肺結(jié)核理論課課件

肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis肺結(jié)核Pulmonaryt講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的講授主要內(nèi)容（5學時）概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容（5學時）概述概述定義：肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病?？汕旨霸S多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。歷史：瘟疫;衛(wèi)生營養(yǎng)療法→標準化療→短程化療概述定義：肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。可流行病學全球疫情：感染人數(shù)：20億人受感染患病人數(shù)：2000萬死亡人數(shù)：300萬/年新發(fā)病人：800萬我國疫情：感染人數(shù)：5.5億患病人數(shù)：約600萬菌陽患病人數(shù)：約180萬死亡人數(shù)：13萬/年流行病學全球疫情：流行病學1993年WHO宣布肺結(jié)核處于“全球緊急狀態(tài)”，并制定和啟動特別項目以積極推行全程督導短程化學治療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)流行病學1993年WHO宣布肺結(jié)核處于“全球緊急狀態(tài)”，并制【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：標準菌株H37Rv1．多形性2．抗酸性:分枝菌酸(mycolicacid)3．生長緩慢4．抵抗力強:脂質(zhì)5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類脂蛋白質(zhì)和多糖）

【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：標準菌株H37Rv【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：6．有四種不同代謝群：Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ

慢快結(jié)核菌生長速度

B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

A不斷繁殖【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：慢【病因及發(fā)病機理】傳染源1．排菌病人含菌飛沬（微滴核）2．含菌痰液干燥－塵土感染途徑呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑2.經(jīng)消化道進入體內(nèi)3.其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見易感人群影響傳染性的因素化學治療對結(jié)核病傳染性的影響【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))：感染結(jié)核菌后4-8周，機體對結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物所發(fā)生敏感反應(yīng)。結(jié)素試驗陽性。未種卡介苗或未感染者，結(jié)素試驗陰性。具有變態(tài)反應(yīng)者，再遇結(jié)核菌，致敏T細胞淋巴細胞釋放各種因子，病灶出現(xiàn)炎癥，壞死等全身癥狀(遲發(fā)型)。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))：肺結(jié)核理論課課件遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24-48h后出現(xiàn)高峰反應(yīng)，稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機體接觸抗原后，T細胞介導的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與。遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展免疫力：自然免疫：非特異性獲得免疫：接種卡介苗、結(jié)核菌感染后特異性的，結(jié)核免疫屬細胞免疫。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展免疫力：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)的關(guān)系：Koch感染細菌反應(yīng)時間局部表現(xiàn)淋巴引流免疫力I初次慢(10~14天）紅腫潰爛(經(jīng)久不愈）有全身播散(死亡)無II再感染(初感4~8W）快(2~3天)紅腫潰爛(易愈)無有結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)的關(guān)系：Koch感染細菌結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)對免疫有有利和不利面：有利面：對結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。不利面：反應(yīng)過強、組織損傷(滲、壞、洞)綜上述：入侵結(jié)核菌數(shù)量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)菌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展肺結(jié)核理論課課件結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展繼發(fā)性肺結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性重染結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展繼發(fā)性肺結(jié)核【病理】基本病理改變滲出：病灶處充血水腫、細胞浸潤以增殖為主：細胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死。上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主。【病理】基本病理改變1，滲出性病變：出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進展期。表現(xiàn)為病灶充血、水腫、細胞浸潤。1，滲出性病變：出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進展期。表現(xiàn)為病

2

增殖型病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個融合后肉眼能見到，有淋巴細胞、朗漢氏細胞及成纖維細胞組成。 2增殖型病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個

3干酪性壞死：特點：（1）很少吸引WBC，常沒有化膿性感染；（2）干酪壞死的自溶作用受到抑制以致很難被吸收；（3）干酪壞死病灶呈酸性反應(yīng)，其PH值＜4.0。 3干酪性壞死：特點：（1）很少吸引WBC，常沒有化膿性感結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：1，好轉(zhuǎn)痊愈：（1）干酪壞死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2）增殖型病變可吸收變小，大多留有纖維瘢痕；（3）小干酪病灶可鈣化。2，進展惡化：（1）病灶擴大;（2）溶解播散，形成空洞或支氣管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血癥）。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：【臨床表現(xiàn)】肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))。癥狀：全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、胃鈉差、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困難。【臨床表現(xiàn)】肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程體征：病變小，或位于肺深部可無異常體征。病變范圍大可有：患側(cè)呼吸動度低，叩濁、呼吸音，管樣呼吸音、羅音、廣泛纖維化，可見胸廓塌陷，及臟器移位。【臨床表現(xiàn)】體征：病變小，或位于肺深部可無異常體征?！九R床表現(xiàn)】肺結(jié)核診斷

（一）診斷方法1，病史和癥狀體征（1）癥狀體征情況：癥狀一般沒有特異性，體征對肺結(jié)核的診斷有限。（2）診斷治療過程：確定是初發(fā)病例或是復(fù)發(fā)病例，以及治療史。（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者。肺結(jié)核診斷

