內(nèi)科學(xué)淋巴瘤

關(guān)于內(nèi)科學(xué)淋巴瘤第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

概念

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。通常以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。組織病理學(xué)上將其分為霍奇金?。℉odgkindisease,HD）和非霍奇金淋巴瘤

(NonHodgkinlymphomaNHL)兩大類。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

病因和發(fā)病機(jī)理

一.

病毒病因?qū)W說㈠EB病毒—是一種DNA皰疹型病毒，可引起人類B淋巴細(xì)胞的惡變，而致伯基特(Burkitt)淋巴瘤。用熒光免疫檢查法檢查部分HD病人血清，也可發(fā)現(xiàn)高價(jià)抗EB病毒抗體。HD患者淋巴結(jié)連續(xù)組織培養(yǎng)，在電鏡下可見EB病毒顆粒。在20%HD的里-斯(Read-Sternberg,R-S)細(xì)胞中也可找到EB病毒。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

㈡逆轉(zhuǎn)錄病毒—與淋巴瘤發(fā)病有密切關(guān)系。成人T細(xì)胞淋巴瘤——HTLV-Ⅰ。

T細(xì)胞皮膚淋巴瘤(蕈樣肉芽腫)——HTLV-Ⅱ。

㈢幽門螺桿菌——胃黏膜淋巴瘤第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

二.宿主的免疫功能決定對(duì)淋巴瘤的易感性是指先天性和獲得性免疫功能缺陷者易感淋巴瘤。先天性免疫缺陷病患者約比正常人癌的發(fā)病率高，特別是淋巴系統(tǒng)腫瘤。在器官移植和腫瘤患者由于免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，繼發(fā)淋巴瘤特別是非霍奇金淋巴瘤患者明顯高于對(duì)照組。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

病理一.霍奇金病病理學(xué)特征：

1.淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或完全破壞。

2.細(xì)胞有腫瘤性細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞。

反應(yīng)性細(xì)胞包括：淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞等。目前認(rèn)為它們不是腫瘤細(xì)胞，而是宿主對(duì)瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)細(xì)胞，是構(gòu)成本病的主要背景成分，對(duì)診斷具有重要參考價(jià)值。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤性細(xì)胞主要包括：異型組織細(xì)胞；非診斷性里-斯細(xì)胞；診斷性里-斯細(xì)胞。不同形態(tài)的里-斯細(xì)胞，對(duì)診斷HD具有很重要的地位。

3.有毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、非霍奇金淋巴瘤1.

正常淋巴結(jié)組織破壞。2.

惡性細(xì)胞單一性增生。3.

無(wú)里斯細(xì)胞。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日分類一.霍奇金病的分類在1965年的Rey會(huì)議上，HD被確定分為四型：1.

淋巴細(xì)胞為主型2.

結(jié)節(jié)硬化型3.

混合細(xì)胞型4.

淋巴細(xì)胞消減型二.非霍奇金淋巴瘤的分類NHL的分類以1982年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）制訂的國(guó)際工作分類（IWF）為基礎(chǔ)，加以免疫分類，如“彌漫性大細(xì)胞性淋巴瘤，B細(xì)胞性”等。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

低度惡性：

A.小淋巴細(xì)胞型（可伴漿細(xì)胞樣改變）

B.濾泡性小裂細(xì)胞型

C.濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型中度惡性：

D.濾泡性大細(xì)胞型

E.彌漫性小裂細(xì)胞型

F.彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合型

G.彌漫性大細(xì)胞型

第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

高度惡性：

H.免疫母細(xì)胞型

I.淋巴母細(xì)胞型（曲折核或非曲折核）

J.小無(wú)裂細(xì)胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤）其它：毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型及其它。三．淋巴組織腫瘤WHO(2000)分型此分型既考慮了形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，也反映了應(yīng)用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)對(duì)淋巴瘤的新認(rèn)識(shí)和確定的新病種包括在內(nèi)。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日WHO(2000)分型方案中較常見的淋巴瘤亞型：

1．邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)2．濾泡性淋巴瘤(FL)3．套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)4．彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)5．Burkitt淋巴瘤(BL)6．血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)7．間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)8．周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)9．蕈樣肉芽腫／賽塞里綜合癥(MF/SS)第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日惰性淋巴瘤B細(xì)胞惰性淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤等T細(xì)胞惰性淋巴瘤蕈樣肉芽腫／賽塞里綜合癥侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞侵襲性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤大B細(xì)胞淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤等T細(xì)胞侵襲性淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤周圍性T細(xì)胞淋巴瘤等第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)一.

