糖尿病臨床治療課件

糖尿病臨床治療糖尿病臨床治療1內(nèi)容

糖尿病簡介胰島素簡介口服降糖藥簡介新型降糖藥內(nèi)容糖尿病簡介胰島素簡介口服2認識糖尿病定義：糖尿病（DM）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。認識糖尿病定義：糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用3糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿?。?/p>

1、特發(fā)性2、免疫介導性2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病：4糖尿病的危害代謝紊亂癥候群三多一少：多尿、多飲、多食、體重減輕皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病的危害代謝紊亂癥候群急性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥：5糖尿病的治療糖尿病的飲食治療糖尿病的運動治療糖尿病的藥物治療糖尿病的自我監(jiān)測糖尿病的宣傳教育糖尿病的治療糖尿病的飲食治療6降糖藥分類胰島素促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等

非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙胍

胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥GLP-1類似物: 利拉魯肽

DDP-4抑制劑: 西他列汀、沙格列汀降糖藥分類胰島素7胰島素治療—適應癥1型糖尿病糖尿病急性代謝紊亂合并嚴重感染，應急狀態(tài)，嚴重慢性并發(fā)癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖藥療效不佳繼發(fā)性糖尿病胰島素治療—適應癥8胰島素——給藥方法注射劑胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素胰島素泵胰島素——給藥方法注射劑9胰島素——使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用胰島素——使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行10胰島素——不良反應1)低血糖(用量大、未進食、運動、肝腎功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胰島素性水腫：胰島素促進腎小管回收鈉5)屈光失常6)胰島素抵抗：在沒有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過200u，且超過48h血糖控制仍不滿意，表示對胰島素抵抗。7)Somogyi現(xiàn)象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)處理：減少胰島素用量8)黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)處理：增加胰島素用量或睡前加長效胰島素——不良反應1)低血糖(用量大、未進食、運動、肝腎功能11口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類雙胍類

糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑口服降糖藥促胰島素分泌劑12促泌劑使用條件適用于大部分Ⅱ型糖尿病,體重正?；蚱驼撸绕涫强崭寡禽^高者，尚保持一定的β細胞功能。禁用于Ⅰ型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴重肝、腎功能不全,影響藥物動力學者。促泌劑使用條件適用于大部分Ⅱ型糖尿病,體重正?；蚱驼撸绕?3磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用強，持續(xù)時間可達24小時，較易引起低血糖反應。

格列吡嗪作用強度僅次于優(yōu)降糖，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂

格列齊特降糖作用較溫和，改善異常血液流變學

格列喹酮劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年

糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受體，選擇性更高，同時能改善胰島

素抵抗磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲14磺脲類使用注意事項磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生潛在心血管風險：

UGDP前瞻性研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的

心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。小劑量開始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無需加大藥物劑量磺脲類使用注意事項磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象15非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖單獨使用較少引起低血糖可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈16瑞格列奈(諾和龍)藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時間為0-30min

達峰時間為1h

半衰期約為1h快速吸收、迅速起效、快速代謝餐時降糖藥瑞格列奈(諾和龍)藥代動力學服藥后時間(分鐘)01002017促泌劑不良反應低血糖是嚴重不良反應體重增加常見胃腸道反應：腹痛、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)：多為磺脲類藥物。表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細胞減少、粒細胞減少促泌劑不良反應低血糖是嚴重不良反應18雙胍類—二甲雙胍直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島β細胞起作用促進葡萄糖進入肌肉組織酵解，對正常人不降低血糖抑制腸道吸收葡萄糖抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生增加靶細胞對胰島素的敏感性優(yōu)點:單用無低血糖反應，不增加體重。

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。雙胍類—二甲雙胍直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島β細胞起作用19二甲雙胍—作用效果主要降低空腹高血糖為主改善脂質(zhì)代謝不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關單用不易引起低血糖二甲雙胍—作用效果主要降低空腹高血糖為主20雙胍類—不良反應胃腸道反應常見乳酸酸中毒雙胍類—不良反應胃腸道反應常見21雙胍類—禁忌（或慎用）雙胍類過敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、腎功能損害者糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥血管造影前后48h暫停服用維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用雙胍類—禁忌（或慎用）雙胍類過敏者22胰島素增敏劑—藥物噻唑烷二酮類（TZD)羅格列酮吡格列酮胰島素增敏劑—藥物噻唑烷二酮類（TZD)23噻唑烷二酮類—作用特點通過激動活化過氧化物酶增殖活化因子受體（PPARγ），促進脂肪細胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時減少肝臟葡萄糖生成通過胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8W）對空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖噻唑烷二酮類—作用特點通過激動活化過氧化物酶增殖活化因子受體24TZD應用注意事項肝毒性是嚴重不良反應常見不良反應是水鈉潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件風險肝、腎功能不全者禁用增加骨折風險TZD應用注意事項肝毒性是嚴重不良反應25糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖糖苷酶抑制劑阿卡波糖26雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖--27阿卡波糖作用特點不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收可以單獨使用，也可以聯(lián)合其他藥物使用不增加體重良好的安全性、耐受性，禁忌癥少

