ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件

ERCP治療膽管結(jié)石的護(hù)理

肖鳳ERCP治療膽管結(jié)石的護(hù)理肖鳳1膽管的結(jié)構(gòu)

膽管起源于肝臟，肝內(nèi)的膽管匯合形成肝總管，向下延伸為膽總管。在肝總管和膽總管之間又分出膽囊管，連接膽囊。膽總管下段開口處還與胰管相通，共同開口于十二指腸乳頭部。膽管的結(jié)構(gòu)2ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件3膽管結(jié)石概述膽管結(jié)石概述4臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。一般平時(shí)可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征）。臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻5

如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（即Reynolds五聯(lián)征），如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。ZMX如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)6膽管結(jié)石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。尤其對(duì)曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。膽管結(jié)石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。7

什么是ERCP？

ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

什么是ERCP？

8ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件9在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：

EST---十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)ENBD---內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)ERBD---內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：

EST---十10ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)⑴操作簡(jiǎn)單，診斷的確診率高。⑵手術(shù)無需麻醉，創(chuàng)傷微小，病人痛苦小。⑶治療時(shí)間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者住院時(shí)間，一般只需住院7天左右，總費(fèi)用低廉。⑷根據(jù)病情需要可反復(fù)多次進(jìn)行。ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)⑴操作簡(jiǎn)單，診斷的確診率高。11

ERCP適應(yīng)癥1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結(jié)石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腺癌原發(fā)灶在膽胰者。ERCP適應(yīng)癥1.梗阻性黃疸。12

ERCP適應(yīng)癥4.膽道或膽囊術(shù)后綜合征。5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。6.X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。ERCP適應(yīng)癥4.膽道或膽囊術(shù)后綜合征。13術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前檢測(cè)血或尿淀粉酶、凝血酶原時(shí)間。阻塞性黃疸及懷疑膽管梗阻或結(jié)石，應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的改變。

術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前檢測(cè)血或尿淀粉酶、凝血酶原時(shí)間。阻塞性14

2、心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者存在的顧慮認(rèn)真解釋，消除患者緊張、恐懼心理，有利于治療的順利進(jìn)行。

2、心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的15

3、飲食準(zhǔn)備上午手術(shù)的患者，術(shù)前1天晚餐后禁食;下午手術(shù)的患者，早餐可進(jìn)少量流食后禁食。(空腹時(shí)間6ｈ以上)。3、飲食準(zhǔn)備上午手術(shù)的患者，術(shù)前1天晚餐后禁食;16

4、術(shù)前用藥術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。咽部麻醉與普通胃鏡相同。為了有效控制腸蠕動(dòng)，利于操作，術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。4、術(shù)前用藥術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。17

5、ERCP手術(shù)過程中病人配合要點(diǎn)（1）應(yīng)取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。（2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。

（3）有口水時(shí)任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。

（4）操作過程中會(huì)有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。

5、ERCP手術(shù)過程中病人配合要點(diǎn)（1）應(yīng)取俯臥位，頭偏18

ERCP+EST+ENBD

手術(shù)過程簡(jiǎn)介ERCP+EST+ENBD

手19ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件20ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件21

1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部

1、將十二指腸鏡插入十二指腸22ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件232、尋找括約肌乳頭乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。2、尋找括約肌乳頭。243、插管

找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管3、插管25ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件264、造影

導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測(cè)下注入造影劑：30%泛影葡胺4、造影導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測(cè)下注入造27ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件28

5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀

5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀

29ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件30

6、切開乳頭肌

6、切開乳頭肌

31ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件327、取出結(jié)石

（1）自然排石：若切開長(zhǎng)度大于1cm，則較小的結(jié)石會(huì)隨膽汁自然排出。

7、取出結(jié)石（1）自然排石：若切開長(zhǎng)度大于1cm，則較小33ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件34（2）網(wǎng)籃取石：對(duì)小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。（2）網(wǎng)籃取石：對(duì)小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)35ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件36網(wǎng)籃取出的結(jié)石網(wǎng)籃取出的結(jié)石37

