外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識講義

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識外科病人的體液失調(diào)大綱要求1.概述：量、分布、組成、代謝、平衡調(diào)節(jié)2.水和鈉的代謝紊亂3.鉀、鈣、鎂、磷的代謝異常4.酸堿平衡紊亂5.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則概述一、體液：細胞內(nèi)液+細胞外液體重百分比：男性60%，女性50%，新生兒80%電解質(zhì)分布細胞外液細胞內(nèi)液主要陽離子Na+K+、Mg2+主要陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)HPO42-、蛋白質(zhì)滲透壓：細胞內(nèi)=細胞外=290～310mmol/L二、體液代謝1.水代謝（1）水的攝入：2000～2500ml/d,其中直接攝入水1700～2200ml.體內(nèi)氧化生成水200～400ml。（2）水的排出：2000～2500ml/d1）腎排出：1000～1500ml/d。2）皮膚的蒸發(fā)和出汗：500ml/d；體溫每升高1℃，水分喪失增加100ml/d。3）肺呼出：400ml/d，非顯性失水皮膚蒸發(fā)和肺呼出的水分。4）腸排出：消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d。2.鈉代謝常人體鈉總量3700mmol（1）鈉攝入：食物，4.5g/d（含Na+約77mmol）。（2）鈉排出：主要腎排出（70～90mmol/d），少量汗排出。（3）鈉是維持細胞外液滲透壓的主要成分。三、體液平衡調(diào)節(jié)——兩系統(tǒng)均作用于腎臟1.下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)滲透壓升高時，通過調(diào)節(jié)使之正常。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血容量下降時，通過調(diào)節(jié)使之正常。血容量大量喪失時，機體將犧牲滲透壓，優(yōu)先保證血容量。體液失衡—脫水1.等滲性缺水——急性缺水，水鈉等失病因：消化液的急性喪失，如腸外瘺、嘔吐、腹瀉體液喪失在第三間隙，如胸腹腔、腸梗阻、感染區(qū)臨床表現(xiàn)缺水：皮膚、唇舌干燥，少尿缺鈉：惡心、厭食、乏力，可無明顯口渴血容量下降：脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降診斷：病史及臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血液濃縮、Na+、Cl-正常，尿比重升高治療：治療原發(fā)病補充水鈉：平衡鹽水或等滲鹽水，前者更優(yōu)補等滲鹽水量（L）=（HCT上升值/正常值）×體重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需鈉（4.5g）或（4～6g）容量不足先三千，若無不足給一半，見尿以后要補鉀2.低滲性缺水——慢性缺水、繼發(fā)性缺水，更缺鈉，易發(fā)生休克病因：消化液持續(xù)大量丟失，如長期嘔吐、胃腸減壓大創(chuàng)面的慢性滲液利尿劑臨床表現(xiàn)：無口渴輕度130～135mmol/L，食欲差、頭暈、乏力、尿鈉減少中度＜130mmol/L，尿少、血壓不穩(wěn)、尿中不含Na+、Cl-重度120mmol/L以下，神志不清、休克和昏迷體液失衡—脫水診斷：病史和臨床表現(xiàn)尿Na+和Cl-明顯減少血清Na+低于135mmol/L。血漿滲透壓降低：（血鉀+血鈉）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）RBC、Hb、HCT、BUN升高尿比重下降至1.010以下治療：補Na+量（mmol）=[Na+正常值-Na+測得值]×體重×0.6（女性為0.5）；17mmolNa=1g鈉鹽（1）輕、中度缺鈉：一半量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日補充。（2）重度缺鈉：休克者，應(yīng)先補充血容量；高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）200～300ml,盡快糾正血鈉過低，根據(jù)病情再決定是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。（3）缺鈉伴酸中毒：在補充血容量和鈉鹽后，?？赏瑫r得到糾正，一般不需要開始就給予堿性藥物。（4）尿量達到40ml/h，補充鉀。3.高滲性缺水——原發(fā)性缺水，缺水更多病因：水分攝入不夠－靜脈營養(yǎng)補水不足水分喪失過多－大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷臨床表現(xiàn)輕度2%～4%口渴中度4%～6%極度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷重度>6%躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷診斷：病史和臨床表現(xiàn)血清Na+升高，血漿滲透壓升高尿比重升高；RBC、Hb、HCT升高治療：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)：每喪失體重1%補液400～500ml；（2）根據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）=[Na+正常值-Na+測得值]×體重×4（3）計算的補水量分2日補充，當(dāng)日給一半量，加上日需水、鈉量；尿量超過40ml/h后補鉀。4.水過多－水中毒或稀釋性低血鈉病因：ADH分泌過多或腎功能不全機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液臨床表現(xiàn)（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴重者可出現(xiàn)腦疝。（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，一般無可凹陷性水腫。體液失衡—脫水診斷：血漿滲透壓下降，RBC、Hb、HCT、血漿蛋白量下降，紅細胞平均容積升高、紅細胞平均血紅蛋白濃度下降－細胞水腫表現(xiàn)體液失衡—脫水治療：重在預(yù)防嚴格限制入水量：出入量利尿：20%甘露醇、速尿高滲鹽水：5%NaCl，迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦水腫體液失衡—脫水體液失衡—鉀代謝紊亂1.低鉀血癥病因：補鉀不足：進食不足、營養(yǎng)支持時補充不足丟失過多：排鉀利尿劑消化液喪失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺鉀分布異常：堿中毒，H+-K+交換低鉀血癥－血清鉀低于3.5mmol/L臨床表現(xiàn)：最早表現(xiàn)為肌無力，四肢-軀干-呼吸肌，吞咽、呼吸困難、腹脹，腱反射減弱典型心電圖改變是T波降低、變寬、雙相或倒置，U波出現(xiàn)代謝性堿中毒，反常性酸性尿臨床表現(xiàn)-ECG治療治療原發(fā)病補鉀：速度、濃度、見尿補鉀；1.5gKCl（一支）=20mmolK+速度：20mmol/h以下（細胞外液K+總共60mmol）濃度：外周3‰（一支/500ml），中心靜脈15‰（一支/100ml）尿量>40ml/h后靜脈補鉀2.高鉀血癥病因：攝鉀過多：含鉀的藥物、組織損傷，輸入庫存血腎排泄功能減退：急性腎衰，保鉀利尿劑，鹽皮質(zhì)激素不足鉀分布異常：酸中毒，H+-K+交換血清鉀超過5.5mmol/L臨床表現(xiàn)：（1）有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱（2）嚴重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓（3）心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心臟停搏（4）心電圖表現(xiàn)：T波高尖（典型表現(xiàn)），QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。體液失衡—鉀代謝紊亂治療：（1）停：停止攝入鉀（2）排：促進K+排除，利尿，透析，應(yīng)用陽離子交換樹脂；（3）轉(zhuǎn)：使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，NaHCO3溶液，高糖（25%）+胰島素（1：4）（4）抗：對抗心律失常，10%葡萄糖酸鈣溶液體液失衡—鈣的異常血清鈣濃度為2.25～2.75mmol/L。1.低鈣血癥病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰及小腸瘺、甲狀旁腺受損等。臨床表現(xiàn)及診斷：神經(jīng)肌肉的興奮增強，如容易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足搐搦、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L時，基本上可明確診斷。治療：應(yīng)糾治原發(fā)疾病靜脈補鈣糾治堿中毒對需要長期治療的患者，可服乳酸鈣，同時補充維生素D。2.高鈣血癥病因：主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進癥，其次是骨轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)及診斷：疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等。血鈣達4～5mmol/L時，即有生命危險。治療：對甲狀旁腺功能亢進癥應(yīng)進行手術(shù)治療。對骨轉(zhuǎn)移癌患者，可給低鈣飲食和充足的水分。對癥治療可采用補液、乙二胺四乙酸（EDTA）等。體液失衡—鎂的異常血鎂的正常濃度為0.8～1.2mmol/L。1.鎂缺乏病因：攝入不足是造成缺鎂的主要原因。臨床表現(xiàn)及診斷：常見的癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動，神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運動等?；颊呙嫒萆n白、委頓。嚴重缺鎂時，患者可有癲癇的發(fā)作。常與低鉀血癥、低鈣血癥同時存在。診斷：血鎂濃度價值不大。必要時，可作鎂負荷試驗，對確定鎂缺乏的診斷有較大的幫助。治療：一般可按0.25mol/（kg·d）的劑量為患者補充鎂鹽。