冠脈造影的規(guī)范操作課件

冠脈造影的規(guī)范操作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)2009年介入沙龍（CISC2009）北京09-2-20冠脈造影的規(guī)范操作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院200冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”是PCI操作技術(shù)的基礎(chǔ)經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險(xiǎn)需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)需穿刺外周動(dòng)脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管直接進(jìn)出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險(xiǎn)需使用對(duì)比劑，有過敏和對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影的規(guī)范操作課件冠脈造影的規(guī)范操作課件LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLADLeftcoronarydistributionDomi冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段CoronaryAnomalyCoronaryAnomaly定義？是將冠造風(fēng)險(xiǎn)降至最低甚至可避免的合理操作原則：需有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)甚至潛在風(fēng)險(xiǎn)穿刺血管損傷沿途動(dòng)脈損傷冠脈損傷心肌缺血過敏感染血栓栓塞規(guī)范操作：定義或原則？定義？規(guī)范操作：定義或原則？冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接穿刺、鞘管準(zhǔn)備導(dǎo)管（肝素水）沖洗急救藥物準(zhǔn)備三聯(lián)三通準(zhǔn)備冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管 股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈（應(yīng)嚴(yán)格指征）前送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的根部 需導(dǎo)絲引導(dǎo) 避免操作阻力 避免進(jìn)入沿途動(dòng)脈分支 抽血排氣，監(jiān)測(cè)壓力冠脈造影的基本步驟（2）穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管冠脈造影的基本步驟（2）Seldingertechnique

SeldingertechniqueAnteriorSuperiorIliacSpinePubisInguinalLiagmentThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90%ofcases

Fluoroscopically,themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA.PunctureatthissitewillentertheCFAin80%ofcases

ThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatientsAnteriorSuperiorIliacSpinePHowtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPunctureHowtodoapropergroinstickProsandconsforradialapproachAdvantages:Thelowestaccesssitecomplicationrate.Earlyambulationandearlydischarge.Lowerproceduralcost.Disadvantages:Technicallymoredifficult.ProsandconsforradialapproTouseradialornot?PatientselectionObese,elderlyandpatientswithPVDPatientswithbleedingrisk(lytic,oncoumadin,GP2b/3a)PatienttoavoidShockRaynaud’s,Buerger’sdiseaseSmallarteryevenwithnormalAllentestTouseradialornot?PatientsRadialarterypunctureRadialarterypunctureComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyConsensusonradialaccessTRAisanelegant,enthusiastic,profitableandreliabletechnique.TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate.TRAimprovesthecomfortofthepatient.TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique.TRArequireslearningConsensusonradialaccessTRA冠脈造影的規(guī)范操作課件BrachialArteryPunctureBrachialArteryPunctureBrachialAccessIndicationFemoralorradialapproachisnotavailableFemoralapproachisdangerous(aorticaneurysm)UnaccessibleIMAbyfemoralapproachExcessivelyobesepatientRadialapproachispreservedforcardiacsurgeonBrachialAccessIndicationBrachialAccessDisadvantagesMorevascularcomplication(ThromboembolismHematoma)thanradial2-3%Hardtocompress(betweentheheadandbiceps)Nerveinjury(mediannerveisinthebundle)BrachialAccessDisadvantagesMACCESS:ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial,Brachial,andFemoralApproachesKiemeneij,etal.JACC1997;29:1269-1275900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial,brachialorfemoralarteryaccesssite.Conclusions:Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups.AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA.MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)SuccessfulCoronaryCannulation(%)93.095.799.7PTCASuccess(%)91.790.790.7EventFreeat1Month(%)88.087.790.0MajorEntrySiteComplications(%)02.32.0ACCESS:ARandomizedCompariso導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對(duì)比劑造影清晰顯像而對(duì)比劑最少持續(xù)推注對(duì)比劑≤3心動(dòng)周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴(yán)密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口冠脈造影的基本步驟（3）撤出造影導(dǎo)管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動(dòng)脈而非靜脈壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)部位而非其它部位觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）撤出造影導(dǎo)管冠脈造影的基本步驟（4）冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應(yīng)從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動(dòng)脈準(zhǔn)確定位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導(dǎo)絲無阻力送入冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（1）操作準(zhǔn)備前送造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動(dòng)脈和冠脈內(nèi)避免左冠一次進(jìn)入冠脈左主干口內(nèi)撤導(dǎo)絲、抽回血、接壓力、排氣體導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口在冠脈口左前斜位進(jìn)（LAO45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進(jìn)，反之出，升主動(dòng)脈擴(kuò)張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進(jìn)”左冠口，和“跳進(jìn)”右冠內(nèi)注意特殊導(dǎo)管（如AL1）的特殊操作性：應(yīng)順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（2）前送造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（2）推注造影劑造影應(yīng)快速而短暫（≤3心動(dòng)周期）應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢應(yīng)多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位投照，顯全冠脈解剖嚴(yán)密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（3）推注造影劑造影冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（3）撤出導(dǎo)管“螺絲釘原則”（逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)拔除鞘管，加壓包扎壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)包扎先緊后松股動(dòng)脈血腫發(fā)生率很高橈動(dòng)脈血腫也不少見嚴(yán)密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（4）撤出導(dǎo)管冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（4）冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范 消毒皮膚：非“由內(nèi)向外” 壓力傳感器充水：非“由中央向外周”加壓袋充水系統(tǒng)，有氣栓風(fēng)險(xiǎn)正位進(jìn)左冠口，非左冠切線位，有一定“盲目性”冠脈內(nèi)推注造影劑，時(shí)間過長有室顫和心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類 左冠導(dǎo)管 右冠導(dǎo)管 左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動(dòng)脈）

