酒精性肝病診斷與治療進(jìn)展課件

概述酒精性肝病是長期大量飲酒所導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化，嚴(yán)重酗酒時刻誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。概述1中國啤酒產(chǎn)銷量連續(xù)五年居世界首位,中國的烈性酒消費占世界烈酒總消費量的23％，一舉躍居世界最大的烈酒消費市場到2010年，中國居亞洲葡萄酒生產(chǎn)和消費量之冠。我國酒制品現(xiàn)狀中國啤酒產(chǎn)銷量連續(xù)五年居世界首位,我國酒制品現(xiàn)狀2酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國飲酒人群數(shù)量和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示，飲酒人群增至30．9％一43．4％;2000年西安共調(diào)查各種職業(yè)人群3613人，不同職業(yè)人群飲酒率為31.1%，其中男性占90.1%，占男性群體52.2%，共檢出各型ALD82人，占飲酒數(shù)的6.5%，其中酒精性脂肪肝78人，占6.1%。人群飲酒率顯著高于東部。酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模3符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：代謝途徑重度脂肪肝:肝脾CT值分別為17/62HU華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％；糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝病患者的生存率。s2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥和（或）門管區(qū)周圍炎癥；禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。2%，共檢出各型ALD82人，占飲酒數(shù)的6.僅符合第l、2項和第5項可疑診酒精性肝病。s1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周／細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；血栓素及其受體系統(tǒng)：調(diào)節(jié)肝竇微循環(huán)及增加細(xì)胞因子生產(chǎn)可能需要1-6個月才能緩解，并且20％％~50％死亡。①肝細(xì)胞損傷后，發(fā)生凋亡和壞死，激活肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞和血循環(huán)中單核細(xì)胞酒精性肝病危險因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險因素：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況；根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險就會大大增加。然而，由于個體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確；酒精飲料多，但不同的酒精飲料對肝臟的損害是有差異；飲酒方式也是很重要的方面，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式造成的肝損傷更大；符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：酒精性肝病4酒精性肝病危險因素女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群中酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADm和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所有的飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個體差異。酒精性肝病危險因素女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，5酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。維生素A缺乏或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促進(jìn)酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸可對酒精性肝病起保護(hù)作用。肥胖或超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協(xié)同作用，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。維生素A缺乏或維6脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌7酒精性肝病發(fā)病機(jī)制乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化免疫及炎癥機(jī)制二次打擊學(xué)說酒精性肝病發(fā)病機(jī)制乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷8代謝途徑①10%酒精通過呼吸道、汗液排出；②90%左右的酒精是通過肝臟代謝的；代謝途徑9

乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷10氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化CYP2E1（細(xì)胞色素酶P450體系）是氧化應(yīng)激的主要效應(yīng)因素，CYP2E1在中央靜脈周圍高效表達(dá)，加上此區(qū)組織氧供不足，是酒精性肝病好發(fā)部位。CYP2E1抑制劑：馬洛替酯可預(yù)防ALD的發(fā)生。過氧化產(chǎn)物：羥自由基（OH+）、超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羥乙基自由基等氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化11免疫及炎癥機(jī)制一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)二：庫普弗細(xì)胞和內(nèi)毒素的作用三：抗原加合物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)免疫及炎癥機(jī)制一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)12細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)TNFα、IL、TGF-β、TXA1/TXA2及其受體系統(tǒng)TNFα:內(nèi)毒素所致肝損害關(guān)鍵介質(zhì)。不僅介導(dǎo)內(nèi)毒素多種生物學(xué)效應(yīng)，且能誘生其他促炎性細(xì)胞因子協(xié)同作用。近年發(fā)現(xiàn)核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)TNFα、IL、TGF-β、TXA113IL（白介素）:IL1IL6：肝損傷急性期細(xì)胞因子IL8：中性粒細(xì)胞趨化因子，具有刺激中性粒細(xì)胞趨化和溶酶體釋放作用TGF-β：誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)生產(chǎn)，抑制其降解，導(dǎo)致肝纖維化形成血栓素及其受體系統(tǒng)：調(diào)節(jié)肝竇微循環(huán)及增加細(xì)胞因子生產(chǎn)