腎功能正常，而嚴重缺鎂時，可按1mol/（kg·d）補充鎂鹽。鎂缺乏的完全糾正需時較長，故在解除癥狀后，仍需繼續(xù)每日補鎂1～3周。2.鎂過多病因：主要發(fā)生在腎功能不全時，偶見于硫酸鎂治療子癇。早期燒傷、大面積損傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴重細胞外液不足和嚴重酸中毒。臨床表現(xiàn)及診斷：有疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降等。血鎂增高較多時，心電圖PR間期延長，QRS波增寬和T波升高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。治療：停：停止給鎂抗：靜脈緩慢輸葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。排：如血清鎂濃度仍無下降或癥狀仍不減輕，應(yīng)及早采用腹膜透析或血液透析同時要積極糾正酸中毒和缺水體液失衡—磷的異常正常血清無機磷濃度為0.96～1.62mmol/L。1.低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進癥、嚴重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進入細胞內(nèi)；磷攝入不足。臨床表現(xiàn)及診斷：神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可由抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。治療：對需要長期輸液者，溶液中應(yīng)每天補充磷10mmol。有嚴重低磷者，可酌情增加磷制劑用量。對甲狀旁腺功能能亢進者，手術(shù)治療。2.高磷血癥病因：急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時可使磷從細胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致血清磷升高。臨床表現(xiàn)及診斷：導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生，可出現(xiàn)低血鈣的癥狀。因異位鈣化可有腎功能受損表現(xiàn)。高磷血癥時血清無機磷濃度＞1.62mmol/L。治療：除對原發(fā)病作防治外，可針對低鈣血癥進行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時可作透析治療。酸堿平衡一、體液酸堿平衡的維持1.肺：CO2的排出調(diào)節(jié)。2.腎：腎小管上皮排H+，重吸收Na+,保留HCO3-，維持血漿HCO3-濃度。（1）H+-Na+交換。（2）HCO3-重吸收。（3）NH3+-H+結(jié)合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。3.血液的緩沖系統(tǒng)血漿中主要的緩沖系統(tǒng)為HCO3-/H2CO3=20：1。二、血氣分析的各種指標(biāo)1.血PH：正常動脈血pH為7.35～7.45；正常并非不存在紊亂。2.PCO2：正常動脈血的PCO2為34～45mmHg，平均40mmHg；反映呼吸性成分的指標(biāo)。3.H2CO3：碳酸的濃度，意義與PCO2相同。4.實際HCO3-：（A.B.），指用與空氣隔絕的標(biāo)本測得的HCO3-的實際含量，正常值為22～27mmol/L，平均為24mmol/L，反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分的影響。5.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-：（S.B.），在標(biāo)準(zhǔn)條件下（即血紅蛋白的氧飽和度為100%，溫度為37℃，PCO2為40mmHg測得的HCO3-的含量；正常值與A.B.相同；是代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸成分的影響；血漿PCO2為40mmHg時，A.B.=S.B.。6.堿剩余：（B.E.），正常值﹣3至﹢3mmol/L；正值表示堿剩余，負值表示堿不足；不受血液中呼吸成分的影響，是代謝成分的指標(biāo)。7.緩沖堿（B.B.），全血B.B.正常值45～52mmol/L；血漿B.B.正常值42mmol/L。酸堿平衡-代酸1.臨床表現(xiàn)（1）呼吸深而快，呼吸氣味有酮味。（2）患者面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。（3）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。（4）常伴嚴重缺水癥狀。（5）易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。（6）尿液酸性。2.診斷病史：嚴重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)；體征：深快呼吸；化驗：血、尿PH下降，[HCO3-]下降，BE負值。3.治療防治病因。輕癥可自行糾正，血漿[HCO3-]＞16～18mmol/L不需治療。血漿［HCO3-］＜10mmol/L的患者：應(yīng)用NaHCO3治療，所需HCO3-量（mmol/L）=（正常值-測量值）（mmol/L）×體重×0.4，半量于2～4小時內(nèi)輸完。邊糾正，邊測量，邊調(diào)整。酸堿平衡-代堿1.臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀（譫妄、精神錯亂、嗜睡等），嚴重者可有昏迷。血氣分析：［HCO3-］值升高，BE升高，PH可正?；蛏?。2.治療糾正堿中毒不要迅速，一般也不要求完全糾正。積極治療原發(fā)病。喪失胃液所致代謝性堿中毒：輸入等滲水或葡萄糖鹽水。常伴有低鉀血癥，補鉀嚴重堿中毒：精氨酸、稀鹽酸酸堿平衡-呼酸1.臨床表現(xiàn)及診斷（1）呼吸困難，換氣不足，全身乏力。（2）有時有期促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。（3）嚴重時，可有血壓下降，譫妄、昏迷。（4）血氣分析。急性：pH明顯下降，PC02增高，血漿［HCO3-］正常。慢性：pH下降不明顯，PC02增高，血漿［HCO3-］增加。2.治療（1）治療原則：糾治病因，盡快改善通氣。（2）必要時，做氣管插管或切開，使用呼吸機。（3）如系呼吸機使用不當(dāng)，調(diào)整參數(shù)。（4）單純給高濃度氧意義不大。（5）可暫時應(yīng)用碳酸氫鈉，但不宜長期使用。（6）慢性呼吸性酸中毒治療困難，可給予控制感染，擴張小支氣管、促進排痰等措施。酸堿平衡-呼堿1.臨床表現(xiàn)及診斷（1）過度通氣，如癔?。?）可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感、手足抽搐以及Trousseau征陽性。（3）血氣分析：血pH增高，PC02和［HCO3-］下降。2.治療（1）積極處理原發(fā)病（2）提高PC02：可用紙袋罩住口鼻，減少C02的排出。（3）吸入含5%C02的氧氣。（4）如系呼吸機使用不當(dāng)，可調(diào)整參數(shù)。（5）手足抽搐：靜脈注射葡萄糖酸鈣。酸堿平衡-實例檢驗項目檢驗結(jié)果單位異常結(jié)果提示1234567891011PHPCO2PO2HCO3-actHCO3-stdctCO2BE（B）O2satK+Na+ctHb酸堿度二氧化碳分壓氧分壓實際碳酸氫根標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根二氧化碳總量剩余堿氧飽和度呼堿鉀離子鈉離子總血紅蛋白7.46733.156.423.624.822.20.592.03.80132.08.2mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L%mmol/Lmmol/Lg/dL↑↓↓↓↓↓檢驗項目檢驗結(jié)果單位異常結(jié)果提示123456789101112CLACPHPCO2PO2HCO3-actHCO3-stdctCO2BE（B）O2satK+Na+ctHb乳酸酸堿度二氧化碳分壓氧分壓實際碳酸氫根標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根二氧化碳總量剩余堿呼堿氧飽和度代酸鉀離子鈉離子總血紅蛋白0.507.40146.7132.028.427.726.73.798.73.30135.09.2mmol/LmmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L%mmol/Lmmol/Lg/dL↑↑↑↑↑↑↓↓檢驗項目檢驗結(jié)果單位異常結(jié)果提示1234567891011PHPCO2PO2HCO3-actHCO3-stdctCO2BE（B）O2satK+Na+ctHb酸堿度二氧化碳分壓氧分壓實際碳酸氫根標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根二氧化碳總量剩余堿呼堿氧飽和度代酸鉀離子鈉離子總血紅蛋白7.46727.4102.019.621.818.7-3.298.33.60128.07.2mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L%mmol/Lmmol/Lg/dL↑↓↑↓↓↓↓↓防治原則1.外科患者生理需要量每日水2000～2500ml，鈉4.5g：生理鹽水500ml含鈉量鉀3～4g：氯化鉀3支2.平衡失調(diào)時的糾正方法解除病因，補充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)補充當(dāng)日需要量、前1日額外喪失量和以往喪失量。以往喪失量應(yīng)在2～3日，甚至更長時間內(nèi)分次補充。在治療過程中密切觀察病情變化，及時調(diào)整用藥種類、輸液速度和輸液總量。3.制訂補液計劃的原則根據(jù)病史，臨表和化驗結(jié)果，估計類型和嚴重程度積極治療原發(fā)病，確定補液種類和數(shù)量、速度先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、尿暢補鉀4.安全補液的監(jiān)護指標(biāo)CVP：正常值為5～10cmH20觀察頸靜脈充盈程度脈搏尿量其他：皮膚、肺部濕啰音、下肢水腫補液安全補液的監(jiān)護指標(biāo)—CVPCVP血壓當(dāng)前病情處理低低血容量不足加快輸液高低心功能不全減慢補液、強心正常低補液試驗補液試驗：于10分鐘內(nèi)靜脈輸入生理鹽水250ml若血壓升高、CVP不變，為血容量不足若CVP升高，血壓不變，為心功能不全實戰(zhàn)練習(xí)低滲性脫水主要指A.血鉀低B.血鈣低C.血鎂低D.血鈉低E.血磷低

