垂體瘤圍手術(shù)期處置-課件

垂體瘤圍手術(shù)期處置垂體瘤圍手術(shù)期處置1垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類特殊垂體瘤的處理圍手術(shù)期處理垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥2垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類2垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟IGF-1

TSH：甲狀腺

ACTH：腎上腺

LH：卵巢，睪丸垂體后葉

ADH：腎臟、垂體（ACTH）、血管

Oxytocin：子宮，乳房3垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟垂體腺瘤分類根據(jù)激素分泌類型

功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

無功能性腺瘤根據(jù)腫瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤4垂體腺瘤分類根據(jù)激素分泌類型

垂體瘤分類結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非侵襲性垂體腺瘤

不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%

P53染色廣泛陽性

細(xì)胞核異型性5垂體瘤分類結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內(nèi)分泌癥狀影像學(xué)檢查：鞍區(qū)腺瘤，部分Cushing可陰性或異位內(nèi)分泌學(xué)檢查

PRL：150ug/L

影響因素：藥物（氯丙嗪）、甲減

腎衰、下丘腦；單純高泌乳素血癥

GH:葡萄糖生長激素抑制試驗、IGF-1、GH測定

TSH：TSHT3T4FT3FT46診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內(nèi)分泌癥狀6Cushing病的內(nèi)分泌檢查Cort:晝夜節(jié)律消失ACTH:正?；蜉p度升高24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC):升高17-羥類固醇地塞米松過夜試驗、夜間血Cort、唾液Cort巖下竇靜脈取血測定ACTH水平:異位ACTH綜合征小劑量地塞米松抑制實驗(不能抑制)

大劑量地塞米松抑制實驗(+)7Cushing病的內(nèi)分泌檢查Cort:晝夜節(jié)律消失7大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜8大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜8垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾正內(nèi)分泌紊亂

3，盡可能保留垂體功能

4，糾正垂體功能低下

5，預(yù)防腫瘤對臨近結(jié)構(gòu)的損傷9垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾PRL腺瘤治療：化療首選目前國內(nèi)可獲得藥物

溴隱亭：合適劑量，長期服用

停藥？PRL正常，腫瘤基本消失，時間2/5年

卡麥角林：D2受體，耐溴隱亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周藥物治療隨訪：

PRL、臨床、藥物不良反應(yīng)

劑量穩(wěn)定后監(jiān)測PRL頻率：1-2次/Y

影像學(xué)：頻率、時機(jī)10PRL腺瘤治療：化療首選目前國內(nèi)可獲得藥物

溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露孕期PRL超過治療前水平，密切監(jiān)測孕期監(jiān)測如臨床有腫瘤擴(kuò)大表現(xiàn)，加用溴隱亭出現(xiàn)壓迫癥狀且加用溴隱亭一周，無減輕者，手術(shù)治療大腺瘤患者需腫瘤縮小后方能懷孕個體化決定11溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露11GH腺瘤藥物目前首選治療：手術(shù)奧曲肽：短效，費(fèi)用昂貴蘭瑞肽：中長效，外購培維索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能縮小體積溴隱亭12GH腺瘤藥物目前首選治療：手術(shù)12ACTH腺瘤多學(xué)科合作手術(shù)首選：垂體瘤、垂體切除藥物：賽庚啶13ACTH腺瘤多學(xué)科合作13兒童垂體瘤好發(fā)于青春期假性垂體瘤：發(fā)育遲緩

甲狀腺功能低下表現(xiàn)