IL（白介素）:14庫普弗細(xì)胞和內(nèi)毒素的作用：ALD炎癥和纖維化細(xì)胞因子主要來源①肝細(xì)胞損傷后，發(fā)生凋亡和壞死，激活肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞和血循環(huán)中單核細(xì)胞②內(nèi)毒素也是一重要激活介質(zhì)內(nèi)毒素與庫普弗細(xì)胞特異受體CD14及TOLL樣受體結(jié)合激活該細(xì)胞，進(jìn)而活化NF-κB及其他轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步釋放大量自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)庫普弗細(xì)胞和內(nèi)毒素的作用：ALD炎癥和纖維化細(xì)胞因子主要來源15肝細(xì)胞肝細(xì)胞星狀細(xì)胞肝竇內(nèi)皮枯否細(xì)胞正常血流阻力的血竇腔肝細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤細(xì)胞外基質(zhì)蛋白凋亡肝細(xì)胞活化枯否細(xì)胞血流阻力增加的血竇腔肝細(xì)胞肝細(xì)胞星狀細(xì)胞肝竇內(nèi)皮枯否細(xì)胞正常血流阻力的血竇腔肝細(xì)16抗原加合物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)----乙醛加合物抗原加合物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)----乙醛加合物17

二次打擊學(xué)說一次打擊：氧化激增加活性氧等自由基和脂肪酸氧化障礙，導(dǎo)致脂肪肝形成二次打擊：脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展二次打擊學(xué)說18根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險就會大大增加。4金屬硫因蛋白：一種含較多半胱氨酸殘基的蛋白質(zhì)，參與體內(nèi)微量元素調(diào)節(jié)，有清除氧自由基作用。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。單純性脂肪肝、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌（包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈現(xiàn)急性發(fā)作過程，常有四肢抖動及出汗等癥狀；超聲：①小結(jié)節(jié)性肝硬化，肝表面呈波紋狀，肝內(nèi)回聲密度增強(qiáng)。①抑制腸道細(xì)菌生長---乳果糖、雙歧桿菌等8抗肝纖維化藥物：扶正化瘀膠囊、水飛薊賓膠囊等禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。內(nèi)毒素與庫普弗細(xì)胞特異受體CD14及TOLL樣受體結(jié)合激活該細(xì)胞，進(jìn)而活化NF-κB及其他轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步釋放大量自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素與庫普弗細(xì)胞特異受體CD14及TOLL樣受體結(jié)合激活該細(xì)胞，進(jìn)而活化NF-κB及其他轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步釋放大量自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g／d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)=飲酒量(1111)×乙醇含量(％)×O．8。2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一193．血清AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(a叩)(Ⅱo)、TBil(Ⅲ)、Pr(Ⅲ)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)(Ⅱ-2)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(cDT)(Ⅱ．2)等指標(biāo)升高【22-25】。其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。4．肝臟超聲檢查或cT檢查有典型表現(xiàn)5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。符合第1—3項和第5項或第l、2、4項和第5項可診斷酒精性肝病；僅符合第l、2項和第5項可疑診酒精性肝病。符合第1項，同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。3．血清AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(a20符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AsT或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AsT升高和11Bil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：21影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，以及是否存在肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出<33％的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及cT密度值降低也可見于其他慢性肝病。1．超聲檢查診斷：具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。2．CT檢查診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟的cT比值<1。彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟CT比值<1．O但>O．7者為輕度；肝肜脾臟cT比值≤0．7但>0．5者為中度；肝臟／脾臟C11比值≤O．5者為重度。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略22中度脂肪肝中度脂肪肝23近年發(fā)現(xiàn)核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。CT:①肝葉比例失調(diào)，左葉及尾葉增大。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精性肝硬化并發(fā)癥的治療Glasgow酒精性肝炎評分（Glasgowalcoholichepatitisscore）一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％；依據(jù)病變組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌非酒精性脂肪肝（NAFLD）.