（一）診斷方法影像學診斷有助于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨像。Ｘ線ＣＴ肺結(jié)核診斷

影像學診斷有助于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周圍組織浸潤病灶：云霧狀、淡漠、邊緣模糊陰影

空洞：病灶出現(xiàn)透光區(qū)

干酪病灶：密度較高，濃密不一

纖維鈣化、硬結(jié)病灶：斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀密度高，邊緣清楚

影像學診斷浸潤病灶：云霧狀、淡漠、邊緣模糊陰影

影像學診斷肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標。痰涂片(集菌或厚涂片)：痰培養(yǎng)：羅氏及改良羅氏培養(yǎng)基Bactec快速培養(yǎng)儀兒童胃液檢查聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）；探針；色譜；抗體檢測

肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查肺結(jié)核診斷其他藥物敏感性測定：纖維支氣管鏡檢查：常用于支氣管內(nèi)膜結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。血沉結(jié)核菌素試驗：方法、觀察結(jié)果、結(jié)果判斷、意義及影響因素。肺結(jié)核診斷其他結(jié)果判斷：48～72小時測量皮膚硬節(jié)直徑陰性(一)無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5mm弱陽性(＋)硬結(jié)直徑平均5～9mm。陽性(＋＋)硬結(jié)直徑10～19mm。強陽性(＋＋＋)硬結(jié)直徑＞20mm,或局部有水皰，壞死者。結(jié)果判斷：48～72小時測量皮膚硬節(jié)直徑陰性(一)肺結(jié)核診斷（二）肺結(jié)核的診斷程序：1，可疑患者的篩選：2，是否肺結(jié)核：3，是否活動：4，是否排菌：肺結(jié)核診斷（二）肺結(jié)核的診斷程序：肺結(jié)核診斷診斷重要依據(jù)：痰菌檢查、病理；其次是影像綜合指標。診斷程序：類型、病變部位(空洞)、痰菌及活動與轉(zhuǎn)舊。肺結(jié)核診斷診斷重要依據(jù)：痰菌檢查、病理；其次是影像綜合指標。肺結(jié)核診斷（三）肺結(jié)核分類標準和診斷要點1，結(jié)核病分類和診斷要點（1）原發(fā)型肺結(jié)核：（2）血行播散型肺結(jié)核：（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：①浸潤性肺結(jié)核；②空洞性肺結(jié)核；③結(jié)核球；④干酪性肺炎；⑤纖維空洞型肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎（5）肺外結(jié)核：（6）痰菌陰性肺結(jié)核：是指痰涂片三次陰性及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。肺結(jié)核診斷（三）肺結(jié)核分類標準和診斷要點肺結(jié)核診斷2，痰菌檢查記錄：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或無痰等。3，治療情況記錄：（1）初治：①尚未開始治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月者。（2）復(fù)治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽性者；③不規(guī)則化療超過１個月者；④慢性排菌者。肺結(jié)核診斷2，痰菌檢查記錄：以（+）、（-）表示，其前冠以涂（四）肺結(jié)核的紀錄方式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)可在化療史后書寫。 如：Ⅲ型肺結(jié)核右中涂（+），初治肺結(jié)核診斷（四）肺結(jié)核的紀錄方式：肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）各型肺結(jié)核的特點肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）各型肺結(jié)核的特點血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核理論課課件結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核診斷鑒別診斷：肺癌：中央型肺癌的特點；周圍性肺癌的特點；肺炎：干酪性肺結(jié)核同肺炎球菌性肺炎的鑒別；慢阻肺；肺膿腫；支擴；其他疾病。肺結(jié)核診斷鑒別診斷：肺結(jié)核診斷并發(fā)癥Ⅲ型肺結(jié)核可并肺氣腫，肺大泡，自發(fā)性氣胸、肺心病，繼發(fā)性支擴。IV型結(jié)核：結(jié)核性膿胸。內(nèi)膜結(jié)核常并發(fā)肺不張。肺結(jié)核診斷治療一、抗結(jié)核化學藥物治療：（化療）(一)目的：消滅傳染源（殺菌）：治愈病變，防止耐藥菌產(chǎn)生。防止復(fù)發(fā)（滅菌）。治療一、抗結(jié)核化學藥物治療：（化療）

(二)原則：早期：利于病灶吸收，減少傳播。聯(lián)合：防止或減少耐藥菌產(chǎn)生；藥物協(xié)同作用。適量：發(fā)揮最大動力，產(chǎn)生最小副作用。規(guī)律：避免耐藥性產(chǎn)生，治療成功關(guān)鍵。全程：減少復(fù)發(fā)。堅持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達95%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率<2%。(二)原則：