垂體占位

影像學(xué)：腫瘤增強(qiáng)延遲

完善的內(nèi)分泌、影像學(xué)檢查至關(guān)重要14兒童垂體瘤好發(fā)于青春期14術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前蝶鞍區(qū)CT，MR平掃增強(qiáng)，眼科檢查，垂體激素7項+甲狀腺+雌孕激素+睪酮測定，基礎(chǔ)術(shù)前檢查（肝腎功能等）功能性垂體腺瘤：術(shù)前藥物抑制？視腫瘤大小術(shù)前正確估計垂體的內(nèi)分泌儲備功能GH腺瘤術(shù)前：喉部檢查，麻醉科會診，糾正糖代謝紊亂15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前蝶鞍區(qū)CT，MR平掃增強(qiáng)，眼科檢查，垂體激素7項術(shù)前準(zhǔn)備除Cushing病外，圍手術(shù)期Cort補(bǔ)充，術(shù)前口服術(shù)前鼻腔準(zhǔn)備：雙側(cè)術(shù)前存在甲狀腺功能低下者，補(bǔ)充其他16術(shù)前準(zhǔn)備除Cushing病外，圍手術(shù)期Cort補(bǔ)充，術(shù)前口服圍手術(shù)期激素術(shù)前口服（三天內(nèi)）手術(shù)當(dāng)日：術(shù)中氫化考的松100mgst

手術(shù)當(dāng)日總量200-300mg術(shù)后：100mgBidx2d逐步過渡到口服，通常3周左右停藥視皮質(zhì)醇測定水平調(diào)整方案17圍手術(shù)期激素術(shù)前口服（三天內(nèi)）17內(nèi)鏡經(jīng)鼻并發(fā)癥（我科早期經(jīng)歷）一般資料2012-1至2014-3，214例中152例接受了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療男:女=70:82，平均53.2

歲，病程2天-11年Knosp分級：0級24例，Ⅰ級64例，Ⅱ級57例，Ⅲ級5例，Ⅳ4例18內(nèi)鏡經(jīng)鼻并發(fā)癥（我科早期經(jīng)歷）一般資料18療效術(shù)中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術(shù)11例，圍手術(shù)期無死亡病例術(shù)后三天內(nèi)行MR檢查，全切除114例（75%）術(shù)前PRL增高78例，術(shù)后一周顯示56例（71.%）恢復(fù)正常GH增高29例，術(shù)后一周恢復(fù)正常21例TSH術(shù)前增高10例，術(shù)后一周恢復(fù)正常7例術(shù)前FT4水平偏低者30例，術(shù)后24例恢復(fù)正常。19療效術(shù)中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術(shù)并發(fā)癥：腦脊液漏術(shù)中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

處理：脂肪和肌肉

結(jié)果：術(shù)中腦脊液漏消失術(shù)后腦脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：術(shù)中CSF漏，修補(bǔ)確切？腦搏動，鞍內(nèi)壓力不均

3例：術(shù)中鞍膈完整；1例術(shù)后：噴嚏后即刻

2例

無明顯誘因：菲薄鞍膈？填塞不勻？

處理：腰大池引流、手術(shù)修補(bǔ)（1例）

結(jié)果：腰大池引流4例，3例順利，一例兩次引流，并

發(fā)顱內(nèi)感染20并發(fā)癥：腦脊液漏術(shù)中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

術(shù)中動脈損傷術(shù)中出血：術(shù)中動脈性大出血一例（大于3000ml）

發(fā)生于導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡手術(shù)過程中

DSA：顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈分支血管損傷

處理：行了左側(cè)頸內(nèi)動脈栓塞治療

結(jié)果：對側(cè)肢體不全癱21術(shù)中動脈損傷術(shù)中出血：術(shù)中動脈性大出血一例（大于3000ml術(shù)中靜脈性出血術(shù)中海綿竇出血

大出血（超過300ml）6例，

處理：海綿等止血材料壓迫

結(jié)果：止血皆滿意

2例未能進(jìn)一步切除腫瘤22術(shù)中靜脈性出血術(shù)中海綿竇出血

術(shù)后出血顱內(nèi)血腫

術(shù)后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，術(shù)后12h意識不清，失明，CT顯示瘤腔、額葉血癥

