腎病骨病課件

腎性骨病RenalOsteodystrophy(ROP)1腎性骨病RenalOsteodystrophy(ROP)腎性骨病的定義分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。TheROPhasthenarrowsensedefinitionandthebroadsensedefinition.ThenarrowsensedefinitionofROPisreferredtochronicrenalfailurewithmetabolismbonediseases.ThebroadsensedefinitionofROPisreferredtodiseasesrelatedtothekidney.2腎性骨病的定義分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是腎性骨病的分類：

高轉(zhuǎn)化性骨病Hightumoverbonedisease低轉(zhuǎn)化性骨病：Lowtumoverbonedisease1、非動(dòng)力性骨??；Adynamicbonedisease2、骨軟化癥；Osteomalacia混合型骨病Mixrenalosteodystrophyβ2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-microglobulinamyloidosis3腎性骨病的分類：

高轉(zhuǎn)化性骨病Hightumoverbo腎性骨病的定義一：高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎Osteitisfibrosa）以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨病：骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動(dòng)力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。三：β2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。4腎性骨病的定義一：高轉(zhuǎn)化性骨病（囊性纖維性骨炎Osteit發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）1低鈣血癥，腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌2高磷血癥，抑制1ａ羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)ＰＴＨ的抵抗，刺激PTH的分泌。Hypocalcaemia,withreducedkidneyfunction.Thelowsynthesisof1,25(OH)2D3andhyperphosphatemiawillcausehypocalcaemia,andhypocalcaemiaincreasethesecretionofthePTH.Hyperphosphatemia,hyperphosphatemiawillrepresstheactivityofthe1-αhydroxylase,increasingtheresistanceabilityofthebonetothePTHandincreasethesecretionofthePTH.5發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨3活性維生素Ｄ3的變化，腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1ａ羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4骨骼對(duì)PTH的抵抗5甲狀旁腺自主性增生。ChangesoftheactiveformofVitD.Theimpressionoftheactivityofthe1-αhydroxylasecausesthelowsynthesisof1,25(OH)2D3.TheresistanceabilityofthebonetothePTHTheindependenthyperplasiaoftheparathyroidgland發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis63活性維生素Ｄ3的變化，腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含低轉(zhuǎn)化性骨病

Lowtumoverbonedisease1非動(dòng)力性骨??；機(jī)制尚未闡明，多與糖尿病、甲狀旁腺切除抑制PTH分泌有關(guān)2骨軟化癥；多與1，25（OH）2D3缺乏和鋁中毒有關(guān)。Thepathogenesisisstillnotveryclear,butmainlyrelatedtotheimpressionofthesecretionofthePTHIthassomethingwiththedeficitof1,25(OH)2D3andthealuminiumintoxication.7低轉(zhuǎn)化性骨病

Lowtumoverbonediseaβ2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生β2-微球蛋白150-200毫克，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)β2-微球蛋白排泄減少在血中蓄積，并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨的囊性損害，彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。8β2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生β2-微球蛋白150-高轉(zhuǎn)化性骨病的臨床表現(xiàn)

Theclinicalperformanceofhightumoverbonedisease

肌肉骨骼癥狀骨痛和骨折，疼痛部位多見于腰背部、下肢等。表現(xiàn)為深部劇痛。自發(fā)性肌腱撕裂，多發(fā)于四頭肌、三頭肌、跟腱、常發(fā)生于行走、下樓梯、和顛倒時(shí)骨骼畸形和生長(zhǎng)障礙，常見于小兒尿毒癥患者關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎，常表現(xiàn)為類似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的紅、腫、痛MuscleandskeletonsymptomsBoneacheandthebonefracture.Spontaneoustendonpulled.Arthritisandperiarthritis.Skeletaldeformityandgrowthretardation.9高轉(zhuǎn)化性骨病的臨床表現(xiàn)

