股骨頸骨折的護理查房骨關節(jié)科課件

疑難病例分析---股骨頸骨折常州市第一人民醫(yī)院

骨關節(jié)科陸春香疑難病例分析常州市第一人民醫(yī)院

骨關節(jié)科陸疑難病例分析內容疾病相關知識1病史介紹2護理診斷3

護理目標、措施、效果評價

4出院指導

5疑難病例分析內容疾病相關知識1病史介紹2護理診疑難病例分析目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關節(jié)置換術的相關知識及護理2.防止術后并發(fā)癥的發(fā)生3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施4.加快患者的康復，了解健康教育的落實效果疑難病例分析目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關節(jié)置換術的相關知定義股骨勁骨折：髖部疼痛，腹股溝中線附近有壓痛，縱軸叩擊痛，為主要表現的股骨頭下至股骨勁基底部骨折。定義股骨勁骨折：髖部疼痛，腹股溝中線附近有壓痛，縱軸叩擊痛，解剖

股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆解剖股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆股骨頭的血供股骨頭的血供老年人（尤其女性）因骨質疏松很小的暴力可引起兒童及中青年需承受較大暴力引起平地滑倒下肢突然扭轉床上跌下車禍高處墜落病因（Pathogenesis）

平地滑倒下肢突然扭轉床上跌下車禍高處墜落病因（Pa

分類

2

分類2內容

臨床表現

3

治療原則

4

解剖與病因1分類2分類2內容臨床表現3治療原則

按骨折的部位分類

按骨折線分類

按骨折移位程度分類（Garden）

分類(classification)

按骨折的部位分類分類(classifica骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！頭下型經頸型基底型囊內骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵經頸部骨折⑴頭下部骨折

分類---按部位骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！頭下型經頸型基底型囊內骨折角度越大分類—按X線表現分類（Pauwells角）

遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角骨折斷端間接觸面積越小骨折越不穩(wěn)定角度越大分類—按X線表現分類（Pauwells角）內收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定性骨折，處理不當可轉變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折。分類—按Pauwells角內收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。分類—按

分類—按骨折移位程度Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型分類—按骨折移位程度Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

臨床表現

3內容

分類2

臨床表現

3

治療原則

4

解剖與病因1臨床表現3內容分類2臨床表現3治療原臨床表現Clinicalmanifestation1.畸形2.疼痛3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮外旋45-60度壓痛、軸向叩擊痛臨床表現Clinicalmanifestation外旋4

治療原則

4內容

分類2

治療原則

4

解剖與病因1

臨床表現3治療原則4內容分類2治療原則4解剖與治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡處理原則TherapeuticPrinciple

治療方案選擇取決于處理原則Therapeutic適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩(wěn)定性骨折、或患者不能耐受手術非手術治療GardenⅠ、ⅡPauwells角<30°適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩(wěn)定性骨折、非牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。非手術治療——復位與固定牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐

1.內收型骨折、

2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折

手術治療有移位的骨折1.內收型骨折、手術治療有移位的骨折患者基本信息患者李志平，男，81歲婚姻狀況：已婚主訴：車禍致傷左髖部疼痛活動受限一天患者基本信息患者李志平，男，81歲病史介紹現病史：患者由平車推入病房，主訴“車禍致傷左髖疼痛活動受限一天”，門診擬“左股骨頸骨折”收入院。患者左髖疼痛活動受限，末梢血運溫覺好，左眼青紫，雙瞳等大等圓，對光反應存在。病史介紹現病史：患者由平車推入病房，主訴“車禍致傷左髖疼痛活病史介紹既往史：

疾病史：有高血壓，心臟病，氣管炎病史

傳染病史：無

預防接種史：無

手術外傷史：有闌尾手術史

輸血史：無

藥物過敏史：無病史介紹既往史：病史介紹個人史：否認吸煙飲酒史，否認有害物質接觸

史，否認藥物嗜好。

婚姻史：已婚，已育。

家族史：否認家族性遺傳病史病史介紹個人史：否認吸煙飲酒史，否認有害物質接觸輔助檢查X線：兩側慢性支氣管炎，肺氣腫改變，左側胸膜增厚，主動脈硬化心電圖：竇性心動過速心臟彩超：主動脈瓣關閉不全肺功能：肺通氣功能極重度減退B超：左腎囊腫1.7*0.7cm下肢B超：左側下肢股淺動脈血栓形成CT檢查，示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙炤，腦萎縮，兩次慢支、肺氣腫改變輔助檢查X線：兩側慢性支氣管炎，肺氣腫改變，左側胸膜增厚，主輔助檢查