1例全切，鞍膈破裂，術(shù)后6h意識下降，CT左顳血腫

處理：急診手術(shù)結(jié)果：Case1：視力下降，3月后腦脊液鼻漏，再修補(bǔ)

Case2：術(shù)后二次血腫再手術(shù)，意識不清，偏癱23術(shù)后出血顱內(nèi)血腫

術(shù)后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破術(shù)后鼻腔出血術(shù)后鼻腔出血：2例

Case1：術(shù)后當(dāng)晚鼻腔大出血，休克

處理：輸血，再次手術(shù)止血

Case2：術(shù)后11天，鼻腔大出血

處理：鼻腔填塞并輸血

結(jié)果：良好24術(shù)后鼻腔出血術(shù)后鼻腔出血：2例

Case1：術(shù)術(shù)后感染病例顱內(nèi)感染3例

Case1：術(shù)后CSF漏，腰大池引流，并發(fā)顱內(nèi)感染

處理：二次引流+萬古霉素結(jié)果：治愈

Case2、3：無CSF漏，發(fā)熱，腰穿細(xì)胞數(shù)明顯高

處理：腰穿+萬古霉素結(jié)果：治愈敗血癥1例：血培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌，抗炎治療治愈泌尿系感染1例：口服抗生素治療，治愈

25術(shù)后感染病例顱內(nèi)感染3例

Case1：術(shù)后CSF尿崩及電解質(zhì)紊亂尿崩：尿崩需藥物治療者19例（卡馬+雙克；加壓素）

尿崩可能原因：

牽拉

損傷垂體柄和下丘腦

（術(shù)中鞍膈面需要反復(fù)吸、刮的患者術(shù)后尿崩的發(fā)生率較高）

尿崩特點：多發(fā)生于術(shù)后2-4天，通?？诜幬?-4天緩解，2例患

者術(shù)后尿崩持續(xù)時間過一月，也獲得緩解

注意點：尿崩一旦發(fā)生，及時減少靜脈補(bǔ)液，鼓勵口服補(bǔ)充，配

合適當(dāng)藥物治療，多可以順利控制電解質(zhì)紊亂：

11例，高鈉血癥1例，余為中度低鈉血

除了嚴(yán)重下丘腦損傷外，電解質(zhì)紊亂多數(shù)伴隨尿崩發(fā)生

判斷：ADH缺乏or腦耗鹽

困難：試驗性治療，先行補(bǔ)充26尿崩及電解質(zhì)紊亂尿崩：尿崩需藥物治療者19例（卡馬+雙克；加術(shù)后垂體功能情況術(shù)前甲狀腺功能低下患者，術(shù)后大多數(shù)有不同程度緩解（術(shù)后甲狀腺素補(bǔ)充？）術(shù)后皮質(zhì)醇不足

圍手術(shù)期常規(guī)激素補(bǔ)充治療，4例患者停藥半月后出現(xiàn)乏力等垂體功能低下表現(xiàn)，其中2例患者需要長期口服藥物治療達(dá)6月之久，停藥后癥狀基本消失，不過皮質(zhì)醇濃度仍然偏低，一例患者需要間斷性口服糾正低鈉血癥27術(shù)后垂體功能情況術(shù)前甲狀腺功能低下患者，術(shù)后大多數(shù)有不同程度垂體瘤圍手術(shù)期處置垂體瘤圍手術(shù)期處置28垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類特殊垂體瘤的處理圍手術(shù)期處理垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥29垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類2垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟IGF-1

TSH：甲狀腺

ACTH：腎上腺

LH：卵巢，睪丸垂體后葉

ADH：腎臟、垂體（ACTH）、血管

Oxytocin：子宮，乳房30垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟垂體腺瘤分類根據(jù)激素分泌類型

功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

無功能性腺瘤根據(jù)腫瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤31垂體腺瘤分類根據(jù)激素分泌類型