③抗TNF-α抗體門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等。6x(凝血酶原時間-對照值)+血清總膽紅素（mg/dL）,當(dāng)DF＞32，提示預(yù)后不良，2月內(nèi)死亡率高達(dá)50%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險就會大大增加。TGF-β：誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)生產(chǎn)，抑制其降解，導(dǎo)致肝纖維化形成重度脂肪肝:肝脾CT值分別為17/62HU近年發(fā)現(xiàn)核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。重度脂肪24酒精性肝硬化超聲：①小結(jié)節(jié)性肝硬化，肝表面呈波紋狀，肝內(nèi)回聲密度增強(qiáng)。肝內(nèi)血管減少或顯示不清②門脈高壓征像：門脈＞13MM，胃左靜脈4＞MMCT:①肝葉比例失調(diào)，左葉及尾葉增大。肝葉表面凹凸不平，邊緣鈍，肝裂增寬，肝實質(zhì)未見再生結(jié)節(jié)。②門脈高壓、脾大、腹水，靜脈曲張等。③動態(tài)掃描及強(qiáng)化時間延遲時間增加。酒精性肝硬化25肝硬化失代償期期患者肝硬化失代償期期患者26彌漫性肝硬化伴腹水彌漫性肝硬化伴腹水27肝硬化、HCC伴脾大肝硬化、HCC伴脾大28組織病理學(xué)診斷酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎肝纖維化肝硬化。組織病理學(xué)診斷29單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-33%肝細(xì)胞脂肪變;F233%-66%肝細(xì)胞脂肪變；F366%-75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。單純性脂肪肝30酒精性肝炎酒精性肝炎時肝脂肪變程度與單純性脂肪肝一致分為4度（F0-4），依據(jù)炎癥程度分為4級（G0-4）：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕度至中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥和（或）門管區(qū)周圍炎癥；G4融合性壞死和（或）橋接會死；酒精性肝炎酒精性肝炎時肝脂肪變程度與單純性脂肪肝一致分為4度31肝纖維化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，將肝纖維化分為4期(So～4)：S0：無纖維化；s1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周／細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；s2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3：腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；s4：肝硬化。肝纖維化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，將肝纖維化分為4期(So～432肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維問隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小33鑒別診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）.近年更強(qiáng)調(diào)AST/ALT比值，AST/ALT＞2應(yīng)考慮ALD病毒性肝炎藥物性肝炎中毒性肝損傷自身免疫性肝炎代謝性肝病鑒別診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）.近年更強(qiáng)調(diào)AST/AL34嚴(yán)重程度評價指標(biāo)綜合臨床實驗室指標(biāo)（compositeclinicallaboratoryindex,CCLI）;Maddrey判別函數(shù)（discriminationfunction,DF）:4.6x(凝血酶原時間-對照值)+血清總膽紅素（mg/dL）,當(dāng)DF＞32，提示預(yù)后不良，2月內(nèi)死亡率高達(dá)50%。Child-Pugh分級終末期肝病模型Glasgow酒精性肝炎評分（Glasgowalcoholichepatitisscore）嚴(yán)重程度評價指標(biāo)綜合臨床實驗室指標(biāo)（compositecl35預(yù)后處于晚期、不可逆階段的患者即使戒酒也不能改善預(yù)后。急性酒精性肝炎患者通常在住院的最初幾周惡化。可能需要1-6個月才能緩解，并且20％％~50％死亡。那些凝血酶原時間明顯延長，對于肌肉注射維生素K無反應(yīng)，血清膽紅素超過20毫克者預(yù)后極差。酒精性肝炎即使戒酒緩解也很慢。影響生存的因素包括年齡、飲酒量、AST:ALT比值和組織學(xué)及臨床疾病的嚴(yán)重程度預(yù)后處于晚期、不可逆階段的患者即使戒酒也不能改善預(yù)后。36酒精性肝病治療進(jìn)展戒酒營養(yǎng)支持藥物治療抗肝纖維化治療并發(fā)癥治療肝移植酒精性肝病治療進(jìn)展戒酒37戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。（包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈現(xiàn)急性發(fā)作過程，常有四肢抖動及出汗等癥狀；嚴(yán)重者有戒酒性抽搐或癲癇樣痙攣發(fā)作。戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注38營養(yǎng)支持在戒酒基礎(chǔ)上提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素及葉酸等，必要時補(bǔ)充以支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸制劑。蛋白質(zhì)1-1.5g/kg體重/天總熱量=1.2-1.4X休息狀態(tài)下能量消耗（30Kcal/kg體重）營養(yǎng)支持在戒酒基礎(chǔ)上提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂飲食，并注意補(bǔ)39藥物治療1對抗和改善乙醇代謝藥物：美他多辛（維生素B6衍生物）2抗氧化劑：GSH前體藥（GSHprodrugs):還原性GSH、S-腺苷甲硫氨酸、甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸（NAC)、硫普羅寧維生素和微量元素:vitB、vitC、vitE硒、鋅錳（SOD）輔酶Q抗氧化或脂質(zhì)過氧化：熊去氧膽酸（UDCA）、磷脂酰膽堿、水飛薊素、?；撬帷-肉堿、美他多辛、別嘌醇、鈣通道阻滯劑、己酮可可堿藥物治療1對抗和改善乙醇代謝藥物：美他多辛（維生素B6衍403