血液檢查：紅細胞4.69*10^12/L血紅蛋白148g/L血小板計數119*10^9/L↓白蛋白33.9g/L↓總膽固醇5.23mmol/L↑凝血酶原時間12.5s↑D-二聚體7.68mg/l↑輔助檢查術前及術后護理術前及術后護理2019-02-03一.焦慮、恐懼【相關因素】:與環(huán)境陌生，擔心手術及手術康復有關；【護理目標】:患者適應環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項術前治療；【護理措施】:1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護士，消除陌生環(huán)境帶來的不適；2）向患者講解疾病、全髖關節(jié)置換手術及術后康復的相關知識，使患者對手術及病情有所了解；3）舉例手術成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心；4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持?！咀o理結果】：02-04患者情緒穩(wěn)定，并積極配合。2019-02-032019-02-03二.睡眠形態(tài)紊亂【相關因素】:與環(huán)境改變，焦慮、有關；【護理目標】:采取的應對方式有效，病人住院期間恢復正常睡眠型態(tài)；【護理措施】:1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境；2）盡量滿足病人入睡習慣和方式；3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病人；【護理結果】：02-04患者已適應環(huán)境2019-02-032019-02-05三.便秘【相關因素】:與患者長期臥床，活動減少有關?！咀o理目標】:患者恢復并保持正常的排便規(guī)律【護理措施】:1、指導患者多食易消化，富含纖維素的膳食。2、指導患者進行合理的功能鍛煉。3、每日給予腹部按摩，自右下腹順著結腸向上、向左、向下按摩，時

間為20-30分鐘，每日3次，以理氣消脹，促進排便。【護理結果】：02-06患者排出大便。2019-02-052019-02-07四.疼痛【相關因素】:術前與骨折有關【護理目標】:患者主訴疼痛減少；【護理措施】:1）協助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥；3）觀察疼痛的程度，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果；4）適當心理護理，使用疼痛轉移法。【護理結果】：02-08患者訴疼痛可忍。2019-02-072019-02-07五、低形態(tài)性呼吸，清理呼吸道無效【相關因素】:與肺部感染，咳嗽咳痰有關【護理目標】:患者肺部炎癥得到控制，咳嗽咳痰好轉；【護理措施】:1）保持室內空氣清新，濕度適宜，每日早晚各通風一次；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥和化痰藥物；3）給與舒適體位，如：抬高床頭。4）鼓勵患者有效咳嗽，積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。5）囑患者多飲水，每日1000-1500ml。6）協助患者翻身、拍背。排痰后做好口腔護理?！咀o理結果】：02-19患者咳嗽咳痰較前好轉，及時予骨關節(jié)置換術。2019-02-072019-02-08六、體溫過高：【相關因素】：與肺部有炎癥，咳嗽咳痰有關【護理目標】：使患者在1日內體溫下降【護理措施】：a.囑患者多飲水，進食營養(yǎng)豐富易消化的飲食。b.物理降溫，保持皮膚清潔c.遵醫(yī)囑必要時給予降溫藥物?！咀o理結果】：02-09目標達到2019-02-082019-02-08七.知識缺乏【相關因素】:缺乏疾病、全髖關節(jié)置換手術及術后康復的相關知識；【護理目標】:患者對疾病及手術相關知識有所了解；【護理措施】:1）向病人及家屬宣教疾病相關知識。

2）告知病人手術必要性及手術相關知識。3）做好飲食指導及術區(qū)的皮膚護理?！咀o理結果】：02-10患者了解手術相關知識。2019-02-082019-02-10八.營養(yǎng)失調——與低蛋白血癥有關

【相關因素】:與患者營養(yǎng)攝入不均衡有關。【護理目標】:患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，白蛋白指標較前好轉?！咀o理措施】:1、指導其多食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆腐、蓮子、魚類等，以利于骨組織的形成。另多進高蛋白、高維生素并含果膠成分高的食物（水果、蜂蜜），保持營養(yǎng)豐富，預防大便秘結；避免肥甘厚膩、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。2、遵醫(yī)囑輸注血漿白蛋白予支持治療?！咀o理結果】：02-19患者低蛋白血癥未能糾正，沒有達到預期目標。2019-02-102019-02-19九、有體液不足的危險【相關因素】:與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關；【護理目標】:保證足夠的血容量；【護理措施】:（