Theclinicalperfo皮膚瘙癢，常未見皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致皮膚潰瘍和組織壞死，少見，后發(fā)于手指，足趾，股和踝部等軟組織鈣化，包括血管、關(guān)節(jié)周圍、內(nèi)臟、皮下和眼睛等內(nèi)臟鈣化，常發(fā)生于心肌和肺，如廣泛的肺鈣化引起肺纖維化Itchofskin:oftenwithoutrashes.Dermalulcerandtissuenecrosis:seldomhappen.SofttissuecalcificationInternalorganscalcification:oftenseeninthecardiacmuscleandthelung.10皮膚瘙癢，常未見皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致10高轉(zhuǎn)化性骨病的診斷

Thediagnosisofthehightumoverbonedisease

實(shí)驗(yàn)室檢查低鈣、高磷、高鎂骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物，血清堿性磷酸酶（TAB）總活力下降骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物，血清膠原分解產(chǎn)物的酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1，25（OH）2D3水平降低LabExaminations:Lowlevelofcalcium,highlevelofphosphours,highlevelofmagnesium;Thebiologicalmarkerofthebone’sformation:thetotalvitalityinserumalkalinephosphatase(TAB)goesup;Thebiologicalmarkerofthebone’sresorption:thelevelofthedecompositionproductoftheserumcollagen,ACPase,goesup;ThelevelofthePTHintheserumgoesup;The1,25(OH)2D3levellowers.11高轉(zhuǎn)化性骨病的診斷

ThediagnosisoftheX線檢查，對(duì)腎性骨病的敏感性不高，其特征常為骨吸收、侵蝕和硬化骨密度的測(cè)定是目前檢測(cè)ROD可靠的理想的診斷方法TheX-raychecksshowslittlesensitiveoftenhasacharacterofboneresorption,erosionandsclerosisThemeasurementofthebonedensityisadependableandidealdiagnosisinROPofcurrentexaminationmethods.12X線檢查，對(duì)腎性骨病的敏感性不高，其特征常為骨吸收、侵蝕和硬骨活檢，是ROD惟一可靠的診斷依據(jù),不僅可作出早期診斷,而且能根據(jù)組織學(xué)分型進(jìn)行有針對(duì)性的治療并觀察療效.其特征是骨轉(zhuǎn)化增快，成骨和破骨細(xì)胞數(shù)量活性增加，骨小梁周圍纖維化Bonebiopsyistheonlyreliablediagnosisprove,whichcannotonlymakeanearlierdiagnosis,butalsocangiveacorrespondingtreatmentaccordingtothehistologytypingandobservethecurativeeffects.13骨活檢，是ROD惟一可靠的診斷依據(jù),不僅可作出早期診斷,而且ROD同位素99m锝骨掃描為ROD的診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的輔助檢查方法[6]。TheisotopeTe-99bonescans:showspeopleanewvaluablemethodtodiagnosisROP.14ROD同位素99m锝骨掃描為ROD的診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的高轉(zhuǎn)化性骨病的治療

Thetreatmentofthehightumoverbonedisease

內(nèi)科治療減少磷的儲(chǔ)留，可通過限制磷的食入，如低磷飲食限制蛋白和乳類食品。給予磷結(jié)合劑和充分透析等方法。血磷常控制在1.45～1.95mmol/L(4.5～6ng/dl)水平。常用的磷結(jié)合劑有氫氧化鋁，碳酸鈣和醋酸鈣等。而氫氧化鋁以液體效果最佳,5～10ｍｌ/次,片劑2～3片/次,每日3次,為防止低磷導(dǎo)致軟骨病,每2個(gè)月查血磷1次。為防止鋁中毒,在血磷正常后可改用碳酸鈣補(bǔ)充鈣劑最理想的是碳酸鈣。有效劑量為4～12g/d,分3～4次服用。治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平,以防鈣磷乘積過高,引起軟組織及其他器官的轉(zhuǎn)移性鈣化Medicinetreatments:Reducethedepositionofthephosphours.sufficientdialysis.Givesomecalcium15高轉(zhuǎn)化性骨病的治療

