海南省省級工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請表（企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心）

PAGE9附件2海南省省級工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請表（企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心2022年版）企業(yè)名稱（蓋章）：工業(yè)設(shè)計(jì)中心名稱：所屬地區(qū)：所屬行業(yè)：裝備制造□電子信息□消費(fèi)品□其它□填報(bào)日期：年月日海南省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報(bào)項(xiàng)目頁面不足時(shí)，可另附頁面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎(jiǎng)、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向海南省工業(yè)和信息化廳提出省級工業(yè)設(shè)計(jì)中心申請。2.本企業(yè)自愿遵守海南省工業(yè)和信息化廳《海南省省級工業(yè)設(shè)計(jì)中心管理辦法（試行）》及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供省級工業(yè)設(shè)計(jì)中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。4.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。5.本企業(yè)2年內(nèi)（截止申請日期）未發(fā)生重大質(zhì)量或安全事故，沒有違法行為或涉嫌違法正在接受有關(guān)部門審查的情況。申請企業(yè)法人代表（簽名）：申報(bào)企業(yè)（蓋章）：年月日一、申報(bào)企業(yè)情況（一）單位：萬元、萬美元、個(gè)、%企業(yè)名稱所屬行業(yè)裝備制造□電子信息□消費(fèi)品□其它□企業(yè)地址基本情況所有制性質(zhì)職工人數(shù)資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)凈值資產(chǎn)負(fù)債率銀行信用等級企業(yè)是否屬于上市企業(yè)□高新技術(shù)企業(yè)□聯(lián)系方式人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人申請聯(lián)系人上年度指標(biāo)營業(yè)收入利稅總額利潤總額出口交貨值R＆D支出專利情況類別專利授權(quán)數(shù)版權(quán)授權(quán)數(shù)備注數(shù)量其中：發(fā)明專利主要產(chǎn)品產(chǎn)品名稱產(chǎn)能上年度產(chǎn)量國內(nèi)市場占有率申報(bào)企業(yè)情況（二）企業(yè)技術(shù)中心、研發(fā)中心建設(shè)情況獲省部級、市縣級科技獎(jiǎng)情況參與制訂國際、國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)情況質(zhì)量品牌建設(shè)情況承擔(dān)國家、省市重點(diǎn)工程或項(xiàng)目情況履行社會(huì)責(zé)任情況企業(yè)未來兩年規(guī)劃情況重點(diǎn)是企業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品、自主創(chuàng)新能力建設(shè)、信息化建設(shè)、質(zhì)量品牌建設(shè)等有關(guān)規(guī)劃情況二、工業(yè)設(shè)計(jì)中心情況（一）單位：萬元、平方米、個(gè)、%工業(yè)設(shè)計(jì)中心名稱基本情況成立時(shí)間場所面積資產(chǎn)總額職工人數(shù)運(yùn)營模式獨(dú)立核算□非獨(dú)立核算□獲得市縣級工業(yè)設(shè)計(jì)中心認(rèn)定時(shí)間（如無就不填）人員構(gòu)成管理人員人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人專業(yè)人員工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)（含具有二級技師及以上職業(yè)資格或職業(yè)技能等級人員、中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員）和占比上年度主要指標(biāo)投入情況投入總額占企業(yè)R＆D支出比重其中：設(shè)計(jì)人員經(jīng)費(fèi)支出運(yùn)行情況中心運(yùn)營經(jīng)費(fèi)支出其中：培訓(xùn)費(fèi)用工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)外包額承擔(dān)工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目數(shù)其中：完成項(xiàng)目數(shù)產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目數(shù)擁有自主知識產(chǎn)權(quán)成果數(shù)其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)專利授權(quán)數(shù)其中:發(fā)明專利數(shù)版權(quán)授權(quán)數(shù)工業(yè)設(shè)計(jì)中心情況（二）單位：萬元、%設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)作品獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獲得時(shí)間授獎(jiǎng)部門(或機(jī)構(gòu))主要設(shè)計(jì)成果項(xiàng)目名稱客戶企業(yè)完成交付時(shí)間主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱臺(tái)（套）數(shù)價(jià)值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱數(shù)量（套）價(jià)值使用情況備注工業(yè)設(shè)計(jì)中心情況（三）中心運(yùn)營等有關(guān)情況重點(diǎn)是中心的組織體系、運(yùn)營模式、產(chǎn)學(xué)研合作、專業(yè)人員培訓(xùn)及工業(yè)設(shè)計(jì)社會(huì)化服務(wù)等有關(guān)情況中心今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況重點(diǎn)是中心今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計(jì)成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運(yùn)營模式創(chuàng)新、人才隊(duì)伍建設(shè)、履行工業(yè)設(shè)計(jì)公共服務(wù)平臺(tái)職責(zé)等規(guī)劃和措施等情況工業(yè)設(shè)計(jì)中心情況（四）工業(yè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)帶頭人及主要成員情況基本情況姓名性別出生年月