便攜式腦電圖儀在腦卒中篩查與防治課件

便攜式腦電圖儀在昏迷患者中的臨床應用便攜式腦電圖儀在昏迷患者中的臨床應用1技術的基本情況

意識障礙是一種常見的臨床癥狀，根據意識的清晰度可分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷?？捎芍袠猩窠浵到y(tǒng)及其以外的各種疾病引起。昏迷患者的腦功能均有有不同程度的損害，及時了解患者的腦功能狀況對患者的診斷、評估、指導治療及病情轉歸具有重要的臨床價值?；杳允遣∏槲Ｖ氐男盘枺谴竽X皮質或皮質下神經結構發(fā)生高度抑制的一種狀況。臨床上表現為意識喪失，運動、感覺、反射及植物神經等功能障礙，任何刺激均不能喚醒患者。技術的基本情況意識障礙是一種常見的臨床癥狀，根據意識的清晰2

在實際工作中常常遇到這樣的問題，大部分重癥患者（尤其是昏迷患者）或不宜搬動的患者不能到腦電圖室檢查，對疾病的診斷、治療和預后評估帶來一定的困難。腦電圖的變化能反映大腦功能的障礙程度，是一種較為準確、客觀的預測腦損傷的指標。采用便攜式腦電圖儀開展床旁腦電圖監(jiān)測檢查可解決昏迷重癥患者或不宜搬動患者不能及時監(jiān)測腦電圖的問題。在實際工作中常常遇到這樣的問題，大部分重癥患者（尤其是昏迷3

采用上海諾誠醫(yī)療器有限公司生產的NATION8128型16導便攜式腦電圖儀（EEG），按照國際頭皮電極安裝法放置電極。所有病例均將便攜式EEG置于患者床旁用常規(guī)16導聯進行描記，描記時間30min，不作睜閉眼反應及過度換氣誘發(fā)試驗。采用上海諾誠醫(yī)療器有限公司生產的NATION81284

便攜式腦電圖儀便攜式腦電圖儀5

6概述二、腦卒中預防的基本策略

一級預防：指發(fā)病前的預防，即針對未患腦卒中的人群，通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。

二級預防：針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找病因和控制可干預的危險因素，達到預防或降低腦卒中再發(fā)危險、減輕殘疾程度的目的。

三級預防：對腦卒中患者積極開展臨床治療，防止病情加重，預防器官或系統(tǒng)的殘疾和功能障礙；積極開展功能康復，恢復或改善器官或系統(tǒng)功能。概述二、腦卒中預防的基本策略7腦卒中三級預防策略腦卒中三級預防策略8概述腦卒中篩查與防治是在政府相關部門的領導和支持下，通過有效整合我國現有醫(yī)療服務體系、公共衛(wèi)生保障體系和社會團體資源，形成的一套完整的、連續(xù)的并且由多個學科、多個領域的專業(yè)人員和社會志愿者廣泛參與的，針對腦卒中一、二、三級預防策略所確定的目標人群，以篩查和防治相結合為特色的組織化健康服務網絡。概述腦卒中篩查與防治是在政府相關部門的9第二部分健康指導一、健康的生活方式1、戒煙：（1）吸煙者應戒煙，不吸煙者也應避免被動吸煙；（2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括戒煙咨詢和藥物戒煙。戒煙咨詢包括自我教育（閱讀、視聽有關宣傳資料）及個別和集體心理咨詢，但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對一的，或由多個保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數越多，時間越長，成功率越高，一般4－7次最為有效。藥物戒煙目前主要采用尼古丁替代治療。給藥途徑包括經口（口香糖式）、經皮（粘貼）及經鼻（氣霧）三種。推薦藥物治療與行為咨詢相結合。（3）繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危害性的認識。第二部分健康指導一、健康的生活方式10

健康指導2、控制體重：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險；（2）體重指數（BMI）目標為18.5-24.0kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<80cm。3、合理飲食提倡多吃蔬菜、水果，適量進食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達到平衡；限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（<10%總熱量）和膽固（<300mg/d）的攝入量；限制食鹽攝入量（<6g/d）。健康指導2、控制體重：11健康指導4、體育鍛煉

應采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性。（1）中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案；（2）成年人每周至少進行3次適度的體育鍛煉活動，平均每天活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑或其他有氧代謝運動等）。5、限制飲酒：（1）不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾??；（2）飲酒者應適度，不要酗酒。限每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml。健康指導4、體育鍛煉12健康指導二、定期體檢

