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手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表一、一般情況科室：床號(hào)：姓名：性別：男女年齡：（歲月天）住院號(hào)：入院日期：診斷：二、術(shù)前情況：術(shù)前外周WBC計(jì)數(shù)：術(shù)前體溫：術(shù)前血糖：三、手術(shù)情況手術(shù)名稱：手術(shù)日期：手術(shù)類型：急癥/擇期手術(shù)持續(xù)時(shí)間：分手術(shù)切口愈合等級(jí)：甲乙丙切口類型：Ⅰ清潔切口Ⅱ清潔污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)醫(yī)生職稱：副高中級(jí)初級(jí)麻醉方式:全麻/非全麻植入物：有/無術(shù)中引流：有/無內(nèi)鏡：是/否（鏡名稱：）危險(xiǎn)因素評(píng)分（ASA評(píng)分）：1分2分3分4分5分術(shù)中失血：ml.輸血：ml.四、抗菌藥物使用情況1、手術(shù)前使用抗菌藥物：是/否手術(shù)前抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)□天手術(shù)前用藥時(shí)機(jī)：麻醉開始時(shí)術(shù)前小時(shí)術(shù)前2-24小時(shí)>24小時(shí)2、手術(shù)中使用抗菌藥物：是/否抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)□3、手術(shù)后使用抗菌藥物：是/否手術(shù)后抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)□天抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)□天抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)□天五、醫(yī)院感染情況：手術(shù)切口感染：是/否感染日期：感染部位：表淺切口深部切口器官腔隙手術(shù)部位出現(xiàn)：紅腫熱疼手術(shù)切口滲出物：膿性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘺管：是/否引流時(shí)間：病原學(xué)送檢：是/否病原學(xué)送檢情況：送檢日期送檢方式標(biāo)本名稱病原體藥敏結(jié)果免拆線拆線拆線日期：切口愈合情況：甲乙丙出院后隨訪感染情況：有/無感染部位：表淺切口

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