Jndkin’sL.R

特需造影導(dǎo)管：AL1-2，AR1-2

多用途 “橋”造影導(dǎo)管品牌：強(qiáng)生Cordis、Medtronic等冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖 開口位置：高、低，前、后 開口走向：上斜、下斜 升主動(dòng)脈：寬、窄冠脈開口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脈開口異常 開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主動(dòng)脈過寬，選Jndkin’sL、R5

開口過低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖造影導(dǎo)管的選擇主動(dòng)脈根部的直徑（增寬、正常、縮?。┕诿}開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管足夠的管徑—建議使用6F導(dǎo)管造影導(dǎo)管的選擇最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管同軸調(diào)整未同軸同軸同軸調(diào)整未同軸同軸彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭端長度=P-S距離(cm)彎曲/頭端長度3.04.05.0JudkinsPSP=第彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距離cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左冠彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右冠彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口冠脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位，向前3.RCA–左竇,向后4.LCA–正常5.LCA–高位，向前前后21345LAO40oRSVLSV冠脈變異1.RCA-正常前后21345LAO40指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部 正常 增寬 縮小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,EBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5開口* 正常，向前 向后 向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超選擇

LAD LCXJL3.5,EBU(小半號(hào)）JL4.5,AL,JL,EBU)指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部開口*超選擇指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部 正常 增寬 縮小JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75開口* 正常 向前，向上 向下 牧羊鞭 水平JR,AL,ARAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*Sizeofcurvedependsonaorticrootdiameter指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部開口**SizeJudkins導(dǎo)管超選擇造影Judkins導(dǎo)管超選擇造影向下開口的RCA(SR和大號(hào)JR導(dǎo)管)向下開口的RCA(SR和大號(hào)JR導(dǎo)管)向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位： RCA：LAO45o：近、中、遠(yuǎn)段病變 Ap-Cranial：開口和遠(yuǎn)端病變 RAO30o：中段病變 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位：左冠：右前斜加頭位左冠：右前斜加頭位后前位:左冠后前位:左冠右前斜位加頭位:左冠右前斜位加頭位:左冠左前斜位加頭位:

左冠左前斜位加頭位:左冠左前斜位加足位:左冠左前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠左冠：左側(cè)位左冠：左側(cè)位右冠左前斜位似字母“C”右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”右冠右前斜位似字母“L”LeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryRightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findingouttheseptalbranchesmayhelp LAOviewofLCA LADrunsfromthetopmiddletothebottom.LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown.HowtodefineleftcoronaryarLADOMOM1orRamus?