40歲以上的人群定期體檢是非常必要的，一般每年檢查一次為宜。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同時也應監(jiān)測血壓、血糖和血脂水平，發(fā)現異常后即應積極治療。對于某些易患卒中的家族遺傳病，如Fabry?。ò肴樘擒彰溉狈π约膊。⒊Ｈ旧w顯性遺傳多囊腎病等的人群，應及時接受遺傳咨詢，評估卒中風險。健康指導二、定期體檢13健康指導三、重視腦卒中預警癥狀腦卒中預警癥狀：1、突發(fā)一側面部或肢體麻木無力；2、突發(fā)視力模糊或失明，尤其是單側；3、語言表達或理解困難；4、突發(fā)嚴重的不明原因的頭痛；5、不明原因的頭暈、走路不穩(wěn)或突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個癥狀時。上述癥狀持續(xù)時間可能短到幾秒鐘，但不論時間長短，只要發(fā)生以上預警癥狀就應及時就醫(yī)，以縮短院前延誤時間。健康指導三、重視腦卒中預警癥狀14第三部分腦卒中篩查一、篩查標準腦卒中篩查的人群為既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者或者40歲以上腦卒中風險評估≥3分的高危人群。腦卒中風險評估包括以下8項：（1）高血壓病史（≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫和心瓣膜病；（3）吸煙；（4）血脂異?；蛭粗?；（5）糖尿??；（6）很少進行體育活動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時間超過1年。從事農業(yè)體力勞動可視為有體育活動）；（7）明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；（8）有卒中家族史。注：每一項得1分。第三部分腦卒中篩查一、篩查標準15腦卒中篩查二、篩查與干預流程腦卒中篩查與干預的流程是根據卒中的危險因素，按照規(guī)范的標準將卒中高危人群篩查出來，并針對可干預危險因素給予適宜性技術的治療和嚴格的健康教育，預防卒中的發(fā)生或復發(fā)；對于非卒中高危人群，通過進行合理的健康指導和危險因素干預，防止卒中危險因素的發(fā)生和發(fā)展，降低卒中發(fā)生率。腦卒中篩查二、篩查與干預流程16腦卒中篩查三、篩查方法與步驟1、醫(yī)師接診，病史采集，體格檢查重點詢問有無腦卒中或TIA的癥狀，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習慣、家族性心腦血管病史等，測身高、體重、腹圍、雙上肢血壓、聽血管雜音及神經系統(tǒng)體格檢查等。腦卒中篩查三、篩查方法與步驟17腦卒中篩查2、實驗室檢查根據病史體征或既往有異常指標需進一步檢查者，應有針對性地進行實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血相、血液免疫檢查等。腦卒中篩查2、實驗室檢查18腦卒中篩查與干預流程（圖1）體格檢查腦頸血管超聲、CT、MR、DSA等檢查實驗室檢查有腦血管病變患者按全國統(tǒng)一方案實施干預強化健康教育，根據個體特點制定相應的生活指導及查體計劃對需要藥物干預者，由相關專業(yè)醫(yī)師根據指南進行綜合的治療根據評估進行內科或外科治療疑似腦卒中病人填寫再發(fā)風險表，入數據庫填表入數據庫有單一慢病者無慢病者建議其健康生活方式、定期體檢腦卒中危險因素初篩，評估風險評估為腦卒中高危人群者（危險因素≥3或TIA）評估為非高危人群者既往卒中史定期隨訪腦卒中篩查與干預流程（圖1）體格腦頸血管超聲、CT、MR、D19腦卒中篩查3、腦、頸血管超聲腦、頸血管超聲是卒中篩查、術中監(jiān)測、術后隨訪的最基本、最便捷的無創(chuàng)性檢查，包括頸動脈超聲和經顱多普勒超聲。⑴頸部血管超聲檢查通常無禁忌癥，具有無創(chuàng)傷、費用低、診斷準確率高等優(yōu)勢，不僅能夠準確地判斷頸部動脈狹窄的程度和范圍，而且可判斷斑塊的形態(tài)和性質，為臨床采取藥物干預、頸動脈剝脫術、頸動脈支架置入術等治療方法提供重要信息。適應于：（1）正常人群或腦血管病高危人群的篩查；（2）對腦卒中病人進行評價；（3）對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行術前、術中、術后的評價及隨診；（4）對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療的患者進行評價及隨訪；（5）對不能接受腦血管造影的患者，腦、頸動脈超聲檢查是首選方法；（6）對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術患者進行評價；（7）對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動脈狹窄患者進行評價及隨訪。腦卒中篩查3、腦、頸血管超聲20腦卒中篩查

⑵經顱多普勒超聲（TCD）技術適用于：動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動脈內膜剝脫術中監(jiān)測、冠狀動脈搭橋術中監(jiān)測等。腦卒中篩查21腦卒中篩查4、其他設備檢查：心電圖、超聲心動圖等，執(zhí)業(yè)人員應具有相關的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、大型超聲儀器上崗證。5、CT腦血管造影（CTA）或MR腦血管造影（MRA）高度懷疑為腦血管病或血管超聲檢查提示有腦、頸血管病變時，為輔助診斷及進一步評估病變程度，可行CTA或MRA檢查。無創(chuàng)性檢查技術檢測結果的綜合評估有利于提高腦、頸血管病變的診斷準確性。腦卒中篩查4、其他設備檢查：心電圖、超聲心動圖等，執(zhí)業(yè)人員應22腦卒中篩查6、DSA全腦血管造影術