Thetreatmentofthe補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢IPTH（PG/ML）正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度小于4002-3倍不用輕-中度400-6003-5倍常規(guī)口服療法（0.25-0.5ug,Qd）中-重度600-12006-10倍口服沖擊(2-4ug,Biw)或靜脈注射極重度大于1200大于10倍局部注射或手術(shù)切除16補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢外科治療

Surgicaltreatments:甲狀旁腺切除的指征：1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥2、頑固性瘙癢，透析和一般治療無(wú)效3、進(jìn)行性骨外鈣化4、嚴(yán)重和進(jìn)行性骨痛和骨折5、缺血性軟組織潰瘍和壞死Theindicationsofthethyroidablation:1,Continuouslyhypercalcemia,withseveresymptoms;2,pruritus,andthedialysisandregulartreatmentsshowlittleeffects;3,Progressiveectostealcalcification;4,Severeandprogressiveboneacheandfracture;5,Ischemicsofttissueulcerandnecrosis.17外科治療

Surgicaltreatments:甲狀旁腺切方法：1、次全切除2、全切除并把一個(gè)甲狀旁腺移植到前臂3、全部切除Method:1,sub-totalexcision;2,totalexcisionandtransplantathyroidglandintheforearm;3,totalexcision.18方法：18纖維性骨炎與骨軟化癥狀臨床表現(xiàn)的區(qū)別表現(xiàn)纖維性骨炎骨軟化癥骨折可發(fā)生常見近端肌肉無(wú)力可發(fā)生常見關(guān)節(jié)周圍炎常發(fā)生少見肌腱撕裂常發(fā)生少見骨外鈣化常見可發(fā)生血鈣可低可高常>2.5mmol/l可低可高，常>2.5mmol/l血磷常>2.1mmol/l常<1.8mmol/l堿性磷酸酶很高，可為正常值的8倍多為正常或偏低，偶可高血PTH全段或N端中端>3-4倍的正常值>15-20倍的正常值>4-5倍的正常值<40-60倍的正常值血鋁常<3.3umol/l偶>5.umol/l多數(shù)高，常>3.7umol/l注射去鐵胺(DFO)后血鋁增高多數(shù)<3.7umol/l罕有>13umol/l多數(shù)>6.7umol/l罕有<3.umol/l小細(xì)胞性貧血罕見流行性者多見，散發(fā)者少見19纖維性骨炎與骨軟化癥狀臨床表現(xiàn)的區(qū)別表現(xiàn)纖維性骨炎骨軟化癥骨骨軟化的防治

Thepreventionandtreatmentsofthebonesoften:

減少鋁的攝入，服用氫氧化鋁不宜超過3克以及凈化透析用水清除組織中鋁，常用去鐵胺(DFO)，按30毫克/公斤體重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升，在透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注，每周1次，療程6-12個(gè)月使用高通透性透析器進(jìn)行血透，如丙烯腈透析膜，以及定期進(jìn)行血液濾過(HF)或血液透析(HDF)濾過1,ReducetheintakeoftheAluminum2,CleartheAluminuminthetissue3,Usehighpermeabilitydialyzertodialysis,andperformHFandHDFregularly20骨軟化的防治

Thepreventionandtreaβ2-微球蛋白淀粉樣變的治療選用高分子合成膜，進(jìn)行血液濾過(HF)和血液透析濾過，以增加β2-M的清除，減少β2-M的產(chǎn)生21β2-微球蛋白淀粉樣變的治療選用高分子合成膜，進(jìn)行血液濾過謝謝!22謝謝!22腎性骨病RenalOsteodystrophy(ROP)23腎性骨病RenalOsteodystrophy(ROP)腎性骨病的定義分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。TheROPhasthenarrowsensedefinitionandthebroadsensedefinition.ThenarrowsensedefinitionofROPisreferredtochronicrenalfailurewithmetabolismbonediseases.ThebroadsensedefinitionofROPisreferredtodiseasesrelatedtothekidney.24腎性骨病的定義分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是腎性骨病的分類：

