胸部及耳鼻咽喉部常用CT診斷報(bào)告模板課件

胸部及耳鼻咽喉部常用

CT診斷報(bào)告模板

1胸部及耳鼻咽喉部常用

1、背景：由于各種原因，我國各醫(yī)療單位（特別是基層醫(yī)院）的影像檢查報(bào)告方式、書寫內(nèi)容、規(guī)范化用語等差異巨大，存在諸多問題，如以表格方式書寫報(bào)告、以診斷替代描述或僅描述不做診斷等，從而降低了影像檢查報(bào)告的意義。21、背景：由于各種原因，我國各醫(yī)療單位（特別是基層醫(yī)院）的影國際影像專業(yè)組織出臺(tái)了一些影像報(bào)告規(guī)范，如前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（prostateimagingreportinganddatasystem，PI-RADS）、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）以及肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liverimagingreportingdatasystem，LI-RADS）等。3國際影像專業(yè)組織出臺(tái)了一些影像報(bào)告規(guī)范，如前列腺影像報(bào)告和數(shù)2、影像報(bào)告格式影像報(bào)告除受檢者的一般信息外，應(yīng)包括檢查目的、影像所見和影像診斷三部分，其中，檢查目的最為重要。42、影像報(bào)告格式影像報(bào)告除受檢者的一般信息外，應(yīng)包括檢查目的（1）檢查目的：檢查目的往往是由申請(qǐng)檢查的臨床醫(yī)師填寫的，由于種種原因，也是最常缺失的，加之醫(yī)院信息系統(tǒng)與放射科信息系統(tǒng)駁接不良或無駁接，影像診斷醫(yī)師無法獲取臨床信息，使檢查陷于盲目，常不能滿足臨床診治的需求，也增加了影像醫(yī)師的診斷負(fù)擔(dān)。因此，遇到臨床信息缺失的可以通過打電話、病例查詢系統(tǒng)或者咨詢臨床大夫等方式確認(rèn)檢查目的。5（1）檢查目的：檢查目的往往是由申請(qǐng)檢查的臨床醫(yī)師填寫的，由（2）影像所見：對(duì)影像表現(xiàn)完整、充分的描述是正確診斷的基礎(chǔ)，是影像診斷的依據(jù)。描述的順序可按解剖順序，由上至下、由外至內(nèi)地進(jìn)行描述。如胸部按照肺實(shí)質(zhì)-氣管、支氣管-肺門與縱隔-心臟-胸腔-胸壁的順序，腹部按照肝-膽-脾-胰-雙腎-腎盂、輸尿管、膀胱-前列腺或子宮卵巢-腹腔的順序。也可率先描述主要病變或檢查的主要目的，再按解剖順序描述其他器官及解剖結(jié)構(gòu)。6（2）影像所見：對(duì)影像表現(xiàn)完整、充分的描述是正確診斷的基礎(chǔ)，對(duì)病變的描述，實(shí)際是影像診斷與鑒別的過程，除描述異常的影像表現(xiàn)外，還應(yīng)提供相應(yīng)的陰性影像指標(biāo)。如腎臟占位性病變描述“未見脂肪密度成分”以鑒別典型血管平滑肌脂肪瘤，顱內(nèi)占位性病變描述“相鄰腦脊液間隙未見增寬”以鑒別腦內(nèi)或腦外腫瘤，肝臟囊性占位性病變描述“增強(qiáng)動(dòng)脈期病變所在肝實(shí)質(zhì)未見異常高灌注”以鑒別急性、亞急性期肝膿腫等。7對(duì)病變的描述，實(shí)際是影像診斷與鑒別的過程，除描述異常的影像表（3）影像診斷：影像檢查報(bào)告中的診斷部分是影像檢查的最終產(chǎn)品，應(yīng)該簡明扼要，說明問題，應(yīng)與影像描述部分相呼應(yīng)。影像診斷應(yīng)包括3個(gè)層次的內(nèi)容，分別為：1）病變部位；2）病變性質(zhì)：良性或惡性、炎癥或腫瘤、缺血或變性等；3）病理類型推測(cè)。還應(yīng)包括病變影像分期（腫瘤的TNM分期）、炎癥或出血的時(shí)間分期、病變嚴(yán)重程度的分級(jí)等。影像診斷無需重復(fù)描述影像所見中的內(nèi)容，如必要可用“如上所述”代之，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，2支輕、中度病變，病變部位及相應(yīng)管腔狹窄程度如上所述”。8（3）影像診斷：影像檢查報(bào)告中的診斷部分是影像檢查的最終產(chǎn)品3、影像診斷分為3級(jí)：1）一級(jí)診斷：影像檢查充分、表現(xiàn)典型、有相關(guān)臨床數(shù)據(jù)支持的檢查結(jié)果，可做出確定診斷，表述為“病變，可+分期和（或）分級(jí)”。如“肝××葉海綿狀血管瘤”、“右肺上葉中央型肺癌，并右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T2N1Mx）”。93、影像診斷分為3級(jí)：1）一級(jí)診斷：影像檢查充分、表現(xiàn)典型、2）二級(jí)診斷：影像缺少典型表現(xiàn)或臨床相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，不能做出確定診斷而需要進(jìn)一步檢查，包括影像檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查者，表述為“××病變可能性大，建議行××檢查除外××病變”。如“右腎上極占位性病變，少脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，建議行MRI檢查除外乏血供性腎細(xì)胞癌”，“左肺上葉前段磨玻璃樣密度斑片，炎癥可能性大，建議3個(gè)月后復(fù)查除外腫瘤”。在影像診斷中，應(yīng)避免出現(xiàn)含義模糊的“請(qǐng)結(jié)合臨床”一類表述，需要進(jìn)一步檢查時(shí)應(yīng)說明所建議的檢查方法或項(xiàng)目，需要隨訪時(shí)要寫明隨訪的時(shí)間，以免貽誤病情。102）二級(jí)診斷：影像缺少典型表現(xiàn)或臨床相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，不能做出3）三級(jí)診斷：根據(jù)已有影像表現(xiàn)及臨床依據(jù)不能做出明確診斷者，可行簡明討論，但應(yīng)能看出討論的傾向，如“左下腹背側(cè)腹膜后實(shí)性占位性病變，惡性可能性大，血管肉瘤？不除外多形性未分化肉瘤，并壞死出血”。113）三級(jí)診斷：根據(jù)已有影像表現(xiàn)及臨床依據(jù)不能做出明確診斷者，在有多個(gè)診斷時(shí)，應(yīng)仿照大病例書寫要求，按診斷的主次排列，建議主要病變?cè)谙?，次要病變?cè)诤?；惡性病變?cè)谙?，良性病變?cè)诤?；病變?cè)谙?，先天變異在后。如：①胃竇癌，浸潤全層，伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大（T3aN1Mx）；②肝左葉內(nèi)側(cè)段海綿狀血管瘤；③左腎上極囊腫（Bosniak