垂體瘤分類結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非侵襲性垂體腺瘤

不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%

P53染色廣泛陽性

細(xì)胞核異型性32垂體瘤分類結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內(nèi)分泌癥狀影像學(xué)檢查：鞍區(qū)腺瘤，部分Cushing可陰性或異位內(nèi)分泌學(xué)檢查

PRL：150ug/L

影響因素：藥物（氯丙嗪）、甲減

腎衰、下丘腦；單純高泌乳素血癥

GH:葡萄糖生長激素抑制試驗、IGF-1、GH測定

TSH：TSHT3T4FT3FT433診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內(nèi)分泌癥狀6Cushing病的內(nèi)分泌檢查Cort:晝夜節(jié)律消失ACTH:正常或輕度升高24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC):升高17-羥類固醇地塞米松過夜試驗、夜間血Cort、唾液Cort巖下竇靜脈取血測定ACTH水平:異位ACTH綜合征小劑量地塞米松抑制實驗(不能抑制)

大劑量地塞米松抑制實驗(+)34Cushing病的內(nèi)分泌檢查Cort:晝夜節(jié)律消失7大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜35大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜8垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾正內(nèi)分泌紊亂

3，盡可能保留垂體功能

4，糾正垂體功能低下

5，預(yù)防腫瘤對臨近結(jié)構(gòu)的損傷36垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾PRL腺瘤治療：化療首選目前國內(nèi)可獲得藥物

溴隱亭：合適劑量，長期服用

停藥？PRL正常，腫瘤基本消失，時間2/5年

卡麥角林：D2受體，耐溴隱亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周藥物治療隨訪：

PRL、臨床、藥物不良反應(yīng)

劑量穩(wěn)定后監(jiān)測PRL頻率：1-2次/Y

影像學(xué)：頻率、時機(jī)37PRL腺瘤治療：化療首選目前國內(nèi)可獲得藥物

溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露孕期PRL超過治療前水平，密切監(jiān)測孕期監(jiān)測如臨床有腫瘤擴(kuò)大表現(xiàn)，加用溴隱亭出現(xiàn)壓迫癥狀且加用溴隱亭一周，無減輕者，手術(shù)治療大腺瘤患者需腫瘤縮小后方能懷孕個體化決定38溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露11GH腺瘤藥物目前首選治療：手術(shù)奧曲肽：短效，費(fèi)用昂貴蘭瑞肽：中長效，外購培維索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能縮小體積溴隱亭39GH腺瘤藥物目前首選治療：手術(shù)12ACTH腺瘤多學(xué)科合作手術(shù)首選：垂體瘤、垂體切除藥物：賽庚啶40ACTH腺瘤多學(xué)科合作13兒童垂體瘤好發(fā)于青春期假性垂體瘤：發(fā)育遲緩

甲狀腺功能低下表現(xiàn)

垂體占位

影像學(xué)：腫瘤增強(qiáng)延遲

完善的內(nèi)分泌、影像學(xué)檢查至關(guān)重要41兒童垂體瘤好發(fā)于青春期14術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前蝶鞍區(qū)CT，MR平掃增強(qiáng)，眼科檢查，垂體激素7項+甲狀腺+雌孕激素+睪酮測定，基礎(chǔ)術(shù)前檢查（肝腎功能等）功能性垂體腺瘤：術(shù)前藥物抑制？視腫瘤大小術(shù)前正確估計垂體的內(nèi)分泌儲備功能GH腺瘤術(shù)前：喉部檢查，麻醉科會診，糾正糖代謝紊亂42術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前蝶鞍區(qū)CT，MR平掃增強(qiáng)，眼科檢查，垂體激素7項術(shù)前準(zhǔn)備除Cushing病外，圍手術(shù)期Cort補(bǔ)充，術(shù)前口服術(shù)前鼻腔準(zhǔn)備：雙側(cè)術(shù)前存在甲狀腺功能低下者，補(bǔ)充其他43術(shù)前準(zhǔn)備除Cushing病外，圍手術(shù)期Cort補(bǔ)充，術(shù)前口服圍手術(shù)期激素術(shù)前口服（三天內(nèi)）手術(shù)當(dāng)日：術(shù)中氫化考的松100mgst

