI/T2WI,脂肪抑制序列，梯度回波序列多期增強(qiáng)：e-THRIVEDCE+MRA釓雙胺、馬根維顯、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺、普美顯常規(guī)序列對(duì)比劑增強(qiáng)序列常用的檢查序列3軸位和冠狀位：T1WI/T2WI,脂肪抑制序列，梯度回波序4MRI信號(hào)含義信號(hào)程度T1WIT2WI極低信號(hào)骨皮質(zhì)、水骨皮質(zhì)低/稍低信號(hào)介于等信號(hào)和極低信號(hào)之間等信號(hào)與背景實(shí)質(zhì)臟器信號(hào)相仿高/稍高信號(hào)介于等信號(hào)和極高信號(hào)之間極高信號(hào)脂肪水、血管瘤4MRI信號(hào)含義信號(hào)程度T5不同組織MRI信號(hào)特點(diǎn)(中低場)分類代表組織T1WIPDWIT2WI硬組織

骨皮質(zhì)、結(jié)石、肌腱、疤痕游離水

水腫、尿液、腦脊液等信號(hào)結(jié)合水實(shí)質(zhì)臟器、腫瘤等信號(hào)臨界水

膿液、滑液等信號(hào)等信號(hào)脂肪

脂肪組織、黃骨髓

血液依流動(dòng)速度、存在形式、出血時(shí)間而異5不同組織MRI信號(hào)特點(diǎn)(中低場)分類代表組織6B-FFE序列----1.5TT2/T1比值成像液體呈高信號(hào)有利于囊腫和血管瘤的鑒別勾邊效應(yīng)6B-FFE序列----1.5TT2/T1比值成像71.抑制水脂混合組織的信號(hào)2.水脂交界面信號(hào)減低-勾邊效應(yīng)，臟器邊緣更清晰3.不抑制純脂肪組織的信號(hào)OutofphaseInphase梯度回波---3T單雙回波71.抑制水脂混合組織的信號(hào)OutofphaseInp8

e-THRIVEArterialphasePortalphaseEquilibriumphase多期增強(qiáng)WashoutArterialperfusion

PortalsystemLiverveinsLiverparenchyma8e-THRIVEArterialphasePortal9肝臟的大體和斷層解剖9肝臟的大體和斷層解剖10肝臟解剖兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)

-肝靜脈

★肝中靜脈

★肝右靜脈

★肝左靜脈

-門靜脈

★門靜脈左支★門靜脈右支10肝臟解剖兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)11臨床常采用couinaud分段法尾葉：I段左外葉：II、III段左內(nèi)葉：IV段右前葉：V、VIII段右后葉：VI、VII段11臨床常采用couinaud分段法12肝臟正常解剖肝中靜脈肝右靜脈肝左靜脈12肝臟正常解剖肝中靜脈肝右靜脈肝左靜脈13門靜脈右支脾靜脈門靜脈主干腹腔干13門靜脈右支脾靜脈門靜脈主干腹腔干14肝臟和胰腺的MR信號(hào)肝臟：T1WI：中等信號(hào)，與胰腺相似，高于脾，腎T2WI：較低信號(hào)，與肌肉相似，低于脾、腎脾腎14肝臟和胰腺的MR信號(hào)肝臟：脾腎151516病理學(xué)分類良性非感染肝細(xì)胞來源

-腺瘤

-局灶性結(jié)節(jié)性增生膽管細(xì)胞來源

-囊腺瘤

-囊腫間質(zhì)來源

-血管瘤感染性肝膿腫惡性原發(fā)肝細(xì)胞來源

-肝癌膽管細(xì)胞來源

-膽管細(xì)胞癌間質(zhì)來源

-上皮樣血管內(nèi)皮肉瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤16病理學(xué)分類良性惡性17肝占位的MR征象17肝占位的MR征象18病例18病例19富血供病灶乏血供病灶環(huán)形強(qiáng)化漸進(jìn)性填充包膜被膜回縮中心瘢痕脂肪出血囊性成分19富血供病灶乏血供病灶環(huán)形強(qiáng)化漸進(jìn)性填充包膜被膜回縮中心瘢20富血供病灶動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化良性：小血管瘤、腺瘤、FNH惡性：肝細(xì)胞癌、富血供轉(zhuǎn)移瘤20富血供病灶動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化21