（3）碎石器碎石：對(duì)于較大的結(jié)石，大于2cm，須采用各類碎石器，操作過程類似于網(wǎng)籃取石，抓取結(jié)石后粉碎。

（3）碎石器碎石：對(duì)于較大的結(jié)石，大于2cm38ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件39（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出40

41

（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。

（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，42ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件43術(shù)后護(hù)理1一般護(hù)理2、飲食護(hù)理3、鼻膽管護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后護(hù)理1一般護(hù)理441、一般護(hù)理

（1）術(shù)后患者臥床休息12～48h，重癥患者延長(zhǎng)臥床時(shí)間。（2）嚴(yán)密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結(jié)石排出。1、一般護(hù)理

（1）術(shù)后患者臥床休息12～48h，重癥45

（3）對(duì)ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。（4）術(shù)后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續(xù)復(fù)查，直到恢復(fù)正常。（3）對(duì)ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑46

2、飲食護(hù)理（1）術(shù)后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進(jìn)食。（2）飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)（3）避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)普食。2、飲食護(hù)理473、鼻膽管護(hù)理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號(hào)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無脫出。如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)再做一新記號(hào)，并保留老記號(hào)，固定好導(dǎo)管，觀察膽汁引流情況，并報(bào)告醫(yī)生處理。3、鼻膽管護(hù)理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號(hào)48ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件49

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(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量＞300ml/d時(shí)，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機(jī)會(huì)。(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影51有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：(1)膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)。有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：(1)膽汁引52

沖洗時(shí)避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時(shí)需及時(shí)處理，可行鼻膽管造影，必要時(shí)更換引流管。沖洗時(shí)避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞53引流液的觀察(1)準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色。引流液的觀察(1)準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～54

(2)如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi)。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色澤由554、并發(fā)癥的觀察護(hù)理

（1）術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。術(shù)后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。4、并發(fā)癥的觀察護(hù)理

（1）術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為56

如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長(zhǎng)抑素等處理。一般在3～5天可恢復(fù)。如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部57

（2）膽道感染多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細(xì)菌生長(zhǎng)，感染膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。（2）膽道感染多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管58

（3）出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血.遲發(fā)性出血可能在48～72h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。（3）出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,59

（4）穿孔如切開乳頭長(zhǎng)度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）穿孔如切開乳頭長(zhǎng)度超過膽總管的十二指腸60

（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),發(fā)生時(shí)間為術(shù)后10～20h。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC61

ERCP、EST、ENBD、ERBD術(shù)使眾多膽胰疾病患者得以經(jīng)過微創(chuàng)方式治愈，使原來需要外科手術(shù)的某些膽胰疾病避免手術(shù)的痛苦，并取得滿意的療效，開創(chuàng)了膽胰疾病治療的新格局。

ERCP、EST、ENBD、ERBD術(shù)62

謝謝謝謝63

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)64上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件65ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件66護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意67優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)68“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款691、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)70什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？71優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科72優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵73FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。74FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院74HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡75HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組75如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？762、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理773、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：78責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通79責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：7979做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從80實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式81優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制82優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍?3優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：84優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)85優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：86優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時(shí)溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時(shí)怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項(xiàng)特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項(xiàng)檢查5.某一種特殊藥物6.某一項(xiàng)護(hù)理措施優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說

87一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國護(hù)士工作時(shí)間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護(hù)士工作時(shí)間分配一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)88優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識(shí)，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價(jià)值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)、社會(huì)和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感提升了?！爸挥袧M意的護(hù)士才有滿意的病人”優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：89優(yōu)點(diǎn)