1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等；（

2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理；（3）根據醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量?！咀o理結果】：02-20患者血容量正常。2019-02-192019-02-03十、有皮膚完整受損的危險：【相關因素】：與患者臥床時間過長皮膚受壓?！咀o理目標】：在住院期間不發(fā)生褥瘡【護理措施】：保持床單位清潔，指導每2小時健肢抬臀，按摩受壓部位，保持皮膚清潔，改善機體營養(yǎng)狀況，鼓勵病人加強營養(yǎng)，注意糖尿病飲食，必要時使用氣墊床保護皮膚。【護理結果】：02-28住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生褥瘡。2019-02-032019-02-19十一、下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：【相關因素】:與患者臥床有關【護理目標】：防止下肢靜脈血栓形成及肺栓塞【護理措施】：（1）術后麻醉作用消失后立即鼓勵患者健肢作踝泵運動，下肢向心性按摩，如患肢腫脹明顯應制動禁止按摩，以防血栓脫落。（2）在醫(yī)囑的指導下使用抗凝劑及活血藥物；【護理結果】：2019-02-28住院期間目標達到

2019-02-192019-02-19十二、排尿模式改變【相關因素】:排尿模式改變與留置導尿有關；【護理目標】留置導尿期間引流通暢，無外源性感染；【護理措施】①妥善固定導尿管，防止扭曲，滑脫，折疊；②尿管夾閉鍛煉膀胱功能，每2個小時或根據病人主訴開放一次；③預防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換引流袋2次；④留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。【護理結果】：02-28目標達到股骨頸骨折的護理查房骨關節(jié)科課件2019-02-08十三、自理能力下降【相關因素】:與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關；【護理目標】:病人住院期間的需求基本得到滿足；【護理措施】:1）會陰擦洗；2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足；3）按時巡視病房，及時發(fā)現患者的需求；4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。【護理結果】：02-28住院期間目標達到股骨頸骨折的護理查房骨關節(jié)科課件2019-02-19十四、舒適的改變【相關因素】:與導尿管刺激，手術創(chuàng)傷有關；【護理目標】:病人主觀感覺恢復良好，精力充沛；【護理措施】:1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時更換被污染的床單、衣褲等?！咀o理結果】：02-28目標達到2019-02-19

2019-02-19

十五.髓關節(jié)脫位【相關因素】：與患者更換體位

【護理目標】：預防髓關節(jié)脫位

【護理措施】：應及早向患者宣教預防髓關節(jié)脫位的重要性，使之從思想上提高認識并告之具體注意事項，保持正確體位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下墊軟枕，穿丁字鞋，防止患肢內收、外旋?！咀o理結果】：02-28目標達到2019-02-19外展中立位丁字鞋固定外展中立位丁字鞋固定

術后臥位及功能指導鍛煉術后臥位及功能指導鍛煉踝關節(jié)背伸運動踝關節(jié)柘屈運動踝關節(jié)背伸運動踝關節(jié)柘屈運動踝泵運動踝泵運動下肢向心性按摩下肢向心性按摩出院指導一）生活起居1.以臥床休息為主，保持外展中立位。2.指導患者練習床上大小便，并正確使用大小便器。3.指導患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。4.指導助行器的使用。出院指導一）生活起居出院指導二）飲食指導：1..因為多為老年患者常伴有骨質疏松癥，應多食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆腐、蓮子、魚類等，以利于骨組織的形成。另多進高蛋白、高維生素并含果膠成分高的食物（水果、蜂蜜），保持營養(yǎng)豐富，預防大便秘結；避免肥甘厚膩、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。出院指導二）飲食指導：出院指導1.日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如廁，使用座便器如廁），禁止坐矮凳子或沙發(fā)，禁止交叉雙腿、盤腿、蹺二郎腿等動作。傷口愈合后可進行淋浴，不可坐浴。2.保持膝關節(jié)低于或等于髖關節(jié)，前彎身體不要超過90度，坐時身體向后靠、腿向前伸，總之要避免髖關節(jié)屈曲超過90度。出院指導1.日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如廁，使用座便器如廁出院指導3.每天在床上平躺1~2小時，平躺時雙大腿間一定要安放枕頭，保持雙腿分開。4.避免在不平整濕滑路面行走。上樓時健肢先上，下樓時患肢先下（若扶拐，即拐先下，患肢隨后，健肢最后）。5.不宜作劇烈運動，如跑步、打網球，不宜干重體力活，如挑重擔。出院指導3.每天在床上平躺1~2小時，平躺時雙大腿間一定要安