【答案】D代謝性堿中毒時不應(yīng)補給氯化鉀的情況是A.尿量鉀含量減少B.尿量低于30ml/hC.尿量超過60ml/hD.尿呈酸性E.尿呈堿性

【答案】B補鉀原則：首選口服，見尿補鉀，濃度速度代謝性堿中毒伴有的電解質(zhì)紊亂是A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.鎂缺乏D.高鈣血癥E.高鈉血癥

【答案】A低鉀血癥錯誤的臨床表現(xiàn)是A.肌無力為最早的臨床表現(xiàn)B.均有典型的心電圖改變C.常與鎂缺乏同時存在D.可出現(xiàn)T波低平E.發(fā)生堿中毒時尿呈酸性

【答案】B女性，20歲，因十二指腸潰瘍所致幽門梗阻引起反復(fù)嘔吐15天入院，血鉀值為3mmol/L，動脈血pH7.5，首選補液種類應(yīng)為A.乳酸、氯化鉀溶液B.氯化鉀溶液C.等滲鹽水D.葡萄糖鹽水E.葡萄糖鹽水、氯化鉀溶液

【答案】E

外科輸血大綱要求一、輸血的適應(yīng)癥二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治三、成分輸血四、自體輸血一、輸血的適應(yīng)癥1.急性出血：創(chuàng)傷、手術(shù)失血失血量＜總血量10%（500ml）時，可以不輸血失血量＜總血量20%（500～800ml）時，應(yīng)根據(jù)有無血容量不足的臨床癥狀即嚴重程度,同時參考血紅蛋白和血細胞比容的變化選擇治療方案；一般首選輸注晶體液、膠體液或少量的血漿增量劑，不輸全血或血漿。失血量＞總血量20%（1000ml）時，應(yīng)及時輸注適量全血。2.貧血或低蛋白血癥（注意：此處老師舉例說的6g和10g的單位是g/dl）慢性貧血：慢性失血、營養(yǎng)障礙性貧血，可輸濃縮紅細胞紅細胞破壞：溶血、遺傳性球形細胞增多癥，可輸濃縮紅細胞低蛋白血癥：白蛋白、前白蛋白降低，可輸白蛋白、血漿3.重癥感染全身嚴重感染或膿毒血癥化療后嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染上述情況抗感染治療不佳時，可給與濃縮粒細胞4.凝血功能能障礙補充凝血因子血友病者應(yīng)輸注凝血因子Ⅷ或抗血友病因子纖維蛋白原缺乏：冷沉淀血小板減少或功能障礙二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其治療1.發(fā)熱反應(yīng)最常見并發(fā)癥之一病因：免疫反應(yīng)、致熱源、細菌污染和溶血；輸血后1～2小時內(nèi)，寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐和皮膚潮紅，重者可有呼吸困難、血壓可下降、昏迷。處理：輕癥者減慢速度，重癥者停輸，對癥處理。預(yù)防：規(guī)范操作、嚴格消毒，洗滌紅細胞2.過敏反應(yīng)病因：過敏體質(zhì)、多次輸血；輸血數(shù)分鐘后發(fā)生，皮膚瘙癢、蕁麻疹，重者支氣管痙攣、呼吸困難、過敏性休克、死亡；處理：輕者給予抗過敏藥，重者停輸，給予皮下腎上腺素（1:1000）或激素，氣管插管或氣切預(yù)防：輸血前給予抗過敏藥物，洗滌紅細胞，過敏史者不獻血，獻血前禁食4小時。3.溶血反應(yīng)最嚴重的并發(fā)癥病因：血型不合、藥物作用、自身免疫性貧血輸入十幾ml后立即出現(xiàn)沿靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、呼吸困難、胸悶、血壓下降、休克，隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸，少尿和無尿。術(shù)中可表現(xiàn)為不明原因低血壓和術(shù)野滲血。處理：立即停輸，核對，留樣；抗休克保護腎功能：碳酸氫鈉DIC者給予肝素血漿交換：清除抗原抗體復(fù)合物預(yù)防：加強核查，嚴格輸血操作規(guī)程，同型輸血4.細菌污染反應(yīng)原因：細菌污染（采、存）輕者僅有發(fā)熱，重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，寒戰(zhàn)、高熱，呼吸困難、惡心嘔吐、休克；處理：立即停輸，送病原學(xué)檢查；抗感染，抗休克預(yù)防：嚴格無菌技術(shù)，保存過程中及輸注前檢查5.循環(huán)超負荷原因：輸注過快，心肺功能不全多見于老、幼，心功能不全病人，心率增快、呼吸急促、粉紅色泡沫樣痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肺水腫。處理：停輸、利尿、強心、吸氧預(yù)防：控制速度，成人5～10ml/min；老年人、心功不全1ml/min，小兒10滴/min6.疾病傳播最常見的是輸血后肝炎，乙型、丙型肝炎EB病毒、巨細胞病毒、HIV、梅毒、瘧疾預(yù)防：嚴格掌握輸血適應(yīng)證加強對獻血員的體檢采用有效滅活手段自體輸血7.其他并發(fā)癥——多見于大量輸血者低體溫堿中毒、低血鈣高血鉀三、成分輸血1.血細胞成分①紅細胞濃縮紅細胞相當(dāng)于200ml全血應(yīng)用廣泛洗滌紅細胞含少量血漿、WBC和PLT發(fā)熱反應(yīng)者無肝炎病毒和抗A、B抗體冰凍紅細胞不含血漿，可保存3年同上，自身儲血去白紅細胞去除大部分白細胞多次輸血、需反長期復(fù)輸血②白細胞主要為濃縮白細胞，并發(fā)癥多，應(yīng)用少③血小板：機器單采、手工，前者更好，紅、白細胞污染低，免疫反應(yīng)、病毒傳播少。2.血漿-新鮮冰凍血漿、冷凍血漿、冷沉淀①新鮮冰凍血漿（FFP）：全血離心后立即冷凍保存。適用于各種凝血因子缺乏、凝血障礙。②冷凍血漿（FP）：前者解凍后去除沉淀，再冷凍，Ⅷ因子、Ⅴ因子、和部分纖維蛋白原的含量較FFP低，其余因子相同。③冷沉淀：FFP解凍后的沉淀，適用于血友病、纖維蛋白原缺乏2.血漿蛋白①白蛋白：適用于低蛋白血癥、擴容；②免疫球蛋白：乙型肝炎免疫球蛋白、靜脈注射丙種球蛋白-重癥感染③濃縮凝血因子：血友病、凝血因子缺乏。四、自身輸血1.回收式自體輸血：應(yīng)用自體血回收裝置，收集創(chuàng)傷后體腔內(nèi)、術(shù)中出血，去除血漿和有害物質(zhì)后回輸。禁忌癥：開放性創(chuàng)傷、惡性腫瘤、空腔臟器破裂2.預(yù)存式自體輸血：擇期病人，無感染，HCT≥30%。術(shù)前一月分次采血，儲存?zhèn)溆?，補充鐵劑及營養(yǎng)支持。3.稀釋式自體輸血：麻醉前一邊抽血，一邊輸液。取血速度約200ml/5min，每次可采1000ml，備用，出血＞300ml時可回輸，先輸后采的血，最后輸先采的血。