高轉(zhuǎn)化性骨病Hightumoverbonedisease低轉(zhuǎn)化性骨?。篖owtumoverbonedisease1、非動(dòng)力性骨病；Adynamicbonedisease2、骨軟化癥；Osteomalacia混合型骨病Mixrenalosteodystrophyβ2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-microglobulinamyloidosis25腎性骨病的分類：

高轉(zhuǎn)化性骨病Hightumoverbo腎性骨病的定義一：高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎Osteitisfibrosa）以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨病：骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動(dòng)力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。三：β2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。26腎性骨病的定義一：高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎Osteit發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis高轉(zhuǎn)化性骨病（囊性纖維性骨炎）1低鈣血癥，腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌2高磷血癥，抑制1ａ羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)ＰＴＨ的抵抗，刺激PTH的分泌。Hypocalcaemia,withreducedkidneyfunction.Thelowsynthesisof1,25(OH)2D3andhyperphosphatemiawillcausehypocalcaemia,andhypocalcaemiaincreasethesecretionofthePTH.Hyperphosphatemia,hyperphosphatemiawillrepresstheactivityofthe1-αhydroxylase,increasingtheresistanceabilityofthebonetothePTHandincreasethesecretionofthePTH.27發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨3活性維生素Ｄ3的變化，腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1ａ羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4骨骼對(duì)PTH的抵抗5甲狀旁腺自主性增生。ChangesoftheactiveformofVitD.Theimpressionoftheactivityofthe1-αhydroxylasecausesthelowsynthesisof1,25(OH)2D3.TheresistanceabilityofthebonetothePTHTheindependenthyperplasiaoftheparathyroidgland發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis283活性維生素Ｄ3的變化，腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含低轉(zhuǎn)化性骨病

Lowtumoverbonedisease1非動(dòng)力性骨??；機(jī)制尚未闡明，多與糖尿病、甲狀旁腺切除抑制PTH分泌有關(guān)2骨軟化癥；多與1，25（OH）2D3缺乏和鋁中毒有關(guān)。Thepathogenesisisstillnotveryclear,butmainlyrelatedtotheimpressionofthesecretionofthePTHIthassomethingwiththedeficitof1,25(OH)2D3andthealuminiumintoxication.29低轉(zhuǎn)化性骨病

Lowtumoverbonediseaβ2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生β2-微球蛋白150-200毫克，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)β2-微球蛋白排泄減少在血中蓄積，并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨的囊性損害，彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。30β2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生β2-微球蛋白150-高轉(zhuǎn)化性骨病的臨床表現(xiàn)

Theclinicalperformanceofhightumoverbonedisease

肌肉骨骼癥狀骨痛和骨折，疼痛部位多見于腰背部、下肢等。表現(xiàn)為深部劇痛。自發(fā)性肌腱撕裂，多發(fā)于四頭肌、三頭肌、跟腱、常發(fā)生于行走、下樓梯、和顛倒時(shí)骨骼畸形和生長(zhǎng)障礙，常見于小兒尿毒癥患者關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎，常表現(xiàn)為類似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的紅、腫、痛MuscleandskeletonsymptomsBoneacheandthebonefracture.Spontaneoustendonpulled.Arthritisandperiarthritis.Skeletaldeformityandgrowthretardation.31高轉(zhuǎn)化性骨病的臨床表現(xiàn)

Theclinicalperfo皮膚瘙癢，常未見皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致皮膚潰瘍和組織壞死，少見，后發(fā)于手指，足趾，股和踝部等軟組織鈣化，包括血管、關(guān)節(jié)周圍、內(nèi)臟、皮下和眼睛等內(nèi)臟鈣化，常發(fā)生于心肌和肺，如廣泛的肺鈣化引起肺纖維化Itchofskin:oftenwithoutrashes.Dermalulcerandtissuenecrosis:seldomhappen.SofttissuecalcificationInternalorganscalcification:oftenseeninthecardiacmuscleandthelung.32皮膚瘙癢，常未見皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致10高轉(zhuǎn)化性骨病的診斷