Ⅰ類）；④十二指腸降段憩室。12在有多個(gè)診斷時(shí)，應(yīng)仿照大病例書寫要求，按診斷的主次排列，建議影像檢查報(bào)告是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)文書，語言應(yīng)該規(guī)范、專業(yè)，以便使報(bào)告的讀者，特別是臨床醫(yī)師通過閱讀影像檢查報(bào)告，能夠準(zhǔn)確了解和掌握影像診斷醫(yī)師想要傳達(dá)的信息與判斷。推薦以祁吉和楊仁杰教授主編的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)辭典》為依據(jù)，規(guī)范影像檢查報(bào)告用語。13影像檢查報(bào)告是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)文書，語言應(yīng)該規(guī)范、專業(yè)，胸部CT未見異常：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。雙肺紋理清晰，走行自然，肺葉透過度良好，雙肺未見異常密度區(qū)，雙肺門不大。縱隔無偏移，心臟及大血管顯示形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。未見胸腔積液及胸膜肥厚。14胸部CT未見異常：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。雙肺紋大葉性肺炎：xx葉可見實(shí)變影，肺葉無縮小，其前緣不規(guī)則可見散在小片狀滲出影，后緣以xx裂為邊界與xx葉形成清楚界線，實(shí)變影內(nèi)可見充氣支氣管影，支氣管壁光整，管腔無明顯擴(kuò)張。15大葉性肺炎：xx葉可見實(shí)變影，肺葉無縮小，其前緣不規(guī)則可見散支氣管肺炎：雙肺血管紋理增粗，散在多發(fā)小片狀實(shí)變陰影伴有磨玻璃樣陰影，沿支氣管分布，雙側(cè)對(duì)稱分布。16支氣管肺炎：雙肺血管紋理增粗，散在多發(fā)小片狀實(shí)變陰影伴有磨玻間質(zhì)性肺炎：雙肺散在彌漫分布磨玻璃樣陰影，以中外帶及胸膜下區(qū)多見，同時(shí)可見小葉間隔增厚，部分磨玻璃樣陰影與網(wǎng)格影重疊。全肺無肺結(jié)構(gòu)牽拉扭曲，未見牽拉性支氣管、細(xì)支氣管擴(kuò)張。17間質(zhì)性肺炎：雙肺散在彌漫分布磨玻璃樣陰影，以中外帶及胸膜下區(qū)雙肺間質(zhì)性改變：雙肺可見多發(fā)/彌漫分布條索狀、網(wǎng)格狀，結(jié)節(jié)狀高密度，以雙肺下葉外帶為著，呈磨玻璃樣改變，縱隔內(nèi)未見異常，未見胸腔積液及胸膜肥厚。18雙肺間質(zhì)性改變：雙肺可見多發(fā)/彌漫分布條索狀、網(wǎng)格狀，結(jié)節(jié)狀原發(fā)性肺結(jié)核：xx葉背段可見大片狀實(shí)變影，病變以斜裂為邊界，未見明顯支氣管充氣征，相應(yīng)肺體積無明顯縮小。同側(cè)肺門增大，在上腔靜脈后可見一組增大并鈣化的淋巴結(jié)。19原發(fā)性肺結(jié)核：xx葉背段可見大片狀實(shí)變影，病變以斜裂為邊界，血行播散性肺結(jié)核：雙肺透過度下降，肺內(nèi)可見彌漫性分布1mm左右小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)分布在肺內(nèi)外及上下肺均無差異，結(jié)節(jié)邊界清楚，肺容積及血管紋理形態(tài)無改變，未見小葉間隔增厚。20血行播散性肺結(jié)核：雙肺透過度下降，肺內(nèi)可見彌漫性分布1mm左繼發(fā)肺結(jié)核：雙肺尖可見條索影，xx上葉可見cm大小空洞，空洞壁厚薄不均，內(nèi)外壁均不規(guī)則，內(nèi)壁未見壁結(jié)節(jié)，空洞周圍肺結(jié)構(gòu)牽拉變形，與外側(cè)壁胸膜之間可見明顯胸膜粘連。雙肺散在小葉中央性結(jié)節(jié)及樹枝芽孢征，病變彌漫分布。21繼發(fā)肺結(jié)核：雙肺尖可見條索影，xx上葉可見cm大小空洞，空洞肺膿腫：左肺下葉背段可見類圓形空洞，空洞壁較薄，可見氣液平面，空洞周圍邊界模糊，可見不規(guī)則磨玻璃樣陰影，周圍肺組織無牽拉變形，未見支氣管擴(kuò)張及胸膜粘連。22肺膿腫：左肺下葉背段可見類圓形空洞，空洞壁較薄，可見氣液平面支氣管擴(kuò)張合并感染：雙肺可見沿支氣管走行多發(fā)囊狀病變，大小不等，部分病變周圍可見伴行血管、呈印戒征，病變內(nèi)壁光滑，部分可見氣液平，病變周圍見大片狀高密度，邊緣模糊。23支氣管擴(kuò)張合并感染：雙肺可見沿支氣管走行多發(fā)囊狀病變，大小不氣胸：左/右側(cè)胸腔外側(cè)可見條索狀無肺紋理區(qū)沿胸壁走行，其內(nèi)側(cè)可見被壓縮肺組織邊緣，余肺內(nèi)未見異常密度，縱隔居中/偏向右/左側(cè)。24氣胸：左/右側(cè)胸腔外側(cè)可見條索狀無肺紋理區(qū)沿胸壁走行，其內(nèi)側(cè)肺錯(cuò)構(gòu)瘤：右肺中葉可見cm大小類圓形腫塊，腫塊邊界整齊，未見臍凹及明顯分葉，腫塊內(nèi)部呈軟組織密度，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)，CT值在-40~0Hu之間，邊緣可見小鈣化點(diǎn)。25肺錯(cuò)構(gòu)瘤：右肺中葉可見cm大小類圓形腫塊，腫塊邊界整齊，未見中央型肺癌：左上肺塌陷，肺內(nèi)未見含氣組織，左主支氣管自隆突部至上葉分叉部可見狹窄，氣管壁增厚，周圍可見腫塊影，遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)未見明顯充氣支氣管征，遠(yuǎn)端不張肺組織密度均勻。左肺門增大，縱膈內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)影。26中央型肺癌：左上肺塌陷，肺內(nèi)未見含氣組織，左主支氣管自隆突部周圍型肺癌：右肺上葉胸膜下可見一直徑約為