LCXSeptalLADOMOM1orRamus?LCXSeptalLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADLMLCXOMLADLMLADDiagOMLCXLADDiagOMLCXLMLAD?LMLAD?RCAPLVPDARCAPLVPDARCAPDAAMPLVRCAPDAAMPLVRCAPDAPLVAMRCAPDAPLVAMSuggestedangulationforcoronaryangiogram4.25oLAO,30oCa5.15oRAO,20oCa6.20oLAO,30oCr1.30oLAO2.30oRAO3.30oLAO,30oCr7.15oRAO,20oCa8.10oRAO,40oCr9.10oRAO,40oCrSuggestedangulationforcoron冠脈造影中的常見問題原因及對(duì)策左冠：導(dǎo)管不能進(jìn)入 原因：升主動(dòng)脈過寬，導(dǎo)管夠不著 主動(dòng)脈過迂曲，操作性差 在升主動(dòng)脈夾層的假腔內(nèi) 對(duì)策：換大號(hào)造影導(dǎo)管（如Jndkin’sL5，AL2等），逆鐘向進(jìn)換長鞘或改對(duì)側(cè)股A或橈A途徑，確認(rèn)假腔右冠：找不著 原因：開口異常（高位、前位、左竇內(nèi)開口） 對(duì)策：非選擇性造影，或AL1-2逐一尋找冠脈造影中的常見問題原因及對(duì)策左冠：導(dǎo)管不能進(jìn)入冠脈造影的結(jié)果判斷病變：有無 部位 狹窄程度 性質(zhì)判斷PCI指征： 該做的做 無缺血證據(jù)者：堅(jiān)決不做 高危者：打死也不做（走程序+高手+有應(yīng) 激措施保安全者例外）冠脈造影的結(jié)果判斷病變：有無