丙硫氧嘧啶:實驗研究可以減輕ALD大鼠肝腺泡3區(qū)缺氧狀態(tài)4

金屬硫因蛋白：一種含較多半胱氨酸殘基的蛋白質(zhì)，參與體內(nèi)微量元素調(diào)節(jié)，有清除氧自由基作用。5

抗內(nèi)毒素藥物：①抑制腸道細(xì)菌生長---乳果糖、雙歧桿菌等②己酮可可堿---非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能增加細(xì)胞內(nèi)cAMP,有效改善血流動力學(xué)，清除氧自由基，抗纖維化，同時可抑制TNF-α基因轉(zhuǎn)錄，降低其下游效應(yīng)因子水平。③抗TNF-α抗體④依那西普----一種TNF-α受體，可中和TNF-α3丙硫氧嘧啶:實驗研究可以減輕ALD大鼠肝腺泡3區(qū)缺氧狀416

甘草酸制劑：具有抗炎、抗過敏、保護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、免疫調(diào)節(jié)、促吞噬細(xì)胞活性及抗纖維化作用。還可阻斷NF-γB激活引起的各種細(xì)胞因子的生產(chǎn)，從而減輕肝損傷。7

胰島素/胰高血糖素：可促進(jìn)肝細(xì)胞再生8

抗肝纖維化藥物：扶正化瘀膠囊、水飛薊賓膠囊等9

中藥：葛根、枳子減輕酒精中毒臨床表現(xiàn)，降低乙醇濃度。葛根素能增強(qiáng)ADH活性。柴胡、黃芩、郁金、五味子、丹參、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、漢防己甲素可保肝降酶，改善肝臟微循環(huán)及抗纖維化，有助于治療酒精性肝纖維化。山楂、木瓜、麥飯石、可促進(jìn)脂質(zhì)代謝二預(yù)防肝脂肪變，麥飯石還可促進(jìn)乙醇代謝減少酒精性肝損害。6甘草酸制劑：具有抗炎、抗過敏、保護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、免疫42抗肝纖維化治療酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化病例改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療?？垢卫w維化治療43激素治療糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝病患者的生存率。重癥肝性腦病無消化道出血者予糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)類固醇能減少細(xì)胞因子生成和乙醛加合物形成。包括肝性腦病患者和DF指數(shù)＞32的患者。治療組血清膽紅素和凝血酶原時間降低較多重度酒精肝可潑尼松40mg+英利昔單抗5mg/kg。治療28天，耐受好DF明顯改善。激素治療糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝病患者的生存率。44酒精性肝硬化并發(fā)癥的治療門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等。酒精性肝硬化并發(fā)癥的治療門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性45肝移植嚴(yán)重酒精性肝硬化患者考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-6月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害。肝移植嚴(yán)重酒精性肝硬化患者考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒46謝謝！謝謝！47酒精性肝病危險因素女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群中酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADm和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所有的飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個體差異。酒精性肝病危險因素女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，48脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌49乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷肝內(nèi)血管減少或顯示不清②門脈高壓征像：門脈＞13MM，胃左靜脈4＞MMTNFα、IL、TGF-β、TXA1/TXA2及其受體系統(tǒng)依據(jù)病變組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：維生素A缺乏或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害。急性酒精性肝炎患者通常在住院的最初幾周惡化。GSH前體藥（GSHprodrugs):還原性GSH、S-腺苷甲硫氨酸、甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸（NAC)、硫普羅寧過氧化產(chǎn)物：羥自由基（OH+）、超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羥乙基自由基等酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及cT密度值降低也可見于其他慢性肝病。①10%酒精通過呼吸道、汗液排出；IL8：中性粒細(xì)胞趨化因子，具有刺激中性粒細(xì)胞趨化和溶酶體釋放作用其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精性肝病發(fā)病機(jī)制乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化免疫及炎癥機(jī)制二次打擊學(xué)說乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷酒精性肝病發(fā)病機(jī)制乙醇及其代謝產(chǎn)物50代謝途徑①10%酒精通過呼吸道、汗液排出；②90%左右的酒精是通過肝臟代謝的；代謝途徑51

乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷52IL（白介素）:IL1IL6：肝損傷急性期細(xì)胞因子IL8：中性粒細(xì)胞趨化因子，具有刺激中性粒細(xì)胞趨化和溶酶體釋放作用TGF-β：誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)生產(chǎn)，抑制其降解，導(dǎo)致肝纖維化形成血栓素及其受體系統(tǒng)：調(diào)節(jié)肝竇微循環(huán)及增加細(xì)胞因子生產(chǎn)

IL（白介素）:53中度脂肪肝中度脂肪肝54營養(yǎng)支持在戒酒基礎(chǔ)上提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素及葉酸等，必要時補(bǔ)充以支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸制劑。蛋白質(zhì)1-1.5g/kg體重/天總熱量=1.2-1.4X休息狀態(tài)下能量消耗（30Kcal/kg體重）營養(yǎng)支持在戒酒基礎(chǔ)上提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂飲食，并注意補(bǔ)55概述酒精性肝病是長期大量飲酒所導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化，嚴(yán)重酗酒時刻誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。概述56中國啤酒產(chǎn)銷量連續(xù)五年居世界首位,中國的烈性酒消費占世界烈酒總消費量的23％，一舉躍居世界最大的烈酒消費市場到2010年，中國居亞洲葡萄酒生產(chǎn)和消費量之冠。我國酒制品現(xiàn)狀中國啤酒產(chǎn)銷量連續(xù)五年居世界首位,我國酒制品現(xiàn)狀57酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國飲酒人群數(shù)量和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示，飲酒人群增至30．9％一43．4％;2000年西安共調(diào)查各種職業(yè)人群3613人，不同職業(yè)人群飲酒率為31.1%，其中男性占90.1%，占男性群體52.2%，共檢出各型ALD82人，占飲酒數(shù)的6.5%，其中酒精性脂肪肝78人，占6.1%。人群飲酒率顯著高于東部。酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模58符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：代謝途徑重度脂肪肝:肝脾CT值分別為17/62HU華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％；糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝病患者的生存率。s2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥和（或）門管區(qū)周圍炎癥；禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。2%，共檢出各型ALD82人，占飲酒數(shù)的6.僅符合第l、2項和第5項可疑診酒精性肝病。s1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周／細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；血栓素及其受體系統(tǒng)：調(diào)節(jié)肝竇微循環(huán)及增加細(xì)胞因子生產(chǎn)可能需要1-6個月才能緩解，并且20％％~50％死亡。①肝細(xì)胞損傷后，發(fā)生凋亡和壞死，激活肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞和血循環(huán)中單核細(xì)胞酒精性肝病危險因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險因素：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況；根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險就會大大增加。然而，由于個體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確；酒精飲料多，但不同的酒精飲料對肝臟的損害是有差異；飲酒方式也是很重要的方面，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式造成的肝損傷更大；符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：酒精性肝病59酒精性肝病危險因素女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群中酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADm和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所有的飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個體差異。酒精性肝病危險因素女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，60酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。維生素A缺乏或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促進(jìn)酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸可對酒精性肝病起保護(hù)作用。肥胖或超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協(xié)同作用，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。維生素A缺乏或維61脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌62酒精性肝病發(fā)病機(jī)制乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化免疫及炎癥機(jī)制二次打擊學(xué)說酒精性肝病發(fā)病機(jī)制乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷63代謝途徑①10%酒精通過呼吸道、汗液排出；②90%左右的酒精是通過肝臟代謝的；代謝途徑64

乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷乙醇及其代謝產(chǎn)物對肝臟損傷65氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化CYP2E1（細(xì)胞色素酶P450體系）是氧化應(yīng)激的主要效應(yīng)因素，CYP2E1在中央靜脈周圍高效表達(dá)，加上此區(qū)組織氧供不足，是酒精性肝病好發(fā)部位。CYP2E1抑制劑：馬洛替酯可預(yù)防ALD的發(fā)生。過氧化產(chǎn)物：羥自由基（OH+）、超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羥乙基自由基等氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化66免疫及炎癥機(jī)制一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)二：庫普弗細(xì)胞和內(nèi)毒素的作用三：抗原加合物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)免疫及炎癥機(jī)制一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)67細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)TNFα、IL、TGF-β、TXA1/TXA2及其受體系統(tǒng)TNFα:內(nèi)毒素所致肝損害關(guān)鍵介質(zhì)。不僅介導(dǎo)內(nèi)毒素多種生物學(xué)效應(yīng)，且能誘生其他促炎性細(xì)胞因子協(xié)同作用。近年發(fā)現(xiàn)核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)TNFα、IL、TGF-β、TXA168IL（白介素）:IL1IL6：肝損傷急性期細(xì)胞因子IL8：中性粒細(xì)胞趨化因子，具有刺激中性粒細(xì)胞趨化和溶酶體釋放作用TGF-β：誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)生產(chǎn)，抑制其降解，導(dǎo)致肝纖維化形成血栓素及其受體系統(tǒng)：調(diào)節(jié)肝竇微循環(huán)及增加細(xì)胞因子生產(chǎn)

IL（白介素）:69庫普弗細(xì)胞和內(nèi)毒素的作用：ALD炎癥和纖維化細(xì)胞因子主要來源①肝細(xì)胞損傷后，發(fā)生凋亡和壞死，激活肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞和血循環(huán)中單核細(xì)胞②內(nèi)毒素也是一重要激活介質(zhì)內(nèi)毒素與庫普弗細(xì)胞特異受體CD14及TOLL樣受體結(jié)合激活該細(xì)胞，進(jìn)而活化NF-κB及其他轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步釋放大量自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)庫普弗細(xì)胞和內(nèi)毒素的作用：ALD炎癥和纖維化細(xì)胞因子主要來源70肝細(xì)胞肝細(xì)胞星狀細(xì)胞肝竇內(nèi)皮枯否細(xì)胞正常血流阻力的血竇腔肝細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤細(xì)胞外基質(zhì)蛋白凋亡肝細(xì)胞活化枯否細(xì)胞血流阻力增加的血竇腔肝細(xì)胞肝細(xì)胞星狀細(xì)胞肝竇內(nèi)皮枯否細(xì)胞正常血流阻力的血竇腔肝細(xì)71抗原加合物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)----乙醛加合物抗原加合物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)----乙醛加合物72