包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度90護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值感優(yōu)點(diǎn)包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度90護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值90存在的問題：1、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知度不高，從思想上不重視。2、護(hù)理人員配備不足。3、還習(xí)慣以前的功能制護(hù)理，覺得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、?？浦R(shí)掌握欠缺。6、晨晚間護(hù)理不到位。存在的問題：91在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：1、重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)病房巡視，變被動(dòng)為主動(dòng)，讓鈴聲減少。4、提高護(hù)患溝通技巧，使患者滿意。5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，在做健康宣教的時(shí)候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責(zé)任護(hù)士的名字。在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：92愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境滿足個(gè)人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛工作、關(guān)愛同事、不斷加強(qiáng)自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對(duì)待同事家人以積極進(jìn)取之心對(duì)待工作學(xué)習(xí)以樂觀平和之心對(duì)待榮譽(yù)挫折以真誠友善之心構(gòu)建和諧團(tuán)隊(duì)以感恩奉獻(xiàn)之心回報(bào)醫(yī)院社會(huì)愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境93優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是提高病人滿意度的根本舉措。時(shí)刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務(wù)。以熱情周到的服務(wù)帶給病人溫暖以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術(shù)減輕病人的痛苦以耐心細(xì)致的護(hù)理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進(jìn)病人康復(fù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向94在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的良機(jī)，讓康復(fù)護(hù)理成為患者縮短病程的手段，讓護(hù)理工作回歸照顧的本質(zhì)和關(guān)愛的天性。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓我們?cè)谡疹欀械玫匠砷L(zhǎng)和成熟，讓我們?cè)谡疹欀械玫阶饑?yán)和尊重，讓我們?cè)谡疹欀畜w現(xiàn)價(jià)值和品質(zhì)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，走別人沒有走過的路，看別人沒有看過的風(fēng)景。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的95ThankYou!ThankYou!96ERCP治療膽管結(jié)石的護(hù)理

肖鳳ERCP治療膽管結(jié)石的護(hù)理肖鳳97膽管的結(jié)構(gòu)

膽管起源于肝臟，肝內(nèi)的膽管匯合形成肝總管，向下延伸為膽總管。在肝總管和膽總管之間又分出膽囊管，連接膽囊。膽總管下段開口處還與胰管相通，共同開口于十二指腸乳頭部。膽管的結(jié)構(gòu)98ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件99膽管結(jié)石概述膽管結(jié)石概述100臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。一般平時(shí)可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征）。臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻101

如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（即Reynolds五聯(lián)征），如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。ZMX如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)102膽管結(jié)石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。尤其對(duì)曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。膽管結(jié)石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。103

什么是ERCP？

ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

什么是ERCP？

104ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件105在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：

EST---十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)ENBD---內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)ERBD---內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：

EST---十106ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)⑴操作簡(jiǎn)單，診斷的確診率高。⑵手術(shù)無需麻醉，創(chuàng)傷微小，病人痛苦小。⑶治療時(shí)間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者住院時(shí)間，一般只需住院7天左右，總費(fèi)用低廉。⑷根據(jù)病情需要可反復(fù)多次進(jìn)行。ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)⑴操作簡(jiǎn)單，診斷的確診率高。107

ERCP適應(yīng)癥1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結(jié)石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腺癌原發(fā)灶在膽胰者。ERCP適應(yīng)癥1.梗阻性黃疸。108

ERCP適應(yīng)癥4.膽道或膽囊術(shù)后綜合征。5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。6.X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。ERCP適應(yīng)癥4.膽道或膽囊術(shù)后綜合征。109術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前檢測(cè)血或尿淀粉酶、凝血酶原時(shí)間。阻塞性黃疸及懷疑膽管梗阻或結(jié)石，應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的改變。

術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前檢測(cè)血或尿淀粉酶、凝血酶原時(shí)間。阻塞性110

2、心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者存在的顧慮認(rèn)真解釋，消除患者緊張、恐懼心理，有利于治療的順利進(jìn)行。

2、心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的111

3、飲食準(zhǔn)備上午手術(shù)的患者，術(shù)前1天晚餐后禁食;下午手術(shù)的患者，早餐可進(jìn)少量流食后禁食。(空腹時(shí)間6ｈ以上)。3、飲食準(zhǔn)備上午手術(shù)的患者，術(shù)前1天晚餐后禁食;112

4、術(shù)前用藥術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。咽部麻醉與普通胃鏡相同。為了有效控制腸蠕動(dòng)，利于操作，術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。4、術(shù)前用藥術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。113

5、ERCP手術(shù)過程中病人配合要點(diǎn)（1）應(yīng)取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。（2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。

（3）有口水時(shí)任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。

（4）操作過程中會(huì)有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。

5、ERCP手術(shù)過程中病人配合要點(diǎn)（1）應(yīng)取俯臥位，頭偏114

ERCP+EST+ENBD

手術(shù)過程簡(jiǎn)介ERCP+EST+ENBD

手115ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件116ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件117