——無低血糖發(fā)生——胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失阿卡波糖作用特點不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營養(yǎng)物28阿卡波糖注意事項在與其他降糖藥聯(lián)合應用時，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應該使用葡萄糖糾正低血糖反應原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解為果糖和葡萄糖阿卡波糖注意事項在與其他降糖藥聯(lián)合應用時，若出現(xiàn)急性的低血糖29各類降糖藥物安全性比較不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應用導致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應不能與造影劑合用TZD雙胍類磺脲類格列奈類胰島素糖苷酶抑制劑各類降糖藥物安全性比較不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病30新型降糖藥GLP-1類似物：艾塞那肽利拉魯肽DPP-4抑制劑：西他列汀沙格列汀新型降糖藥GLP-1類似物：艾塞那肽利拉魯肽31新型降糖藥作用靶點腸道L細胞GLP-1刺激Glu依賴的胰島素分泌促進胰島素合成抑制胰高血糖素分泌無活性形式DDP-4新型降糖藥作用靶點腸道L細胞GLP-1刺激Glu依賴的胰島素32GLP-1類似物—利拉魯肽2010年1月，F(xiàn)DA獲批GLP-1的長效類似物，作用維持24h以上，每天給藥一次低血糖風險小輕到中度的體重減輕，一般為1~3KgGLP-1類似物—利拉魯肽2010年1月，F(xiàn)DA獲批33利拉魯肽—安全性持續(xù)的GLP1受體作用可以引起嚙齒類動物產(chǎn)生降鈣素的C細胞增生和惡變但在猴子中未發(fā)現(xiàn)上述不良反應。利拉魯肽治療2年的患者，降鈣素水平仍維持正常長期持續(xù)使用利拉魯肽安全性未知利拉魯肽—安全性持續(xù)的GLP1受體作用可以引起嚙齒類動物產(chǎn)生34DDP-4抑制劑—西他列汀2006年10月FDA批準上市西他列汀能夠抑制DDP-4，提高血漿中GLP-1，輕度增加其含量口服制劑、每日一次、給藥方便幾乎不發(fā)生低血糖不會引起體重增加DDP-4抑制劑—西他列汀2006年10月FDA批準上市35DDP-4抑制劑—安全性一項為期24周的隨機、雙盲、安慰劑控制的有741例患者(HbAlc為8．0％)參與的研究，評價了西他列汀的安全性和耐受性。被試者分為3組：西他列汀100mg組、200mg組，每日1次，安慰劑組。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，其他2組沒有明顯的副作用，其安全性和耐受性良好，基本無低血糖發(fā)生，也沒有惡心、嘔吐等情況發(fā)生，患者體重沒有增加，發(fā)生幾率＜2％。不過，存在與安慰劑組有顯著差別的一些特殊的不良反應，如便秘、鼻炎、咽炎、咽喉痛、泌尿道感染、肌痛、關節(jié)痛、高血壓、頭暈等癥狀，但反應程度均為輕到中度，亦為自限性。DPP-4的作用底物較多，DPP-4不僅有調(diào)節(jié)血糖的作用，而且在內(nèi)分泌系統(tǒng)其他器官和組織，免疫系統(tǒng)等中也有重要作用，其可抑DPP-4對于血糖調(diào)節(jié)的作用，是否會影響DDP-4其他重要作用的發(fā)揮，長期應用是否會對其他器官和系統(tǒng)產(chǎn)生副作用有待進一步研究。DDP-4抑制劑—安全性一項為期24周的隨機、雙盲、安慰劑控36謝謝大家！謝謝大家！37糖尿病臨床治療糖尿病臨床治療38內(nèi)容

糖尿病簡介胰島素簡介口服降糖藥簡介新型降糖藥內(nèi)容糖尿病簡介胰島素簡介口服39認識糖尿病定義：糖尿病（DM）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。認識糖尿病定義：糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用40糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病：

1、特發(fā)性2、免疫介導性2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿?。?1糖尿病的危害代謝紊亂癥候群三多一少：多尿、多飲、多食、體重減輕皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病的危害代謝紊亂癥候群急性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥：42糖尿病的治療糖尿病的飲食治療糖尿病的運動治療糖尿病的藥物治療糖尿病的自我監(jiān)測糖尿病的宣傳教育糖尿病的治療糖尿病的飲食治療43降糖藥分類胰島素促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等