目前仍為腦血管疾病診斷的金標準，但是由于此項檢查對設備和操作者的要求較高，且為有創(chuàng)性檢查，故不宜用于腦血管病變的初步篩查與重復性檢測，適應于腦血管病變，如動脈狹窄、動脈瘤、血管畸形等病變的確定診斷，明確腦出血及蛛網膜下腔出血的病因。腦卒中篩查6、DSA全腦血管造影術23第四部分內科干預腦卒中的內科干預包括一、二級預防和急性期的治療。應樹立防治結合思想，注重預防卒中發(fā)生。針對高危人群，采取群體預防加個體干預的措施，及時合理地對卒中危險因素進行干預，降低卒中的發(fā)生及復發(fā)率。第四部分內科干預腦卒中的內科干預包括一、二24內科干預一、血壓管理

⑴任何既往有高血壓的患者都應該接受腦血管評估，根據是否有腦血管狹窄或動脈瘤等腦血管病變合理控制血壓。一般將血壓控制140/90mmHg以下，伴有糖尿病或腎病患者降至130/80mmHg以下。⑵急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內血壓升高的患者應謹慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，一般不予降壓。降壓的合理目標是24小時內血壓降低約15%。急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應控制在185/110mmHg以下。內科干預一、血壓管理25內科干預

⑶急性腦出血患者，如果收縮>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥，積極降低血壓。收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據者，考慮監(jiān)測顱內壓，間斷或持續(xù)靜脈給藥降低血壓；無疑似顱內壓升高的證據，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥輕度降低血壓（目標血壓160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg）。內科干預⑶急性腦出血患者，如果收縮>200mmHg或平26內科干預二、血糖管理

有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗。糖尿病患者應改變生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2～3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白<7%，在避免低血糖的前提下盡可能使血糖接近正常水平。血糖控制目標必須遵循個體化原則，老年人、有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴重并發(fā)癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格。急性缺血性卒中血糖超過11.1mmol/L或低于2.8mmol/L時應積極干預。內科干預二、血糖管理 27內科干預三、血脂調控