HD與NHL共同臨床表現(xiàn)

1.

無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，局部腫塊形成。

2.

可伴有相應(yīng)器官壓迫癥狀及體征。

3.

結(jié)外侵潤(rùn)表現(xiàn)：鼻咽部、肺、胃腸道、骨骼、皮膚、肝、脾等。當(dāng)淋巴瘤侵潤(rùn)血液和骨髓時(shí)可形成淋巴細(xì)胞白血??；侵潤(rùn)皮膚表現(xiàn)為蕈樣肉芽腫或紅皮病。

4.

全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、最后惡病質(zhì)。

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

一.霍奇金病

1.初發(fā)癥狀：

以淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大為首發(fā)表現(xiàn)（頸、鎖骨上占60-80%；其次是腋下）。以原因不明的持續(xù)性或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀（占HD患者30-50%）這類患者年齡稍大，男性較多。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

2.

腫瘤首侵部位絕大多數(shù)為表淺淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)包括腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)，還有縱膈淋巴結(jié)。以淺表淋巴結(jié)為主。

HD首發(fā)結(jié)外受侵較少，主要為小腸、胃和咽淋巴環(huán)。深部淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)部位壓迫癥狀。

3.

全身癥狀包括發(fā)熱盜汗和體重減輕，其次是皮膚搔癢和乏力。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

周期性發(fā)熱特點(diǎn)：約占六分之一HD病人。

①在數(shù)日體溫逐漸上升，體溫在38-40C之間，持續(xù)數(shù)天，然后逐漸降至正常。經(jīng)過10天至6星期或更長(zhǎng)的時(shí)間間歇期，體溫又開始上升，如此周而復(fù)始，反復(fù)出現(xiàn)，逐漸縮短間歇期。

②發(fā)熱時(shí)患者全身不適，乏力和食欲不振，但當(dāng)體溫下降時(shí)立感輕快，并能進(jìn)食。

③皮質(zhì)激素和吲朵美辛甚易退熱。

④抗感染治療無(wú)效。

4.其它

①

飲酒后淋巴結(jié)疼痛——HD特有，見于部分患者。

②

帶狀皰疹——好發(fā)于HD，約占5%-16%。

③

脾侵犯占10%。

④

侵犯各系統(tǒng)及器官。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

二.非霍奇金淋巴瘤

1.淺表淋巴結(jié)腫大：為最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，約占NHL的60-70%，以頸部最為常見，其次是腋下、腹股溝。但較HD為少。首發(fā)癥狀可發(fā)生于深部淋巴結(jié)、腫塊引起相應(yīng)部位壓迫癥狀。如縱膈腫大引起上腔靜脈壓迫癥等。

2.結(jié)外侵犯：NHL較HD更有結(jié)外侵犯傾向，結(jié)外病灶以咽淋巴環(huán)最常見，還可侵犯眼球、胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸部及骨骼等。

3.全身癥狀：發(fā)熱消瘦盜汗僅見于晚期患者或病變較彌散者。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)比較

HD NHL年齡 10-20歲青年、兒童少見 隨年齡升高而發(fā)病增多性別男＜女 男＞女發(fā)生部位通常發(fā)生于淋巴結(jié)結(jié)外淋巴組織發(fā)生常見發(fā)展規(guī)律向臨近淋巴結(jié)擴(kuò)散血行擴(kuò)散、呈跳躍式向遠(yuǎn)處播散病變范圍常見局部淋巴結(jié)病變少見局部淋巴結(jié)病變結(jié)外病變骨髓侵犯少見常見肝侵犯少見常見脾侵犯常見不常見縱膈侵犯常見除淋巴母細(xì)胞型外、不常見腸系膜病變少見常見咽淋巴環(huán)少見常見