如何判斷為富動(dòng)脈血供病變（動(dòng)脈期或動(dòng)脈晚期）？–

平掃低信號(hào)，動(dòng)脈期高信號(hào)–

平掃低信號(hào)，動(dòng)脈期等信號(hào)–

平掃等信號(hào)，動(dòng)脈期高信號(hào)–

平掃高信號(hào)，動(dòng)脈期信號(hào)相對(duì)肝實(shí)質(zhì)更高*只要?jiǎng)用}期凈強(qiáng)化超過肝實(shí)質(zhì)，即可認(rèn)為富血供21如何判斷為富動(dòng)脈血供病變（動(dòng)脈期或動(dòng)脈晚期）？22FNH腺瘤血管瘤富血供病灶22FNH富血供病灶23肝癌轉(zhuǎn)移瘤富血供病灶23肝癌富血供病灶24乏血供病灶動(dòng)脈晚期沒有顯著強(qiáng)化良性：囊腫、囊腺瘤惡性：乏血供轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌、肝癌（10%）24乏血供病灶動(dòng)脈晚期沒有顯著強(qiáng)化25乏血供病灶囊腫25乏血供病灶囊腫26乏血供病灶膽管細(xì)胞癌26乏血供病灶膽管細(xì)胞癌27乏血供病灶肝細(xì)胞癌T1WI動(dòng)脈期門靜脈期延遲期27乏血供病灶肝細(xì)胞癌T1WI動(dòng)脈期門靜脈期延遲期28乏血供病灶肝轉(zhuǎn)移瘤T1WI動(dòng)脈期延遲期28乏血供病灶肝轉(zhuǎn)移瘤T1WI動(dòng)脈期延遲期29環(huán)形強(qiáng)化與漸進(jìn)性填充周圍環(huán)形強(qiáng)化-周圍結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化：多見于惡性病變漸進(jìn)性填充：海綿狀血管瘤乏血供的轉(zhuǎn)移瘤膽管細(xì)胞癌29環(huán)形強(qiáng)化與漸進(jìn)性填充周圍環(huán)形強(qiáng)化-周圍結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化30環(huán)形強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤30環(huán)形強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤31漸進(jìn)性填充動(dòng)脈期門靜脈期T1WIT2WI動(dòng)脈期門靜脈期31漸進(jìn)性填充動(dòng)脈期門靜脈期T1WIT2WI動(dòng)脈期門靜脈期32包膜包膜：腺瘤、肝癌、囊腺瘤（癌）小肝癌影像上很難看到包膜真包膜：纖維組織及較大的細(xì)胞外間隙（T1WI和T2WI低信號(hào)，延時(shí)強(qiáng)化）假包膜：病灶周圍受壓的肝實(shí)質(zhì)、血管、炎性滲出（T2WI高信號(hào)）32包膜包膜：腺瘤、肝癌、囊腺瘤（癌）33包膜T2WIT1WI動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期肝腺瘤33包膜T2WIT1WI動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期肝腺瘤34包膜動(dòng)脈期門靜脈期和延遲期34包膜動(dòng)脈期門靜脈期和延遲期35包膜T2WI延時(shí)期肝癌35包膜T2WI延時(shí)期肝癌36富水病變還是實(shí)性病變?意義–實(shí)性病變80%以上為惡性腫瘤（HCC/轉(zhuǎn)移瘤）；少數(shù)為良性病變（FNH/肝細(xì)胞腺瘤/炎性假瘤）–富水病變絕大多數(shù)為良性病變（囊腫/血管瘤）?方法–常規(guī)T2WI：可區(qū)分大多數(shù)實(shí)性病變與富水病變–重T2WI：區(qū)分含水較多的實(shí)性病變與真正富水病變（BFFE序列區(qū)分富水病變效果較好）36富水病變還是實(shí)性病變?意義37T2WI區(qū)分實(shí)性病變與富水病變?實(shí)性病變：信號(hào)多略高于肝臟，接近脾臟信號(hào)（肝細(xì)胞癌）?富水病變：明顯高信號(hào)，接近于膽汁和腦脊液（血管瘤，囊腫，膿腫）37T2WI區(qū)分實(shí)性病變與富水病變38囊性成分病灶含有液性成分T2WI高信號(hào)，無顯著強(qiáng)化囊腫、膿腫、囊性轉(zhuǎn)移瘤或轉(zhuǎn)移瘤中心壞死38囊性成分病灶含有液性成分39囊性成分囊腫膿腫39囊性成分40囊性成分肝轉(zhuǎn)移瘤T2WIT1WI40囊性成分肝轉(zhuǎn)移瘤T2WIT1WI41出血T1WI高信號(hào)；T2WI高/低信號(hào)肝細(xì)胞腺瘤（15-42%）；肝癌41出血T1WI高信號(hào)；T2WI高/低信號(hào)42出血腺瘤合并出血T1WIT2WI42出血腺瘤合并出血T1WIT2WI43出血肝癌合并出血InphaseOutofphaseT2WI43出血肝癌合并出血InphaseOutofphas44脂肪T1WI、T2WI等信號(hào)，T1反相位信號(hào)減低；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期均勻強(qiáng)化，延時(shí)呈等型號(hào)腺瘤、肝癌、局灶性脂肪浸潤、FNH、脂肪肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤44脂肪T1WI、T2WI等信號(hào)，T1反相位信號(hào)減低；增強(qiáng)掃45脂肪InphaseOutofphase肝腺瘤45脂肪InphaseOutofphase肝腺瘤46脂肪T1WIT1WI+FS肝癌46脂肪T1WIT1WI+FS肝癌47中心瘢痕明顯纖維化改變、囊性變、出血等T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)/高信號(hào)動(dòng)脈晚期無強(qiáng)化，延時(shí)掃描可強(qiáng)化良性：巨大血管瘤（少有強(qiáng)化）、FNH惡性：纖維板層型肝細(xì)胞癌、膽管癌47中心瘢痕明顯纖維化改變、囊性變、出血等48中心瘢痕FNHT1WI延遲期動(dòng)脈期T2WI48中心瘢痕FNHT1WI延遲期動(dòng)脈期T2WI49延遲掃描中心瘢痕無強(qiáng)化中心瘢痕T2WI血管瘤49延遲掃描中心瘢痕無強(qiáng)化中心瘢痕T2WI血管瘤50被膜回縮原因：病灶浸潤生長并伴有大量纖維成分膽管或門靜脈慢性梗阻疾病：膽管癌、浸潤生長的轉(zhuǎn)移瘤影像：肝被膜局限性收縮（假性肝硬化）纖維成分延時(shí)強(qiáng)化50被膜回縮原因：病灶浸潤生長并伴有大量纖維成分51膽管細(xì)胞癌被膜回縮51膽管細(xì)胞癌被膜回縮52病例1T2WI動(dòng)脈期延時(shí)期52病例1T2WI動(dòng)脈期延時(shí)期53病例2T2WI動(dòng)脈期延時(shí)期53病例2T2WI動(dòng)脈期延時(shí)期54病例354病例355答案病例1：肝癌病例2：FNH病例3：血管瘤55答案病例1：肝癌56謝謝！56謝謝！57肝占位病變