(三)治療方法：●頓服療法：●間隙療法：結(jié)核菌的延緩生長期兩階段療法：強化階段：1~2月，每日用藥。鞏固階段：續(xù)至全程，每日或間隙標準療法：1~1.5(過去)短程療法:6~9月,強化階段有兩種以上殺菌藥DOTS:全程督導下的短程化療。(三)治療方法：全殺菌藥：異煙肼（H、INH）、利福平（R、RFP）半殺菌藥：吡嗪酰胺（Z、PZA）、鏈霉素（S、SM）抑菌藥：乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫異煙胺和環(huán)絲氨?？菇Y(jié)核新藥：喹諾酮類藥（四）結(jié)核藥物全殺菌藥：異煙肼（H、INH）、利福平（R、RFP）（四）結(jié)第一線抗結(jié)核藥物：基本抗結(jié)核推薦劑量（mg/kg）藥物（縮寫）作用模式效力每天每周3次每周2次異煙肼（H）殺菌高51015利福平（R）殺菌高101010吡嗪酰胺（Z）殺菌低253550鏈霉素（S）殺菌低151515乙胺丁醇（E）抑菌低15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌低3尚不采用尚不采用第一線抗結(jié)核藥物：基本抗結(jié)核第二線抗結(jié)核藥物

1.氨基糖苷類:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）、卷曲霉素（CPM）。

2.硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH0）、丙硫異煙胺(1321TH)3.氟喹諾酮類：氧氟沙星（0）、環(huán)丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.環(huán)絲氨酸/特立齊酮（terizidone)5.對氨水楊酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁（RFB）第二線抗結(jié)核藥物1.氨基糖苷類:卡那霉素(K)、阿米卡(五)化療方案選擇：殺菌藥物與結(jié)核菌的代謝狀態(tài)：(1)病灶中的結(jié)核菌,根據(jù)生長速度不同分四群。結(jié)菌生長速度慢快B細胞內(nèi)菌(酸)ZA不斷繁殖

D休眠菌H、R、SC偶然繁殖R(五)化療方案選擇：

(2)結(jié)核菌有延緩生長期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。ING6~9天、SM8~10天、RFP2~3天、EMB4~5天、T~0天(2)結(jié)核菌有延緩生長期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。

(3)耐藥性：機理不清原發(fā)耐藥：從未用過這些藥物，但分離出耐這些藥物的細菌。繼發(fā)耐藥：化療后逐漸產(chǎn)生耐藥菌，多與不規(guī)則用藥和不合理用藥有關(guān)。交叉耐藥：單向耐藥：結(jié)核菌耐KM，同時耐SM，結(jié)核菌耐SM，而對KM敏感。雙向耐藥：耐Rp也耐Rd

耐Rd也耐Rp(3)耐藥性：機理不清方案：全國結(jié)核病化療方案選擇：

(一)初治菌陽者：2HRZE(S)/4HR2HRZE(S)/4H3R32HSE(P)/10HE(P)(二)初治菌陰者：2HRZ/4HR2HRZ/2H3R31SH/11HP(E)方案：全國結(jié)核病化療方案選擇：(三)復(fù)治者：1．2S(E)HRZ/4HRE：全程治療，痰菌(+)，延長2月2．2SHRZE/6HRE：初治不規(guī)律菌(+)復(fù)治者；初治不規(guī)律，失敗者，全程隔日用藥3．慢性排菌者：根據(jù)疾病培養(yǎng)藥效選藥。原則：選擇兩種或兩種以上過去未用過或用得很少敏感藥。1NH初、復(fù)治均選。(三)復(fù)治者：耐多藥肺結(jié)核的治療對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR－TB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核的治療耐多藥肺結(jié)核化療方案：主張每日用藥，療程延長至21個月為宜，WHO一線藥物中，除H和R外，可根據(jù)敏感情況選用SM：耐SM病例可能也減少。PZA：多在標準短程化療強化期應(yīng)用，對該藥耐藥頻率低，國際上治療MDR－TB化療中常使用它。EMB：抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對其耐藥頻率低。耐多藥肺結(jié)核化療方案：耐多藥結(jié)核治療二線藥物1.氨基糖苷類:阿米卡星（AMK），多肽類卷曲霉素等2.硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH），丙硫異煙胺（1321TH）3.氟喹諾酮類：氧氟沙星（OFLX），左氟沙星（LVFX），與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，

耐多藥結(jié)核治療耐多藥肺結(jié)核治療

4.環(huán)絲氨酸：對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制。

5.對氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)

生耐藥性。6.利福布?。≧BT）：耐RFP菌株中部分對它仍敏感7.異煙肼對氨基水楊酸鹽（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分對它敏感，國內(nèi)常用于治療

MDR－TB。耐多藥肺結(jié)核治療WHO推薦的MDR－TR方案強化期:AMK（或CPM）＋TH＋PZA＋OFLX聯(lián)合至少三個月鞏固期:TH＋OFLX聯(lián)合