cm球形病灶，密度均勻，ＣＴ值約為Hu，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，邊緣毛糙，可見細(xì)小毛刺，病灶中央可見空泡征／支氣管征，病灶外側(cè)可見胸膜牽拉征。縱隔內(nèi)可見數(shù)個(gè)直徑約為1cm

的淋巴結(jié)。27周圍型肺癌：右肺上葉胸膜下可見一直徑約為

cm球形病灶，密度肺轉(zhuǎn)移瘤：雙肺可見多發(fā)圓形小結(jié)節(jié)影，病灶多位于雙肺外帶，大小不等，病灶內(nèi)部未見空洞及鈣化影，病灶邊界光整。28肺轉(zhuǎn)移瘤：雙肺可見多發(fā)圓形小結(jié)節(jié)影，病灶多位于雙肺外帶，大小結(jié)節(jié)病：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)主要分布于胸膜下及血管支氣管束周圍。上肺多于下肺，部分病變?nèi)诤铣善瑺铌幱埃Y(jié)節(jié)周圍不光滑，可見肺結(jié)構(gòu)扭曲、小葉間隔增厚及血管支氣管束增粗。

29結(jié)節(jié)?。弘p肺彌漫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)主要分布于胸膜下及血管支氣管束周右肺發(fā)育不良：右側(cè)胸腔呈均勻一致軟組織密度，右肺容積減小，可見縱隔及心臟顯著右移，部分左肺疝人右側(cè)胸腔。右側(cè)主支氣管僅存部分殘端，遠(yuǎn)段未見支氣管及含氣肺組織。30右肺發(fā)育不良：右側(cè)胸腔呈均勻一致軟組織密度，右肺容積減小，可肺動(dòng)靜脈瘺：左肺下葉多條增粗的血管紋理，增粗血管在中外帶匯合成多個(gè)不規(guī)則團(tuán)塊，左下肺靜脈也相應(yīng)增粗，左下肺病變呈均勻軟組織密度影，增強(qiáng)后可見左下肺多條增粗的肺動(dòng)脈及肺靜脈與腫塊相連，腫塊與肺血管呈同等強(qiáng)度強(qiáng)化，內(nèi)部未見充盈缺損影及造影劑外溢。31肺動(dòng)靜脈瘺：左肺下葉多條增粗的血管紋理，增粗血管在中外帶匯合侵襲性胸腺瘤：前上縱膈增寬，前上縱膈主動(dòng)脈和心臟影前方可見軟組織密度影，腫塊密度不均勻，局部可見水樣密度區(qū)，形態(tài)呈分葉狀，增強(qiáng)掃描顯示腫塊明顯強(qiáng)化，腫塊周圍脂肪間隙模糊，周圍骨組織密度未見異常。32侵襲性胸腺瘤：前上縱膈增寬，前上縱膈主動(dòng)脈和心臟影前方可見軟縱隔淋巴瘤：前、中縱隔、雙肺門區(qū)及支氣管隆突下方可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，部分病灶相互融合，呈等密度，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕中度強(qiáng)化，與正常血管分界清楚，部分血管受壓，雙側(cè)肺內(nèi)未見異常。33縱隔淋巴瘤：前、中縱隔、雙肺門區(qū)及支氣管隆突下方可見多發(fā)大小后縱隔神經(jīng)源性腫瘤：左后縱隔旁位于氣管隆突下水平可見類圓形腫塊，腫塊邊界銳利光整，周圍肺紋理無改變。縱隔未見增大淋巴結(jié)，腫塊呈均勻軟組織密度，邊界光整，腫塊內(nèi)側(cè)與椎體及胸壁關(guān)系密切，之間未見脂肪間隙。相應(yīng)椎間孔明顯增大，可見腫塊部分突入。椎體、附件及周圍肋骨未見骨質(zhì)破壞。34后縱隔神經(jīng)源性腫瘤：左后縱隔旁位于氣管隆突下水平可見類圓形腫乳突未見異常：雙側(cè)外耳道顯示通暢，外耳道腔內(nèi)未見異常密度，雙側(cè)中耳鼓室腔大小對(duì)稱，密度正常，鼓室內(nèi)聽小骨各結(jié)構(gòu)無異常，雙側(cè)鼓室竇入口無明顯擴(kuò)大，乳突氣化良好，耳蝸、前庭及各半規(guī)管結(jié)構(gòu)未見明顯異常。35乳突未見異常：雙側(cè)外耳道顯示通暢，外耳道腔內(nèi)未見異常密度，雙副鼻竇未見異常：雙上頜竇、蝶竇、篩竇、額竇氣化良好，鼻竇內(nèi)粘膜無增厚，各鼻竇內(nèi)未見積液及軟組織密度，各副鼻竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無吸收破壞。36副鼻竇未見異常：雙上頜竇、蝶竇、篩竇、額竇氣化良好，鼻竇內(nèi)粘眼眶未見異常：雙側(cè)眼眶及眼球顯示對(duì)稱，大小形態(tài)正常，球內(nèi)玻璃體、晶狀體密度正常，眼球壁均勻光滑，眼內(nèi)、外肌顯示正常，淚腺無增大，視神經(jīng)及走行正常，密度均勻，邊界清楚，眶尖及眶周結(jié)構(gòu)未見異常。37眼眶未見異常：雙側(cè)眼眶及眼球顯示對(duì)稱，大小形態(tài)正常，球內(nèi)玻璃頜面部未見異常：雙側(cè)上頜骨對(duì)稱，面部肌肉及軟組織結(jié)構(gòu)未見異常，雙側(cè)腮腺對(duì)稱，大小及形態(tài)正常，腮腺呈均勻低密度，未見異常密度，雙側(cè)頜下腺區(qū)未見異常，雙側(cè)顳下窩區(qū)顯示結(jié)構(gòu)正常。38頜面部未見異常：雙側(cè)上頜骨對(duì)稱，面部肌肉及軟組織結(jié)構(gòu)未見異常鼻、鼻竇及鼻咽部未見異常：雙側(cè)鼻甲及鼻道顯示對(duì)稱，鼻中隔居中，雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內(nèi)氣化良好，粘膜無明顯增厚；鼻咽腔對(duì)稱，雙側(cè)耳咽管咽口、咽隱窩顯示對(duì)稱，雙側(cè)咽旁間隙對(duì)稱無變窄；顱底骨質(zhì)未見明顯異常。