謝謝！謝謝！護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存現存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F已能進軟例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則股骨頸骨折的護理查房骨關節(jié)科課件疑難病例分析---股骨頸骨折常州市第一人民醫(yī)院

骨關節(jié)科陸春香疑難病例分析常州市第一人民醫(yī)院

骨關節(jié)科陸疑難病例分析內容疾病相關知識1病史介紹2護理診斷3

護理目標、措施、效果評價

4出院指導

5疑難病例分析內容疾病相關知識1病史介紹2護理診疑難病例分析目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關節(jié)置換術的相關知識及護理2.防止術后并發(fā)癥的發(fā)生3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施4.加快患者的康復，了解健康教育的落實效果疑難病例分析目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關節(jié)置換術的相關知定義股骨勁骨折：髖部疼痛，腹股溝中線附近有壓痛，縱軸叩擊痛，為主要表現的股骨頭下至股骨勁基底部骨折。定義股骨勁骨折：髖部疼痛，腹股溝中線附近有壓痛，縱軸叩擊痛，解剖

股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆解剖股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆股骨頭的血供股骨頭的血供老年人（尤其女性）因骨質疏松很小的暴力可引起兒童及中青年需承受較大暴力引起平地滑倒下肢突然扭轉床上跌下車禍高處墜落病因（Pathogenesis）

平地滑倒下肢突然扭轉床上跌下車禍高處墜落病因（Pa

分類

2

分類2內容

臨床表現

3

治療原則

4

解剖與病因1分類2分類2內容臨床表現3治療原則

按骨折的部位分類

按骨折線分類

按骨折移位程度分類（Garden）

分類(classification)

按骨折的部位分類分類(classifica骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！頭下型經頸型基底型囊內骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵經頸部骨折⑴頭下部骨折

分類---按部位骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！頭下型經頸型基底型囊內骨折角度越大分類—按X線表現分類（Pauwells角）

遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角骨折斷端間接觸面積越小骨折越不穩(wěn)定角度越大分類—按X線表現分類（Pauwells角）內收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定性骨折，處理不當可轉變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折。分類—按Pauwells角內收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折。分類—按

分類—按骨折移位程度Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型分類—按骨折移位程度Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

臨床表現

3內容

分類2

臨床表現

3

治療原則

4

解剖與病因1臨床表現3內容分類2臨床表現3治療原臨床表現Clinicalmanifestation1.畸形2.疼痛3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮外旋45-60度壓痛、軸向叩擊痛臨床表現Clinicalmanifestation外旋4

治療原則

4內容

分類2

治療原則

4

解剖與病因1

臨床表現3治療原則4內容分類2治療原則4解剖與治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡處理原則TherapeuticPrinciple

治療方案選擇取決于處理原則Therapeutic適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩(wěn)定性骨折、或患者不能耐受手術非手術治療GardenⅠ、ⅡPauwells角<30°適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩(wěn)定性骨折、非牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。非手術治療——復位與固定牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐

1.內收型骨折、

2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折

手術治療有移位的骨折1.內收型骨折、手術治療有移位的骨折患者基本信息患者李志平，男，81歲婚姻狀況：已婚主訴：車禍致傷左髖部疼痛活動受限一天患者基本信息患者李志平，男，81歲病史介紹現病史：患者由平車推入病房，主訴“車禍致傷左髖疼痛活動受限一天”，門診擬“左股骨頸骨折”收入院。患者左髖疼痛活動受限，末梢血運溫覺好，左眼青紫，雙瞳等大等圓，對光反應存在。病史介紹現病史：患者由平車推入病房，主訴“車禍致傷左髖疼痛活病史介紹既往史：

疾病史：有高血壓，心臟病，氣管炎病史

傳染病史：無

預防接種史：無

手術外傷史：有闌尾手術史

輸血史：無

藥物過敏史：無病史介紹既往史：病史介紹個人史：否認吸煙飲酒史，否認有害物質接觸

史，否認藥物嗜好。

婚姻史：已婚，已育。

家族史：否認家族性遺傳病史病史介紹個人史：否認吸煙飲酒史，否認有害物質接觸輔助檢查X線：兩側慢性支氣管炎，肺氣腫改變，左側胸膜增厚，主動脈硬化心電圖：竇性心動過速心臟彩超：主動脈瓣關閉不全肺功能：肺通氣功能極重度減退B超：左腎囊腫1.7*0.7cm下肢B超：左側下肢股淺動脈血栓形成CT檢查，示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙炤，腦萎縮，兩次慢支、肺氣腫改變輔助檢查X線：兩側慢性支氣管炎，肺氣腫改變，左側胸膜增厚，主輔助檢查