CNS侵犯偶見少見腹塊少見常見發(fā)熱早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)帶狀皰疹多見少見搔癢多見（女＞男）少見

第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

HDNHL血常規(guī)變化較早、輕或中度貧血、白細(xì)胞早期正常，當(dāng)發(fā)生白輕度或明顯升高，伴中性粒細(xì)胞血病時(shí)血象似白血病血象。增高；1/5患者嗜酸性細(xì)胞升高。骨髓可找到R-S細(xì)胞基本正常，單核及漿細(xì)胞可 增多，如為淋巴瘤細(xì)胞白血 病骨髓則異常。其它偶有Coomb`s試驗(yàn)（+）；可并發(fā)Coomb`s試驗(yàn)（+）的溶貧；

LDH增高LDH增高；染色體易位t（14；18）

t（8；14）第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

診斷一.

對(duì)慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病。病理活組織檢查最后確診。二.確診后，HD可按Rye標(biāo)準(zhǔn)分型，NHL以IWF

為基礎(chǔ)，再加免疫分型。如“彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤，

B細(xì)胞性”。三.有條件，應(yīng)盡量采用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)，按WHO(2000)的淋巴組織腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)分型。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

四、確診為淋巴瘤，則進(jìn)行AnnArbor臨床分期和分組，此主要用于HD，NHL也參照使用。

Ⅰ期病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ），或單個(gè)結(jié)外器官局限受累（ⅠE）。

Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）。

Ⅲ期橫膈上下都有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）。

Ⅳ期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。

第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

按各期全身癥狀有無(wú)分為A、B兩組：無(wú)癥狀者為A；有癥狀者為B。全身癥狀包括三個(gè)方面：

①發(fā)熱38C以上，連續(xù)三天以上，且無(wú)感染原因；

②六個(gè)月體重減輕10%以上；

③盜汗，即入睡后出汗。為作好臨床分期，需要作詳細(xì)體檢與Ｂ超、放射性核素掃描。ＣＴ、ＭＲＩ、胸片，甚至剖腹探查以確定淋巴瘤分佈范圍。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

鑒別診斷

1.結(jié)核性淋巴結(jié)炎：多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合、粘連，晚期軟化→潰破→竇道。

2.細(xì)菌感染性淋巴結(jié)腫大：紅腫熱痛、抗感染有效。

3.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：往往能找到原發(fā)病灶。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

治療淋巴瘤的治療方法主要放療、化療、ＢＭＴ及干擾素治療。前兩者臨床上用得最多。

Ａ霍杰金病

一、治療方法的選擇

HＤ治療方法的選擇臨床分期主要療法

ⅠＡⅡＡ擴(kuò)大照射、膈上用斗篷式，膈下用倒“ｙ”式。ⅠＢ、ⅡＢ、ⅢＡ、ⅢＢ、Ⅳ聯(lián)合化療＋局部照射第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

二、放療放療方式：

1.

擴(kuò)大照射：除照射被累及的淋巴結(jié)及腫瘤組織外，尚須包括附近可能侵及的淋巴區(qū)。斗篷式：運(yùn)用于膈上病變。照射部位——包括兩側(cè)從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門縱隔的淋巴結(jié)。要保護(hù)肱骨頭、喉部及肺部免受照射。倒丫式：適用于膈下病變。照射部位：——包括從膈下淋巴結(jié)到腹主動(dòng)脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時(shí)照射脾區(qū)。

2.

全身淋巴結(jié)照射：斗篷式＋倒丫式。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

三、化療：目前治療ＨＤ的策略是：化療為主的放化療綜合治療，化療釆用聯(lián)合化療。方案：ＭＯＰＰＡＢＶＤ

Ｂ、非霍奇金淋巴瘤其治療根據(jù)ＮＨＬ的病理組織類型，臨床分期重要性不如HＤ。ＮＨＬ放療僅適于低度惡性組Ⅰ、Ⅱ期病人，放療后可復(fù)發(fā)。其它尤其病變發(fā)展迅速，范圍廣泛的病例應(yīng)以化療為主，必要時(shí)局部放療為姑息治療。按病理學(xué)分類的惡性程度，分