影像診斷思路影像教研室張紅霞E-mail：zhanghongxia2k@163.com1肝占位病變

影像診斷思路影像教研室58內(nèi)容常用的檢查序列肝臟的大體和斷層解剖肝臟占位性病變的病理學(xué)分類肝占位性病變的MR征象2內(nèi)容常用的檢查序列59軸位和冠狀位：T1WI/T2WI,脂肪抑制序列，梯度回波序列多期增強(qiáng)：e-THRIVEDCE+MRA釓雙胺、馬根維顯、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺、普美顯常規(guī)序列對(duì)比劑增強(qiáng)序列常用的檢查序列3軸位和冠狀位：T1WI/T2WI,脂肪抑制序列，梯度回波序60MRI信號(hào)含義信號(hào)程度T1WIT2WI極低信號(hào)骨皮質(zhì)、水骨皮質(zhì)低/稍低信號(hào)介于等信號(hào)和極低信號(hào)之間等信號(hào)與背景實(shí)質(zhì)臟器信號(hào)相仿高/稍高信號(hào)介于等信號(hào)和極高信號(hào)之間極高信號(hào)脂肪水、血管瘤4MRI信號(hào)含義信號(hào)程度T61不同組織MRI信號(hào)特點(diǎn)(中低場)分類代表組織T1WIPDWIT2WI硬組織