鞏固期至少18個月，總療程21個月以上。已獲得了藥敏試驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物在3種以上WHO推薦的MDR－TR方案●對病變范圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉(zhuǎn)，對其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者可進行外科治療。●對病變范圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉(zhuǎn)，對其它抗結(jié)二、對癥治療：(一)一般處理：止痰去痰、抗炎、抽胸水(明確性質(zhì)、減壓)(二)咯血處理：絕對休息適當鎮(zhèn)靜止血等二、對癥治療：大咯血的處理(1)保持氣道通暢,防止窒息(休位引流，導管吸出，必要時氣管切開)。(2)縮血管藥物垂體后葉素：催產(chǎn)素：注：Bp，孕婦、冠心病禁用(3)改善血管通透性藥物立止血：1u靜滴，肌注，1~2次/日安絡(luò)血：10mgTid或10mgmq8~12h云南白藥：0.5tid大咯血的處理(4)失血性休克：補充血容量、輸血。(5)介入、手術(shù)三、激素治療心包炎、腦膜炎

(4)失血性休克：補充血容量、輸血。四、手術(shù)治療：1．適應(yīng)癥：

(1)病變局限一側(cè)(空洞、結(jié)球、反復(fù)大咯血、經(jīng)內(nèi)科治療無效者)。

(2)活動性肺結(jié)核伴支氣管胸膜瘺。2．禁忌癥：(1)支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍內(nèi)。(2)對側(cè)肺內(nèi)病變不穩(wěn)定。(3)全身情況差，或重要臟器功能不全。萎陷（人工氣胸、氣腹）；肺葉切除。五、中醫(yī)中藥治療：四、手術(shù)治療：肺結(jié)核與相關(guān)疾病

（一）HIV/AIDS：肺結(jié)核與相關(guān)疾病

（一）HIV/AIDS：中國于1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例。截至2008年9月30日，全國歷年累計報告的艾滋病病例達264302例,死亡3.4萬。根據(jù)最新評估結(jié)果，中國現(xiàn)有艾滋病病毒感染者約70萬，其中艾滋病病人約77753例。中國艾滋病感染者數(shù)量在亞洲占第2位，在世界占第14位中國于1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例。1985-2004年9月全國歷年報告HIV/AIDS情況1985-2004年9月全國歷年報告HIV/AIDS情況二、艾滋病合并結(jié)核病特點

2000年全球TB-HIV雙重流行的形勢（患病率）70%亞撒哈拉20%東南亞全球:一千三百萬

二、艾滋病合并結(jié)核病特點2000年全球TB-HIV雙重流行結(jié)核病是HIV/AIDS患者最主要的機會性感染（泰國：5個哨點1992-1993

）TB:38%DatafromGovernmentofThailand,1995隱孢子蟲病

:23%馬尼菲氏青霉菌病

:4%卡氏肺囊蟲肺炎

:

16%口腔念珠菌病

:13%弓形體病

:5%結(jié)核病是HIV/AIDS患者最主要的機會性感染（泰國：5個哨結(jié)核病是HIV/AIDS患者的主要殺手（兩個尸檢研究）剛果民主共和國

科特迪瓦

TB:44%TB:32%Datasources:NelsonAMetal.HIV-1seropositivityandmortalityatUniversityHospital,Kinshasa,Zaire,1987.AIDS,1991,5:583–586andLucasSBetal.ThemortalityandpathologyofHIVinfectioninawestAfricancity.AIDS,1993,7:1569–1579.肺炎

:40%隱孢子蟲病

:11%其他

:5%肺炎

:8%其他

:39%膿毒病

:11%弓形體病

:10%結(jié)核病是HIV/AIDS患者的主要殺手（兩個尸檢研究）剛果HIV感染對結(jié)核病病死率影響（非洲）051015202530354045BurkinaFasoUnitedRepublicofTanzaniaDemocraticRepublicoftheCongoZambiaCentralAfricanRepublicCoted'IvoireIKenyaMalawi1Malawi2SouthAfrica1SouthAfrica2SouthAfrica3DemocraticRepublicoftheCongo國家結(jié)核病病死率(%)HIV+HIV-所有種類的結(jié)核病涂陽結(jié)核HIV感染對結(jié)核病病死率影響（非洲）05101520253HIV感染與結(jié)核病的危險性：HIV狀態(tài)一生中發(fā)展為結(jié)核病的危險性陰性5%-10%陽性50%HIV感染增加從結(jié)核菌感染到發(fā)展為結(jié)核病的危險性，隨著免疫功能的降低，這種危險性也增加。HIV感染與結(jié)核病的危險性：HIV狀態(tài)一生中發(fā)展為結(jié)核病的危據(jù)估計,HIV/AIDS患者感染了結(jié)核菌每年發(fā)展為活動性肺結(jié)核的機會為7%～10%與一般人群相比,HIV感染者患活動性肺結(jié)核危險高113倍，艾滋病人患活動性結(jié)核危險高170倍。在HIV感染與TB感染均常見的地區(qū)，結(jié)核的患病率顯著增加。據(jù)估計,HIV/AIDS患者感染了結(jié)核菌每年發(fā)展為以肺結(jié)核多見，常伴肺外結(jié)核，尤以淋巴結(jié)結(jié)核最多。HIV感染早期或CD4細胞計數(shù)>300/mm3的肺結(jié)核病變與未感染HIV者相同。HIV感染進展，機體免疫功能受到抑制時，肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型。痰結(jié)核菌檢查陽性率低，PPD多為陰性。結(jié)核合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，易產(chǎn)生獲得性耐藥。副作用多。肺結(jié)核理論課課件肺結(jié)核理論課課件肺結(jié)核仍是HIV感染最常見的結(jié)核病，其表現(xiàn)取決于患者的免疫狀態(tài)。HIV感染早期和晚期肺結(jié)核的特點：肺結(jié)核特點HIV感染階段早期晚期臨床表現(xiàn)類似單純結(jié)核表現(xiàn)不典型痰檢、PPD多陽性多陰性X線胸片類似單純結(jié)核表現(xiàn)不典型，下肺野、伴肺門淋巴結(jié)大肺結(jié)核仍是HIV感染最常見的結(jié)核病，其表現(xiàn)取決于患者的免疫狀（二）肝炎：發(fā)生率約為20%，嚴重肝損害的發(fā)生率為1%。用藥前和用藥過程當中應(yīng)定期檢測肝功能。無癥狀輕度肝損無需停藥，但應(yīng)注意觀察。（三）糖尿?。簝烧呦嗷ビ绊?。（四）矽肺合并肺結(jié)核（二）肝炎：發(fā)生率約為20%，嚴重肝損害的發(fā)生率為1%。用藥【預(yù)防】一、防癆措施：