血液檢查：紅細胞4.69*10^12/L血紅蛋白148g/L血小板計數119*10^9/L↓白蛋白33.9g/L↓總膽固醇5.23mmol/L↑凝血酶原時間12.5s↑D-二聚體7.68mg/l↑輔助檢查術前及術后護理術前及術后護理2019-02-03一.焦慮、恐懼【相關因素】:與環(huán)境陌生，擔心手術及手術康復有關；【護理目標】:患者適應環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項術前治療；【護理措施】:1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護士，消除陌生環(huán)境帶來的不適；2）向患者講解疾病、全髖關節(jié)置換手術及術后康復的相關知識，使患者對手術及病情有所了解；3）舉例手術成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心；4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。【護理結果】：02-04患者情緒穩(wěn)定，并積極配合。2019-02-032019-02-03二.睡眠形態(tài)紊亂【相關因素】:與環(huán)境改變，焦慮、有關；【護理目標】:采取的應對方式有效，病人住院期間恢復正常睡眠型態(tài)；【護理措施】:1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境；2）盡量滿足病人入睡習慣和方式；3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病人；【護理結果】：02-04患者已適應環(huán)境2019-02-032019-02-05三.便秘【相關因素】:與患者長期臥床，活動減少有關?！咀o理目標】:患者恢復并保持正常的排便規(guī)律【護理措施】:1、指導患者多食易消化，富含纖維素的膳食。2、指導患者進行合理的功能鍛煉。3、每日給予腹部按摩，自右下腹順著結腸向上、向左、向下按摩，時

間為20-30分鐘，每日3次，以理氣消脹，促進排便。【護理結果】：02-06患者排出大便。2019-02-052019-02-07四.疼痛【相關因素】:術前與骨折有關【護理目標】:患者主訴疼痛減少；【護理措施】:1）協助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥；3）觀察疼痛的程度，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果；4）適當心理護理，使用疼痛轉移法?！咀o理結果】：02-08患者訴疼痛可忍。2019-02-072019-02-07五、低形態(tài)性呼吸，清理呼吸道無效【相關因素】:與肺部感染，咳嗽咳痰有關【護理目標】:患者肺部炎癥得到控制，咳嗽咳痰好轉；【護理措施】:1）保持室內空氣清新，濕度適宜，每日早晚各通風一次；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥和化痰藥物；3）給與舒適體位，如：抬高床頭。4）鼓勵患者有效咳嗽，積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。5）囑患者多飲水，每日1000-1500ml。6）協助患者翻身、拍背。排痰后做好口腔護理?！咀o理結果】：02-19患者咳嗽咳痰較前好轉，及時予骨關節(jié)置換術。2019-02-072019-02-08六、體溫過高：【相關因素】：與肺部有炎癥，咳嗽咳痰有關【護理目標】：使患者在1日內體溫下降【護理措施】：a.囑患者多飲水，進食營養(yǎng)豐富易消化的飲食。b.物理降溫，保持皮膚清潔c.遵醫(yī)囑必要時給予降溫藥物?！咀o理結果】：02-09目標達到2019-02-082019-02-08七.知識缺乏【相關因素】:缺乏疾病、全髖關節(jié)置換手術及術后康復的相關知識；【護理目標】:患者對疾病及手術相關知識有所了解；【護理措施】:1）向病人及家屬宣教疾病相關知識。

2）告知病人手術必要性及手術相關知識。3）做好飲食指導及術區(qū)的皮膚護理?！咀o理結果】：02-10患者了解手術相關知識。2019-02-082019-02-10八.營養(yǎng)失調——與低蛋白血癥有關

【相關因素】:與患者營養(yǎng)攝入不均衡有關?！咀o理目標】:患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，白蛋白指標較前好轉?！咀o理措施】:1、指導其多食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆腐、蓮子、魚類等，以利于骨組織的形成。另多進高蛋白、高維生素并含果膠成分高的食物（水果、蜂蜜），保持營養(yǎng)豐富，預防大便秘結；避免肥甘厚膩、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。2、遵醫(yī)囑輸注血漿白蛋白予支持治療?！咀o理結果】：02-19患者低蛋白血癥未能糾正，沒有達到預期目標。2019-02-102019-02-19九、有體液不足的危險【相關因素】:與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關；【護理目標】:保證足夠的血容量；【護理措施】:（