骨皮質(zhì)、結(jié)石、肌腱、疤痕游離水

水腫、尿液、腦脊液等信號(hào)結(jié)合水實(shí)質(zhì)臟器、腫瘤等信號(hào)臨界水

膿液、滑液等信號(hào)等信號(hào)脂肪

脂肪組織、黃骨髓

血液依流動(dòng)速度、存在形式、出血時(shí)間而異5不同組織MRI信號(hào)特點(diǎn)(中低場)分類代表組織62B-FFE序列----1.5TT2/T1比值成像液體呈高信號(hào)有利于囊腫和血管瘤的鑒別勾邊效應(yīng)6B-FFE序列----1.5TT2/T1比值成像631.抑制水脂混合組織的信號(hào)2.水脂交界面信號(hào)減低-勾邊效應(yīng)，臟器邊緣更清晰3.不抑制純脂肪組織的信號(hào)OutofphaseInphase梯度回波---3T單雙回波71.抑制水脂混合組織的信號(hào)OutofphaseInp64

e-THRIVEArterialphasePortalphaseEquilibriumphase多期增強(qiáng)WashoutArterialperfusion

PortalsystemLiverveinsLiverparenchyma8e-THRIVEArterialphasePortal65肝臟的大體和斷層解剖9肝臟的大體和斷層解剖66肝臟解剖兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)

-肝靜脈

★肝中靜脈

★肝右靜脈

★肝左靜脈

-門靜脈

★門靜脈左支★門靜脈右支10肝臟解剖兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)67臨床常采用couinaud分段法尾葉：I段左外葉：II、III段左內(nèi)葉：IV段右前葉：V、VIII段右后葉：VI、VII段11臨床常采用couinaud分段法68肝臟正常解剖肝中靜脈肝右靜脈肝左靜脈12肝臟正常解剖肝中靜脈肝右靜脈肝左靜脈69門靜脈右支脾靜脈門靜脈主干腹腔干13門靜脈右支脾靜脈門靜脈主干腹腔干70肝臟和胰腺的MR信號(hào)肝臟：T1WI：中等信號(hào)，與胰腺相似，高于脾，腎T2WI：較低信號(hào)，與肌肉相似，低于脾、腎脾腎14肝臟和胰腺的MR信號(hào)肝臟：脾腎711572病理學(xué)分類良性非感染肝細(xì)胞來源

-腺瘤

-局灶性結(jié)節(jié)性增生膽管細(xì)胞來源

-囊腺瘤

-囊腫間質(zhì)來源

-血管瘤感染性肝膿腫惡性原發(fā)肝細(xì)胞來源

-肝癌膽管細(xì)胞來源

-膽管細(xì)胞癌間質(zhì)來源

-上皮樣血管內(nèi)皮肉瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤16病理學(xué)分類良性惡性73肝占位的MR征象17肝占位的MR征象74病例18病例75富血供病灶乏血供病灶環(huán)形強(qiáng)化漸進(jìn)性填充包膜被膜回縮中心瘢痕脂肪出血囊性成分19富血供病灶乏血供病灶環(huán)形強(qiáng)化漸進(jìn)性填充包膜被膜回縮中心瘢76富血供病灶動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化良性：小血管瘤、腺瘤、FNH惡性：肝細(xì)胞癌、富血供轉(zhuǎn)移瘤20富血供病灶動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化77