外科休克大綱要求一、休克的定義、分類、病理生理、臨表、診治二、低血容量性休克：失血性休克、損傷性休克三、感染性休克休克概論1.定義休克是一個由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合癥。組織灌注不足————休克————多器官功能障礙綜合癥2.分類①低血容量性休克：失血性休克、創(chuàng)傷性休克②分布性休克：感染性休克，細菌內(nèi)毒素—炎性介質(zhì)——微循環(huán)障礙神經(jīng)性休克：交感神經(jīng)抑制——血管擴張，如麻醉③心源性休克：泵衰竭，如心梗、心衰④梗阻性休克：大量心包積液、左房粘液瘤、夾層動脈瘤、肺栓塞等3.病理生理血容量減少：出血、血漿滲出或其他體液的額外丟失，靜脈回流減少，心排降低，組織灌注不足。心功能障礙：如心肌梗死、心衰等，心排血量減少。血液分布失常：如感染、過敏反應(yīng)、神經(jīng)因素等，使血管功能失常，血液大量滯留于周圍血管床，甚至有血漿成分滲出，靜脈回心血量減少。微循環(huán)障礙3.病理生理————微循環(huán)障礙①微循環(huán)收縮期（休克代償期）：減壓反射（血管中樞）————兒茶酚胺、腎素血管緊張素釋放循環(huán)血量重分布，保證心腦灌注毛細血管前括約肌收縮、動靜脈短路開放微循環(huán)只出不進，組織低灌注糾正休克最佳時機②微循環(huán)擴張期（休克抑制期）：代謝產(chǎn)物堆積、舒血管物質(zhì)釋放————前括約肌舒張后括約肌仍收縮只進不出————內(nèi)壓增高————血漿外滲容量更不足————心排降————重要臟器低灌注血壓降、意識差、發(fā)紺、酸中毒③微循環(huán)衰竭期（休克失償期）：不可逆性階段微循環(huán)高凝狀態(tài)————DIC零灌注————細胞壞死————組織器官功能障礙4.代謝改變①代謝性酸中毒：無氧酵解————乳酸，嚴重酸中毒時（PH＜7.2）機體對兒茶酚胺反應(yīng)低下，心率慢、血管擴、血壓低，氧解離曲線右移②能量代謝紊亂應(yīng)激狀態(tài)，交-腎軸及下-垂-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素增高，糖異生、蛋白分解，升血糖；功能蛋白分解————功能障礙脂肪分解增加能量產(chǎn)生不足③炎性介質(zhì)釋放、細胞損傷離子泵障礙————離子體液分布異常、細胞腫脹、死亡細胞膜、線粒體、溶酶體破壞炎性介質(zhì)、毒性因子釋放細胞受損、組織器官功能障礙5.內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害繼發(fā)的臟器損害是患者死亡的重要原因可在休克糾正后出現(xiàn)嚴重程度與休克原因及持續(xù)時間相關(guān)心、肺、腎功能衰竭是重要死因①肺肺毛細血管內(nèi)皮受損——通透性增加——肺水腫肺泡上皮受損——表面活性物質(zhì)減少——肺不張——肺泡內(nèi)透明膜形成——影響氣體交換急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：常見于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后2～3天內(nèi)②腎臟低血壓+兒茶酚胺——腎血流減少腎血流重新分布——皮質(zhì)缺血壞死急性腎功能衰竭③心臟代償期無明顯缺血抑制期缺血——心肌受損、心肌壞死低氧、酸中毒、高鉀和心肌抑制因子心功能障礙④腦兒茶酚胺受體少，血供主要受血壓影響腦細胞腫脹、腦水腫、顱壓高意識障礙、腦疝、昏迷⑤肝臟內(nèi)臟血管痙攣——缺血、微循環(huán)血栓——肝細胞壞死胃腸道有害物質(zhì)——Kupffer細胞激活——炎性介質(zhì)釋放解毒劑代謝功能障礙——加重代謝紊亂及酸中毒⑥胃腸道內(nèi)臟血管痙攣——嚴重缺血、缺氧——細胞受損、壞死黃嘌呤氧化酶——再灌注損傷——應(yīng)激性潰瘍腸粘膜屏障功能障礙——細菌、毒素移位——感染6.臨床表現(xiàn)①休克代償期（休克前期）機體對有效循環(huán)血量進行代償中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交腎軸興奮精神緊張、興奮、煩躁、皮膚蒼白、四肢厥冷、呼吸心率快、脈壓小、尿少及時處理可糾正休克②休克抑制期（休克期）神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊、昏迷發(fā)紺、脈搏細速、血壓進行性下降、少尿重者無脈、血壓測不出、無尿DIC：皮膚黏膜瘀斑、消化道出血ARDS：呼吸困難，普通吸氧無改善7.診斷早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵病因：大量失血、重度感染、嚴重創(chuàng)傷、過敏、心臟疾患臨表：興奮躁動、心率快、脈壓小、少尿者，應(yīng)疑有休克抑制期：淡漠、蒼白、呼吸淺快、收縮壓＜90mmHg，少尿8.一般監(jiān)測①精神狀態(tài)：反映腦組織的灌流情況。精神狀態(tài)好，表示循環(huán)血量已夠，反之，則提示循環(huán)血量不足。②皮膚溫度、色澤：反映體表灌流情況。休克時，四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后復(fù)色緩慢。③血壓血壓的穩(wěn)定對于休克的治療至關(guān)重要收縮壓低于12kPa（90mmHg），脈壓小于2.67kPa（20mmHg）是休克存在的證據(jù)；血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。并非最敏感指標(biāo)、需綜合其他指標(biāo)進行分析④脈率脈率變化出現(xiàn)在血壓之前脈率恢復(fù)亦先于血壓休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5以下無休克，＞1～1.5存在休克，＞2嚴重休克⑤尿量反應(yīng)腎灌注，體現(xiàn)微循環(huán)狀態(tài)尿量＜25ml/h，比重增加，表明腎血管收縮或血容量不足；血壓正常，但尿量仍少，比重低，則可能急性腎衰竭；尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克糾正；排除其他影響：藥物、垂體后葉及尿路損傷9.特殊監(jiān)測①中心靜脈壓（CVP）反應(yīng)右心房、腔靜脈壓力，可反映血容量與右心功能關(guān)系正常值：5～10cmH2O；小于5提示容量不足，大于15提示心功能不全、靜脈血管收縮、肺循環(huán)阻力高;中心靜脈置管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）②肺毛細血管楔壓（PCWP）反應(yīng)肺靜脈、左心房、左心室功能正常值：6～15mmHg；低于正常提示容量不足（更敏感），增高提示左房壓力增高，急性肺水腫;有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥肺毛細血管楔壓Swan-Ganz導(dǎo)管③心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×心率，正常值4～6L/minCI=CO/體表面積，正常值2.5～3.5L/（min·m2）通過Swan-Ganz導(dǎo)管，應(yīng)用熱稀釋法測定更先進的儀器PICCO④動脈血氣分析明確是否存在呼吸/代謝性酸堿平衡紊亂反應(yīng)休克嚴重程度、復(fù)蘇狀況PaCO2升高，提示通氣不足PaCO2降低，提示過度通氣PaO2低于60mmHg，吸純氧無改善，ARDS⑤動脈血乳酸乳酸是無氧代謝產(chǎn)物，反應(yīng)機體組織灌注正常值1～1.5mmol/L異常升高提示預(yù)后不良，大于8mmol/L，死亡率100%⑥胃腸粘膜內(nèi)pH胃腸在休克時受影響早反應(yīng)局部組織灌注，正常值7.35～7.45可早期發(fā)現(xiàn)休克⑦DIC的檢測全身微循環(huán)血栓形成，繼發(fā)纖溶亢進血小板＜80×109/L，凝血酶原時間延長大于3秒，F(xiàn)IB低于1.5g/L或進行性降低，3P實驗陽性，血涂片中破碎紅細胞＞2%以上指標(biāo)3/5陽性即可診斷10.治療原則盡早去除病因盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正循環(huán)障礙最終目的是防止多器官功能障礙綜合癥MODS①一般緊急措施積極處理原發(fā)傷病，如創(chuàng)傷制動、止血、通暢呼吸道；休克體位：頭和軀干部抬高20～30°，下肢抬高15～20°開放靜脈通路、吸氧、保溫②補充血容量所有休克容量復(fù)蘇是首位糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵晶體及膠體，必要時輸血監(jiān)測血壓、尿量、CVP等，判斷復(fù)蘇效果③積極處理原發(fā)病大出血的控制壞死腸袢切除積極控制感染、引流膿液抗過敏治療改善心功能必要時抗休克同時積極手術(shù)④糾正酸堿平衡失調(diào)酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，早期不糾正；嚴重酸中毒抑制心、腎功能，影響血管活性藥物效果；堿性藥物糾正酸中毒應(yīng)注意CO2潴留⑤血管活性藥物前提是充分容量復(fù)蘇提升血壓是首要目標(biāo)血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素血管擴張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿能藥物強心藥：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭⑥治療DIC改善微循環(huán)抗凝：肝素1mg/kg，Q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基己酸抗血小板藥物：阿司匹林、低分子右旋糖酐⑦皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用阻斷α受體，擴張血管，改善微循環(huán)保護細胞溶酶體、增進線粒體功能增強心肌收縮力，增加心排出量加強血管活性藥效果促進糖異生，減輕酸中毒失血性休克1.臨床表現(xiàn)病史：大血管破裂、腹部損傷、消化道出血意識：輕者神志尚清，重者可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠甚至譫妄、昏迷。脈搏增快、血壓下降、脈壓降低、中心靜脈壓下降，呼吸增快、少尿或無尿。2.治療：①補充血容量估計失血量：心率血壓＜800＜100正常800～1600100～20090～70＞1600脈搏細速＜70首先快速擴容，晶體、膠體，膠體更佳HGB＞100g/L,HCT＞30%HGB＜70g/L需濃縮紅細胞，急性失血＞30%輸全血②處理原發(fā)病——止血創(chuàng)傷性休克1.臨床表現(xiàn)病史：嚴重外傷、擠壓傷、截癱、顱腦傷意識：輕者神志尚清，重者可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠甚至譫妄、昏迷。脈搏增快、血壓下降、脈壓降低、中心靜脈壓下降，呼吸增快、少尿或無尿。2.治療①補充血容量，同失血性休克②嚴重疼痛應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛③處理原發(fā)?。褐苿?、處理創(chuàng)傷④抗生素預(yù)防感染感染性休克1.臨床表現(xiàn)①高動力型：高排低阻，外周血管擴張，心排出量增加或正常，皮膚溫暖干燥、潮紅，神志清楚，脈搏慢，無少尿，又稱暖休克，多為革蘭陽性菌感染②低動力型：低排高阻，外周血管收縮，血容量、心排減少，皮膚濕冷、蒼白發(fā)紺，神志淡漠，脈搏細速，少尿或無尿，冷休克，多為革蘭陰性菌感染③暖休克少見，僅為G+感染早期表現(xiàn)，冷休克多見2.治療①補充血容量②控制感染：應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗用藥+藥敏結(jié)果；處理原發(fā)感染灶③糾正酸堿平衡失調(diào)④血管活性藥物⑤激素：有利于休克的逆轉(zhuǎn)，改善器官功能，降低死亡率⑥其他：營養(yǎng)支持、防治DIC等