二次打擊學(xué)說一次打擊：氧化激增加活性氧等自由基和脂肪酸氧化障礙，導(dǎo)致脂肪肝形成二次打擊：脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展二次打擊學(xué)說73根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險就會大大增加。4金屬硫因蛋白：一種含較多半胱氨酸殘基的蛋白質(zhì)，參與體內(nèi)微量元素調(diào)節(jié)，有清除氧自由基作用。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。單純性脂肪肝、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌（包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈現(xiàn)急性發(fā)作過程，常有四肢抖動及出汗等癥狀；超聲：①小結(jié)節(jié)性肝硬化，肝表面呈波紋狀，肝內(nèi)回聲密度增強(qiáng)。①抑制腸道細(xì)菌生長---乳果糖、雙歧桿菌等8抗肝纖維化藥物：扶正化瘀膠囊、水飛薊賓膠囊等禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。內(nèi)毒素與庫普弗細(xì)胞特異受體CD14及TOLL樣受體結(jié)合激活該細(xì)胞，進(jìn)而活化NF-κB及其他轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步釋放大量自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素與庫普弗細(xì)胞特異受體CD14及TOLL樣受體結(jié)合激活該細(xì)胞，進(jìn)而活化NF-κB及其他轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步釋放大量自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g／d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)=飲酒量(1111)×乙醇含量(％)×O．8。2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一743．血清AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(a叩)(Ⅱo)、TBil(Ⅲ)、Pr(Ⅲ)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)(Ⅱ-2)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(cDT)(Ⅱ．2)等指標(biāo)升高【22-25】。其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GT恢復(fù)較慢)【26-27】(Ⅱ-2)，有助于診斷。4．肝臟超聲檢查或cT檢查有典型表現(xiàn)5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。符合第1—3項和第5項或第l、2、4項和第5項可診斷酒精性肝??；僅符合第l、2項和第5項可疑診酒精性肝病。符合第1項，同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。3．血清AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(a75符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AsT或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AsT升高和11Bil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：76影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，以及是否存在肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出<33％的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及cT密度值降低也可見于其他慢性肝病。1．超聲檢查診斷：具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。2．CT檢查診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟的cT比值<1。彌漫性肝臟密度降低，肝臟／脾臟CT比值<1．O但>O．7者為輕度；肝肜脾臟cT比值≤0．7但>0．5者為中度；肝臟／脾臟C11比值≤O．5者為重度。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略77中度脂肪肝中度脂肪肝78近年發(fā)現(xiàn)核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。CT:①肝葉比例失調(diào)，左葉及尾葉增大。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精性肝硬化并發(fā)癥的治療Glasgow酒精性肝炎評分（Glasgowalcoholichepatitisscore）一：細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O．21％升至14．3％；依據(jù)病變組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化和肝癌非酒精性脂肪肝（NAFLD）.③抗TNF-α抗體門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等。6x(凝血酶原時間-對照值)+血清總膽紅素（mg/dL）,當(dāng)DF＞32，提示預(yù)后不良，2月內(nèi)死亡率高達(dá)50%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險就會大大增加。TGF-β：誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)生產(chǎn)，抑制其降解，導(dǎo)致肝纖維化形成重度脂肪肝:肝脾CT值分別為17/62HU近年發(fā)現(xiàn)核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。重度脂肪79酒精性肝硬化超聲：①小結(jié)節(jié)性肝硬化，肝表面呈波紋狀，肝內(nèi)回聲密度增強(qiáng)。肝內(nèi)血管減少或顯示不清②門脈高壓征像：門脈＞13MM，胃左靜脈4＞MMCT:①肝葉比例失調(diào)，左葉及尾葉增大。肝葉表面凹凸不平，邊緣鈍，肝裂增寬，肝實質(zhì)未見再生結(jié)節(jié)。