39鼻、鼻竇及鼻咽部未見異常：雙側(cè)鼻甲及鼻道顯示對(duì)稱，鼻中隔居中喉部未見異常：喉腔對(duì)稱無狹窄，雙側(cè)聲帶對(duì)稱，聲門裂正常，雙側(cè)假聲帶對(duì)稱無異常，會(huì)厭軟骨形態(tài)及密度正常，會(huì)厭前間隙脂肪密度正常，雙側(cè)喉旁間隙及犁狀隱窩對(duì)稱。喉部軟骨未見骨質(zhì)破壞。40喉部未見異常：喉腔對(duì)稱無狹窄，雙側(cè)聲帶對(duì)稱，聲門裂正常，雙側(cè)鼻咽癌并頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽腔不對(duì)稱，輕/重度狹窄/閉塞，鼻咽左/右側(cè)壁增厚腫脹，局部見軟組織腫塊，腫塊平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描后輕中度強(qiáng)化，左/右側(cè)咽隱窩變淺/消失，腫塊向深部侵潤，左/右側(cè)翼內(nèi)外肌受侵，左/右側(cè)咽旁間隙變窄/閉塞；同側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，局部可見類圓形等密度，頸靜脈周圍可見類圓形等密度，增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化。41鼻咽癌并頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽腔不對(duì)稱，輕/重度狹窄/閉塞喉癌（混合型）：雙側(cè)聲帶顯示不對(duì)稱，左/右側(cè)聲帶明顯增厚/并見腫塊，呈等密度，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化，與周圍組織分界不清，前聯(lián)合增厚，對(duì)側(cè)聲帶亦受侵，左/右側(cè)喉旁間隙受累并見軟組織密度。腫塊侵犯聲門上區(qū)，會(huì)厭前間隙亦可見軟組織腫塊。42喉癌（混合型）：雙側(cè)聲帶顯示不對(duì)稱，左/右側(cè)聲帶明顯增厚/并左/右側(cè)喉癌（聲門型）：雙側(cè)聲帶不對(duì)稱，左/右側(cè)聲帶明顯增厚/并見腫塊，腫塊平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化，表明不光滑，與周圍組織分界不清，其組織間隙消失，腫瘤侵犯前聯(lián)合使其增厚。43左/右側(cè)喉癌（聲門型）：雙側(cè)聲帶不對(duì)稱，左/右側(cè)聲帶明顯增厚參考文獻(xiàn)：唐光健.

關(guān)于醫(yī)學(xué)影像科CT與MRI報(bào)告規(guī)范化的思考[J].中華放射學(xué)雜志,2017,51(9).魏軍

華夏影像診斷中心44參考文獻(xiàn)：唐光健.