1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部

1、將十二指腸鏡插入十二指腸118ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件1192、尋找括約肌乳頭乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。2、尋找括約肌乳頭。1203、插管

找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管3、插管121ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件1224、造影

導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測(cè)下注入造影劑：30%泛影葡胺4、造影導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測(cè)下注入造123ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件124

5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀

5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀

125ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件126

6、切開乳頭肌

6、切開乳頭肌

127ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件1287、取出結(jié)石

（1）自然排石：若切開長(zhǎng)度大于1cm，則較小的結(jié)石會(huì)隨膽汁自然排出。

7、取出結(jié)石（1）自然排石：若切開長(zhǎng)度大于1cm，則較小129ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件130（2）網(wǎng)籃取石：對(duì)小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。（2）網(wǎng)籃取石：對(duì)小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)131ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件132網(wǎng)籃取出的結(jié)石網(wǎng)籃取出的結(jié)石133

（3）碎石器碎石：對(duì)于較大的結(jié)石，大于2cm，須采用各類碎石器，操作過程類似于網(wǎng)籃取石，抓取結(jié)石后粉碎。

（3）碎石器碎石：對(duì)于較大的結(jié)石，大于2cm134ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件135（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出136

137

（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。

（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，138ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件139術(shù)后護(hù)理1一般護(hù)理2、飲食護(hù)理3、鼻膽管護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后護(hù)理1一般護(hù)理1401、一般護(hù)理

（1）術(shù)后患者臥床休息12～48h，重癥患者延長(zhǎng)臥床時(shí)間。（2）嚴(yán)密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結(jié)石排出。1、一般護(hù)理

（1）術(shù)后患者臥床休息12～48h，重癥141

（3）對(duì)ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。（4）術(shù)后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續(xù)復(fù)查，直到恢復(fù)正常。（3）對(duì)ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑142

2、飲食護(hù)理（1）術(shù)后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進(jìn)食。（2）飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)（3）避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)普食。2、飲食護(hù)理1433、鼻膽管護(hù)理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號(hào)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無脫出。如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)再做一新記號(hào)，并保留老記號(hào)，固定好導(dǎo)管，觀察膽汁引流情況，并報(bào)告醫(yī)生處理。3、鼻膽管護(hù)理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號(hào)144ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件145

146

(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量＞300ml/d時(shí)，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機(jī)會(huì)。(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影147有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：(1)膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)。有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：(1)膽汁引148

沖洗時(shí)避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時(shí)需及時(shí)處理，可行鼻膽管造影，必要時(shí)更換引流管。沖洗時(shí)避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞149引流液的觀察(1)準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色。引流液的觀察(1)準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～150

(2)如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi)。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色澤由1514、并發(fā)癥的觀察護(hù)理

（1）術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。術(shù)后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。4、并發(fā)癥的觀察護(hù)理

（1）術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為152

如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長(zhǎng)抑素等處理。一般在3～5天可恢復(fù)。如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部153

（2）膽道感染多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細(xì)菌生長(zhǎng)，感染膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。（2）膽道感染多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管154

（3）出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血.遲發(fā)性出血可能在48～72h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。（3）出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,155

（4）穿孔如切開乳頭長(zhǎng)度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）穿孔如切開乳頭長(zhǎng)度超過膽總管的十二指腸156

（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),發(fā)生時(shí)間為術(shù)后10～20h。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC157

ERCP、EST、ENBD、ERBD術(shù)使眾多膽胰疾病患者得以經(jīng)過微創(chuàng)方式治愈，使原來需要外科手術(shù)的某些膽胰疾病避免手術(shù)的痛苦，并取得滿意的療效，開創(chuàng)了膽胰疾病治療的新格局。

ERCP、EST、ENBD、ERBD術(shù)158

謝謝謝謝159

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)160上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件161ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理課件162護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意163優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)164“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款1651、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)166什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？167優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科168優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵169FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。170FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院170HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡171HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組171如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1722、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理1733、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：174責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通175責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：79175做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從176實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式177優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制178優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍?79優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，