麻醉大綱要求一、概述二、麻醉前準(zhǔn)備和用藥三、全麻、局麻、椎管內(nèi)麻醉一、概述鴉片、酒精、放血；壓迫神經(jīng)干、冷凍200AD，麻沸散1846年，Morton麻省總醫(yī)院，乙醚，現(xiàn)代麻醉學(xué)首頁現(xiàn)代外科三大基石之一用藥物或其他方法來消除手術(shù)時的疼痛目的是消除手術(shù)疼痛，保證安全，為手術(shù)創(chuàng)造條件還包括危重患者的監(jiān)測治療、急救和復(fù)蘇及疼痛治療麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉麻醉藥的作用是可控及可逆的。二、麻醉前準(zhǔn)備和用藥1.病情評估--麻醉前訪視①現(xiàn)病史、既往史、用藥史、藥敏史②重要臟器功能：心肺肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)③對手術(shù)、麻醉的耐受能力④ASA分類ASA分類ASAⅠ：心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，營養(yǎng)、發(fā)育良好，麻醉和手術(shù)耐受良好。ASAⅡ：心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術(shù)的耐受仍無大礙。ASA分類ASAⅢ：心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴重，功能損減，雖在代償范圍內(nèi)，但對實施麻醉和手術(shù)仍有顧慮，麻醉耐受較差。ASAⅣ：患者的心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，實施麻醉和手術(shù)均有生命危險，麻醉耐受差。ASAⅤ：病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)異常危險。2.麻醉前準(zhǔn)備①必要的術(shù)前檢查實驗室檢查：血尿便常規(guī)、血型、生化、凝血、血氣心電圖、Holter、胸片、肺功能、心臟彩超②生理準(zhǔn)備改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正營養(yǎng)不良，糾正貧血HGB≥80g/L，ALB≥30g/L糾正水電酸堿平衡紊亂改善臟器功能，控制血壓、血糖開放手術(shù)需停用抗血小板藥物戒煙至少兩周③心理準(zhǔn)備關(guān)心鼓勵，消除顧慮過度緊張，藥物治療心理障礙者，心理專家協(xié)助④胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)前8-12小時內(nèi)禁食，4小時內(nèi)禁飲急診患者，盡量選擇椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯選用全麻時可行清醒氣管內(nèi)插管⑤麻醉設(shè)備、用品、藥物準(zhǔn)備麻醉機、急救設(shè)備、藥品喉鏡、氣管插管、腰穿包等測壓裝置、BIS（腦電雙頻指數(shù)）、超聲等3.麻醉前用藥①目的消除緊張、焦慮及恐懼情緒；提高痛閾抑制呼吸道腺體分泌消除手術(shù)或麻醉引起的不良反射，如迷走反射、交感興奮②藥物全麻：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥腰麻：鎮(zhèn)靜藥硬膜外麻醉：鎮(zhèn)靜藥，必要時給予鎮(zhèn)痛藥三、常用麻醉方法1.全麻①藥物吸入麻醉藥：氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚肌松藥：去極化肌松藥（琥珀膽堿）、非去極化肌松藥（筒箭毒堿、泮庫溴銨）；不能單獨應(yīng)用?。?！麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、杜冷丁、芬太尼②氣管內(nèi)插管—目的麻醉期間保持呼吸道通暢防止異物進入呼吸道，方便氣道護理（分泌物、血液）便于控制呼吸，防止缺氧及CO2潴留便于吸入麻醉藥物的應(yīng)用③氣管內(nèi)插管術(shù)左手持喉鏡，先見到懸雍垂，垂直提鏡片前進可見會厭，挑起會厭顯露聲門；右手持管插入聲門插入氣管內(nèi)4-5cm，距中切牙18-22cm插管后要確認進入氣管，而不是食管，圧胸、聽診、管壁白霧化④氣管內(nèi)插管并發(fā)癥牙齒損傷或脫落，口咽粘膜損傷出血，顳下頜關(guān)節(jié)脫位劇烈嗆咳，喉頭、支氣管痙攣，血壓、心率波動，迷走反射至心跳驟停；插管太深，通氣不足、肺不張；太淺，意外脫出；導(dǎo)管選擇不當(dāng)，內(nèi)徑小-阻力大，內(nèi)徑大-損傷粘膜、喉頭水腫，質(zhì)地軟-打折梗阻2.局麻①局部麻醉藥酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因酰胺類局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因普魯卡因：弱效、短時、安全，粘膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉阻滯，適用于局部浸潤麻醉，極量1g；丁卡因：強效、長效，粘膜穿透力強，適用于表麻、椎管內(nèi)麻醉，不用于局部浸潤麻醉，一次極量表麻40mg，神經(jīng)阻滯80mg；局部麻醉藥利多卡因：中效，組織彌散及粘膜穿透均好，應(yīng)用廣泛，最適用于神經(jīng)阻滯麻醉及硬膜外阻滯，一次極量表麻100mg，神經(jīng)阻滯400mg；布比卡因：強效、長效，多用于神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉，局部浸潤麻醉很少應(yīng)用；透過胎盤少，適合分娩鎮(zhèn)痛；一次極量150mg，有心臟毒性；②局部麻醉藥不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：原因有超量、注入血管、注射部位血供豐富、體質(zhì)弱；主要表現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，嗜睡、多語、定向障礙、意識喪失；心肌收縮力減弱、血壓下降、心動過緩、心跳驟停；不超量應(yīng)用，回吸，加入適量腎上腺素，麻醉前給予安定局部麻醉藥不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：酯類局麻藥常見，表現(xiàn)為少量用藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫；停止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧，液體復(fù)蘇，必要時應(yīng)用血管活性藥物，選用酰胺類局麻藥。③局部麻醉方法表面麻醉：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道，粘膜穿透力強的藥物，丁卡因、利多卡因；局部浸潤麻醉：針頭斜面向下依次打皮丘，再經(jīng)皮丘向皮下組織注射，常用普魯卡因、利多卡因；區(qū)域阻滯麻醉：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注藥，適用于腫塊切除術(shù)，用藥同上，避免刺入腫物，避免注藥后影響觸診腫物及辨認局部解剖神經(jīng)阻滯麻醉：在神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍注藥臂叢神經(jīng)阻滯：上肢手術(shù)頸叢阻滯：頸部手術(shù)肋間神經(jīng)阻滯：胸外傷、胸部上腹部術(shù)后指神經(jīng)阻滯：禁忌加用腎上腺素3.椎管內(nèi)麻醉①椎管內(nèi)麻醉對機體的影響對呼吸的影響取決于阻滯平面的高低和運動神經(jīng)阻滯程度。如肋間肌和膈肌同時被麻痹，則導(dǎo)致通氣不足甚或呼吸停止。對循環(huán)的影響交感神經(jīng)廣泛阻滯后，可引起血壓下降，心率減慢。對其他系統(tǒng)的影響迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加。骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿潴留。②蛛網(wǎng)膜下腔阻滯注入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱“腰麻”。影響麻醉平面的因素與局麻藥的劑量、比重、容積、穿刺間隙、患者體位和注藥速度有關(guān)。適應(yīng)證：2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、休克、穿刺部位或附近皮膚感染、膿毒癥、脊柱外傷或結(jié)核、急性心力衰竭或冠心病發(fā)作、凝血功能異常。并發(fā)癥：術(shù)中可出現(xiàn)血壓心率下降、呼吸抑制、惡心嘔吐；術(shù)后可發(fā)生頭痛、尿潴留、腦神經(jīng)麻痹等。③硬膜外腔阻滯注入硬膜外腔，產(chǎn)生某一節(jié)段神經(jīng)阻滯，應(yīng)用廣；適應(yīng)證：橫膈以下的各種腹部、腰部、下肢手術(shù)，不受時間限制；禁忌證：同腰麻并發(fā)癥：全脊髓麻醉、局麻藥毒性反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫④骶管阻滯注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，更易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)可發(fā)生全脊髓麻醉術(shù)后尿潴留多見

