壓瘡及上報(bào)程序課件

壓瘡及上報(bào)程序李翠云壓瘡及上報(bào)程序李翠云1定義是機(jī)體某一部位長(zhǎng)期過(guò)度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。定義2壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中教為棘手的問(wèn)題在壓瘡治療方面無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中教為棘手的問(wèn)題3壓瘡，我們做到位了嗎？壓瘡，我們做到位了嗎？4壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的原因5壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)6壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡7壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素8壓力導(dǎo)致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。壓力導(dǎo)致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血9如何預(yù)防？長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段，無(wú)科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理，預(yù)防護(hù)理措施也無(wú)嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期，以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度，再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng)，針對(duì)性差。隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。如何預(yù)防？長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段，無(wú)科學(xué)設(shè)10目前臨床主要存在下列問(wèn)題

1.對(duì)評(píng)估不夠重視:全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵.2.沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值.3.新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況.4.在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?目前臨床主要存在下列問(wèn)題

1.對(duì)評(píng)估不夠重視:全面的評(píng)估成為11壓瘡的預(yù)防評(píng)估1易患人群的評(píng)估2危險(xiǎn)因素的評(píng)估3易患部位的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)壓瘡發(fā)生，患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施。措施翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、解決失禁問(wèn)題。壓瘡的預(yù)防評(píng)估1易患人群的評(píng)估12易患人群的評(píng)估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5水腫病人：降低了皮膚保護(hù)力。6疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7石膏固定病人:翻身活動(dòng)受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少11強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身12極度消瘦者易患人群的評(píng)估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身13危險(xiǎn)因素的評(píng)估

移動(dòng)力下降營(yíng)養(yǎng)缺乏失禁糖尿病精神狀態(tài)下降壓瘡病史危險(xiǎn)因素的評(píng)估

移動(dòng)力下降14易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估15預(yù)防措施定時(shí)翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具。擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。保持皮膚清潔干燥保持床單位清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染時(shí)及時(shí)更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑。促進(jìn)局部血液循環(huán)。增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。預(yù)防措施定時(shí)翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—16壓瘡的治療原則減壓全身支持治療局部處理壓瘡的治療原則減壓17各級(jí)壓瘡的局部處理方法各級(jí)壓瘡的局部處理方法18I期壓瘡—壓紅

局部長(zhǎng)期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫.處理:使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.I期壓瘡—壓紅

19II期壓瘡—水皰

特點(diǎn):進(jìn)入此期時(shí),毛細(xì)血管通透性增加,局部出現(xiàn)大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結(jié)更加明顯.處理方案:保護(hù)皮膚,避免感染.1.除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外,對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜);2.大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).II期壓瘡—水皰

特點(diǎn):20III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫敷料竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+泡沫敷料2)滲出液較少者:潰瘍糊+泡沫敷料感染傷口:銀離子泡沫敷料III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠21補(bǔ)充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知缺損涉及組織全層,但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無(wú)法確定其實(shí)際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期.足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性)相當(dāng)于機(jī)體天然的保護(hù)層,不應(yīng)該被清除).補(bǔ)充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知22補(bǔ)充分期可疑深部組織損傷期--深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損,在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色,或形成充血性水皰.與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷.補(bǔ)充分期可疑深部組織損傷期--深度未知23現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護(hù)理效率,護(hù)理質(zhì)量著重效果,節(jié)省成本現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護(hù)理效率,護(hù)理質(zhì)量24壓瘡上報(bào)程序壓瘡上報(bào)程序25上報(bào)程序上報(bào)程序26壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)表

一般資料：科室：

申報(bào)人：

護(hù)士長(zhǎng)：

申報(bào)條件：

，住院號(hào)：

病人姓名：

診斷：

Norton評(píng)分

分；日期

年

月

日申報(bào)條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(≥70歲)、清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者)1必備條件和選擇條件1.1必備條件：強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(口是口否)造成強(qiáng)迫體位的原因:①昏迷(口是口否)②肝功能衰竭(口是口否)③心力衰竭(口是口否)④呼吸衰竭(口是口否)⑤偏癱(口是口否)⑥高位截癱(口是口否)⑦骨盆骨折(口是口否)⑧生命體征不穩(wěn)定(口是口否)⑨其他