關(guān)于醫(yī)學(xué)影像科CT與MRI報(bào)告規(guī)范化的思

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胸部及耳鼻咽喉部常用

CT診斷報(bào)告模板

46胸部及耳鼻咽喉部常用

1、背景：由于各種原因，我國各醫(yī)療單位（特別是基層醫(yī)院）的影像檢查報(bào)告方式、書寫內(nèi)容、規(guī)范化用語等差異巨大，存在諸多問題，如以表格方式書寫報(bào)告、以診斷替代描述或僅描述不做診斷等，從而降低了影像檢查報(bào)告的意義。471、背景：由于各種原因，我國各醫(yī)療單位（特別是基層醫(yī)院）的影國際影像專業(yè)組織出臺(tái)了一些影像報(bào)告規(guī)范，如前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（prostateimagingreportinganddatasystem，PI-RADS）、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）以及肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liverimagingreportingdatasystem，LI-RADS）等。48國際影像專業(yè)組織出臺(tái)了一些影像報(bào)告規(guī)范，如前列腺影像報(bào)告和數(shù)2、影像報(bào)告格式影像報(bào)告除受檢者的一般信息外，應(yīng)包括檢查目的、影像所見和影像診斷三部分，其中，檢查目的最為重要。492、影像報(bào)告格式影像報(bào)告除受檢者的一般信息外，應(yīng)包括檢查目的（1）檢查目的：檢查目的往往是由申請(qǐng)檢查的臨床醫(yī)師填寫的，由于種種原因，也是最常缺失的，加之醫(yī)院信息系統(tǒng)與放射科信息系統(tǒng)駁接不良或無駁接，影像診斷醫(yī)師無法獲取臨床信息，使檢查陷于盲目，常不能滿足臨床診治的需求，也增加了影像醫(yī)師的診斷負(fù)擔(dān)。因此，遇到臨床信息缺失的可以通過打電話、病例查詢系統(tǒng)或者咨詢臨床大夫等方式確認(rèn)檢查目的。50（1）檢查目的：檢查目的往往是由申請(qǐng)檢查的臨床醫(yī)師填寫的，由（2）影像所見：對(duì)影像表現(xiàn)完整、充分的描述是正確診斷的基礎(chǔ)，是影像診斷的依據(jù)。描述的順序可按解剖順序，由上至下、由外至內(nèi)地進(jìn)行描述。如胸部按照肺實(shí)質(zhì)-氣管、支氣管-肺門與縱隔-心臟-胸腔-胸壁的順序，腹部按照肝-膽-脾-胰-雙腎-腎盂、輸尿管、膀胱-前列腺或子宮卵巢-腹腔的順序。也可率先描述主要病變或檢查的主要目的，再按解剖順序描述其他器官及解剖結(jié)構(gòu)。51（2）影像所見：對(duì)影像表現(xiàn)完整、充分的描述是正確診斷的基礎(chǔ)，對(duì)病變的描述，實(shí)際是影像診斷與鑒別的過程，除描述異常的影像表現(xiàn)外，還應(yīng)提供相應(yīng)的陰性影像指標(biāo)。如腎臟占位性病變描述“未見脂肪密度成分”以鑒別典型血管平滑肌脂肪瘤，顱內(nèi)占位性病變描述“相鄰腦脊液間隙未見增寬”以鑒別腦內(nèi)或腦外腫瘤，肝臟囊性占位性病變描述“增強(qiáng)動(dòng)脈期病變所在肝實(shí)質(zhì)未見異常高灌注”以鑒別急性、亞急性期肝膿腫等。