手術(shù)當(dāng)日總量200-300mg術(shù)后：100mgBidx2d逐步過渡到口服，通常3周左右停藥視皮質(zhì)醇測定水平調(diào)整方案44圍手術(shù)期激素術(shù)前口服（三天內(nèi)）17內(nèi)鏡經(jīng)鼻并發(fā)癥（我科早期經(jīng)歷）一般資料2012-1至2014-3，214例中152例接受了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療男:女=70:82，平均53.2

歲，病程2天-11年Knosp分級：0級24例，Ⅰ級64例，Ⅱ級57例，Ⅲ級5例，Ⅳ4例45內(nèi)鏡經(jīng)鼻并發(fā)癥（我科早期經(jīng)歷）一般資料18療效術(shù)中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術(shù)11例，圍手術(shù)期無死亡病例術(shù)后三天內(nèi)行MR檢查，全切除114例（75%）術(shù)前PRL增高78例，術(shù)后一周顯示56例（71.%）恢復(fù)正常GH增高29例，術(shù)后一周恢復(fù)正常21例TSH術(shù)前增高10例，術(shù)后一周恢復(fù)正常7例術(shù)前FT4水平偏低者30例，術(shù)后24例恢復(fù)正常。46療效術(shù)中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術(shù)并發(fā)癥：腦脊液漏術(shù)中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

處理：脂肪和肌肉

結(jié)果：術(shù)中腦脊液漏消失術(shù)后腦脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：術(shù)中CSF漏，修補(bǔ)確切？腦搏動，鞍內(nèi)壓力不均

3例：術(shù)中鞍膈完整；1例術(shù)后：噴嚏后即刻

2例

無明顯誘因：菲薄鞍膈？填塞不勻？

處理：腰大池引流、手術(shù)修補(bǔ)（1例）

結(jié)果：腰大池引流4例，3例順利，一例兩次引流，并

發(fā)顱內(nèi)感染47并發(fā)癥：腦脊液漏術(shù)中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

術(shù)中動脈損傷術(shù)中出血：術(shù)中動脈性大出血一例（大于3000ml）

發(fā)生于導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡手術(shù)過程中

DSA：顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈分支血管損傷

處理：行了左側(cè)頸內(nèi)動脈栓塞治療

結(jié)果：對側(cè)肢體不全癱48術(shù)中動脈損傷術(shù)中出血：術(shù)中動脈性大出血一例（大于3000ml術(shù)中靜脈性出血術(shù)中海綿竇出血

大出血（超過300ml）6例，

處理：海綿等止血材料壓迫

結(jié)果：止血皆滿意

2例未能進(jìn)一步切除腫瘤49術(shù)中靜脈性出血術(shù)中海綿竇出血

術(shù)后出血顱內(nèi)血腫

術(shù)后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，術(shù)后12h意識不清，失明，CT顯示瘤腔、額葉血癥

1例全切，鞍膈破裂，術(shù)后6h意識下降，CT左顳血腫

處理：急診手術(shù)結(jié)果：Case1：視力下降，3月后腦脊液鼻漏，再修補(bǔ)

Case2：術(shù)后二次血腫再手術(shù)，意識不清，偏癱50術(shù)后出血顱內(nèi)血腫

術(shù)后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破術(shù)后鼻腔出血術(shù)后鼻腔出血：2例

Case1：術(shù)后當(dāng)晚鼻腔大出血，休克

處理：輸血，再次手術(shù)止血

Case2：術(shù)后11天，鼻腔大出血

處理：鼻腔填塞并輸血

結(jié)果：良好51