(一)防治系統(tǒng)：建立、健全各級防癆機構(gòu)、流調(diào)、規(guī)化、及衛(wèi)生宣傳。

(二)早期發(fā)現(xiàn)：X-Ray胸片、癥狀、痰菌

(三)登記管理：掌握疫情、管理、隨訪、觀察、監(jiān)督化療。

(四)徹底治療：【預(yù)防】一、防癆措施：二、卡介苗預(yù)防：產(chǎn)生獲得性免疫力。卡介苗：無毒牛型結(jié)核菌苗對象：新生兒、青少年、OT(-)方法：液體菌苗左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射或劃痕功效：患病率、死亡率（II型、V型肺結(jié)核）二、卡介苗預(yù)防：產(chǎn)生獲得性免疫力?？ń槊纾簾o毒牛型結(jié)核菌苗三、化學預(yù)防：高危人群三、化學預(yù)防：謝謝謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis肺結(jié)核Pulmonaryt講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的講授主要內(nèi)容（5學時）概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容（5學時）概述概述定義：肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。歷史：瘟疫;衛(wèi)生營養(yǎng)療法→標準化療→短程化療概述定義：肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病?？闪餍胁W全球疫情：感染人數(shù)：20億人受感染患病人數(shù)：2000萬死亡人數(shù)：300萬/年新發(fā)病人：800萬我國疫情：感染人數(shù)：5.5億患病人數(shù)：約600萬菌陽患病人數(shù)：約180萬死亡人數(shù)：13萬/年流行病學全球疫情：流行病學1993年WHO宣布肺結(jié)核處于“全球緊急狀態(tài)”，并制定和啟動特別項目以積極推行全程督導短程化學治療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)流行病學1993年WHO宣布肺結(jié)核處于“全球緊急狀態(tài)”，并制【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：標準菌株H37Rv1．多形性2．抗酸性:分枝菌酸(mycolicacid)3．生長緩慢4．抵抗力強:脂質(zhì)5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類脂蛋白質(zhì)和多糖）

【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：標準菌株H37Rv【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：6．有四種不同代謝群：Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ

慢快結(jié)核菌生長速度

B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

A不斷繁殖【病因及發(fā)病機理】結(jié)核菌：慢【病因及發(fā)病機理】傳染源1．排菌病人含菌飛沬（微滴核）2．含菌痰液干燥－塵土感染途徑呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑2.經(jīng)消化道進入體內(nèi)3.其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見易感人群影響傳染性的因素化學治療對結(jié)核病傳染性的影響【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】【病因及發(fā)病機理】結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))：感染結(jié)核菌后4-8周，機體對結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物所發(fā)生敏感反應(yīng)。結(jié)素試驗陽性。未種卡介苗或未感染者，結(jié)素試驗陰性。具有變態(tài)反應(yīng)者，再遇結(jié)核菌，致敏T細胞淋巴細胞釋放各種因子，病灶出現(xiàn)炎癥，壞死等全身癥狀(遲發(fā)型)。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))：肺結(jié)核理論課課件遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24-48h后出現(xiàn)高峰反應(yīng)，稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機體接觸抗原后，T細胞介導的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與。遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展免疫力：自然免疫：非特異性獲得免疫：接種卡介苗、結(jié)核菌感染后特異性的，結(jié)核免疫屬細胞免疫。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展免疫力：結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)的關(guān)系：Koch感染細菌反應(yīng)時間局部表現(xiàn)淋巴引流免疫力I初次慢(10~14天）紅腫潰爛(經(jīng)久不愈）有全身播散(死亡)無II再感染(初感4~8W）快(2~3天)紅腫潰爛(易愈)無有結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)的關(guān)系：Koch感染細菌結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展變態(tài)反應(yīng)對免疫有有利和不利面：有利面：對結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。不利面：反應(yīng)過強、組織損傷(滲、壞、洞)綜上述：入侵結(jié)核菌數(shù)量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)菌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展肺結(jié)核理論課課件結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展繼發(fā)性肺結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性重染結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展繼發(fā)性肺結(jié)核【病理】基本病理改變滲出：病灶處充血水腫、細胞浸潤以增殖為主：細胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死。上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主。【病理】基本病理改變1，滲出性病變：出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進展期。表現(xiàn)為病灶充血、水腫、細胞浸潤。1，滲出性病變：出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進展期。表現(xiàn)為病