Thediagnosisofthehightumoverbonedisease

實(shí)驗(yàn)室檢查低鈣、高磷、高鎂骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物，血清堿性磷酸酶（TAB）總活力下降骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物，血清膠原分解產(chǎn)物的酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1，25（OH）2D3水平降低LabExaminations:Lowlevelofcalcium,highlevelofphosphours,highlevelofmagnesium;Thebiologicalmarkerofthebone’sformation:thetotalvitalityinserumalkalinephosphatase(TAB)goesup;Thebiologicalmarkerofthebone’sresorption:thelevelofthedecompositionproductoftheserumcollagen,ACPase,goesup;ThelevelofthePTHintheserumgoesup;The1,25(OH)2D3levellowers.33高轉(zhuǎn)化性骨病的診斷

ThediagnosisoftheX線檢查，對(duì)腎性骨病的敏感性不高，其特征常為骨吸收、侵蝕和硬化骨密度的測(cè)定是目前檢測(cè)ROD可靠的理想的診斷方法TheX-raychecksshowslittlesensitiveoftenhasacharacterofboneresorption,erosionandsclerosisThemeasurementofthebonedensityisadependableandidealdiagnosisinROPofcurrentexaminationmethods.34X線檢查，對(duì)腎性骨病的敏感性不高，其特征常為骨吸收、侵蝕和硬骨活檢，是ROD惟一可靠的診斷依據(jù),不僅可作出早期診斷,而且能根據(jù)組織學(xué)分型進(jìn)行有針對(duì)性的治療并觀察療效.其特征是骨轉(zhuǎn)化增快，成骨和破骨細(xì)胞數(shù)量活性增加，骨小梁周圍纖維化Bonebiopsyistheonlyreliablediagnosisprove,whichcannotonlymakeanearlierdiagnosis,butalsocangiveacorrespondingtreatmentaccordingtothehistologytypingandobservethecurativeeffects.35骨活檢，是ROD惟一可靠的診斷依據(jù),不僅可作出早期診斷,而且ROD同位素99m锝骨掃描為ROD的診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的輔助檢查方法[6]。TheisotopeTe-99bonescans:showspeopleanewvaluablemethodtodiagnosisROP.36ROD同位素99m锝骨掃描為ROD的診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的高轉(zhuǎn)化性骨病的治療

Thetreatmentofthehightumoverbonedisease

內(nèi)科治療減少磷的儲(chǔ)留，可通過限制磷的食入，如低磷飲食限制蛋白和乳類食品。給予磷結(jié)合劑和充分透析等方法。血磷?？刂圃?.45～1.95mmol/L(4.5～6ng/dl)水平。常用的磷結(jié)合劑有氫氧化鋁，碳酸鈣和醋酸鈣等。而氫氧化鋁以液體效果最佳,5～10ｍｌ/次,片劑2～3片/次,每日3次,為防止低磷導(dǎo)致軟骨病,每2個(gè)月查血磷1次。為防止鋁中毒,在血磷正常后可改用碳酸鈣補(bǔ)充鈣劑最理想的是碳酸鈣。有效劑量為4～12g/d,分3～4次服用。治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平,以防鈣磷乘積過高,引起軟組織及其他器官的轉(zhuǎn)移性鈣化Medicinetreatments:Reducethedepositionofthephosphours.sufficientdialysis.Givesomecalcium37高轉(zhuǎn)化性骨病的治療

Thetreatmentofthe補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢IPTH（PG/ML）正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度小于4002-3倍不用輕-中度400-6003-5倍常規(guī)口服療法（0.25-0.5ug,Qd）中-重度600-12006-10倍口服沖擊(2-4ug,Biw)或靜脈注射極重度大于1200大于10倍局部注射或手術(shù)切除38補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢外科治療

Surgicaltreatments:甲狀旁腺切除的指征：1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥2、頑固性瘙癢，透析和一般治療無(wú)效3、進(jìn)行性骨外鈣化4、嚴(yán)重和進(jìn)行性骨痛和骨折5、缺血性軟組織潰瘍和壞死Theindicationsofthethyroidablation:1,Continuouslyhypercalcemia,withseveresymptoms;2,prur