40歲以上男性和絕經期后女性應每年進行血脂檢查，腦卒中高危人群應每半年進行血脂檢查。血脂異常者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應改變生活方式，無效者采用藥物治療。藥物選擇應根據患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。血脂異常的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治療。根據危險分層，使用他汀類藥物使低密度脂蛋白水平達到目標值。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶和肌酶的變化。對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。內科干預三、血脂調控28內科干預四、急性期溶栓治療1、靜脈溶栓患者接受靜脈溶栓應符合以下條件：（1）在一定血管分布區(qū)內、與缺血性卒中一致的、局灶性神經系統(tǒng)癥狀的急性發(fā)作；（2）前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5小時內，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療。發(fā)病6小時內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶；（3）后循環(huán)急性缺血性卒中患者,治療時間窗可適當延長，一般不超過24小時，且應謹慎靜脈溶栓治療；（4）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重；（5）無靜脈溶栓禁忌。內科干預四、急性期溶栓治療29內科干預2、動脈溶栓患者接受動脈溶栓應符合以下條件：（1）臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷、血管造影顯示閉塞特點符合動脈粥樣硬化性動脈病變；（2）前循環(huán)卒中治療時間窗在6小時以內；后循環(huán)缺血治療時間窗為24小時內。（3）靶血管為大血管閉塞（基底動脈、椎動脈、頸內動脈、或大腦中動脈M1及M2段），TICI分級為0～1級（大血管閉塞或嚴重狹窄）預期造成嚴重殘疾；（4）無動脈溶栓禁忌。對于超過溶栓時間窗、溶栓用藥劑量已經達到建議最大劑量但血管仍然未通或溶栓藥物禁忌的患者，可根據患者病情考慮進行機械取栓或支架置入技術。內科干預2、動脈溶栓30內科干預3、溶栓治療應遵循的原則：（1）嚴格遵循溶栓時間窗及適應證治療；（2）在治療時間窗內，首先考慮靜脈溶栓，如不適合，經嚴格評估后可進行動脈溶栓。（3）溶栓治療必須在具備溶栓條件的醫(yī)院進行，醫(yī)院對溶栓進行組織化管理，建立綠色通道，加強多學科合作，縮短溶栓治療的院內延誤。（4）溶栓應由接受專業(yè)培訓且經資質認證后的醫(yī)師嚴格按照指南規(guī)范操作完成。內科干預3、溶栓治療應遵循的原則：31內科干預五、抗血小板治療1、推薦卒中風險足夠高個體使用阿司匹林預防首發(fā)卒中。2、急性期不適合溶栓的缺血性腦卒中患者，應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林。溶栓治療者阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用。不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷。3、非心源性栓塞性缺血性腦卒中/TIA患者的二級預防，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林均可以作為首選藥物。對于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物。對于有急性冠狀動脈疾病或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林。內科干預五、抗血小板治療32內科干預六、抗凝治療1、對于房顫不合并缺血性卒中/TIA的患者，根據危險分層、出血風險評估、患者意愿以及當地醫(yī)院是否可以進行抗凝監(jiān)測，決定是否進行抗凝治療。2、對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24小時后使用抗凝劑。內科干預六、抗凝治療33內科干預3、對于既往有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中或TIA病史的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件；對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。4、對于腦靜脈系統(tǒng)血栓患者，如無禁忌證，應盡早進行抗凝治療。內科干預3、對于既往有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中或TI34內科干預七、防治高同型半胱氨酸血癥1、普通人群(非妊娠、非哺乳期)應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類，滿足每日葉酸、維生素B6和維生素B12推薦攝人量，有助于降低卒中的發(fā)病風險。2、已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者，可以給予葉酸和B族維生素治療，預防缺血性卒中。內科干預七、防治高同型半胱氨酸血癥35內科干預八、中西醫(yī)結合治療1、在腦卒中的防治及康復過程中，采用中西醫(yī)結合能促進神經功能的恢復，提高患者生活質量。2、中醫(yī)藥治療強調以辨證論治為原則，根據腦卒中病程各階段的證候動態(tài)變化隨時遣方用藥。急性期以醒神開竅、化痰通腑、平肝熄風、化痰通絡為主要治法，恢復期和后遺癥期以益氣活血、育陰通絡為法。3、在辨證論治的指導下，具體的治療手段包括口服或鼻飼用中藥湯劑（包括煎劑、顆粒劑或膏劑）、中藥靜脈注射劑、中成藥、針灸、推拿、按摩、藥浴、熏蒸、足浴、外敷、導引等。根據患者不同病期的臨床特點合理選擇上述方法，一般以綜合治療方案為佳。內科干預八、中西醫(yī)結合治療36內科干預九、其他1、降纖治療：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。2、擴容治療：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容。對低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療。3、擴張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。內科干預九、其他37第五部分外科干預一、頸動脈內膜剝脫術（CEA）1、患者行CEA應符合以下條件（1）6個月內癥狀性頸動脈狹窄患者，無創(chuàng)性影像學檢測手段提示患側狹窄程度70%～99%或血管造影提示狹窄程度50%～99%時，估計圍手術期卒中或死亡率＜6%。（2）無癥狀患者，頸動脈狹窄程度70%～99%，且圍手術期卒中和死亡率較低時，須結合患者的合并癥情況、預期壽命及其他個人因素來討論分析手術的利弊，謹慎實施手術。（3）在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，首選CEA。第五部分外科干預一、頸動脈內膜剝脫術（CEA）38外科干預2、頸動脈內膜剝脫術的注意事項（1）對無癥狀頸動脈狹窄患者要全面評估其他可以治療的卒中原因，綜合處理。（2）推薦術前應用阿司匹林，術后持續(xù)應用阿司匹林、氯吡格雷。（3）推薦圍手術期良好地控制血壓。（4）推薦在術前和術后24小時內記錄神經系統(tǒng)檢查結果。（5）根據CEA術中血管徑較細患者，建議應用頸動脈片。（6）建議在頸動脈內膜剝脫術后應用他汀類藥物。（7）建議頸動脈內膜剝脫術后1個月、6個月、每年進行無創(chuàng)性影像學隨診，包括對側血管功能情況。外科干預2、頸動脈內膜剝脫術的注意事項39外科干預二、血管搭橋術1、患者行血管搭橋術應符合以下條件：（1）鎖骨下動脈竊血所引起的后循環(huán)缺血者。（2）癥狀性、頭臂血管病變，或鎖骨下動脈病變導致下肢間歇性跛行者。（3）鎖骨下動脈閉塞，同側內乳動脈將用于冠狀動脈架橋者。外科干預二、血管搭橋術40外科干預（4）短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性神經功能障礙頻繁發(fā)作，嚴格內科治療無效，血管造影證實有相關血管狹窄≥70%者。（5）腦底動脈閉塞癥（煙霧?。┗蛲鈧灶i動脈閉塞者。（6）動脈瘤或動靜脈瘺等動脈孤立術需阻斷血管者。（7）其他：腫瘤壓迫血管、動脈炎等造成的血管狹窄或閉塞者。外科干預（4）短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性神經功能障礙頻繁發(fā)作，41外科干預2、血管搭橋術應遵循的原則 ：（1）對于有癥狀的患者，擬行血管重建前，建議行血管造影檢查。（2）供血動脈內徑及受血動脈外徑要足夠大，如無合適供受血管，可考慮架橋術。（3）嚴重高血壓合并廣泛腦小血管病變，或身體其他部位有嚴重動脈狹窄者，不推薦行搭橋術。（4）卒中急性期或有嚴重的腦水腫或出血或CT檢查示廣泛的腦損害或大空腔、腦內廣泛脈管炎或小動脈閉塞者，不推薦行搭橋術。（5）有嚴重的心、肝、腎、肺功能不全，嚴重糖尿病及癌癥等全身其他疾病經嚴格評估后不宜手術。（6）對于已行動脈血管搭橋的患者，建議定期隨診。外科干預2、血管搭橋術應遵循的原則 ：42外科干預三、動脈瘤夾閉術1、患者行動脈瘤手術夾閉應符合以下條件：（1）低風險病例如年輕患者，位于前循環(huán)的小動脈瘤首選微創(chuàng)夾閉。（2）非常大和巨大的動脈瘤，以及瘤頸瘤體比較大的動脈瘤應采用外科途徑治療。（3）對于那些能夠接受夾閉術造成的侵入損害和6周術后恢復時間的患者來說，外科夾閉術是更好的選擇。（4）既往有蛛網膜下腔出血病史的患者，應及時處理。（5）存在其他危險因素(包括動脈瘤的結構、生長情況以及基因易感性和家族易感性等)。外科干預三、動脈瘤夾閉術43外科干預2、動脈瘤手術夾閉應遵循的原則：（1）癥狀性動脈瘤直徑大于7mm，或年齡<70歲的健康患者偶然發(fā)現的直徑>10mm的動脈瘤，無明顯的禁忌證，為降低卒中風險應該給予處理，年齡更大的患者不—定要處理。（2）偶然發(fā)現的直徑<5mm的小動脈瘤可以保守治療。（3）顱內動脈瘤發(fā)生了蛛網膜下腔出血應早期手術。外科干預2、動脈瘤手術夾閉應遵循的原則：44外科干預四、血腫清除術患者行血腫清除術應符合以下條件1、小腦出血伴神經功能惡化，腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫。2、腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內者，可考慮開顱清除幕上血腫。3、年輕患者（中到大的腦葉出血和神經功能惡化）或可疑血管畸形者。外科干預四、血腫清除術45外科干預五、腦室穿刺引流術腦出血破入腦室、腦積水、伴神經功能繼續(xù)惡化/腦干受壓時可考慮行腦室穿刺引流術。在出現腦室內出血時可以同時使用溶栓藥物作為腦室導管的輔助手段。外科干預五、腦室穿刺引流術46外科干預六、其他1、微創(chuàng)治療：包括立體定向穿刺或內鏡血腫清除術。（1）適用于各部位出血，特別是腦深部出血；（2）腦室引流對出血鑄型者效果不佳，可首選微創(chuàng)治療；（3）對于出血量較多的血腫應慎用微創(chuàng)治療。2、ICP監(jiān)測和治療：（1）ICH患者GCS評分小于或等于8，出現小腦幕疝的臨床表現、嚴重IVH、腦積水，建議在腦血流自動調節(jié)的基礎上保持腦灌注壓在50～70mmHg；（2）意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。