②門脈高壓、脾大、腹水，靜脈曲張等。③動態(tài)掃描及強(qiáng)化時間延遲時間增加。酒精性肝硬化80肝硬化失代償期期患者肝硬化失代償期期患者81彌漫性肝硬化伴腹水彌漫性肝硬化伴腹水82肝硬化、HCC伴脾大肝硬化、HCC伴脾大83組織病理學(xué)診斷酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎肝纖維化肝硬化。組織病理學(xué)診斷84單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-33%肝細(xì)胞脂肪變;F233%-66%肝細(xì)胞脂肪變；F366%-75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。單純性脂肪肝85酒精性肝炎酒精性肝炎時肝脂肪變程度與單純性脂肪肝一致分為4度（F0-4），依據(jù)炎癥程度分為4級（G0-4）：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕度至中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥和（或）門管區(qū)周圍炎癥；G4融合性壞死和（或）橋接會死；酒精性肝炎酒精性肝炎時肝脂肪變程度與單純性脂肪肝一致分為4度86肝纖維化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，將肝纖維化分為4期(So～4)：S0：無纖維化；s1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周／細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；s2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3：腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；s4：肝硬化。肝纖維化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，將肝纖維化分為4期(So～487肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維問隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小88鑒別診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）.近年更強(qiáng)調(diào)AST/ALT比值，AST/ALT＞2應(yīng)考慮ALD病毒性肝炎藥物性肝炎中毒性肝損傷自身免疫性肝炎代謝性肝病鑒別診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）.近年更強(qiáng)調(diào)AST/AL89嚴(yán)重程度評價指標(biāo)綜合臨床實驗室指標(biāo)（compositeclinicallaboratoryindex,CCLI）;Maddrey判別函數(shù)（discriminationfunction,DF）:4.6x(凝血酶原時間-對照值)+血清總膽紅素（mg/dL）,當(dāng)DF＞32，提示預(yù)后不良，2月內(nèi)死亡率高達(dá)50%。Child-Pugh分級終末期肝病模型Glasgow酒精性肝炎評分（Glasgowalcoholichepatitisscore）嚴(yán)重程度評價指標(biāo)綜合臨床實驗室指標(biāo)（compositecl90預(yù)后處于晚期、不可逆階段的患者即使戒酒也不能改善預(yù)后。急性酒精性肝炎患者通常在住院的最初幾周惡化?？赡苄枰?-6個月才能緩解，并且20％％~50％死亡。那些凝血酶原時間明顯延長，對于肌肉注射維生素K無反應(yīng)，血清膽紅素超過20毫克者預(yù)后極差。酒精性肝炎即使戒酒緩解也很慢。影響生存的因素包括年齡、飲酒量、AST:ALT比值和組織學(xué)及臨床疾病的嚴(yán)重程度預(yù)后處于晚期、不可逆階段的患者即使戒酒也不能改善預(yù)后。91酒精性肝病治療進(jìn)展戒酒營養(yǎng)支持藥物治療抗肝纖維化治療并發(fā)癥治療肝移植酒精性肝病治療進(jìn)展戒酒92戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。（包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈現(xiàn)急性發(fā)作過程，常有四肢抖動及出汗等癥狀；嚴(yán)重者有戒酒性抽搐或癲癇樣痙攣發(fā)作。戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注93營養(yǎng)支持在戒酒基礎(chǔ)上提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素及葉酸等，必要時補(bǔ)充以支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸制劑。蛋白質(zhì)1-1.5g/kg體重/天總熱量=1.2-1.4X休息狀態(tài)下能量消耗（30Kcal/kg體重）營養(yǎng)支持在戒酒基礎(chǔ)上提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂飲食，并注意補(bǔ)94藥物治療1對抗和改善乙醇代謝藥物：美他多辛（維生素B6衍生物）2抗氧化劑：GSH前體藥（GSHprodrugs):還原性GSH、S-腺苷甲硫氨酸、甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸（NAC)、硫普羅寧維生素和微量元素:vitB、vitC、vitE硒、鋅錳（SOD）輔酶Q抗氧化或脂質(zhì)過氧化：熊去氧膽酸（UDCA）、磷脂酰膽堿、水飛薊素、?；撬?、L-肉堿、美他多辛、別嘌醇、鈣通道阻滯劑、己酮可可堿藥物治療1對抗和改善乙醇代謝藥物：美他多辛（維生素B6衍953

丙硫氧嘧啶:實驗研究可以減輕ALD大鼠肝腺泡3區(qū)缺氧狀態(tài)4

金屬硫因蛋白：一種含較多半胱氨酸殘基的蛋白質(zhì)，參與體內(nèi)微量元素調(diào)節(jié)，有清除氧自由基作用。5

抗內(nèi)毒素藥物：①抑制腸道細(xì)菌生長---乳果糖、雙歧桿菌等②己酮可可堿---非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能增加細(xì)胞內(nèi)cAMP,有效改善血流動力學(xué)，清除氧自由基，抗纖維化，同時可抑制TNF-α基因轉(zhuǎn)錄，降低其下游效應(yīng)因子水平。③抗TNF-α抗體④依那西普----一種TNF-α受體，可中和TNF-α3丙硫氧嘧啶:實驗研究可以減輕ALD大鼠肝腺泡3區(qū)缺氧狀966

甘草酸制劑：具有抗炎、抗過敏、保護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、免疫調(diào)節(jié)、促吞噬細(xì)胞活性