冠脈狹窄程度的表示法血管直徑血管橫截面積2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直徑法面積法

冠脈狹窄程度的表示法血管直徑血管橫截面積2/3=67%投射角度的影響75%25%

Limitationof

CoronaryAngiogram造影60%狹窄管腔橫斷面積3.7mm2

95%IVUS狹窄投射角度的影響75%25%

Limitationof

CLimitationof

CoronaryAngiogram

在冠狀動(dòng)脈造影中“正常段”未必“正常”冠脈造影不能反映血管壁的信息Limitationof

CoronaryAngiog冠造并發(fā)癥及預(yù)防（1）穿刺血管損傷并發(fā)癥 出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞沿途血管損傷并發(fā)癥 出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、 組織壞死、器質(zhì)功能受損冠脈損傷并發(fā)癥 夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心 臟驟停甚至死亡冠造并發(fā)癥及預(yù)防（1）穿刺血管損傷并發(fā)癥造影劑推注過多并發(fā)癥 室顫、AVB、低血壓休克、心臟驟停操作不當(dāng)并發(fā)癥 上述血管損傷并發(fā)癥常與操作不規(guī)范有關(guān) 導(dǎo)管打結(jié)、打折、打斷等應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防和做好急救工作冠造并發(fā)癥及預(yù)防（2）造影劑推注過多并發(fā)癥冠造并發(fā)癥及預(yù)防（2）小結(jié)冠脈造影是PCI的基礎(chǔ)操作，應(yīng)熟練掌握實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)解決疑難問題的能力規(guī)范操作不僅有利于順利完成，更有利于并發(fā)癥的預(yù)防冠脈造影中，應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防和救治小結(jié)冠脈造影是PCI的基礎(chǔ)操作，應(yīng)熟練掌握UnitofmeasureUnitofmeasure冠脈造影的規(guī)范操作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)2009年介入沙龍（CISC2009）北京09-2-20冠脈造影的規(guī)范操作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院200冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”是PCI操作技術(shù)的基礎(chǔ)經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險(xiǎn)需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)需穿刺外周動(dòng)脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管直接進(jìn)出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險(xiǎn)需使用對(duì)比劑，有過敏和對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影的規(guī)范操作課件冠脈造影的規(guī)范操作課件LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLADLeftcoronarydistributionDomi冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段CoronaryAnomalyCoronaryAnomaly定義？是將冠造風(fēng)險(xiǎn)降至最低甚至可避免的合理操作原則：需有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)甚至潛在風(fēng)險(xiǎn)穿刺血管損傷沿途動(dòng)脈損傷冠脈損傷心肌缺血過敏感染血栓栓塞規(guī)范操作：定義或原則？定義？規(guī)范操作：定義或原則？冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接穿刺、鞘管準(zhǔn)備導(dǎo)管（肝素水）沖洗急救藥物準(zhǔn)備三聯(lián)三通準(zhǔn)備冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管 股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈（應(yīng)嚴(yán)格指征）前送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的根部 需導(dǎo)絲引導(dǎo) 避免操作阻力 避免進(jìn)入沿途動(dòng)脈分支 抽血排氣，監(jiān)測(cè)壓力冠脈造影的基本步驟（2）穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管冠脈造影的基本步驟（2）Seldingertechnique

SeldingertechniqueAnteriorSuperiorIliacSpinePubisInguinalLiagmentThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90%ofcases

Fluoroscopically,themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA.PunctureatthissitewillentertheCFAin80%ofcases

ThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatientsAnteriorSuperiorIliacSpinePHowtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPunctureHowtodoapropergroinstickProsandconsforradialapproachAdvantages:Thelowestaccesssitecomplicationrate.Earlyambulationandearlydischarge.Lowerproceduralcost.Disadvantages:Technicallymoredifficult.ProsandconsforradialapproTouseradialornot?PatientselectionObese,elderlyandpatientswithPVDPatientswithbleedingrisk(lytic,oncoumadin,GP2b/3a)PatienttoavoidShockRaynaud’s,Buerger’sdiseaseSmallarteryevenwithnormalAllentestTouseradialornot?PatientsRadialarterypunctureRadialarterypunctureComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyConsensusonradialaccessTRAisanelegant,enthusiastic,profitableandreliabletechnique.TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate.TRAimprovesthecomfortofthepatient.TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique.TRArequireslearningConsensusonradialaccessTRA冠脈造影的規(guī)范操作課件BrachialArteryPunctureBrachialArteryPunctureBrachialAccessIndicationFemoralorradialapproachisnotavailableFemoralapproachisdangerous(aorticaneurysm)UnaccessibleIMAbyfemoralapproachExcessivelyobesepatientRadialapproachispreservedforcardiacsurgeonBrachialAccessIndicationBrachialAccessDisadvantagesMorevascularcomplication(ThromboembolismHematoma)thanradial2-3%Hardtocompress(betweentheheadandbiceps)Nerveinjury(mediannerveisinthebundle)BrachialAccessDisadvantagesMACCESS:ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial,Brachial,andFemoralApproachesKiemeneij,etal.JACC1997;29:1269-1275900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial,brachialorfemoralarteryaccesssite.Conclusions:Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups.AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA.MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)SuccessfulCoronaryCannulation(%)93.095.799.7PTCASuccess(%)91.790.790.7EventFreeat1Month(%)88.087.790.0MajorEntrySiteComplications(%)02.32.0ACCESS:ARandomizedCompariso導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對(duì)比劑造影清晰顯像而對(duì)比劑最少持續(xù)推注對(duì)比劑≤3心動(dòng)周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴(yán)密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口冠脈造影的基本步驟（3）撤出造影導(dǎo)管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動(dòng)脈而非靜脈壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)部位而非其它部位觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）撤出造影導(dǎo)管冠脈造影的基本步驟（4）冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應(yīng)從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動(dòng)脈準(zhǔn)確定位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導(dǎo)絲無阻力送入冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（1）操作準(zhǔn)備前送造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動(dòng)脈和冠脈內(nèi)避免左冠一次進(jìn)入冠脈左主干口內(nèi)撤導(dǎo)絲、抽回血、接壓力、排氣體導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口在冠脈口左前斜位進(jìn)（LAO45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進(jìn)，反之出，升主動(dòng)脈擴(kuò)張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進(jìn)”左冠口，和“跳進(jìn)”右冠內(nèi)注意特殊導(dǎo)管（如AL1）的特殊操作性：應(yīng)順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（2）前送造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（2）推注造影劑造影應(yīng)快速而短暫（≤3心動(dòng)周期）應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢應(yīng)多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位投照，顯全冠脈解剖嚴(yán)密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（3）推注造影劑造影冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（3）撤出導(dǎo)管“螺絲釘原則”（逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)拔除鞘管，加壓包扎壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)包扎先緊后松股動(dòng)脈血腫發(fā)生率很高橈動(dòng)脈血腫也不少見嚴(yán)密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（4）撤出導(dǎo)管冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（4）冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范 消毒皮膚：非“由內(nèi)向外” 壓力傳感器充水：非“由中央向外周”加壓袋充水系統(tǒng)，有氣栓風(fēng)險(xiǎn)正位進(jìn)左冠口，非左冠切線位，有一定“盲目性”冠脈內(nèi)推注造影劑，時(shí)間過長有室顫和心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類 左冠導(dǎo)管 右冠導(dǎo)管 左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動(dòng)脈）