外科干預六、其他47第六部分血管內介入治療一、頸動脈支架術（CAS）1、無創(chuàng)影像學手段提示狹窄程度﹥70%或血管造影提示狹窄程度﹥50%，血管內治療風險一般或較低時，CAS可作為CEA的替代措施。2、對于頸部條件不適合CEA，或CEA難以到達部位的癥狀性嚴重狹窄的患者，建議首選CAS。3、對于血管造影提示頸動脈狹窄60%以上、超聲提示狹窄70%以上的無癥狀患者，排除其他手術風險，可考慮行預防性CAS。第六部分血管內介入治療一、頸動脈支架術（CAS）48血管內介入治療4、2周之內發(fā)生TIA或卒中，原因明確為頸動脈狹窄的患者，在沒有禁忌癥的情況下，建議早期行CAS。5、小于50%的頸動脈狹窄，不推薦行CEA或CAS。6、慢性全閉塞病變，不推薦行針對閉塞病變血管的CEA或CAS。7、對于嚴重腦功能障礙的患者，不推薦行CEA或CAS.血管內介入治療4、2周之內發(fā)生TIA或卒中，原因明確為頸動脈49血管內介入治療二、鎖骨下動脈和椎動脈介入治療1、鎖骨下動脈盜血所引起的后循環(huán)缺血，手術風險高者，推薦行血管內介入治療。2、癥狀性頭臂血管病變，或鎖骨下動脈病變導致下肢間歇性跛行者，推薦行血管內介入治療。3、鎖骨下動脈閉塞，同側內乳動脈將用于冠狀動脈架橋者，推薦行血管內介入治療。4、椎動脈重度狹窄導致的后循環(huán)缺血癥狀，經嚴格抗血小板治療無效者，推薦行血管內介入治療。5、無癥狀的鎖骨下動脈狹窄患者，無論是上肢血壓不等、頸部雜音、椎動脈逆流等，不推薦介入治療。血管內介入治療二、鎖骨下動脈和椎動脈介入治療50血管內介入治療三、顱內動脈介入治療1、有與狹窄血管相關的臨床癥狀，或TIA反復發(fā)作，嚴格的內科治療無效，如無手術禁忌，為降低卒中或卒中復發(fā)風險應及時行血管內介入治療。2、血管造影證實責任血管狹窄程≥70%，且血管狹窄部位支架或球囊可以順利到達，可考慮行介入治療。血管內介入治療三、顱內動脈介入治療51血管內介入治療3、顱內動脈瘤的介入治療：（1）當外科干預風險很大時，如高齡或者伴發(fā)嚴重內科疾病的患者、解剖位置不利于手術的患者(如后循環(huán)的基底動脈尖動脈瘤)，可進行血管內栓塞術；（2）對于最為復雜的動脈瘤，應該聯合治療，如動脈搭橋技術加鄰近的責任血管栓塞。4、出血性卒中如有介入治療必要，時間可提前至出血后72小時以內。血管內介入治療3、顱內動脈瘤的介入治療：52血管內介入治療四、血管內介入治療應遵循的原則：1、手術應由接受神經介入培訓且資質認證后的醫(yī)師嚴格按照指南操作規(guī)范完成。2、推薦動脈支架術前術后至少30天內，行雙重抗血小板治療。3、推薦動脈支架圍手術期抗高血壓治療。4、推薦在術前和術后24小時內記錄神經系統(tǒng)檢查結果5、建議在支架置入過程中應用腦保護裝置（Embolicprotectiondevice），防止栓塞遠端血管。6、雙側狹窄，先解決有癥狀或癥狀嚴重的一側，如有必要3周后再解決對側病變。7、建議動脈介入術后1個月、6個月、每年進行無創(chuàng)影像學隨診，包括對側血管情況，直至患者不需要再行血管干預。血管內介入治療53第七部分腦卒中康復與護理一、腦卒中康復卒中康復是經循證醫(yī)學證實的對降低致殘率最有效的方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)，現代康復理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。第七部分腦卒中康復與護理一、腦卒中康復54腦卒中康復1、卒中的功能障礙和康復治療（1）運動功能障礙的康復卒中患者病情穩(wěn)定后應盡早介入康復治療。卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下適當增加訓練強度。肌力訓練：對于卒中肌力差的患者，在康復過程中針對相應的肌肉給予適當的漸進式抗阻訓練進行肌力強化訓練。肌電生物反饋療法結合常規(guī)康復治療功能電刺激治療。痙攣的防治：痙攣的治療應該是階梯式的。治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物。對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣。運動功能障礙的康復訓練方法：建議根據卒中患者具體的功能障礙特點，制定個體化的治療方案來提高康復治療效果。腦卒中康復1、卒中的功能障礙和康復治療55腦卒中康復（2）感覺障礙的康復感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力。（3）認知障礙和情緒障礙的康復進行認知功能評定，應用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善卒中后認知功能。出現卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。腦卒中康復（2）感覺障礙的康復56腦卒中康復（4）語言交流障礙的康復由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，給予針對性的語音和語義障礙進行治療。建議卒中后失語癥患者早期進行康復訓練，并適當增加訓練強度；集中強制性語言訓練有助于以運動性失語為主的語言功能恢復。（5）吞咽障礙吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立地攝取足夠的營養(yǎng)及水分。（6）尿便障礙的康復急性卒中患者常規(guī)進行膀胱功能評價，為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓練計劃。目標是保證合適的液體、容量和纖維的攝入，有助于患者建立一個規(guī)律的如廁時間。腦卒中康復（4）語言交流障礙的康復57腦卒中康復2、卒中后繼發(fā)障礙的康復卒中患者由于疾病造成的活動受限及在治療中的廢用、誤用，長期臥床、制動、護理不當會引起骨質疏松、壓瘡、關節(jié)攣縮，肩痛、肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位等繼發(fā)障礙。需針對不同繼發(fā)障礙進行預防和康復治療。腦卒中康復2、卒中后繼發(fā)障礙的康復58腦卒中康復3、日常生活能力和生活質量的康復使用Barthel指數及改良Barthel指數評定卒中患者的日常生活活動能力。ADL能力欠缺的患者應該接受作業(yè)治療或者多學科參與的針對ADL能力的干預方法。建議卒中患者進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質量。建議家屬給予卒中患者更多的關心和支持，加強康復護理，以提高患者的生活質量。腦卒中康復3、日常生活能力和生活質量的康復59腦卒中康復4、其他康復措施（1）康復工程和手術矯形（2）中醫(yī)在卒中后康復中的應用中醫(yī)結合現代康復方法治療卒中是普遍接受的觀點，中藥、針灸在治療偏癱、吞咽障礙、失語癥等方面有一定治療效果。腦卒中康復4、其他康復措施60腦卒中護理二、腦卒中護理 腦卒中的護理在腦卒中治療過程中起著非常重要的作用。規(guī)范的腦卒中護理有利于預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病恢復。腦卒中護理包括以下幾個方面。腦卒中護理二、腦卒中護理 61腦卒中護理1、肢體癱瘓的護理防止墜床、跌倒、燙傷；注意良肢體位擺放；預防壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等臥床并發(fā)癥的發(fā)生。2、意識障礙的護理定時監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；建立并保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥位頭偏向一側，定時清除氣道內分泌物，必要時使用口咽通氣道輔助通氣，呼吸機通氣者做好機械通氣護理；維持水分與電解質的平衡，給予營養(yǎng)支持，記錄出入量，必要時給予鼻飼；維持正常排泄，定時檢查患者膀胱有無潴留、尿失禁、便秘，并及時處理；注意眼、口、鼻部護理。腦卒中護理1、肢體癱瘓的護理62腦卒中護理3、吞咽障礙的護理根據吞咽障礙的程度決定經口進食或鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼喂養(yǎng)的原則是營養(yǎng)液濃度從低到高、喂養(yǎng)容量從少到多、進食速度從慢到快，鼻飼過程中需要注意觀察病情變化及有無并發(fā)癥。腦卒中護理3、吞咽障礙的護理63腦卒中護理4、心理和情感障礙的護理通過心理衛(wèi)生宣教，運用心理疏導，幫助患者認識上重新調整，消除誘因。鼓勵患者傾訴內心的痛苦體驗，給予支持、理解、鼓勵、安慰、激勵與積極暗示。力求得到患者家屬、親友、領導的充分配合，運用支持心理治療措施，解除患者心理壓力，調節(jié)患者情緒至良性狀態(tài)。腦卒中護理4、心理和情感障礙的護理64腦卒中護理5、語言交流障礙的護理采用提示板進行書寫，護士將具體的詞句寫在提示板上進行詢問，滿足患者需要。利用表情-手勢-語言相結合方法進行交流；或使用具體實物交流。對感覺性失語的患者要注意觀察其表情、動作，摸索規(guī)律，滿足其需要。腦卒中護理5、語言交流障礙的護理65腦卒中護理6、預防肺部感染的護理預防吸入性肺炎的主要措施為防止食物或胃內容物吸入氣道。措施包括：（1）維持肺部功能如定時翻身、扣背，并鼓勵清醒患者充分深呼吸、咳嗽鍛煉；（2）保持呼吸道通暢，促進痰液排出，如有效的叩背，使用扣背機扣背排痰；有效吸痰；超聲霧化吸入；（3）維持肺內殘氣量，保證充分氧合，在病情允許情況下應協助患者取半臥位或床頭抬高30゜以上，并按需使用通氣道；（4）正確喂養(yǎng)，預防誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生；（5）做好有關器具的消毒；護理人員注意手的消毒；（6）做好口腔護理。腦卒中護理6、預防肺部感染的護理66腦卒中護理7、壓瘡的護理（1）預防措施：依據患者癱瘓程度、皮膚情況、體重等定時協助患者變換體位，危重癥患者給予防壓瘡氣墊床使用、水囊、楔形墊保護；保持床單位、衣服的清潔干燥平整。（2）已出現壓瘡的護理：配合專業(yè)護士進行評級并換藥。腦卒中護理7、壓瘡的護理67腦卒中護理8、下肢深靜脈血栓的護理（1）預防：鼓勵患者早期下床活動；督促患者在床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動、內外翻運動、足踝的環(huán)轉運動；下肢應用彈力襪。將患側肢體抬高。注意觀察有無一側肢體突然腫脹，與健側肢體對照，疑有異?？捎镁沓呔_測量。（2）已出現下肢深靜脈血栓，應抬高患肢、制動。腦卒中護理8、下肢深靜脈血栓的護理68腦卒中護理9、大便管理保持大便正常，每日給予充足的水分，大便干結者，可增加粗纖維食物。養(yǎng)成每日或隔日排便習慣。10、泌尿系統(tǒng)的護理（1）保持尿道口及會陰部的清潔，做好日常消毒及護理（2）根據患者尿量定時放尿。（3）維護好導尿管的外固定，防止滑動和牽拉。（4）注意尿液顏色、性質、量，如有異常及時處理。（5）保持引流袋低于膀胱水平，防止尿液返流。（6）患者外出或檢查前應將引流袋內的尿液排空。（7）定時夾閉尿管，鍛煉膀胱括約肌功能，判斷留置導尿管的必要性，非必要時及時拔管，縮短留置導尿時間。（8）留置導尿管與引流袋定期更換。腦卒中護理9、大便管理69腦卒中護理11、皮膚的護理定期觀察皮膚及末梢循環(huán)情況，防止燙傷，防拖拉；定時翻身，并認真檢查皮膚情況，尤其是骨突處及受壓的部位；轉移時避免滑行或拖動；保持床單位干燥、平整、柔軟；貼身衣褲勤更換、勤曬洗，加強個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔、干爽。注意皮膚的清潔衛(wèi)生，尤其是尿、便失禁者，每次便后用清水沖洗會陰，保持會陰部清潔、干爽；做好宣教，避免燙傷。腦卒中護理11、皮膚的護理70第八部分組織管理與質控一、構建腦卒中篩查與防治體系