多器官功能障礙綜合征大綱要求一、概述：概念、病因、機制、診斷、防治二、急性腎功能衰竭：病因、臨表、治療原則三、急性呼吸窘迫綜合征四、應(yīng)激性潰瘍五、急性肝衰竭一、概述1.概念多器官功能障礙綜合征（MODS）是在嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等疾病過程中，發(fā)病24小時以上，出現(xiàn)2個或2個以上的器官或系統(tǒng)序貫性的功能障礙或功能衰竭。多器官功能衰竭（MOF）是MODS的終末階段。一般肺先受累，其次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。發(fā)病的特點是繼發(fā)性、順序性和進行性。臨床上分為速發(fā)型和遲發(fā)型MODS。2.病因嚴重損傷如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等，失血過多并發(fā)休克或感染肢體、大面積組織或器官缺血-再灌注損傷感染性疾病引起的膿毒血癥心跳呼吸驟停復(fù)蘇后嚴重的急腹癥出血壞死性胰腺炎、梗阻化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻及急性腹膜炎醫(yī)源性因素輸血、輸液、藥物、機械通氣原有慢性疾病者更易發(fā)生慢性心肝肺腎疾病，糖尿病3.發(fā)病機制①上述病因所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。促炎介質(zhì)、抗炎介質(zhì)失衡。過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致SIRS，過度的抗炎反應(yīng)導(dǎo)致代償性抗炎性反應(yīng)綜合征，免疫癱瘓。②缺血再灌注和自由基氧輸送不足直接導(dǎo)致組織細胞受損；缺血后再灌注促發(fā)自由基大量釋放；白細胞與內(nèi)皮細胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS③腸道損傷腸道是機體最大的細菌和毒素庫腸壁屏障功能受損，細菌毒素移位炎性介質(zhì)、細胞因子釋放，導(dǎo)致SIRS，甚至MODS腸道是炎癥細胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場地之一，也是炎癥反應(yīng)的發(fā)源地之一④其他病情復(fù)雜，多次戰(zhàn)役炎癥反應(yīng)逐級放大并失控多系統(tǒng)參與，免疫、凝血、纖溶、補體、激肽4.診斷標(biāo)準(zhǔn)器官病癥臨床表現(xiàn)檢驗所見心血管休克、急性心力衰竭、心肌梗死血壓降低，需輸液用藥支持，肢端發(fā)涼，尿少心電圖明顯失常，監(jiān)測CVP、MAP、PAWP等異常肺ARDS呼吸加快、窘迫、發(fā)紺、呼吸困難、煩躁，需呼吸機支持，呼吸音異常血氣PaO2或PaCO2異常，監(jiān)測PAP、Qs／Qt、肺功能異常，PaO2／FiO2降低＜200mmHg腎ARF尿少，或尿量持續(xù)增多（非少尿型腎衰竭）尿比重持續(xù)在1.010，血肌酐升高胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血、腸麻痹不耐飲食，進展后胃腸出血或呈腹膜炎內(nèi)鏡見胃黏膜病變肝急性肝衰竭進展后呈黃疸、神志失常肝功能異常，膽紅素升高腦急性腦功能衰竭意識障礙、反應(yīng)減低凝血DIC瘀斑、嘔血、咯血、血便PLT減少，PT延長，3P實驗陽性4.診斷標(biāo)準(zhǔn)存在引起MODS的常見疾病及高危因素，注意鑒別，血壓低、尿少、呼吸異常原因；檢查：常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)、生化、胸片、CVP特異性檢查：血氣、凝血、PAWP、PICOO危重病人監(jiān)測：心肺腎容易檢測（心電監(jiān)護、尿量）整體觀念：治療首先出現(xiàn)的臟器功能障礙同時監(jiān)測、防治其他臟器功能障礙及早診斷，合理施治，打斷惡性循環(huán)---扁鵲早期診斷不易，療效好晚期診斷不難，療效差5.預(yù)防與治療原則積極治療原發(fā)?。呵苜\先擒王監(jiān)測生命體征：T、P、R、BP，重者還應(yīng)監(jiān)測CVP、尿量、PAWP、心電監(jiān)護；防治感染：引流、抗感染治療、經(jīng)驗用藥，有創(chuàng)部位護理改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)等保護胃腸道粘膜：及早有效糾正休克、改善胃腸粘膜灌注，盡量腸內(nèi)營養(yǎng)；及早治療首先發(fā)生的器官衰竭，阻斷其連鎖反應(yīng)，以免出現(xiàn)MODS二、急性腎衰竭1.病因①腎前性：腎灌注不足血容量不足：出血、脫水、休克心排降低：心臟疾病、肺動脈高壓、肺栓塞其他：肝腎綜合征、過敏、膿毒血癥、腎血管病變發(fā)病之初，腎臟無病變，少尿為功能性，若未及時處理，則發(fā)展為急性腎小管壞死，ARF。②腎后性因雙側(cè)輸尿管、膀胱、尿道突然受阻，繼發(fā)急性腎衰竭。如結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫，前列腺增生、尿道狹窄等。若能及時解除梗阻，腎功能很快恢復(fù)，長時間梗阻造成腎功能不可逆損害，ARF。③腎性腎缺血或腎中毒所造成的腎本身實質(zhì)病變?nèi)毖撼鲅?、膿毒性休克、過敏中毒：氨基糖苷類抗生素、重金屬、造影劑、順鉑2.臨床表現(xiàn)---少尿型ARF①少尿或無尿期成人24小時尿量少于400ml為少尿，不足100ml為無尿。整個病程的主要階段一般1-2周，最長可達1個月以上，病程越長，病情越重水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)水中毒：高血壓、心衰、肺腦水腫；惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷，心悸、呼吸困難，浮腫；患者主要死因之一；高鉀血癥：鉀90%經(jīng)腎排泄，少尿期最重要的電解質(zhì)紊亂及最主要死因；心律失常、甚至心臟驟停，心電圖T波高尖；高鎂血癥：40%由腎排泄，與血鉀平行，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷、心跳驟停；高磷、低鈣血癥：ARF時磷轉(zhuǎn)向腸道排泄，影響鈣吸收，肌肉抽搐，加重高鉀對心臟毒性；低鈉血癥：水過多，鈉泵障礙，丟失過多，再吸收減少；低氯血癥：鈉氯同失，嘔吐、腹瀉；酸中毒：缺氧，酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，排H+及HCO3-重吸收障礙；呼吸深快，酮味，面部潮紅，意識障礙，血壓下降，心律失常，心跳驟停；蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚尿素氮、肌酐升高，酚、胍等毒性物質(zhì)增多，尿毒癥惡心、嘔吐，頭痛、煩躁，無力，意識障礙全身并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常、心肌損傷；呼吸系統(tǒng)：肺水腫、呼衰、肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、腦病凝血系統(tǒng)：凝血機制障礙，DIC②多尿期在少尿或無尿后的7-14天24小時內(nèi)尿量增加至400ml以上，即為多尿期的開始，每日尿量可達3000ml以上。一般歷時約2周，第一周，腎小管上皮尚未恢復(fù)，尿雖多但質(zhì)差，血尿素氮、肌酐、血鉀仍升高；腎功逐漸恢復(fù)后，可出現(xiàn)低血鉀、鈉、鈣、鎂、脫水尿量可突然增加、逐步增加或緩慢增加；主要的并發(fā)癥為低血鉀和感染；可遺留不同程度功能和結(jié)構(gòu)損害。非少尿型ARF尿量在800ml/天以上血肌酐、尿素氮進行性升高，較少尿型程度輕臨表輕，進展慢，全身并發(fā)癥少見，預(yù)后較好3.治療原則①少尿或無尿期的治療：原則是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，少尿的早期如得以及時處理，病情?？珊棉D(zhuǎn)。此期主要的死亡原因是水中毒及高鉀血癥，故應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)失衡。限制水分和電解質(zhì)：記出入量，量出為入，寧少勿多，嚴禁鉀攝入，適量補鈣防治高血鉀：少尿期最主要死因，嚴禁攝入鉀，清除壞死組織、糾正酸中毒、不輸庫存血；高血鉀治療，抗、轉(zhuǎn)、排糾正酸中毒：碳酸氫鈉溶液，嚴重者可血液濾過維持營養(yǎng)和熱量供給：目的是減少蛋白質(zhì)分解，首選腸內(nèi)營養(yǎng)；控制感染：減緩ARF進程的重要措施，避免應(yīng)用腎毒性及含鉀藥物，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量；血液凈化指征：Cr>442umol/L，K+>6.5mmol/L，嚴重代酸，尿毒癥癥狀加重，水中毒血液透析：適用于高分解代謝的ARF，心功能尚穩(wěn)定、不不宜行腹膜透析者；優(yōu)點：可快速清除過多水分、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物；缺點：需建立血管通路，需使用肝素，影響血流動力學(xué)，費用昂貴。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）：適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定及MODS者；優(yōu)點：血流動力學(xué)穩(wěn)定性好，操作簡便；缺點：需建立動脈通道，應(yīng)用肝素，K+、Cr、BUN清除效果欠佳腹膜透析：適用于非高分解代謝的ARF，有心血管功能異常、建立血管通路困難、肝素禁忌、老年病人。近期腹部手術(shù)、腹腔廣泛粘連、肺功能不全及置管困難為禁忌癥。優(yōu)點：不需特殊設(shè)備，不影響血流動力學(xué)，無需抗凝，無需建立血管通路。缺點：清除速度慢，腹腔感染、漏液。②多尿期的治療：維持水電酸堿平衡、控制氮質(zhì)血癥營養(yǎng)支持，補充蛋白攝入積極原發(fā)病治療感染防治并發(fā)癥三、急性呼吸窘迫綜合征1.病因①損傷肺內(nèi)損傷：如肺挫傷、呼吸道燒傷、侵蝕性煙氣吸入、胃內(nèi)容物誤吸、溺水、肺沖擊傷等；吸入高濃度氧肺外損傷：燒傷或創(chuàng)傷，尤其是并發(fā)休克或（和）感染者；骨折后并發(fā)脂肪栓塞癥手術(shù)：如體外循環(huán)術(shù)后、大血管手術(shù)后或其他大手術(shù)后可發(fā)生ARDS②感染：肺部感染、膿毒血癥③肺外器官系統(tǒng)其他病變?nèi)缰匕Y急性胰腺炎、急性腎衰竭、急性肝衰竭等④休克和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）⑤其他：顱內(nèi)壓增高、癲癇、吸海洛因、巴比妥類中毒，大量輸血或過量輸液。2.臨床表現(xiàn)一般發(fā)生在原發(fā)病后12-72小時初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感，可無明顯的呼吸困難和發(fā)紺。肺部聽診無啰音；胸片一般無明顯異常（除原有病變或損傷外）。進展期：明顯的呼吸困難和發(fā)紺，頑固性低氧血癥；氣道分泌物增多，肺部有啰音；胸片有彌漫性點、片狀陰影，肺水腫。意識障礙，如煩躁、譫妄或昏迷。體溫、WBC增高。末期：深昏迷，心律失常，心動過緩甚至心跳停止?？衫^發(fā)感染、其他臟器功能障礙；一般兩周后開始恢復(fù)，2-4周內(nèi)死亡率最高，多死于嚴重感染及MODS3.治療①治療原發(fā)病：控制感染，糾正組織灌注不足②循環(huán)支持：目的是提高組織灌注；監(jiān)測血流動力學(xué)，補液，血管活性藥物，正性肌力藥物，適當(dāng)利尿③呼吸支持：機械通氣，維持良好的氣體交換和氧合，同時注意機械通氣引起的心排降低、肺損傷、氧中毒初期，面罩或無創(chuàng)呼吸機，CPAP進展期，氣管插管，PEEP④肺血管舒張劑：降低肺動脈壓，NO，PGE1⑤體位治療：俯臥位，血流重新分布，改善通氣/血流⑥營養(yǎng)支持：首選腸內(nèi)⑦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：抑制炎癥反應(yīng)及肺纖維化四、應(yīng)激性潰瘍1.病因①中度、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍，又稱柯林（Curling）潰瘍②腦傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥，又稱庫欣（Cushing）潰瘍③嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)、特別是傷及腹部者④嚴重感染、休克、心肺復(fù)蘇后2.臨床表現(xiàn)①腹脹腹痛：腸道動力減弱，腹脹使腸壁張力增高，影響腸壁血運，腹壓增高影響呼吸；②消化道出血：嘔血、柏油樣大便，貧血、休克，胃鏡可見出血點或潰瘍；③腹膜炎：腸道細菌移位至腹腔，潰瘍穿孔，壓痛、反跳痛、肌緊張；④腸源性感染：腸道細菌、毒素移位，全身感染；⑤急性非結(jié)石性膽囊炎：缺血所致，發(fā)展迅速，易壞疽穿孔，提示病情危重、預(yù)后不良3.治療①治療原發(fā)?、诒Ｗo、恢復(fù)腸粘膜屏障功能：防治內(nèi)源性感染，腸內(nèi)營養(yǎng)，補充谷氨酰胺，保護腸粘膜藥物，腸道菌群制劑；③降低胃酸、保護胃黏膜：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑，氫氧化鋁凝膠或硫糖鋁，胃腸減壓。④手術(shù)：合并急性非結(jié)石性膽囊炎、消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、保守治療無效的出血者。五、急性肝衰竭1.病因①病毒性肝炎：甲、乙、丙肝均可發(fā)生，乙肝最常見；②化學(xué)物中毒：對乙酰氨基酚、甲基多巴、異煙胺、吡嗪酰胺、非甾體抗炎藥、氟烷、四氯化碳、黃磷等；③外科病癥：肝衰竭可能在手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等的患者中發(fā)生，常原先有肝硬化、阻塞性黃疸等肝功能障礙；嚴重肝損傷、肝血供障礙；在MODS中也可有肝衰竭④其他：膿毒血癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期急性脂肪?.臨床表現(xiàn)①早期：非特異性，惡心嘔吐，腹痛，黃疸；②意識障礙：肝性腦病，肝臟無法代謝毒性物質(zhì)，如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸、芳香族氨基酸等，影響中樞神經(jīng)?？煞?度：Ⅰ度為反應(yīng)遲鈍。Ⅱ度為瞌睡和行為不自控。Ⅲ度為嗜睡，但尚可喚醒。Ⅳ度為昏迷不醒、反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環(huán)等方面的改變。③肝臭：呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味），硫醇增多引起；④出血：凝血因子合成障礙，DIC消耗，可出現(xiàn)皮膚出血斑點、注射部位出血或胃腸出血等；⑤其他器官系統(tǒng)功能障礙：循環(huán)系統(tǒng)，血壓降低，心排減少；腦水腫、顱壓高；肺水腫，ARDS；腎衰，少尿，氮質(zhì)血癥；感染發(fā)生或加重；⑥實驗室檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高；白細胞增多，血肌酐、尿素增高；水電紊亂、代酸；PT延長，F(xiàn)IB、PLT降低；3.治療①一般治療：腸外營養(yǎng)，應(yīng)用支鏈氨基酸；白蛋白制劑；乳果糖、灌腸；靜脈點滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（鉀或鈉）或精氨酸降低血氨；防治感染及MODS；②肝性腦病治療：應(yīng)用硫噴妥鈉：抗氧化、抗驚厥，降低腦代謝；過度換氣、甘露醇：降低顱壓；低溫療法：32-33°，減低顱壓及代謝，增加灌注。③肝移植：治療肝臟病變引起的AHF唯一有效方法；④肝臟替代療法：移植病人等待供體期間應(yīng)用，人工肝臟，肝細胞移植。