如何判斷為富動(dòng)脈血供病變（動(dòng)脈期或動(dòng)脈晚期）？–

平掃低信號(hào)，動(dòng)脈期高信號(hào)–

平掃低信號(hào)，動(dòng)脈期等信號(hào)–

平掃等信號(hào)，動(dòng)脈期高信號(hào)–

平掃高信號(hào)，動(dòng)脈期信號(hào)相對(duì)肝實(shí)質(zhì)更高*只要?jiǎng)用}期凈強(qiáng)化超過肝實(shí)質(zhì)，即可認(rèn)為富血供21如何判斷為富動(dòng)脈血供病變（動(dòng)脈期或動(dòng)脈晚期）？78FNH腺瘤血管瘤富血供病灶22FNH富血供病灶79肝癌轉(zhuǎn)移瘤富血供病灶23肝癌富血供病灶80乏血供病灶動(dòng)脈晚期沒有顯著強(qiáng)化良性：囊腫、囊腺瘤惡性：乏血供轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌、肝癌（10%）24乏血供病灶動(dòng)脈晚期沒有顯著強(qiáng)化81乏血供病灶囊腫25乏血供病灶囊腫82乏血供病灶膽管細(xì)胞癌26乏血供病灶膽管細(xì)胞癌83乏血供病灶肝細(xì)胞癌T1WI動(dòng)脈期門靜脈期延遲期27乏血供病灶肝細(xì)胞癌T1WI動(dòng)脈期門靜脈期延遲期84乏血供病灶肝轉(zhuǎn)移瘤T1WI動(dòng)脈期延遲期28乏血供病灶肝轉(zhuǎn)移瘤T1WI動(dòng)脈期延遲期85環(huán)形強(qiáng)化與漸進(jìn)性填充周圍環(huán)形強(qiáng)化-周圍結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化：多見于惡性病變漸進(jìn)性填充：海綿狀血管瘤乏血供的轉(zhuǎn)移瘤膽管細(xì)胞癌29環(huán)形強(qiáng)化與漸進(jìn)性填充周圍環(huán)形強(qiáng)化-周圍結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化86環(huán)形強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤30環(huán)形強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤87漸進(jìn)性填充動(dòng)脈期門靜脈期T1WIT2WI動(dòng)脈期門靜脈期31漸進(jìn)性填充動(dòng)脈期門靜脈期T1WIT2WI動(dòng)脈期門靜脈期88包膜包膜：腺瘤、肝癌、囊腺瘤（癌）小肝癌影像上很難看到包膜真包膜：纖維組織及較大的細(xì)胞外間隙（T1WI和T2WI低信號(hào)，延時(shí)強(qiáng)化）假包膜：病灶周圍受壓的肝實(shí)質(zhì)、血管、炎性滲出（T2WI高信號(hào)）32包膜包膜：腺瘤、肝癌、囊腺瘤（癌）89包膜T2WIT1WI動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期肝腺瘤33包膜T2WIT1WI動(dòng)脈期門脈期延時(shí)期肝腺瘤90包膜動(dòng)脈期門靜脈期和延遲期34包膜動(dòng)脈期門靜脈期和延遲期91包膜T2WI延時(shí)期肝癌35包膜T2WI延時(shí)期肝癌92富水病變還是實(shí)性病變?意義–實(shí)性病變80%以上為惡性腫瘤（HCC/轉(zhuǎn)移瘤）；少數(shù)為良性病變（FNH/肝細(xì)胞腺瘤/炎性假瘤）–富水病變絕大多數(shù)為良性病變（囊腫/血管瘤）?方法–常規(guī)T2WI：可區(qū)分大多數(shù)實(shí)性病變與富水病變–重T2WI：區(qū)分含水較多的實(shí)性病變與真正富水病變（BFFE序列區(qū)分富水病變效果較好）36富水病變還是實(shí)性病變?意義93T2WI區(qū)分實(shí)性病變與富水病變?實(shí)性病變：信號(hào)多略高于肝臟，接近脾臟信號(hào)（肝細(xì)胞癌）?富水病變：明顯高信號(hào)，接近于膽汁和腦脊液（血管瘤，囊腫，膿腫）37T2WI區(qū)分實(shí)性病變與富水病變94囊性成分病灶含有液性成分T2WI高信號(hào)，無顯著強(qiáng)化囊腫、膿腫、囊性轉(zhuǎn)移瘤或轉(zhuǎn)移瘤中心壞死38囊性成分病灶含有液性成分95囊性成分囊腫膿腫39囊性成分96囊性成分肝轉(zhuǎn)移瘤T2WIT1WI40囊性成分肝轉(zhuǎn)移瘤T2WIT1WI97出血T1WI高信號(hào)；T2WI高/低信號(hào)肝細(xì)胞腺瘤（15-42%）；肝癌41出血T1WI高信