1.2可選擇條件①高齡(≥70歲)(口是口否)②清蛋白<30g/L(口是口否)③極度消瘦(口是口否)④高度水腫(口是口否)⑤大小便失禁(口是口否)⑥其他

2．預(yù)防措施：

3．轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡(口是口否),如壓瘡發(fā)生（壓瘡發(fā)生時(shí)間、部位、大小、程度等），詳見(jiàn)患者皮膚壓力傷報(bào)表4．上級(jí)主管部門審核意見(jiàn)符合壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)申報(bào)的必備條件(是否),符合，可選擇條件中的第

條,請(qǐng)務(wù)必做好護(hù)理。5．審核人簽名：

；日期

年

月

日壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)表

27謝謝大家用心去做每一件事謝謝大家用心去做每一件事28壓瘡及上報(bào)程序李翠云壓瘡及上報(bào)程序李翠云29定義是機(jī)體某一部位長(zhǎng)期過(guò)度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。定義30壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中教為棘手的問(wèn)題在壓瘡治療方面無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍函徱恢笔桥R床護(hù)理工作中教為棘手的問(wèn)題31壓瘡，我們做到位了嗎？壓瘡，我們做到位了嗎？32壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的原因33壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)34壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡35壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素36壓力導(dǎo)致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。壓力導(dǎo)致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血37如何預(yù)防？長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段，無(wú)科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理，預(yù)防護(hù)理措施也無(wú)嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期，以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度，再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng)，針對(duì)性差。隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。如何預(yù)防？長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段，無(wú)科學(xué)設(shè)38目前臨床主要存在下列問(wèn)題

1.對(duì)評(píng)估不夠重視:全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵.2.沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值.3.新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況.4.在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?目前臨床主要存在下列問(wèn)題

1.對(duì)評(píng)估不夠重視:全面的評(píng)估成為39壓瘡的預(yù)防評(píng)估1易患人群的評(píng)估2危險(xiǎn)因素的評(píng)估3易患部位的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)壓瘡發(fā)生，患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施。措施翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、解決失禁問(wèn)題。壓瘡的預(yù)防評(píng)估1易患人群的評(píng)估40易患人群的評(píng)估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5水腫病人：降低了皮膚保護(hù)力。6疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7石膏固定病人:翻身活動(dòng)受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少11強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身12極度消瘦者易患人群的評(píng)估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身41危險(xiǎn)因素的評(píng)估

移動(dòng)力下降營(yíng)養(yǎng)缺乏失禁糖尿病精神狀態(tài)下降壓瘡病史危險(xiǎn)因素的評(píng)估

移動(dòng)力下降42易患部位的評(píng)估易患部位的評(píng)估43預(yù)防措施定時(shí)翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具。擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。保持皮膚清潔干燥保持床單位清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染時(shí)及時(shí)更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑。促進(jìn)局部血液循環(huán)。增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。預(yù)防措施定時(shí)翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—44壓瘡的治療原則減壓全身支持治療局部處理壓瘡的治療原則減壓45各級(jí)壓瘡的局部處理方法各級(jí)壓瘡的局部處理方法46I期壓瘡—壓紅

局部長(zhǎng)期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫.處理:使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.I期壓瘡—壓紅

47II期壓瘡—水皰

特點(diǎn):進(jìn)入此期時(shí),毛細(xì)血管通透性增加,局部出現(xiàn)大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結(jié)更加明顯.處理方案:保護(hù)皮膚,避免感染.1.除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外,對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜);2.大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).II期壓瘡—水皰

特點(diǎn):48III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫敷料竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+泡沫敷料2)滲出液較少者:潰瘍糊+泡沫敷料感染傷口:銀離子泡沫敷料III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠49補(bǔ)充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知缺損涉及組織全層,但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無(wú)法確定其實(shí)際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期.足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性)相當(dāng)于機(jī)體天然的保護(hù)層,不應(yīng)該被清除).補(bǔ)充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知50補(bǔ)充分期可疑深部組織損傷期--深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損,在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色,或形成充血性水皰.與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷.補(bǔ)充分期可疑深部組織損傷期--深度未知51現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護(hù)理效率,護(hù)理質(zhì)量著重效果,節(jié)省成本現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護(hù)理效率,護(hù)理質(zhì)量52壓瘡上報(bào)程序壓瘡上報(bào)程序53上報(bào)程序上報(bào)程序54壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)表

一般資料：科室：

申報(bào)人：

護(hù)士長(zhǎng)：

申報(bào)條件：

，住院號(hào)：

病人姓名：

診斷：

Norton評(píng)分

分；日期

年

月

日申報(bào)條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(≥70歲)、清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者)1必備條件和選擇條件1.1必備條件：強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(口是口否)造