圍手術(shù)期處理大綱要求一、術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備2.特殊準(zhǔn)備二、術(shù)后處理1.臥位、術(shù)后活動2.飲食、輸液3.切口與引流：切口分類選擇及處理，引流觀察及處理，拆線與切口愈合判斷4.術(shù)后不適的處理三、術(shù)后主要并發(fā)癥1.臨床表現(xiàn)（表現(xiàn)為什么樣，得認識）2.預(yù)防及處理（一旦出現(xiàn)怎么處理）一、術(shù)前準(zhǔn)備1.圍術(shù)期：術(shù)前+術(shù)中+術(shù)后（確定手術(shù)開始到本次與手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束）2.外科手術(shù)種類：⑴急癥手術(shù)：外傷性腸破裂、胸腹腔內(nèi)大血管破裂。⑵限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根除術(shù)。⑶擇期手術(shù)：良勝腫瘤切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)3.一般準(zhǔn)備（心理生理準(zhǔn)備）⑴鍛煉床上大小便，正確咳嗽咳痰方法，術(shù)前兩周戒煙（損傷氣道黏膜，增加氣道分泌物）⑵配血補液、營養(yǎng)支持⑶胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道手術(shù)，術(shù)前1～2天進食流質(zhì)飲食；結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前一天清潔灌腸，術(shù)前2～3天口服腸道抗菌藥物；其他手術(shù)術(shù)前8～12h禁食，4h禁水⑷預(yù)防應(yīng)用抗生素指征①涉及或接近感染區(qū)域的手術(shù)；②胃腸道手術(shù)；③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，清創(chuàng)時間較晚，或所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。4.特殊準(zhǔn)備（合并癥的處理）⑴營養(yǎng)不良：組織水腫，感染，應(yīng)術(shù)前糾正；⑵腦血管?。航谟心X卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。⑶高血壓：160/100mmHg，手術(shù)當(dāng)天早晨降壓藥⑷心臟?。盒募」Ｋ勒?個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)心衰最好在心衰控制3～4周后手術(shù)手術(shù)耐受力最差的是急性心肌炎患者⑸呼吸系統(tǒng)疾?。合头螝饽[最常見血氣分析和肺功能檢查肺部感染者需控制感染后方可手術(shù)戒煙2周，鼓勵深呼吸、咳痰應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙腎上腺素、激素等減少麻醉前給藥⑹肝臟疾病:常見的是肝炎和肝硬化肝功能有嚴重損害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者，一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎患者，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。⑺糖尿病：通過飲食控制者，無特殊通過口服藥控制者，服用至術(shù)前一天晚上通過胰島素控制者，術(shù)晨停用控制血糖于5.6～11.2mmol/L⑻凝血障礙：服用抗凝抗血小板藥物PLT＜50×109時應(yīng)輸血小板⑼下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：抗凝、間斷氣袋加壓二、術(shù)后處理1.臥位、活動全麻未醒-平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-平臥或頭低臥位12小時頸胸部手術(shù)-高半坐臥位腹部手術(shù)-低半坐臥位早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動肺部、切口、胃腸、膀胱、DVT2.飲食腹部手術(shù)—術(shù)后能否進食的主要依據(jù)是肛門排氣非腹部手術(shù)—麻醉已醒，無明顯惡心嘔吐3.引流管乳膠片：術(shù)后1～2天煙卷引流：術(shù)后3天內(nèi)T管引流：至少兩周T管4.切口（1）切口分類清潔切口（Ⅰ類）：無菌切口，如甲狀腺、乳腺手術(shù)可能污染切口（Ⅱ類）:如胃大部切除術(shù)、6小時內(nèi)清創(chuàng)縫合的傷口污染切口（Ⅲ類）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔手術(shù)、膿腫引流術(shù)Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類（2）拆線時間頭、面、頸部：4～5日下腹部、會陰部：6～7日胸部、上腹部、背部、臀部：7～9日四肢手術(shù)：10～12日減張縫線：14日5.術(shù)后不適的處理（1）疼痛：24小時內(nèi)最劇烈，此后逐漸減輕（2）惡心、嘔吐：多為麻醉反應(yīng)（3）呃逆：上腹部手術(shù)術(shù)后頑固性呃逆，需警惕膈下感染三、術(shù)后主要并發(fā)癥1.術(shù)后出血（1）臨床表現(xiàn)：敷料被血滲濕、創(chuàng)口部位明顯腫脹，引流量大且為血性液。胸腔手術(shù)后從胸腔引>100ml/h，就提示有內(nèi)出血；>200ml/h連續(xù)3小時，就需開胸止血。（2）預(yù)防和處理：預(yù)防--術(shù)中徹底止血處理—監(jiān)測、輸血補液、必要時手術(shù)止血2.發(fā)熱（1）術(shù)后早期發(fā)熱多為非感染性：血腫吸收，輸血反應(yīng)、藥物過敏（2）術(shù)后3～6天發(fā)熱最常見原因為感染：切口、肺部、泌尿系。3.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（1）肺膨脹不全：叩擊胸背部，鼓勵咳嗽和深呼吸（2）術(shù)后肺炎：抗感染治療（3）肺脂肪栓塞：多見于長骨骨折4.切口并發(fā)癥（1）血腫、積血、血凝塊：止血技術(shù)缺陷（2）血清腫：與術(shù)中切斷較多淋巴管有關(guān)（3）切口裂開原因：營養(yǎng)差，縫合差，腹壓高表現(xiàn)：腹部突然用力時，自覺切口疼痛和松開，有淡紅色液體流出。處理：無菌敷料覆蓋，麻醉下縫合，加用減張縫線（4）傷口感染：術(shù)后3～5天，紅、腫、熱、疼痛和觸痛，分泌物，發(fā)熱和白細胞增加。處理：紅腫處拆除縫線，使膿液流出，行細菌培養(yǎng),或急診切開清創(chuàng),使用廣譜抗生素。5.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）尿潴留：原因：麻醉、疼痛、不習(xí)慣床上排尿處理：話療，下腹熱敷、按摩、止痛，促進自行排尿上述無效時導(dǎo)尿（2）尿路感染：原因：尿潴留和各種泌尿道操作處理：抗感染，維持尿量，保持排尿暢通四、實戰(zhàn)練習(xí)手術(shù)后，胃腸減壓管拔除的指征正確的是（）A.術(shù)后3天B.腹痛消失C.已經(jīng)肛門排氣D.腹脹消失E.可聞及腸鳴音