52對(duì)病變的描述，實(shí)際是影像診斷與鑒別的過程，除描述異常的影像表（3）影像診斷：影像檢查報(bào)告中的診斷部分是影像檢查的最終產(chǎn)品，應(yīng)該簡明扼要，說明問題，應(yīng)與影像描述部分相呼應(yīng)。影像診斷應(yīng)包括3個(gè)層次的內(nèi)容，分別為：1）病變部位；2）病變性質(zhì)：良性或惡性、炎癥或腫瘤、缺血或變性等；3）病理類型推測(cè)。還應(yīng)包括病變影像分期（腫瘤的TNM分期）、炎癥或出血的時(shí)間分期、病變嚴(yán)重程度的分級(jí)等。影像診斷無需重復(fù)描述影像所見中的內(nèi)容，如必要可用“如上所述”代之，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，2支輕、中度病變，病變部位及相應(yīng)管腔狹窄程度如上所述”。53（3）影像診斷：影像檢查報(bào)告中的診斷部分是影像檢查的最終產(chǎn)品3、影像診斷分為3級(jí)：1）一級(jí)診斷：影像檢查充分、表現(xiàn)典型、有相關(guān)臨床數(shù)據(jù)支持的檢查結(jié)果，可做出確定診斷，表述為“病變，可+分期和（或）分級(jí)”。如“肝××葉海綿狀血管瘤”、“右肺上葉中央型肺癌，并右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T2N1Mx）”。543、影像診斷分為3級(jí)：1）一級(jí)診斷：影像檢查充分、表現(xiàn)典型、2）二級(jí)診斷：影像缺少典型表現(xiàn)或臨床相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，不能做出確定診斷而需要進(jìn)一步檢查，包括影像檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查者，表述為“××病變可能性大，建議行××檢查除外××病變”。如“右腎上極占位性病變，少脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，建議行MRI檢查除外乏血供性腎細(xì)胞癌”，“左肺上葉前段磨玻璃樣密度斑片，炎癥可能性大，建議3個(gè)月后復(fù)查除外腫瘤”。在影像診斷中，應(yīng)避免出現(xiàn)含義模糊的“請(qǐng)結(jié)合臨床”一類表述，需要進(jìn)一步檢查時(shí)應(yīng)說明所建議的檢查方法或項(xiàng)目，需要隨訪時(shí)要寫明隨訪的時(shí)間，以免貽誤病情。552）二級(jí)診斷：影像缺少典型表現(xiàn)或臨床相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，不能做出3）三級(jí)診斷：根據(jù)已有影像表現(xiàn)及臨床依據(jù)不能做出明確診斷者，可行簡明討論，但應(yīng)能看出討論的傾向，如“左下腹背側(cè)腹膜后實(shí)性占位性病變，惡性可能性大，血管肉瘤？不除外多形性未分化肉瘤，并壞死出血”。563）三級(jí)診斷：根據(jù)已有影像表現(xiàn)及臨床依據(jù)不能做出明確診斷者，在有多個(gè)診斷時(shí)，應(yīng)仿照大病例書寫要求，按診斷的主次排列，建議主要病變?cè)谙?，次要病變?cè)诤?；惡性病變?cè)谙?，良性病變?cè)诤螅徊∽冊(cè)谙?，先天變異在后。如：①胃竇癌，浸潤全層，伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大（T3aN1Mx）；②肝左葉內(nèi)側(cè)段海綿狀血管瘤；③左腎上極囊腫（Bosniak