非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙胍

胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥GLP-1類似物: 利拉魯肽

DDP-4抑制劑: 西他列汀、沙格列汀降糖藥分類胰島素44胰島素治療—適應癥1型糖尿病糖尿病急性代謝紊亂合并嚴重感染，應急狀態(tài)，嚴重慢性并發(fā)癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖藥療效不佳繼發(fā)性糖尿病胰島素治療—適應癥45胰島素——給藥方法注射劑胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素胰島素泵胰島素——給藥方法注射劑46胰島素——使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用胰島素——使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行47胰島素——不良反應1)低血糖(用量大、未進食、運動、肝腎功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胰島素性水腫：胰島素促進腎小管回收鈉5)屈光失常6)胰島素抵抗：在沒有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過200u，且超過48h血糖控制仍不滿意，表示對胰島素抵抗。7)Somogyi現(xiàn)象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)處理：減少胰島素用量8)黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)處理：增加胰島素用量或睡前加長效胰島素——不良反應1)低血糖(用量大、未進食、運動、肝腎功能48口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類雙胍類

糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑口服降糖藥促胰島素分泌劑49促泌劑使用條件適用于大部分Ⅱ型糖尿病,體重正常或偏低者，尤其是空腹血糖較高者，尚保持一定的β細胞功能。禁用于Ⅰ型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴重肝、腎功能不全,影響藥物動力學者。促泌劑使用條件適用于大部分Ⅱ型糖尿病,體重正常或偏低者，尤其50磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用強，持續(xù)時間可達24小時，較易引起低血糖反應。

格列吡嗪作用強度僅次于優(yōu)降糖，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂

格列齊特降糖作用較溫和，改善異常血液流變學

格列喹酮劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年

糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受體，選擇性更高，同時能改善胰島

素抵抗磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲51磺脲類使用注意事項磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生潛在心血管風險：

UGDP前瞻性研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的

心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。小劑量開始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無需加大藥物劑量磺脲類使用注意事項磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象52非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖單獨使用較少引起低血糖可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈53瑞格列奈(諾和龍)藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時間為0-30min

達峰時間為1h

半衰期約為1h快速吸收、迅速起效、快速代謝餐時降糖藥瑞格列奈(諾和龍)藥代動力學服藥后時間(分鐘)01002054促泌劑不良反應低血糖是嚴重不良反應體重增加常見胃腸道反應：腹痛、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)：多為磺脲類藥物。表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細胞減少、粒細胞減少促泌劑不良反應低血糖是嚴重不良反應55雙胍類—二甲雙胍直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島β細胞起作用促進葡萄糖進入肌肉組織酵解，對正常人不降低血糖抑制腸道吸收葡萄糖抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生增加靶細胞對胰島素的敏感性優(yōu)點:單用無低血糖反應，不增加體重。

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。雙胍類—二甲雙胍直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島β細胞起作用56二甲雙胍—作用效果主要降低空腹高血糖為主改善脂質(zhì)代謝不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關單用不易引起低血糖二甲雙胍—作用效果主要降低空腹高血糖為主57雙胍類—不良反應胃腸道反應常見乳酸酸中毒雙胍類—不良反應胃腸道反應常見58雙胍類—禁忌（或慎用）雙胍類過敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、腎功能損害者糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥血管造影前后48h暫停服用維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用雙胍類—禁忌（或慎用）雙胍類過敏者59胰島素增敏劑—藥物噻唑烷二酮類（TZD)羅格列酮吡格列酮胰島素增敏劑—藥物噻唑烷二酮類（TZD)60噻唑烷二酮類—作用特點通過激動活化過氧化物酶增殖活化因子受體（PPARγ），促進脂肪細胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時減少肝臟葡萄糖生成通過胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8W）對空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖噻唑烷二酮類—作用特點通過激動活化過氧化物酶增殖活化因子受體61TZD應用注意事項肝毒性是嚴重不良反應常見不良反應是水鈉潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件風險肝、腎功能不全者禁用增加骨折風險TZD應用注意事項肝毒性是嚴重不良反應62糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖糖苷酶抑制劑阿卡波糖63雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖--64阿卡波糖作用特點不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收可以單獨使用，也可以聯(lián)合其他藥物使用不增加體重良好的安全性、耐受性，禁忌癥少

——無低血糖發(fā)生——胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失阿卡波糖作用特點不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營養(yǎng)物65阿卡波糖注意事項在與其他降糖藥聯(lián)合應用時，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應該使用葡萄糖糾正低血糖反應原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解為果糖和葡萄糖阿卡波糖注意事項在與其他降糖藥聯(lián)合應用時，若出現(xiàn)急性的低血糖66各類降糖藥物安全性比較不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應用導致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應不能與造影劑合用TZD雙胍類磺脲類格列奈類胰島素糖苷酶抑制劑各類降糖藥物安全性比較不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病67新型降糖藥GLP-1類似物：艾塞那肽利拉魯肽DPP-4抑制劑：西他列汀沙格列汀新型降