1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等；（

2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理；（3）根據醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量。【護理結果】：02-20患者血容量正常。2019-02-192019-02-03十、有皮膚完整受損的危險：【相關因素】：與患者臥床時間過長皮膚受壓。【護理目標】：在住院期間不發(fā)生褥瘡【護理措施】：保持床單位清潔，指導每2小時健肢抬臀，按摩受壓部位，保持皮膚清潔，改善機體營養(yǎng)狀況，鼓勵病人加強營養(yǎng)，注意糖尿病飲食，必要時使用氣墊床保護皮膚?！咀o理結果】：02-28住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生褥瘡。2019-02-032019-02-19十一、下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：【相關因素】:與患者臥床有關【護理目標】：防止下肢靜脈血栓形成及肺栓塞【護理措施】：（1）術后麻醉作用消失后立即鼓勵患者健肢作踝泵運動，下肢向心性按摩，如患肢腫脹明顯應制動禁止按摩，以防血栓脫落。（2）在醫(yī)囑的指導下使用抗凝劑及活血藥物；【護理結果】：2019-02-28住院期間目標達到

2019-02-192019-02-19十二、排尿模式改變【相關因素】:排尿模式改變與留置導尿有關；【護理目標】留置導尿期間引流通暢，無外源性感染；【護理措施】①妥善固定導尿管，防止扭曲，滑脫，折疊；②尿管夾閉鍛煉膀胱功能，每2個小時或根據病人主訴開放一次；③預防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換引流袋2次；④留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染?！咀o理結果】：02-28目標達到股骨頸骨折的護理查房骨關節(jié)科課件2019-02-08十三、自理能力下降【相關因素】:與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關；【護理目標】:病人住院期間的需求基本得到滿足；【護理措施】:1）會陰擦洗；2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足；3）按時巡視病房，及時發(fā)現患者的需求；4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性?！咀o理結果】：02-28住院期間目標達到股骨頸骨折的護理查房骨關節(jié)科課件2019-02-19十四、舒適的改變【相關因素】:與導尿管刺激，手術創(chuàng)傷有關；【護理目標】:病人主觀感覺恢復良好，精力充沛；【護理措施】:1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時更換被污染的床單、衣褲等?！咀o理結果】：02-28目標達到2019-02-19

2019-02-19

十五.髓關節(jié)脫位【相關因素】：與患者更換體位

【護理目標】：預防髓關節(jié)脫位

【護理措施】：應及早向患者宣教預防髓關節(jié)脫位的重要性，使之從思想上提高認識并告之具體注意事項，保持正確體位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下墊軟枕，穿丁字鞋，防止患肢內收、外旋?！咀o理結果】：02-28目標達到2019-02-19外展中立位丁字鞋固定外展中立位丁字鞋固定

術后臥位及功能指導鍛煉術后臥位及功能指導鍛煉踝關節(jié)背伸運動踝關節(jié)柘屈運動踝關節(jié)背伸運動踝關節(jié)柘屈運動踝泵運動踝泵運動下肢向心性按摩下肢向心性按摩出院指導一）生活起居1.以臥床休息為主，保持外展中立位。2.指導患者練習床上大小便，并正確使用大小便器。3.指導患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。4.指導助行器的使用。出院指導一）生活起居出院指導二）飲食指導：1..因為多為老年患者常伴有骨質疏松癥，應多食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆腐、蓮子、魚類等，以利于骨組織的形成。另多進高蛋白、高維生素并含果膠成分高的食物（水果、蜂蜜），保持營養(yǎng)豐富，預防大便秘結；避免肥甘厚膩、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。出院指導二）飲食指導：出院指導1.日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如廁，使用座便器如廁），禁止坐矮凳子或沙發(fā)，禁止交叉雙腿、盤腿、蹺二郎腿等動作。傷口愈合后可進行淋浴，不可坐浴。2.保持膝關節(jié)低于或等于髖關節(jié)，前彎身體不要超過90度，坐時身體向后靠、腿向前伸，總之要避免髖關節(jié)屈曲超過90度。出院指導1.日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如廁，使用座便器如廁出院指導3.每天在床上平躺1~2小時，平躺時雙大腿間一定要安放枕頭，保持雙腿分開。4.避免在不平整濕滑路面行走。上樓時健肢先上，下樓時患肢先下（若扶拐，即拐先下，患肢隨后，健肢最后）。5.不宜作劇烈運動，如跑步、打網球，不宜干重體力活，如挑重擔。出院指導3.每天在床上平躺1~2小時，平躺時雙大腿間一定要安

謝謝！謝謝！護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