【答案】C下列各種引流管，處理措施錯誤的是（）A.要注意觀察各種引流管是否通暢B.仔細記錄引流液的色澤和容量C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術(shù)后1周拔除D.腹腔煙卷引流一般在術(shù)后24～72小時拔除E.胃腸功能恢復(fù)后可將胃腸減壓管除去

【答案】C下列各種引流管，處理措施錯誤的是（）A.要注意觀察各種引流管是否通暢B.仔細記錄引流液的色澤和容量C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術(shù)后1周拔除D.腹腔煙卷引流一般在術(shù)后24～72小時拔除E.胃腸功能恢復(fù)后可將胃腸減壓管除去【答案】C【1～5題共用題干】男性，46歲，患十二指腸潰瘍，擇期經(jīng)上腹正中切口行胃大部切除術(shù)，并置切口內(nèi)乳膠片引流。1.一般拔除引流片的時間是（）A.術(shù)后1～2天B.術(shù)后3～4天C.術(shù)后5～6天D.術(shù)后7～10天E.術(shù)后11～14天

【答案】A2.正常情況下，該患者拆線時間為術(shù)后（）A.3～4天B.5～6天C.7～9天D.10～l2天E.12～14天

【答案】C2.正常情況下，該患者拆線時間為術(shù)后（）A.3～4天B.5～6天C.7～9天D.10～l2天E.12～14天【答案】C3.該患者入院時血壓150／96mmHg。針對此血壓值正確的處理措施是（）A.術(shù)前用降壓藥B.術(shù)前不用降壓藥C.術(shù)后不用降壓藥D.術(shù)中用降壓藥E.術(shù)前術(shù)后均用降壓藥

【答案】B4.為了預(yù)防該患者術(shù)后并發(fā)肺部張，最主要的預(yù)防措施是（）A.應(yīng)用大量抗生素B.應(yīng)用祛痰藥物C.多翻身多做深呼吸，鼓勵咳嗽D.蒸汽吸入E.氧氣吸入

【答案】C4.為了預(yù)防該患者術(shù)后并發(fā)肺部張，最主要的預(yù)防措施是（）A.應(yīng)用大量抗生素B.應(yīng)用祛痰藥物C.多翻身多做深呼吸，鼓勵咳嗽D.蒸汽吸入E.氧氣吸入【答案】C5.該患者術(shù)后切口紅腫、積液，未見膿性分泌物，其切口愈合等級為（）A.Ⅱ／乙B.Ⅱ／丙C.Ⅲ／甲D.Ⅲ／乙E.Ⅲ／丙

【答案】A女，20歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)，術(shù)后3天切口紅腫，有膿性分泌物，該患者切口愈合類型應(yīng)記為（）A.Ⅱ／乙B.Ⅱ／丙C.Ⅲ／甲D.Ⅲ／乙E.Ⅲ／丙

【答案】E女，20歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)，術(shù)后3天切口紅腫，有膿性分泌物，該患者切口愈合類型應(yīng)記為（）A.Ⅱ／乙B.Ⅱ／丙C.Ⅲ／甲D.Ⅲ／乙E.Ⅲ／丙【答案】E【1～2題共用備選答案】A.平臥位B.側(cè)臥位C.高半臥位D.低半臥位E.150～300頭高腳低斜坡臥位1.行頸、胸手術(shù)后，患者應(yīng)采?。ǎ?/p>

【答案】C2.腹部手術(shù)后，患者應(yīng)?。ǎ?/p>

【答案】D下列哪種手術(shù)不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（）A.結(jié)腸癌根治術(shù)B.腹外疝修補術(shù)C.門靜脈高壓癥門體分流術(shù)D.甲狀腺癌根治手術(shù)E.主動脈瘤切除血管移植術(shù)

【答案】B2.腹部手術(shù)后，患者應(yīng)?。ǎ敬鸢浮緿下列哪種手術(shù)不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（）A.結(jié)腸癌根治術(shù)B.腹外疝修補術(shù)C.門靜脈高壓癥門體分流術(shù)D.甲狀腺癌根治手術(shù)E.主動脈瘤切除血管移植術(shù)【答案】B

外科患者的營養(yǎng)代謝大綱要求一、外科患者的營養(yǎng)需求1.禁食時機體代謝的改變2.創(chuàng)傷與感染的代謝變化3.外科患者營養(yǎng)狀況的判定二、外科患者的營養(yǎng)補充1.腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、方法及并發(fā)癥的防治2.腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥、方法及并發(fā)癥的防治一、外科患者的營養(yǎng)需求1.營養(yǎng)需求正常人：25kcal/kg·d一般手術(shù)患者：30kcal/kg·d嚴重創(chuàng)傷、感染患者：35kcal/kg·d2.營養(yǎng)狀態(tài)評定體重蛋白：白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白淋巴細胞3.禁食時機體代謝的改變糖原耗盡；早期-蛋白質(zhì)異生為糖；脂肪動員，過程較慢，可能產(chǎn)生酮癥-酮癥酸中毒；補充糖，可減少糖異生，減少機體蛋白損耗。4.創(chuàng)傷與感染后的代謝變化胰島素分泌減少，升糖激素增多，機體對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡，脂肪分解明顯增加二、外科患者的營養(yǎng)補充1.腸內(nèi)營養(yǎng)（2）并發(fā)癥：誤吸：多見于年老體弱、昏迷者。預(yù)防-半臥位，間斷停止并回抽。腹脹、腹瀉：與輸入速度、溶液濃度及滲透壓有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)是首選，經(jīng)濟、安全、健康（腸粘膜）2.腸外營養(yǎng)（1）指征：不能進食：消化道先天畸形因病需禁食：胰腺炎、消化道瘺單靠進食無法提供足夠營養(yǎng)：短腸綜合征；嚴重?zé)齻?、感染術(shù)前糾正營養(yǎng)不良等（2）途徑外周靜脈：2周內(nèi)，受濃度、速度限制中心靜脈導(dǎo)管置入途徑：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入途徑：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈（3）營養(yǎng)液要求：氮熱比—1:150～200（4）并發(fā)癥：分為技術(shù)性、代謝性及感染性三類高血糖：胰島素用量不當(dāng)所致，嚴重的高血糖可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷感染性并發(fā)癥：與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及護理有關(guān)，多發(fā)于術(shù)后2周左右，寒戰(zhàn)、高熱，除外其他常見感染三、實戰(zhàn)練習(xí)全胃腸外營養(yǎng)治療時，補充氮（g）和熱量（kcal）的比例為（）A.1：10B.1：50C.1：100D.1：150E.1：300

【答案】D機體處于應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，能量代謝的變化描述不正確的是（）A.機體處于負氮平衡B.脂肪動員加速C.蛋白質(zhì)分解加速D.處理葡萄糖能力增強E.機體出現(xiàn)高代謝和分解代謝

【答案】D機體處于應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，能量代謝的