Ⅰ類）；④十二指腸降段憩室。57在有多個(gè)診斷時(shí)，應(yīng)仿照大病例書寫要求，按診斷的主次排列，建議影像檢查報(bào)告是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)文書，語言應(yīng)該規(guī)范、專業(yè)，以便使報(bào)告的讀者，特別是臨床醫(yī)師通過閱讀影像檢查報(bào)告，能夠準(zhǔn)確了解和掌握影像診斷醫(yī)師想要傳達(dá)的信息與判斷。推薦以祁吉和楊仁杰教授主編的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)辭典》為依據(jù)，規(guī)范影像檢查報(bào)告用語。58影像檢查報(bào)告是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)文書，語言應(yīng)該規(guī)范、專業(yè)，胸部CT未見異常：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。雙肺紋理清晰，走行自然，肺葉透過度良好，雙肺未見異常密度區(qū)，雙肺門不大。縱隔無偏移，心臟及大血管顯示形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。未見胸腔積液及胸膜肥厚。59胸部CT未見異常：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。雙肺紋大葉性肺炎：xx葉可見實(shí)變影，肺葉無縮小，其前緣不規(guī)則可見散在小片狀滲出影，后緣以xx裂為邊界與xx葉形成清楚界線，實(shí)變影內(nèi)可見充氣支氣管影，支氣管壁光整，管腔無明顯擴(kuò)張。60大葉性肺炎：xx葉可見實(shí)變影，肺葉無縮小，其前緣不規(guī)則可見散支氣管肺炎：雙肺血管紋理增粗，散在多發(fā)小片狀實(shí)變陰影伴有磨玻璃樣陰影，沿支氣管分布，雙側(cè)對(duì)稱分布。61支氣管肺炎：雙肺血管紋理增粗，散在多發(fā)小片狀實(shí)變陰影伴有磨玻間質(zhì)性肺炎：雙肺散在彌漫分布磨玻璃樣陰影，以中外帶及胸膜下區(qū)多見，同時(shí)可見小葉間隔增厚，部分磨玻璃樣陰影與網(wǎng)格影重疊。全肺無肺結(jié)構(gòu)牽拉扭曲，未見牽拉性支氣管、細(xì)支氣管擴(kuò)張。62間質(zhì)性肺炎：雙肺散在彌漫分布磨玻璃樣陰影，以中外帶及胸膜下區(qū)雙肺間質(zhì)性改變：雙肺可見多發(fā)/彌漫分布條索狀、網(wǎng)格狀，結(jié)節(jié)狀高密度，以雙肺下葉外帶為著，呈磨玻璃樣改變，縱隔內(nèi)未見異常，未見胸腔積液及胸膜肥厚。63雙肺間質(zhì)性改變：雙肺可見多發(fā)/彌漫分布條索狀、網(wǎng)格狀，結(jié)節(jié)狀原發(fā)性肺結(jié)核：xx葉背段可見大片狀實(shí)變影，病變以斜裂為邊界，未見明顯支氣管充氣征，相應(yīng)肺體積無明顯縮小。同側(cè)肺門增大，在上腔靜脈后可見一組增大并鈣化的淋巴結(jié)。64原發(fā)性肺結(jié)核：xx葉背段可見大片狀實(shí)變影，病變以斜裂為邊界，血行播散性肺結(jié)核：雙肺透過度下降，肺內(nèi)可見彌漫性分布1mm左右小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)分布在肺內(nèi)外及上下肺均無差異，結(jié)節(jié)邊界清楚，肺容積及血管紋理形態(tài)無改變，未見小葉間隔增厚。65血行播散性肺結(jié)核：雙肺透過度下降，肺內(nèi)可見彌漫性分布1mm左繼發(fā)肺結(jié)核：雙肺尖可見條索影，xx上葉可見cm大小空洞，空洞壁厚薄不均，內(nèi)外壁均不規(guī)則，內(nèi)壁未見壁結(jié)節(jié)，空洞周圍肺結(jié)構(gòu)牽拉變形，與外側(cè)壁胸膜之間可見明顯胸膜粘連。雙肺散在小葉中央性結(jié)節(jié)及樹枝芽孢征，病變彌漫分布。66繼發(fā)肺結(jié)核：雙肺尖可見條索影，xx上葉可見cm大小空洞，空洞肺膿腫：左肺下葉背段可見類圓形空洞，空洞壁較薄，可見氣液平面，空洞周圍邊界模糊，可見不規(guī)則磨玻璃樣陰影，周圍肺組織無牽拉變形，未見支氣管擴(kuò)張及胸膜粘連。67肺膿腫：左肺下葉背段可見類圓形空洞，空洞壁較薄，可見氣液平面支氣管擴(kuò)張合并感染：雙肺可見沿支氣管走行多發(fā)囊狀病變，大小不等，部分病變周圍可見伴行血管、呈印戒征，病變內(nèi)壁光滑，部分可見氣液平，病變周圍見大片狀高密度，邊緣模糊。68支氣管擴(kuò)張合并感染：雙肺可見沿支氣管走行多發(fā)囊狀病變，大小不氣胸：左/右側(cè)胸腔外側(cè)可見條索狀無肺紋理區(qū)沿胸壁走行，其內(nèi)側(cè)可見被壓縮肺組織邊緣，余肺內(nèi)未見異常密度，縱隔居中/偏向右/左側(cè)。69氣胸：左/右側(cè)胸腔外側(cè)可見條索狀無肺紋理區(qū)沿胸壁走行，其內(nèi)側(cè)肺錯(cuò)構(gòu)瘤：右肺中葉可見cm大小類圓形腫塊，腫塊邊界整齊，未見臍凹及明顯分葉，腫塊內(nèi)部呈軟組織密度，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)，CT值在-40~0Hu之間，邊緣可見小鈣化點(diǎn)。70肺錯(cuò)構(gòu)瘤：右肺中葉可見cm大小類圓形腫塊，腫塊邊界整齊，未見中央型肺癌：左上肺塌陷，肺內(nèi)未見含氣組織，左主支氣管自隆突部至上葉分叉部可見狹窄，氣管壁增厚，周圍可見腫塊影，遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)未見明顯充氣支氣管征，遠(yuǎn)端不張肺組織密度均勻。左肺門增大，縱膈內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)影。71中央型肺癌：左上肺塌陷，肺內(nèi)未見含氣組織，左主支氣管自隆突部周圍型肺癌：右肺上葉胸膜下可見一直徑約為