腦卒中篩查與防治工作在衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會領導下，建立包括省、地市、縣區(qū)醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及各級疾病預防與控制中心在內的腦卒中篩查與防治網絡體系，在全國范圍內廣泛開展腦卒中高危人群篩查和早期規(guī)范干預。1、普及腦卒中防治知識，倡導健康生活方式。大力開展健康教育，樹立防治結合新理念，提高全民防控意識。2、積極推廣篩查與干預技術，提高卒中高危人群篩查與干預、急性期卒中的治療、卒中后康復和卒中預后及生活質量評價的服務水平，加強卒中高危人群的慢病管理。第八部分組織管理與質控71組織管理與質控3、組織、協調和動員社會各專業(yè)和非專業(yè)團體或個人，針對卒中一、二、三級預防所確定的目標人群，提高卒中預防和治療的依從性，減少卒中發(fā)病和復發(fā)的風險并減少卒中發(fā)病至急性治療之間的時間延遲。4、協調多學科合作，形成一體化醫(yī)療服務模式，制定篩查流程和疾病臨床路徑，進行多學科人員的培訓，建立相關考評管理制度，組織定期進行考核。5、建立卒中篩查與防治數據庫，開展全國或區(qū)域性腦卒中流行病學調查和統(tǒng)計，進行卒中流行病學監(jiān)測。組織腦卒中防治相關學科領域的學者和專家，有針對性地開展科學研究。組織管理與質控72組織管理與質控二、醫(yī)療機構職責與任務