2

增殖型病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個融合后肉眼能見到，有淋巴細胞、朗漢氏細胞及成纖維細胞組成。 2增殖型病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個

3干酪性壞死：特點：（1）很少吸引WBC，常沒有化膿性感染；（2）干酪壞死的自溶作用受到抑制以致很難被吸收；（3）干酪壞死病灶呈酸性反應(yīng)，其PH值＜4.0。 3干酪性壞死：特點：（1）很少吸引WBC，常沒有化膿性感結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：1，好轉(zhuǎn)痊愈：（1）干酪壞死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2）增殖型病變可吸收變小，大多留有纖維瘢痕；（3）小干酪病灶可鈣化。2，進展惡化：（1）病灶擴大;（2）溶解播散，形成空洞或支氣管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血癥）。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸：【臨床表現(xiàn)】肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))。癥狀：全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、胃鈉差、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困難?！九R床表現(xiàn)】肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程體征：病變小，或位于肺深部可無異常體征。病變范圍大可有：患側(cè)呼吸動度低，叩濁、呼吸音，管樣呼吸音、羅音、廣泛纖維化，可見胸廓塌陷，及臟器移位?！九R床表現(xiàn)】體征：病變小，或位于肺深部可無異常體征?！九R床表現(xiàn)】肺結(jié)核診斷

（一）診斷方法1，病史和癥狀體征（1）癥狀體征情況：癥狀一般沒有特異性，體征對肺結(jié)核的診斷有限。（2）診斷治療過程：確定是初發(fā)病例或是復(fù)發(fā)病例，以及治療史。（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者。肺結(jié)核診斷

（一）診斷方法影像學診斷有助于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨像。Ｘ線ＣＴ肺結(jié)核診斷

影像學診斷有助于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周圍組織浸潤病灶：云霧狀、淡漠、邊緣模糊陰影

空洞：病灶出現(xiàn)透光區(qū)

干酪病灶：密度較高，濃密不一

纖維鈣化、硬結(jié)病灶：斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀密度高，邊緣清楚

影像學診斷浸潤病灶：云霧狀、淡漠、邊緣模糊陰影

影像學診斷肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標。痰涂片(集菌或厚涂片)：痰培養(yǎng)：羅氏及改良羅氏培養(yǎng)基Bactec快速培養(yǎng)儀兒童胃液檢查聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）；探針；色譜；抗體檢測

肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查肺結(jié)核診斷其他藥物敏感性測定：纖維支氣管鏡檢查：常用于支氣管內(nèi)膜結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。血沉結(jié)核菌素試驗：方法、觀察結(jié)果、結(jié)果判斷、意義及影響因素。肺結(jié)核診斷其他結(jié)果判斷：48～72小時測量皮膚硬節(jié)直徑陰性(一)無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5mm弱陽性(＋)硬結(jié)直徑平均5～9mm。陽性(＋＋)硬結(jié)直徑10～19mm。強陽性(＋＋＋)硬結(jié)直徑＞20mm,或局部有水皰，壞死者。結(jié)果判斷：48～72小時測量皮膚硬節(jié)直徑陰性(一)肺結(jié)核診斷（二）肺結(jié)核的診斷程序：1，可疑患者的篩選：2，是否肺結(jié)核：3，是否活動：4，是否排菌：肺結(jié)核診斷（二）肺結(jié)核的診斷程序：肺結(jié)核診斷診斷重要依據(jù)：痰菌檢查、病理；其次是影像綜合指標。診斷程序：類型、病變部位(空洞)、痰菌及活動與轉(zhuǎn)舊。肺結(jié)核診斷診斷重要依據(jù)：痰菌檢查、病理；其次是影像綜合指標。肺結(jié)核診斷（三）肺結(jié)核分類標準和診斷要點1，結(jié)核病分類和診斷要點（1）原發(fā)型肺結(jié)核：（2）血行播散型肺結(jié)核：（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：①浸潤性肺結(jié)核；②空洞性肺結(jié)核；③結(jié)核球；④干酪性肺炎；⑤纖維空洞型肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎（5）肺外結(jié)核：（6）痰菌陰性肺結(jié)核：是指痰涂片三次陰性及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。肺結(jié)核診斷（三）肺結(jié)核分類標準和診斷要點肺結(jié)核診斷2，痰菌檢查記錄：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或無痰等。3，治療情況記錄：（1）初治：①尚未開始治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月者。（2）復(fù)治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽性者；③不規(guī)則化療超過１個月者；④慢性排菌者。肺結(jié)核診斷2，痰菌檢查記錄：以（+）、（-）表示，其前冠以涂（四）肺結(jié)核的紀錄方式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)可在化療史后書寫。 如：Ⅲ型肺結(jié)核右中涂（+），初治肺結(jié)核診斷（四）肺結(jié)核的紀錄方式：肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）各型肺結(jié)核的特點肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）各型肺結(jié)核的特點血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核理論課課件結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核診斷鑒別診斷：肺癌：中央型肺癌的特點；周圍性肺癌的特點；肺炎：干酪性肺結(jié)核同肺炎球菌性肺炎的鑒別；慢阻肺；肺膿腫；支擴；其他疾病。肺結(jié)核診斷鑒別診斷：肺結(jié)核診斷并發(fā)癥Ⅲ型肺結(jié)核可并肺氣腫，肺大泡，自發(fā)性氣胸、肺心病，繼發(fā)性支擴。IV型結(jié)核：結(jié)核性膿胸。內(nèi)膜結(jié)核常并發(fā)肺不張。肺結(jié)核診斷治療一、抗結(jié)核化學藥物治療：（化療）(一)目的：消滅傳染源（殺菌）：治愈病變，防止耐藥菌產(chǎn)生。防止復(fù)發(fā)（滅菌）。治療一、抗結(jié)核化學藥物治療：（化療）