Jndkin’sL.R

特需造影導(dǎo)管：AL1-2，AR1-2

多用途 “橋”造影導(dǎo)管品牌：強(qiáng)生Cordis、Medtronic等冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖 開口位置：高、低，前、后 開口走向：上斜、下斜 升主動(dòng)脈：寬、窄冠脈開口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脈開口異常 開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主動(dòng)脈過寬，選Jndkin’sL、R5

開口過低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖造影導(dǎo)管的選擇主動(dòng)脈根部的直徑（增寬、正常、縮?。┕诿}開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管足夠的管徑—建議使用6F導(dǎo)管造影導(dǎo)管的選擇最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管同軸調(diào)整未同軸同軸同軸調(diào)整未同軸同軸彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭端長度=P-S距離(cm)彎曲/頭端長度3.04.05.0JudkinsPSP=第彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距離cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左冠彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右冠彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口冠脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位，向前3.RCA–左竇,向后4.LCA–正常5.LCA–高位，向前前后21345LAO40oRSVLSV冠脈變異1.RCA-正常前后21345LAO40指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部 正常 增寬 縮小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,EBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5開口* 正常，向前 向后 向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超選擇

LAD LCXJL3.5,EBU(小半號(hào)）JL4.5,AL,JL,EBU)指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部開口*超選擇指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部 正常 增寬 縮小JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75開口* 正常 向前，向上 向下 牧羊鞭 水平JR,AL,ARAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*Sizeofcurvedependsonaorticrootdiameter指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動(dòng)脈根部開口**SizeJudkins導(dǎo)管超選擇造影Judkins導(dǎo)管超選擇造影向下開口的RCA(SR和大號(hào)JR導(dǎo)管)向下開口的RCA(SR和大號(hào)JR導(dǎo)管)向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位： RCA：LAO45o：近、中、遠(yuǎn)段病變 Ap-Cranial：開口和遠(yuǎn)端病變 RAO30o：中段病變 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位：左冠：右前斜加頭位左冠：右前斜加頭位后前位:左冠后前位:左冠右前斜位加頭位:左冠右前斜位加頭位:左冠左前斜位加頭位:

左冠左前斜位加頭位:左冠左前斜位加足位:左冠左前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠左冠：左側(cè)位左冠：左側(cè)位右冠左前斜位似字母“C”右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”右冠右前斜位似字母“L”LeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryRightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findin