1、成立由院長負責的腦卒中篩查與防治工作組織機構，能夠積極為相關專業(yè)多學科聯合發(fā)展提供持續(xù)的、必要的條件和政策支持。2、建立市、縣二級以上醫(yī)院腦卒中篩查與防治工作協作網絡體系，建立社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的腦卒中篩查與防治協作服務網。制定腦卒中篩查與防治工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，建立相關考評管理制度。組織管理與質控二、醫(yī)療機構職責與任務 73組織管理與質控3、針對腦卒中高危人群和患者探索“院前預防篩查、院中合理干預、院后疾病管理”一體化連續(xù)性服務模式和綜合性防治體系。形成跨學科卒中防治、康復評估協作機制，進行卒中專病管理，設立卒中篩查和防治專病門診，結合實際可設立卒中中心或病區(qū)。4、組織和開展卒中高危人群風險評估及干預，以卒中防治帶動心血管、內分泌及其他卒中高危因素疾病相關科室卒中一級預防水平的提高，將影響卒中發(fā)病的危險因素控制在最低程度。組織管理與質控3、針對腦卒中高危人群和患者探索“院前預防篩查74組織管理與質控5、指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展卒中患者的轉歸服務，建立雙向轉診協作機制。結合高血壓、糖尿病等慢病人群的管理，開展腦卒中高危人群風險評估及滿足社區(qū)衛(wèi)生服務條件的干預。6、組織全國性的由卒中患者及其家庭組成的社會公益團體，為患者及其家庭提供信息咨詢及服務，加強對弱勢群體的卒中治療專項扶貧救助。組織管理與質控5、指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展卒中患者的轉歸服務75腦卒中篩查與防治體系構建圖（圖2）腦卒中篩查與防治體系構建圖（圖2）76組織管理與質控三、質量控制腦卒中醫(yī)療質量控制在我國起步較晚，全面動態(tài)反映我國腦卒中防控質量的數據十分缺乏。為此，亟待開展和改進腦卒中醫(yī)療質量的監(jiān)測工作，建立我國腦卒中防控質量數據庫,動態(tài)地掌握我國腦卒中防控質量的基線水平，建立并完善適合我國國情的腦卒中醫(yī)療質量管理與控制體系，促進腦卒中醫(yī)療質量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、精細化，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)療質量均等化，保障醫(yī)療安全。組織管理與質控三、質量控制77組織管理與質控1、建立腦卒中篩查與防治質量評價指標體系(圖3)。建立并完善適合二、三級醫(yī)療機構使用的腦卒中篩查與防治質量評價指標，以利于工作的評估和衡量。組織管理與質控1、建立腦卒中篩查與防治質量評價指標體系(圖378缺血性腦卒中醫(yī)療質量管理評價相關指標（圖3）