(二)原則：早期：利于病灶吸收，減少傳播。聯(lián)合：防止或減少耐藥菌產(chǎn)生；藥物協(xié)同作用。適量：發(fā)揮最大動力，產(chǎn)生最小副作用。規(guī)律：避免耐藥性產(chǎn)生，治療成功關(guān)鍵。全程：減少復(fù)發(fā)。堅持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達95%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率<2%。(二)原則：

(三)治療方法：●頓服療法：●間隙療法：結(jié)核菌的延緩生長期兩階段療法：強化階段：1~2月，每日用藥。鞏固階段：續(xù)至全程，每日或間隙標準療法：1~1.5(過去)短程療法:6~9月,強化階段有兩種以上殺菌藥DOTS:全程督導下的短程化療。(三)治療方法：全殺菌藥：異煙肼（H、INH）、利福平（R、RFP）半殺菌藥：吡嗪酰胺（Z、PZA）、鏈霉素（S、SM）抑菌藥：乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫異煙胺和環(huán)絲氨?？菇Y(jié)核新藥：喹諾酮類藥（四）結(jié)核藥物全殺菌藥：異煙肼（H、INH）、利福平（R、RFP）（四）結(jié)第一線抗結(jié)核藥物：基本抗結(jié)核推薦劑量（mg/kg）藥物（縮寫）作用模式效力每天每周3次每周2次異煙肼（H）殺菌高51015利福平（R）殺菌高101010吡嗪酰胺（Z）殺菌低253550鏈霉素（S）殺菌低151515乙胺丁醇（E）抑菌低15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌低3尚不采用尚不采用第一線抗結(jié)核藥物：基本抗結(jié)核第二線抗結(jié)核藥物

1.氨基糖苷類:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）、卷曲霉素（CPM）。

2.硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH0）、丙硫異煙胺(1321TH)3.氟喹諾酮類：氧氟沙星（0）、環(huán)丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.環(huán)絲氨酸/特立齊酮（terizidone)5.對氨水楊酸（P）6.利福平衍生物如利福布?。≧FB）第二線抗結(jié)核藥物1.氨基糖苷類:卡那霉素(K)、阿米卡(五)化療方案選擇：殺菌藥物與結(jié)核菌的代謝狀態(tài)：(1)病灶中的結(jié)核菌,根據(jù)生長速度不同分四群。結(jié)菌生長速度慢快B細胞內(nèi)菌(酸)ZA不斷繁殖

D休眠菌H、R、SC偶然繁殖R(五)化療方案選擇：

(2)結(jié)核菌有延緩生長期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。ING6~9天、SM8~10天、RFP2~3天、EMB4~5天、T~0天(2)結(jié)核菌有延緩生長期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。

(3)耐藥性：機理不清原發(fā)耐藥：從未用過這些藥物，但分離出耐這些藥物的細菌。繼發(fā)耐藥：化療后逐漸產(chǎn)生耐藥菌，多與不規(guī)則用藥和不合理用藥有關(guān)。交叉耐藥：單向耐藥：結(jié)核菌耐KM，同時耐SM，結(jié)核菌耐SM，而對KM敏感。雙向耐藥：耐Rp也耐Rd