cm球形病灶，密度均勻，ＣＴ值約為Hu，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，邊緣毛糙，可見細(xì)小毛刺，病灶中央可見空泡征／支氣管征，病灶外側(cè)可見胸膜牽拉征。縱隔內(nèi)可見數(shù)個(gè)直徑約為1cm

的淋巴結(jié)。72周圍型肺癌：右肺上葉胸膜下可見一直徑約為

cm球形病灶，密度肺轉(zhuǎn)移瘤：雙肺可見多發(fā)圓形小結(jié)節(jié)影，病灶多位于雙肺外帶，大小不等，病灶內(nèi)部未見空洞及鈣化影，病灶邊界光整。73肺轉(zhuǎn)移瘤：雙肺可見多發(fā)圓形小結(jié)節(jié)影，病灶多位于雙肺外帶，大小結(jié)節(jié)病：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)主要分布于胸膜下及血管支氣管束周圍。上肺多于下肺，部分病變?nèi)诤铣善瑺铌幱?，結(jié)節(jié)周圍不光滑，可見肺結(jié)構(gòu)扭曲、小葉間隔增厚及血管支氣管束增粗。

74結(jié)節(jié)病：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)主要分布于胸膜下及血管支氣管束周右肺發(fā)育不良：右側(cè)胸腔呈均勻一致軟組織密度，右肺容積減小，可見縱隔及心臟顯著右移，部分左肺疝人右側(cè)胸腔。右側(cè)主支氣管僅存部分殘端，遠(yuǎn)段未見支氣管及含氣肺組織。75右肺發(fā)育不良：右側(cè)胸腔呈均勻一致軟組織密度，右肺容積減小，可肺動(dòng)靜脈瘺：左肺下葉多條增粗的血管紋理，增粗血管在中外帶匯合成多個(gè)不規(guī)則團(tuán)塊，左下肺靜脈也相應(yīng)增粗，左下肺病變呈均勻軟組織密度影，增強(qiáng)后可見左下肺多條增粗的肺動(dòng)脈及肺靜脈與腫塊相連，腫塊與肺血管呈同等強(qiáng)度強(qiáng)化，內(nèi)部未見充盈缺損影及造影劑外溢。76肺動(dòng)靜脈瘺：左肺下葉多條增粗的血管紋理，增粗血管在中外帶匯合侵襲性胸腺瘤：前上縱膈增寬，前上縱膈主動(dòng)脈和心臟影前方可見軟組織密度影，腫塊密度不均勻，局部可見水樣密度區(qū)，形態(tài)呈分葉狀，增強(qiáng)掃描顯示腫塊明顯強(qiáng)化，腫塊周圍脂肪間隙模糊，周圍骨組織密度未見異常。77侵襲性胸腺瘤：前上縱膈增寬，前上縱膈主動(dòng)脈和心臟影前方可見軟縱隔淋巴瘤：前、中縱隔、雙肺門區(qū)及支氣管隆突下方可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，部分病灶相互融合，呈等密度，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕中度強(qiáng)化，與正常血管分界清楚，部分血管受壓，雙側(cè)肺內(nèi)未見異常。78縱隔淋巴瘤：前、中縱隔、雙肺門區(qū)及支氣管隆突下方可見多發(fā)大小后縱隔神經(jīng)源性腫瘤：左后縱隔旁位于氣管隆突下水平可見類圓形腫塊，腫塊邊界銳利光整，周圍肺紋理無改變?？v隔未見增大淋巴結(jié)，腫塊呈均勻軟組織密度，邊界光整，腫塊內(nèi)側(cè)與椎體及胸壁關(guān)系密切，之間未見脂肪間隙。相應(yīng)椎間孔明顯增大，可見腫塊部分突入。椎體、附件及周圍肋骨未見骨質(zhì)破壞。79后縱隔神經(jīng)源性腫瘤：左后縱隔旁位于氣管隆突下水平可見類圓形腫乳突未見異常：雙側(cè)外耳道顯示通暢，外耳道腔內(nèi)未見異常密度，雙側(cè)中耳鼓室腔大小對(duì)稱，密度正常，鼓室內(nèi)聽小骨各結(jié)構(gòu)無異常，雙側(cè)鼓室竇入口無明顯擴(kuò)大，乳突氣化良好，耳蝸、前庭及各半規(guī)管結(jié)構(gòu)未見明顯異常。80乳突未見異常：雙側(cè)