缺血性腦卒中醫(yī)療質量管理評價相關指標（圖3）79

組織管理與質控2、應用信息化臨床醫(yī)療質量數據管理工具。提供臨床決策支持、實時在線醫(yī)療質量分析報告、改進措施和反饋報告。交互式評估、監(jiān)測和報告系統(tǒng)追蹤腦卒中篩查與防治的醫(yī)療服務質量3、建立腦卒中篩查與防治質量監(jiān)測和工作改進的示范醫(yī)院。以持續(xù)改進醫(yī)療質量為理論基礎，以數據管理工具為核心手段，采集、分析、反饋數據，監(jiān)測和指導醫(yī)療質量的改進。

組織管理與質控80組織管理與質控4、建立腦卒中篩查與防治的醫(yī)療質量改進體系。采用持續(xù)性質量改進模式，對醫(yī)院醫(yī)療服務規(guī)范指標進行評價、改進與推廣，最終建立腦血管病醫(yī)療質量改進體系。

腦卒中篩查與防治工作是我國一項重大的國民健康促進工程，旨在通過有效整合我國現有醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生保障體系，探索我國慢病防治新途徑，降低腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率，維護人民群眾的健康權益。組織管理與質控4、建立腦卒中篩查與防治的醫(yī)療質量改進體系。采81護理查房護理查房82目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意83基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的84“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問85護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方86護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。871、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料88護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房89查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形90按性質和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業(yè)務91護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的92護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房93護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房94制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準95查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護96制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃97物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌98查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生99查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；100查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2101查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及102病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容103評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任104評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發(fā)癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解105查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段106英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查107中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas108中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為109中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。110舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列111按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查112健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在113護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，114護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本115舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增116科內查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類117科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾炔榉磕壳翱苾炔榉恳呀浶纬闪巳壸o理查房制度。118查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學119

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不120ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co121三級護理查房及內科護理

查房示例三級護理查房及內科護理查房示例122

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房123三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.124三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.125三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.126

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士127

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，128

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者129

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者130

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護131三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：132

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的133

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織134

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織135

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織136

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?？谱o士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織137便攜式腦電圖儀在腦卒中篩查與防治課件138

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。便攜式腦電圖儀在腦卒中篩查與防治課件139腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）140基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

141主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴142現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍?，F病史143既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

144功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)145功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)146功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)147家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史148心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

149客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料150客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料151主要的護理診斷調節(jié)顱內壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷152調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征153低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無