耐Rd也耐Rp(3)耐藥性：機理不清方案：全國結(jié)核病化療方案選擇：

(一)初治菌陽者：2HRZE(S)/4HR2HRZE(S)/4H3R32HSE(P)/10HE(P)(二)初治菌陰者：2HRZ/4HR2HRZ/2H3R31SH/11HP(E)方案：全國結(jié)核病化療方案選擇：(三)復(fù)治者：1．2S(E)HRZ/4HRE：全程治療，痰菌(+)，延長2月2．2SHRZE/6HRE：初治不規(guī)律菌(+)復(fù)治者；初治不規(guī)律，失敗者，全程隔日用藥3．慢性排菌者：根據(jù)疾病培養(yǎng)藥效選藥。原則：選擇兩種或兩種以上過去未用過或用得很少敏感藥。1NH初、復(fù)治均選。(三)復(fù)治者：耐多藥肺結(jié)核的治療對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR－TB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核的治療耐多藥肺結(jié)核化療方案：主張每日用藥，療程延長至21個月為宜，WHO一線藥物中，除H和R外，可根據(jù)敏感情況選用SM：耐SM病例可能也減少。PZA：多在標準短程化療強化期應(yīng)用，對該藥耐藥頻率低，國際上治療MDR－TB化療中常使用它。EMB：抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對其耐藥頻率低。耐多藥肺結(jié)核化療方案：耐多藥結(jié)核治療二線藥物1.氨基糖苷類:阿米卡星（AMK），多肽類卷曲霉素等2.硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH），丙硫異煙胺（1321TH）3.氟喹諾酮類：氧氟沙星（OFLX），左氟沙星（LVFX），與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，

耐多藥結(jié)核治療耐多藥肺結(jié)核治療

4.環(huán)絲氨酸：對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制。

5.對氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)

生耐藥性。6.利福布?。≧BT）：耐RFP菌株中部分對它仍敏感7.異煙肼對氨基水楊酸鹽（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分對它敏感，國內(nèi)常用于治療

MDR－TB。耐多藥肺結(jié)核治療WHO推薦的MDR－TR方案強化期:AMK（或CPM）＋TH＋PZA＋OFLX聯(lián)合至少三個月鞏固期:TH＋OFLX聯(lián)合

鞏固期至少18個月，總療程21個月以上。已獲得了藥敏試驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物在3種以上WHO推薦的MDR－TR方案●對病變范圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉(zhuǎn)，對其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者可進行外科治療。●對病變范圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉(zhuǎn)，對其它抗結(jié)二、對癥治療：(一)一般處理：止痰去痰、抗炎、抽胸水(明確性質(zhì)、減壓)(二)咯血處理：絕對休息適當鎮(zhèn)靜止血等二、對癥治療：大咯血的處理(1)保持氣道通暢,防止窒息(休位引流，導管吸出，必要時氣管切開)。(2)縮血管藥物垂體后葉素：催產(chǎn)素：注：Bp，孕婦、冠心病禁用(3)改善血管通透性藥物立止血：1u靜滴，肌注，1~2次/日安絡(luò)血：10mgTid或10mgmq8~12h云南白藥：0.5tid大咯血的處理(4)失血性休克：補充血容量、輸血。(5)介入、手術(shù)三、激素治療心包炎、腦膜炎

(4)失血性休克：補充血容量、輸血。四、手術(shù)治療：1．適應(yīng)癥：

(1)病變局限一側(cè)(空洞、結(jié)球、反復(fù)大咯血、經(jīng)內(nèi)科治療無效者)。

(2)活動性肺結(jié)核伴支氣管胸膜瘺。2．禁忌癥：(1)支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍內(nèi)。(2)對側(cè)肺內(nèi)病變不穩(wěn)定。(3)全身情況差，或重要臟器功能不全。萎陷（人工氣胸、氣腹）；肺葉切除。五、中醫(yī)中藥治療：四、手術(shù)治療：肺結(jié)核與相關(guān)疾病

（一）HIV/AIDS：肺結(jié)核與相關(guān)疾病

（一）HIV/AIDS：中國于1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例。截至2008年9月30日，全國歷年累計報告的艾滋病病例達264302例,死亡3.4萬。根據(jù)最新評估結(jié)果，中國現(xiàn)有艾滋病病毒感染者約70萬，其中艾滋病病人約77753例。中國艾滋病感染者數(shù)量在亞洲占第2位，在世界占第14位中國于1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例。1985-2004年9月全國歷年報告HIV/AIDS情況1985-2004年9月全國歷年報告HIV/AIDS情況二、艾滋病合并結(jié)核病特點

2000年全球TB-HIV雙重流行的形勢（患病率）70%亞撒哈拉20%東南亞全球:一千三百萬

二、艾滋病合并結(jié)核病特點2000年全球TB-HIV雙重流行結(jié)核病是HIV/AIDS患者最主要的機會性感染（泰國：5個哨點1992-1993

）TB:38%DatafromGovernmentofThailand,1995隱孢子蟲病

:23%馬尼菲氏青霉菌病

:4%卡氏肺囊蟲肺炎

:

16%口腔念珠菌病

:13%弓形體病

:5%結(jié)核病是HIV/AIDS患者最主要的機會性感染（泰國：5個哨結(jié)核病是HIV/AIDS患者的主要殺手（兩個尸檢研